Mediale canthopexie maakt correctie van de positie en fixatie van de mediale canthalpees mogelijk. Vanwege de technische moeilijkheden van deze procedure is er behoefte aan een gedetailleerd protocol voor onderwijsdoeleinden. Hier beschrijven we een gestandaardiseerde reproduceerbare techniek voor bilaterale mediale transnasale canthopexie met een orbitonasale benadering.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Een gestandaardiseerde chirurgische techniek voor mediale transnasale canthopexie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Mediale canthopexie is een chirurgische techniek die correctie van de positie van de mediale cantso mogelijk maakt, overeenkomend met de mediale hoek van de palpebrale fissuur. Abnormale positie van de mediale canthus wordt waargenomen bij telecanthus (overmatige intercanthalafstand) of mediale canthal dystopie (verplaatste mediale canthus), die voorkomt bij aangeboren craniofaciale misvormingen of na craniofasia trauma of tumorresectie die de oogkassen aantast.
Het corrigeren van de positie van de mediale canthus is een uitdaging voor de opgeleide chirurg, vanwege de moeilijkheid van de technieken. Mediale transnasale canthopexie is bedoeld om de mediale canthalpees contralateraal met draden te herpositioneren en te fixeren. Deze techniek is moeilijk uit te voeren, vanwege de noodzaak van opeenvolgende transnasale passages van meerdere draden met beperkte chirurgische toegang, en de kleine omvang en kwetsbaarheid van de mediale canthalpees. Er is dus een leercurve nodig.
Tot op heden is literatuur schaars over de beschrijving van de techniek voor mediale transnasale canthopexie, en er worden verschillende variaties van de techniek beschreven. We wilden een gestandaardiseerde, reproduceerbare techniek beschrijven voor bilaterale mediale transnasale canthopexie met een orbitonasale benadering, gebaseerd op de techniek van Paul Tessier, waarmee ons team al enkele jaren ervaring heeft.
Inleiding
Een abnormale positie van de mediale canthus wordt waargenomen in het geval van telecanthus, die wordt gedefinieerd door een overmatige intercanthale afstand of mediale canthal dystopie, overeenkomend met een verplaatste mediale canthus. Telecanthus kan uni- of bilateraal zijn, wat resulteert in afronding van de palpebrale fissuur en het afvlakken van de carunkel. Dit kan leiden tot functionele gevolgen zoals epifora of pseudoptose (valse sensatie van hangend ooglid), evenals esthetische gevolgen. Telecanthus en/of canthal mediale dystopie worden aangetroffen bij verschillende aangeboren craniofasiale misvormingen (zoals craniosynostosesyndromen, orodigitofaciale dysostose, Waardenburg-syndroom, enz.) of na craniofaciaal trauma of tumorresectie die de oogkassen aantast. In deze gevallen is een herpositionering van de mediale canthalpees nodig om morfologische en functionele gevolgen te corrigeren. Mediale canthopexie is een chirurgische techniek die het mogelijk maakt om de positie van de mediale canthalpees, overeenkomend met de mediale hoek van de palpebrale fissuur, op een stabiele en permanente manier te corrigeren.
Anatomisch bevat het mediale canthalligament twee bundels: een voorste bundel, die sterker en dikker is en zich vooraan de voorste traankam hecht, en een achterste bundel, die dunner en fragieler is en zich hecht aan de achterste traankam. De traanzak bevindt zich in de traangroef, achter de mediale canthalpees1.
Transnasale canthopexie werd voor het eerst beschreven door Francoise Firmin in 1972 en vervolgens gecodificeerd door Paul Tessier2. Tot op heden is literatuur schaars over de beschrijving van de techniek voor mediale transnasale canthopexie, en er worden verschillende variaties van de techniek beschreven 3,4.
We wilden een gestandaardiseerde, reproduceerbare techniek beschrijven voor bilaterale mediale transnasale canthopexie met een orbitonasale benadering, gebaseerd op de techniek van Paul Tessier, waarmee ons team al enkele jaren ervaring heeft. 5
Inderdaad, de uitvoering van deze techniek is niet altijd eenvoudig, vooral bij bilaterale mediale canthopexie. Deze moeilijkheid wordt verklaard door de noodzaak van opeenvolgende transnasale passages van meerdere draden met beperkte chirurgische toegang, evenals door de kleine omvang en kwetsbaarheid van de mediale canthalpees. Deze factoren maken de uitvoering van deze techniek uitdagend; Het is daarom belangrijk om elke stap zorgvuldig te volgen om een goed resultaat te bereiken.
Vanwege de moeilijkheidsgraad van de techniek is er behoefte aan een gedetailleerd protocol dat stap voor stap de verschillende fasen van de procedure illustreert om het leren en uitvoeren te vergemakkelijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers voor deze studie.
1. Pre-operatieve evaluatie
- Voer een pre-operatieve evaluatie uit van de intercanthalafstand met metingen van de intercanthalafstand met een schuifmaat.
- Voer preoperatief een CT-scan uit om de orbitale botstructuren te evalueren en voldoende stabiliteit te waarborgen voor het passeren van de stalen draden en fixatie van de mediale canthalpees.
2. Installatie
- Onder algehele anesthesie ligt de patiënt op rug, met gecentreerde oro-tracheale intubatie.
- Desinfecteer de patiënt volgens het lokale protocol en bedek de patiënt met een steriele techniek.
- Desinfecteer de neusfossa en endonasale vocht met naphazoline (opslag en gebruik bij omgevingstemperatuur).
- Naast de standaard voorzorgsmaatregelen die klassiek worden gevolgd (handdesinfectie, aangepaste steriele handschoenen), zorg voor brilbescherming en neem specifieke voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van stalen draden om huidbeschadiging te voorkomen. Het dragen van twee paar handschoenen wordt aanbevolen.
3. Het tekenen van de incisielijnen
- Teken de incisielijn aan elke zijde volgens de Tessier orbitonasale incisie, volgend een bajonetvormige lijn bij de mediale hoek, die doorgaat met een subtarsale benadering (Figuur 1). Creëer een opeenvolging van gebroken lijnen om de dissectie te vergemakkelijken en het risico op zichtbare terugtrekkende littekens te beperken.
- In het geval van unilaterale mediale transnasale canthopexie tekent u de incisielijn volgens de Tessier orbitonasale benadering aan de aangedane zijde, en aan de contralaterale zijde een arcuate incisielijn van ongeveer 1,5 cm, vóór de mediale canthalpees (MCT) (Aanvullende Figuur 1).
4. Realisatie van de orbitonasale benadering
- Infiltreer de incisieplaatsen en het mediale kanthusgebied met subperiostale infiltratie met 1% adrenaline-lidocaïne (opslag bij 2 °C en 8 °C, gebruik bij omgevingstemperatuur) zonder contra-indicatie.
- Voer een huidincisie uit met een 11-scalpelblad tot het vlak van de orbicularis-spier bereikt, lateraal uitstrekkend naar de laterale kant, volgens de gedefinieerde incisielijnen
- Vervolg de dissectie met de Ragnell-schaar in het preseptale vlak tot aan het periost, op de plaats van de infraorbitale rand.
- Voer een incisie uit in het periost met een 15-scalpelblad langs de infraorbitale rand.
- Snijd de infraorbitale rand in een subperiostaal vlak met een elevator en ruwe de orbitale vloer en mediale wand ongeveer 2 cm om een goede blootstelling te verkrijgen.
- Na blootstelling test je de onderste traanpassage met een traanprobe om de dissectie te vergemakkelijken.
- Snijd geleidelijk mediaal de orbicularis-spier met een Ragnell-schaar totdat de MCT blootgesteld is.
- Isoleer de MCT over de gehele lengte en koppel hem van het periosteale vlak met een Ragnell-schaar en een lift.
- Snijd de mediale wand in een subperiosteaal vlak met een elevator, waarbij de traanzak naar beneden wordt geduwd, evenals de rand van de bovenste orbitale rand en het binnenste deel van het orbitale dak. Let erop dat de zeer dunne lamina papyracea niet breekt tijdens de dissectie.
- Laat de traanpassages en de traanzak omhoog naar het traankanaal met behulp van een lift los.
- Leg het opstijgende proces van de maxilla bloot met een lift.
5. Het uitvoeren van de contralaterale orbitonasale benadering
- Voer de contralaterale orbitonasale benadering uit volgens dezelfde eerder beschreven procedure (sectie 4).
- Bij unilaterale mediale canthopexie voert u een orbitonasale benadering uit aan de getroffen zijde, de kant waar de mediale cantoxie opnieuw moet worden ingebracht, en voert u contralateraal een gebogen incisielijn uit van ongeveer 1,5 cm met behulp van een 15-scalpelblad, vóór de MCT, met een afstand van ongeveer 10 mm (aanvullende figuur 1).
6. Het creëren van de transosseuse draad
- Voer het benige pad uit: perforateer het maxillaire frontale uitsteeksel met de grootste vierkante pin (3 mm diameter) achter de voorste traankam of op het niveau van de achterste traankam, iets naar achteren om tractie van de mediale canthus in de richting van de orbitale apex toe te passen. Bescherm het oog en de traanzak tijdens deze stap met een kneedbare retractor.
- Gebruik vervolgens de fijne vierkante pin (1 mm diameter) om het neustussenschop te perforeren met een achterste en diepere baan dan bij de eerste perforatie (stap 6.1).
- Aan de contralaterale zijde maakt u de perforatie op het niveau van de traankam, net boven de bovenste rand van de mediale canthalpees. Zorg ervoor dat je de oogbol en de traanzak beschermt tijdens deze stap.
7. Het creëren van een transnasale draad "shuttle" met niet-vergrendelende 1# stalen draad om de metalen schroefdraad door de botdefecten te laten passeren
- Eerst vorm je een lus door de draad doormidden te vouwen, zodat deze door het bot loopt vanaf één kant naar de contralaterale zijde.
- Voeg twee extra lussen kop-aan-kop toe (Figuur 2) met de eerste lus die bij stap 6.1 is ingevoegd; deze lussen maken het mogelijk om stalen draden te passeren die op de MCT (sectie 8) aan elke zijde worden ingebracht.
OPMERKING: Er moet voorzichtig worden geacht om te voorkomen dat de draden verstrikt raken bij het doorvoeren van de neuspiramide. - Voor unilaterale mediale canthopexie voer stap 7.1 uit, plaats de lus van de aangedane kant naar de contralaterale zijde, en plaats vervolgens slechts één extra lus, waarbij de eerste lus in stap 7.1 als leidraad wordt gebruikt.
8. Inbrengen van gefaseerde draden op de mediale canthalpees en de contralaterale transnasale passage met de draad "shuttle"
- Haal drie verschillende 3/0 vergrendelingsstalen draden voorzichtig door de mediale canthalpees om een stevige grip te garanderen.
- Knip elk van de drie draden met verschillende lengtes door om verwarring te voorkomen en zet ze vast met 'muggenklemmen'.
- Haal de draden in paren door de metalen lus aan de getroffen kant en vouw ze op elkaar (Figuur 3).
- Trek de lus geleidelijk aan, zodat de transnasale doorgang van de draden mogelijk wordt.
- Zodra de lus is doorgehaald, verwijder je deze en plaats je de verschillende stalen draden in paren.
OPMERKING: Er moet voorzichtig worden geacht om oogletsel van de patiënt te voorkomen bij het passeren van de stalen draden.
9. Contralaterale fixatie van de mediale canthus pees door de stalen draden op een metalen klem te blokkeren
- Maak een metalen klem door drie of vier stalen draden van nummer 1, elk ongeveer 1 cm lang, aan elkaar te draaien en aan te draaien.
- Veranker de stalen draden op de cleat, geplaatst tegen het maxillaire proces. Het is belangrijk om een overcorrectie te bereiken.
- Voer het inbrengen van gefaseerde draden uit op de contralaterale mediale canthalpees, contralaterale transnasale passage met de draad "shuttle", en fixatie van de mediale canthuspees door de stalen draden op een metalen cleat te blokkeren, zoals eerder beschreven (secties 8 en 9).
10. Huidsluiting
- Voor de sluiting van de orbitonasale benadering, sluit in twee lagen: benader het maxillaire periost opnieuw met het periorbitale weefsel met Polyglactin 4/0 hechtingen, en voer huidsluiting uit met polypropyleen 6/0 hechtingen.
- Voor de contralaterale zijde, bij unilaterale canthopexie, sluit de huid in één laag met onderbroken polypropyleen 6/0 hechtingen.
OPMERKING: De procedure is nu voltooid. Raadpleeg standaard institutionele procedures voor het beheer van chirurgisch en chemisch afval (gebruikte stalen draden, gebruikte hechtingen, enz.).
11. Postoperatieve zorg
- Geef kunsttranen, breng oogzalf aan zoals Sterdex (Oxytetracycline, Dexamethason) twee keer per dag, en gebruik koude oogkompressen (kompressen gedoordrenkt met koud fysiologisch serum) gedurende 48 uur om oedeem te verminderen.
- Houd het zicht, inclusief lichtwaarneming, meerdere keren per dag in de gaten.
OPMERKING: De frequentie van de oogheelkundige controle moet door de chirurg worden bepaald, in overeenstemming met klinische aspecten, postoperatieve evolutie en institutionele praktijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Deze techniek is betrouwbaar en duurzaam. Het is een techniek die moeilijk te beheersen kan zijn, met een steile leercurve, en vereist een methodische aanpak en zorgvuldige naleving van de opeenvolgende chirurgische stappen om bevredigende resultaten te bereiken. Wat betreft bilaterale canthopexie is het belangrijk om bijzonder voorzichtig te zijn, vooral met de verschillende stalen hechtingen die transnasaal zijn aangebracht, om verwarring te voorkomen. Het is cruciaal om de canthopexie...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Deze techniek heeft bepaalde beperkingen. Het kan met name lastig zijn om precies te bepalen in welke mate van overcorrectie nodig is om een optimaal resultaat te bereiken. De hoeveelheid spanning die op de stalen hechtingen wordt uitgeoefend is niet altijd gemakkelijk te beheersen, en door de spanning veroorzaakte asymmetrie of terugval kan optreden. Met deze techniek hadden we geen kleine of grote complicaties. Echter, ondercorrectie van de mediale canthalpees, of terugval, kan optrede...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Wij danken Ecole de chirurgie Tourangelle (Universitair Ziekenhuis Tours, Tours, Frankrijk) en prof Christophe Destrieux, afdeling neurochirurgie, Ecole de chirurgie Tourangelle (Universitair Ziekenhuis Tours, Tours, Frankrijk), voor het mogelijk maken van deze studie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Adson Dissection Forceps without Hook L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Double Articulating Gouge Curved L 160 mm D 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Bipolar Cable Dual Input Ref 40493IP or HF0100034 or HF0100033 | INTEGRAL PROCESS | 4043IP | |
| Bipolar Forceps L 160 mm | INTEGRAL PROCESS | 080416A | |
| Bistoury Handle No. 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Debakey Dissection Forceps L 150 mm Jaws 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Desmarres Retraction Forceps L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Eyelid Retractor (One Pair) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Farabeuf Retractor (One Pair) L 110–150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Farabeuf Retractor (One Pair) L 120 mm H 20–25 mm L 7–9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Frazier Suction Cannula D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Gillies Dissection Forceps with Hook L 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gillies Hook (One Pair) | LANDANGER | B80350 | |
| Halstead Hemostatic Forceps L 120–140 mm with Curved Hook | LANDANGER | B50420 | |
| Halstead Hemostatic Forceps without Curved Hook L 120–125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Hasley Needle Holder L 130 mm with Tungsten BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Iridectomy Scissors Curved L 105–120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| Iridectomy Scissors Straight L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 mm Jaws 90° 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Kocher Hemostatic Forceps with Hooks Straight L 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| Malleable Blade L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Mayo Curved Scissors L 150 mm without Tungsten | LANDANGER | B25485 | |
| Micro Adson Dissection Forceps with Hook L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Curved Width 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Curved Width 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Ragnell Curved Scissors L 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| Ruler L 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Ryder Needle Holder L 135 mm Jaws 2 mm with Tungsten | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Square Pin | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Tessier Scissors L 140 mm Straight Sharp without Tungsten | LANDANGER | B89030 |
Referenties
- Dutton, J. J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy. , 3rd ed, Springer. Cham. (2023).
- Rougier, J., Tessier, P., Hervouet, F., Woillez, M., Derome Lekieffre, P. Orbito-palpebral plastic surgery. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 89, 125-130 (1977).
- Abdelmegeed, A. G., Haredy, M. M., Mazeed, A. S., Hifny, M. A. Transnasal medial canthopexy supported with autogenous bone graft: A new method for repair of traumatic telecanthus. J Craniofac Surg. 33 (7), e6736(2022).
- Chu, Y. Y., Lim, E., Liao, H. T. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 73 (5), 934-941 (2020).
- Laure, B., Petraud, A., Sury, F., Goga, D., Krastinova, D. Transnasal canthopexy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 111 (1), 36-42 (2010).
- Bouhadana, G., Gornitsky, J., Saleh, E., Oliveira Trabelsi, N., Borsuk, D. E. Expanding the classic facial canons: Quantifying intercanthal distance in a diverse patient population. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (4), e4268(2022).
- Méhes, K., Kitzvéger, E. Inner canthal and intermamillary indices in the newborn infant. J Pediatr. 85 (1), 90-92 (1974).
- Pool, G. M., Didier, R. A., Bardo, D., Selden, N. R., Kuang, A. A. Computed tomography-generated anthropometric measurements of orbital relationships in normal infants and children. J Neurosurg Pediatr. 18 (2), 201-206 (2016).
- Kim, T. G., Chung, K. J., Kim, Y. H., Lim, J. H., Lee, J. H. Medial canthopexy using Y-V epicanthoplasty incision in the correction of telecanthus. Ann Plast Surg. 72 (2), 164-168 (2014).
- Turgut, G., Ozkaya, O., Soydan, A. T., Baş, L. A new technique for medial canthal tendon fixation. J Craniofac Surg. 19 (4), 1154-1158 (2008).
- Okazaki, M., Akizuki, T., Ohmori, K. Medial canthoplasty with the Mitek anchor system. Ann Plast Surg. 38 (2), 124-128 (1997).
- Sales-Sanz, M., Won-Kim, H. R., Sales-Sanz, A., Colmenero, C. M., Sanz-López, A. External dacryocystorhinostomy and transnasal canthopexy: New details of combined surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 30 (3), 257-261 (2014).
- Goldenberg, D. C., Bastos, E. O., Alonso, N., Friedhofer, H., Ferreira, M. C. The role of micro-anchor devices in medial canthopexy. Ann Plast Surg. 61 (1), 47-51 (2008).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
