Primaire amoebische meningo-encefalitis (PAM) kan worden gecompliceerd door acute myocarditis, die snel kan evolueren naar falen van de bloedsomloop en gepaard gaat met een slechte prognose. Daarom moet bij PAM-patiënten onmiddellijk met hartevaluatie worden begonnen om mogelijk myocardletsel te identificeren. Vroege diagnose en onmiddellijke behandeling zijn cruciaal na bevestiging van cardiale betrokkenheid.
Casusrapport
Een geval van primaire amebische meningitis met acute myocarditis
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Primaire amebische meningitis is een zeldzame, acute, fatale ziekte van het centrale zenuwstelsel die wordt veroorzaakt door een Naegleria fowleri-infectie. In het verleden heeft de daaruit voortvloeiende schade aan het centrale zenuwstelsel meer aandacht gekregen, terwijl de impact op het hart minder uitgebreid is beschreven. In dit geval ging het om een patiënt met de diagnose amoebische meningitis, bij wie vervolgens ernstige myocarditis werd ontdekt. Na het uitsluiten van alternatieve pathogenen, werd vastgesteld dat de myocarditis secundair was aan de amoebeninfectie.
De patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege koorts, hoofdpijn en braken en raakte geleidelijk bewusteloos. Onderzoek van het cerebrospinale vocht toonde hemorragische etterende meningitis, en Hongkiin-sequencing van de tweede generatie van cerebrospinale vloeistof en bloedpathogenen resulteerde in de detectie van Naegleria fowleri; Zo werd de diagnose primaire amebische meningitis gesteld. Elektrocardiogram, analyse van myocardiale letselmarkers en transthoracale echocardiografie aan het bed werden uitgevoerd om acute myocarditis te diagnosticeren. Ondanks actieve behandeling traden ademhalings- en bloedsomloopfalen, shock en uiteindelijk hersenhernia en hersendood snel op.
Inleiding
Primaire amebische meningitis (PAM) is een explosieve, hemorragische en necrotische meningitis die wordt veroorzaakt door infectie met Naegleria fowleri1. Omdat deze infectie ernstige encefalitis kan veroorzaken, is het sterftecijfer meer dan 95%2. PAM heeft een incubatietijd van 2-15 dagen en veroorzaakt meestal de dood 3-7 dagen na het begin van de symptomen3. Omdat de ziekte snel vordert en de toestand van de patiënt in korte tijd verslechtert, wordt er meer aandacht besteed aan de schade en behandeling van het centrale zenuwstelsel; Schade aan andere organen dan het centrale zenuwstelsel is gemakkelijk over het hoofd te zien. Als acute myocarditis wordt gecombineerd, kan dit in korte tijd leiden tot falen van de bloedsomloop, waardoor de ziekte gevaarlijker wordt. Daarom is het bijzonder belangrijk om zo snel mogelijk een duidelijke diagnose te stellen en een uitgebreide behandeling uit te voeren.
Presentatie van de case:
De patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege koorts, hoofdpijn en braken en raakte geleidelijk bewusteloos. Onderzoek van het cerebrospinale vocht toonde hemorragische etterende meningitis, en Hongkiin-sequencing van de tweede generatie van cerebrospinale vloeistof en bloedpathogenen resulteerde in de detectie van Naegleria fowleri; Zo werd de diagnose primaire amebische meningitis gesteld. De moleculaire diagnostische technologie voor snelle detectie van pathogenen omvat het uitvoeren van onbevooroordeelde sequentiebepaling van nucleïnezuren in monsters en vervolgens het identificeren van pathogene micro-organismen door middel van bio-informaticaanalyse. Elektrocardiogram, analyse van myocardiale letselmarkers en transthoracale echocardiografie aan het bed werden uitgevoerd om acute myocarditis te diagnosticeren. Ondanks actieve behandeling traden ademhalings- en bloedsomloopfalen, shock en uiteindelijk hersenhernia en hersendood snel op.
Diagnose, beoordeling en plan:
De patiënt was 6 jaar oud, voorheen gezond en had geen andere voorgeschiedenis van schade aan het centrale zenuwstelsel of het myocard. Naegleria fowleri werd gedetecteerd in het hersenvocht en het perifere bloed van de patiënt, en andere pathogenen die meningitis en myocarditis veroorzaakten, werden uitgesloten.
De initiële diagnose van primaire meningitis was gebaseerd op symptomen en tekenen van hoge koorts en verhoogde intracraniale druk, samen met hersenvocht dat hemorragische en etterende meningitis vertoonde. Genetische sequencing van het hersenvocht bevestigde een infectie met Entamoeba histolytica. De diagnose van acute myocarditis was gebaseerd op significant verhoogde markers van myocardletsel, een ECG met significante ST-segmentafwijkingen en pathologische Q-golven, echocardiografie die wijst op vergroting van het linkerventrikel en verminderde hartfunctie, en er werden geen andere hartaandoeningen gevonden, wat leidde tot de diagnose van acute myocarditis. Verdere virale antilichaamtests toonden geen afwijkingen aan, en metagenomische sequencing van veneuze bloedpathogenen van de tweede generatie identificeerde Entamoeba histolytica, wat leidde tot de diagnose van Entamoeba histolytica myocarditis.
Bij de behandeling werden zuurstofopname, elektrocardiogram, bloeddruk en zuurstofverzadigingsbewaking gebruikt om de stabiliteit van de interne omgeving te behouden. Amfotericine B en metronidazol werden toegevoegd om infecties te bestrijden, samen met mannitol en glycerolfructose om de intracraniale druk te verlagen. Natriumcreatine, fosfaat en L-carnitine werden toegediend om het myocardium te voeden. Ademhalings- en bloedsomloopfalen ontwikkelden zich geleidelijk, waardoor tracheale intubatie en mechanische beademing, ondersteuning van veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO) en het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen (epinefrine en noradrenaline) noodzakelijk waren.
Protocol
Dit protocol is in overeenstemming met de ethische principes die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki en is goedgekeurd door de ethische commissie van (ethisch goedkeuringsnummer: 2024-159) van het West China Second Hospital van de Universiteit van Sichuan. Voorafgaand aan de diagnostische en therapeutische procedures werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders van de patiënt. Alle procedures maakten deel uit van de routinematige klinische zorg en er werden geen experimentele interventies uitgevoerd.
1. Selectie van patiënten
- Een 6-jarige vrouwelijke patiënt meldde zich gedurende 2 dagen bij een plaatselijk ziekenhuis met koorts, hoofdpijn en braken.
- In de loop van de ziekte bereikte haar lichaamstemperatuur 40,5 °C en werd ibuprofen gebruikt om haar koorts te verminderen; Ze had echter nog steeds koorts, aanhoudende hevige hoofdpijn en braken. Drie uur voor opname ontwikkelde ze een bewustzijnsstoornis, delirium en prikkelbaarheid. De patiënte keek omhoog en haar ledematen trilden onwillekeurig.
- De patiënt verkeerde in goede gezondheid en had geen voorgeschiedenis van blootstelling aan zwemwater vóór het begin van de ziekte.
- De okseltemperatuur van de patiënt was 39,2 °C, de hartslag was 150 slagen/min, de ademhalingsfrequentie was 36 ademhalingen/min, de bloeddruk was 112/74 mmHg en de zuurstofverzadiging in het bloed was 98%.
- De patiënt had een score van 4 (E1M2V1) op de comaschaal van Glasgow, de dubbele pupildiameter was 5 mm en de patiënt reageerde traag op licht. Er was nekweerstand; Er werd geen hartgeruis gehoord. Zowel het Babinski-teken als het teken van Brudzinski waren positief.
2. Gestandaardiseerde laboratoriumtests
- Veneus bloed (10 ml) werd verzameld in ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) en serumseparatorbuisjes.
- Vervolgens werd een telling van witte bloedcellen uitgevoerd, waarbij de fractionering van neutrofielen werd geanalyseerd door middel van flowcytometrie. Niveaus van C-reactief proteïne, procalcitonine en interleukine-6 werden gemeten met behulp van chemiluminescentie-immunoassay.
- Analyse van cerebrospinale vloeistof (CSF) werd uitgevoerd met behulp van microscopie en biochemische analyse. Eiwit werd gekwantificeerd met de pyrogallol-rode-molybdaatcomplexmethode en glucose werd gemeten met de hexokinase-methode.
- Biomarkers van myocardletsel werden gemeten met behulp van elektrochemiluminescentie-immunoassay.
- Snelle moleculaire assay werd gebruikt voor de detectie van virus in serummonsters.
3. Protocol voor beeldvorming
- De elektrische activiteit van het hart werd geëvalueerd met behulp van een 12-afleidingen ECG (papiersnelheid 25 mm/s, amplitude 10 mm/mV, registreer ledemaatafleidingen [II, III, aVF] en opnamedraden [V4-V6]).
- De bloedtoevoer naar het hart werd geëvalueerd met behulp van een cardiale kleurendoppler-echografie aan het bed. De ingestelde parameters waren als volgt: Rust in rugligging, CDFI M 2-DE beeldvormingsmodus, frequentie van de sonde van het kind 5,0 - 7,0 MHz, Framesnelheid: ≥ 30 frames per seconde, Snelheidsbereik: 15-40 cm/s.
- Op de derde dag na opname werd een CT van het hoofd (contrastvrij, horizontale positie, 120 kV, plakdikte 5 mm) uitgevoerd.
4. Sequencing en diagnose van pathogene genen
- Metagenomische sequencing van de volgende generatie
- Nucleïnezuur extractie
- Een monster van 3 ml cerebrospinale vloeistof (CSF) werd verzameld via lumbaalpunctie onder aseptische omstandigheden, verzegeld en onmiddellijk op droogijs naar het laboratorium voor moleculaire biologie vervoerd voor analyse.
- Voor nucleïnezuurextractie werd een aliquot van 2 ml cerebrospinale vloeistof (CSF) gecentrifugeerd op 21130 × g gedurende 5 minuten. Het DNA werd geëxtraheerd en gezuiverd door 200 μL van het celvrije bovenstaande monster te nemen volgens de instructies van de DNA-isolatiekit.
- De DNA-concentratie en -kwaliteit werden gecontroleerd door middel van een fluormeter en agarosegelelektroforese.
- Genereren en rangschikken van bibliotheken
- De constructie van de DNA-bibliotheek werd uitgevoerd volgens de gebruiksaanwijzing van het bouwpakket van de bibliotheek. De kwaliteitscontrole van de bibliotheek werd uitgevoerd door een fluormeter en een bioanalyzer.
- Gekwalificeerde DNA-bibliotheken met verschillende barcodetags werden samengevoegd en vervolgens gesequenced met behulp van een sequencingplatform en een SE75bp-sequencingstrategie.
- Pijplijn voor bio-informatie
- Na het verkrijgen van de sequentiegegevens werden gegevens van hoge kwaliteit gegenereerd door connectoren, lage kwaliteit, lage complexiteit en kortere sequenties uit te filteren.
- Vervolgens werden van mensen afgeleide sequenties die overeenkomen met de menselijke referentiedatabase (hg38) geëlimineerd met behulp van de SNAP-software. De overige gegevens werden vervolgens uitgelijnd met de microbiële genoomdatabase met behulp van Burrow-Wheeler Alignment. Deze database bevat een grote verzameling microbiële genomen van NCBI, die meer dan 30.000 micro-organismen omvat, waaronder 17.748 bacteriesoorten, 11.058 virale soorten, 1.134 schimmelsoorten en 308 parasitaire soorten. De microbiële samenstelling van de monsters werd uiteindelijk bepaald.
- Nucleïnezuur extractie
- Sequencing van veneuze bloedpathogenen van de tweede generatie
- Er werd een volbloedmonster van 5 ml verzameld en aseptisch afgesloten. Vervolgens werd het bij lage temperatuur naar het laboratorium vervoerd voor onmiddellijke verwerking.
- Een aliquot van 2 ml van het bloedmonster werd eerst gedurende 10 minuten gecentrifugeerd bij 845 g om het plasma van de bloedcellen te scheiden.
- Het plasma-supernatans werd vervolgens gedurende 10 minuten gecentrifugeerd bij 21130 g om eventueel achtergebleven cellulair afval te pelleteren.
- Daaropvolgende stappen voor DNA-extractie, zuivering, bibliotheekvoorbereiding, sequencing en bio-informatica-analyse waren identiek aan die beschreven voor het cerebrospinale vloeistofmonster.
- Voer het gensequencingplatform uit met behulp van de volgende instellingen: lon torrent S5, sequencinglengte 76 cycli; Detectie-inhoud omvat bacteriën, archaea, mycoplasma, chlamydia, rickettsia, spirocheten, virussen, schimmels en tienduizenden andere bekende micro-organismen.
5. Therapeutische interventies
- De patiënt werd behandeld met amfotericine (11,2 mg IV eenmaal daags, in totaal 4 dagen; concentratie van 0,1 mg/ml) en rifampicine (0,225 g neusvoeding eenmaal per dag, in totaal 3 dagen) om de infectie tegen te gaan en met mannitol (55 ml IV elke 6 uur, in totaal 4 dagen, concentratie van 200 mg/ml) en glycerolfructose (150 ml IV eenmaal daags, in totaal 4 dagen) om de schedeldruk van de patiënt te verminderen.
- Het behandelplan werd op dag 2 aangepast met creatinefosfaat-natrium (1 g IV eenmaal daags, concentratie van 20 mg/ml), vitamine C (4 g IV eenmaal daags, concentratie van 100 mg/ml) en L-carnitine (1 g nasogastrische voeding tweemaal daags, concentratie van 100 mg/ml) ter ondersteuning van de myocardfunctie.
- Op dag 3 werd mechanische beademing via tracheale intubatie, veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO) en vasoactieve medicatie (epinefrine en noradrenaline) gestart om de verslechterende cardiopulmonale functie te beheersen. Innovatieve beademingsbeademing (drukregeling): FiO2: 45%, PEEP: 10 cmH2O, ademhalingsfrequentie: 10 keer/min.
- De rechter interne halsslagader en ader werden aan de rechterkant binnengebracht en heparine-antistolling werd uitgevoerd in de perifere aderen met ACT-monitoring. De betrokken parameters waren: Centrifugatiekracht: 909 × g (3227 tpm), debiet 1,5 L /min, FIO2 100%, luchtdebiet 2 L/min.
- Standaard verpleegkundige zorg na opname omvatte zuurstoftherapie, intensive care, monitoring van elektrocardiogrammen, bloeddrukmonitoring, monitoring van de zuurstofverzadiging in het bloed, nauwlettende monitoring van vitale functies (inclusief temperatuur, bewustzijn, pupilverwijding en andere), onderhoud van de water- en elektrolytenbalans en zuur-base-balans.
- Gespecialiseerde verpleegkundige zorg na opname omvatte het vasthouden van de maagsonde, kunstmatige voeding, sputumaspiratie, tracheale intubatiezorg, arterioveneuze katheterzorg, onderkoelingsbehandeling, enz.
Resultaten
De onderzoeken brachten een significante toename aan het licht in de volgende parameters: WBC-telling (17,23 × 109/L); classificatie van neutrofielen (92,3%) via een flowcytometer; C-reactief proteïne (20,86 mg/L); procalcitonine (7,08 ng/ml); en interleukine-6 (6,372 pg/ml) met behulp van chemiluminescente immunoassay. De resultaten van het CSF waren als volgt: druk 200 mmH2O; lichtrood, positieve eiwit kwalitatieve test ++; aantal rode bloedcellen, 3200 × 106/L; aantal cellen met kern, 960 × 106/L, en een groot aantal neutrofielen. Biochemische resultaten van cerebrospinale vloeistof toonden een eiwitconcentratie van meer dan 10.000,0 mg/L en een glucosespiegel van meer dan 4,76 mmol/L.
De markers voor myocardletsel van de patiënt waren al verhoogd: troponine I (TNI) bij 15,33 ng/ml, myoglobine (Myo) bij 163,2 ng/ml en CK-MB bij 42,82 ng/ml. Het serummonster vertoonde negatieve resultaten voor Epstein-Barr-virus (EBV) IgG- en IgM-antilichamen, zes respiratoire virussen (respiratoir syncytieel virus, adenovirus, influenza A-virus, influenza B-virus, para-influenzavirus en humaan metapneumovirus) en influenza A/B-virusnucleïnezuur (A/B-flownucleïnezuur). Deze gegevens zijn samengevat in Tabel 1.
Ondanks deze interventies toonde het elektrocardiogram (ECG) van de patiënt echter een evolutie van veranderingen in het ST-T-segment naar de ontwikkeling van necrotische Q-golven (Figuur 1, Figuur 2 en Figuur 3). Tegelijkertijd werd het hart verwijd en was de ejectiefractie duidelijk verminderd (Tabel 2). De patiënt vertoonde geen verbetering van de hartfunctie en haar neurologische toestand bleef afnemen. Een CT van het hoofd die op de derde dag na opname werd uitgevoerd, onthulde uitgebreid hersenoedeem en de vorming van een hersenhernia (Figuur 4). Neurologische onderzoeken wezen op de afwezigheid van hersenstamreflexen en kort daarna werd bij de patiënt hersendood vastgesteld. De familie werd op de hoogte gebracht van de prognose en na gesprekken werden levensondersteunende behandelingen stopgezet. Een autopsie werd niet uitgevoerd.
Figuur 1: Elektrocardiogram (dag 1) toonde sinusaritmie met een abnormale T-golf. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: ECG dag 1. ECG (dag 1, 19:30 uur na opname) toonde sinustachycardie 150 keer/min, afwijking van de rechteras +92° en veranderingen in het ST-segment (I- en AVL-afleidingen, ST-segmentelevatie groter dan 0,1 mV, en II, III, AVF en v4-v6 leidt ST-segmentdepressie 0,05-0,2 mV). Geeft myocardletsel aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: ECG dag 3. ECG (dag 3) toonde sinustachycardie (118 slagen/min), niet-scheve elektrische as, atriale voortijdige slag, ST-segmentveranderingen (ST-segmentelevatie groter dan 0,1 mV in afleidingen I en AVLV2-V5; ST-segmentdepressie groter dan 0,05 mV in afleidingen II, III, AVR en AVF). De I- en AVL-kabels presenteerden het QR-type. Geeft myocardiale necrose aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Dag 4 hoofd CT. Hoofd CT (dag 4) onthulde uitgebreide zwelling van de bilaterale hersenhelften, een onduidelijke omtrek van de hersenstamgrens, verdwijning van de cerebrale sulci, vernauwing van de bilaterale ventrikels en vernauwing en verdwijning van de derde en vierde ventrikels, wat de vorming van een cerebrale hernia suggereert. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Items | Resultaat | Referentiebereik |
| WBC-telling | 17.23 × 109 /L | 3,5-9,5 × 109 /L |
| Classificatie van neutrofielen | 92.30% | 40.0–75.0% |
| C-reactief proteïne | 20,86 mg/L | 0-5 mg /L |
| Procalcitonine | 7,08 ng/ml | <0,046 GRENS: >2,0 |
| Interleukine-6 | 6.372 pg/ml | <7 blz./ml |
| Troponine I (TNI) | 15,33 ng/ml | <0,04 ng/ml |
| Myoglobine (Myo) | 163,2 ng/ml | <70 ng/ml |
| CK-MB | 42,82 ng/ml | 0-4,87 ng/ml |
| Het Epstein-Barr-virus (EBV) IgG | Negatief | Negatief |
| IgM-antilichamen | Negatief | Negatief |
| Zes respiratoire virussen | Negatief | Negatief |
| Influenza A/B-virus nucleïnezuur | Negatief | Negatief |
| Cerebrospinale vloeistof (CSF) | ||
| Druk | 200 mmH2O | 40–100 mmH2O |
| Positief eiwit kwalitatief | (++)Positief | (-)negatief |
| Aantal rode bloedcellen | 3200 × 106/L | 0-5 × 106/L |
| Aantal cellen met kern | 960 × 106/L | 0-15 × 106/L |
| Eiwit | >10000,0 mg/L | 200-400 mg/L |
| Glucose | > 4,76 mmol/L | 2,8-4,5 mmol/l |
Tabel 1: Gestandaardiseerde laboratoriumtestgegevens.
| LV (mm) | EF (%) | FS (%) | |
| Dag 2 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| Dag 2 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| Dag 2 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| Dag 2 09:09 | 40 | 21 | 9 |
Tabel 2: Transthoracale echocardiografie van het hart aan het bed. LV = linker ventrikel; EF = ejectiefractie; FS = Gefractioneerd bakvet
Discussie
PAM is een acute, snelle, dodelijke ziekte van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt door infectie met Naegleria fowleri, een vrijlevende thermofiele amoebe in zoetwatersystemen; Dergelijke infecties komen vooral voor bij kinderen en adolescenten die worden blootgesteld aan besmette vijvers of zwembaden4. De incidentie van PAM is niet gekend. Tot op heden zijn in veel landen gevallen van PAM gemeld, waaronder China 5,6. PAM is een verwaarloosde ziekte en wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als bacteriële meningitis of virale encefalitis, wat de periode voor het toedienen van mogelijk levensreddende behandeling verkort7. De diagnose hangt af van de voorgeschiedenis van de patiënt van blootstelling aan zoet water en een sterk vermoeden van de arts, dat wordt ondersteund door onderzoek van hersenvocht8. Dit geval deed zich voor in het zuidwesten van China en de symptomen ontwikkelden zich na het eten van geroosterd vlees 3 dagen eerder, wat overeenkomt met de incubatietijd die in de literatuur wordt gerapporteerd4. In tegenstelling tot eerdere onderzoeken had de patiënt geen voorgeschiedenis van blootstelling aan zoet water, wat de mogelijkheid van overdracht via voedsel via het spijsverteringskanaal niet uitsluit. De patiënt kreeg eerst hoofdpijn, braken en hoge koorts, raakte vervolgens in coma en leed uiteindelijk aan hersendood. CT van het hoofd toonde diffuus hersenoedeem en cerebellaire tonsillaire hernia, wat consistent is met de ervaringen van eerder gemelde patiënten met PAM9. Het hersenvocht vertoonde hemorragische etterende meningitis. Gensequencing van hersenvocht bevestigde infectie met Naegleria fowleri. Wanneer bij een patiënt de diagnose PAM wordt gesteld, worden voornamelijk de volgende combinaties van geneesmiddelen gebruikt: amfotericine B, fluconazol, azitromycine, rifampicine en miltefosine10. De patiënt werd behandeld met een combinatie van amfotericine B en rifampicine. Gevallen waarin de patiënt overleefde zijn in de afgelopen jaren gemeld 7,11, en overleving was mogelijk te danken aan vroege identificatie en behandeling, gebruik van een combinatie van antibiotica en behandeling van de verhoogde intracraniële druk volgens de principes van traumatisch hersenletsel11.
Hoewel cardiale MRI en endomyocardiale biopsie de gouden standaarden zijn voor het diagnosticeren van myocarditis, waren deze procedures niet haalbaar vanwege de kritieke toestand van de patiënt. Desalniettemin werd de diagnose van acute myocarditis ondersteund door significant verhoogde markers voor myocardletsel (TNI: 15,33 ng /ml, Myo: 163,2 ng /ml, CKMB: 42,82 ng/ml), abnormale ECG-bevindingen (pathologische Q-golven, ST-segmentelevatie) en echocardiografisch bewijs van vergroting van het linkerventrikel met verminderde systolische functie (EF zo laag als 21%). Differentiatie van door sepsis geïnduceerde cardiomyopathie werd zorgvuldig overwogen. Sepsis-gerelateerde myocardiale dysfunctie presenteert zich doorgaans als reversibele biventriculaire systolische disfunctie zonder duidelijke verhoging van myocardiale biomarkers, en verbetert meestal bij behandeling van sepsis. Daarentegen vertoonde de patiënt aanhoudende hartdisfunctie, duidelijk verhoogde biomarkers en geen identificeerbare bronnen van sepsis of andere infecties, zoals bevestigd door negatieve tests voor veel voorkomende pathogenen zoals EBV en respiratoire virussen. De detectie van Naegleria fowleri in zowel hersenvocht als bloed via sequencing van de volgende generatie suggereert systemische verspreiding en mogelijke directe betrokkenheid van het myocard. Deze bevindingen ondersteunen samen de diagnose van myocarditis secundair aan primaire amebische meningitis in plaats van door sepsis geïnduceerde cardiomyopathie.
Myocarditis is een vorm van hartontsteking die wordt veroorzaakt door infectie, auto-immuniteit, medicijnen en andere factoren12. De meest voorkomende oorzaak van myocarditis is een virale infectie, maar het kan ook worden veroorzaakt door infecties met bacteriën, schimmels en spirochaetes13. Eerdere studies14 bevestigden dat ziekten van het centrale zenuwstelsel het hart kunnen aantasten. Markowitz et al4 ontdekten door autopsie in 1974 dat PAM focale of diffuse ontstekingsschade aan het myocardium kon veroorzaken en dat infectieziekten van het centrale zenuwstelsel aanzienlijke schade aan het myocardium veroorzaakten. Er zijn echter weinig meldingen van PAM-gerelateerde myocarditis. Omdat myocarditis zich presenteert met niet-specifieke symptomen, waaronder pijn op de borst, dyspneu en hartkloppingen, lijkt het vaak op meer voorkomende ziekten. PAM-patiënten vorderen snel en cardiovasculaire manifestaties worden gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd als simpelweg veroorzaakt door hoge craniale druk en hersenoedeem, wat resulteert in een gemiste diagnose van myocarditis. Bij sommige patiënten kunnen cardiale MRI en endocardiale myocardiale biopsie helpen om myocarditis te identificeren, het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen te voorspellen en de behandeling te begeleiden15. In dit geval, hoewel myocardiale MRI en endocardiale myocardiale biopsie niet konden worden uitgevoerd vanwege de kritieke toestand van het kind, trad myocardiale schade op. Markers van myocardletsel waren significant verhoogd en een elektrocardiogram wees op duidelijke afwijkingen in het ST-segment en de pathologische Q-golf. Echografie van de hartkleur duidde op vergroting van de linkerventrikel en een verminderde hartfunctie, en er werden geen andere hartaandoeningen gevonden. Daarom werd acute myocarditis overwogen. Verbeterde antilichaamtests voor verwante virussen brachten geen afwijkingen aan het licht. De tweede generatie sequencing van veneuze bloedpathogenen door Macrogene onthulde Naegleria fowleri met veel vertrouwen en de aandoening werd beschouwd als Naegleria fowleri myocarditis. De behandelingsopties voor myocarditis omvatten medicijnen tegen infectie, myocardiale voeding, verbeterd myocardmetabolisme, bijnierglucocorticoïden en andere behandelingen indien nodig. In het geval van hartfalen en cardiogene shock met ernstige hemodynamische afwijkingen in korte tijd, kan een mechanisch hulpmiddel voor de bloedsomloop een deel van de hart- en/of longfunctie vervangen, en het overlevingspercentage van patiënten met ernstige myocarditis die worden behandeld met apparaatondersteunde therapie (DAT) is 57-80%16.
De behandeling van primaire amebische meningitis (PAM), gecompliceerd door acute myocarditis, brengt aanzienlijke diagnostische en therapeutische uitdagingen met zich mee. In dit geval werd de combinatie van amfotericine B en rifampicine geselecteerd op basis van hun bewezen werkzaamheid tegen Naegleria fowleri en onmiddellijke beschikbaarheid in onze klinische setting. Hoewel middelen zoals fluconazol, azitromycine en miltefosine in andere gevallen zijn gebruikt, was miltefosine op dat moment niet toegankelijk en vereiste de snelle progressie van de ziekte een dringende start van de behandeling. Dit benadrukt het belang van een vroege diagnose en de noodzaak van brede toegang tot aanbevolen therapeutische middelen bij de behandeling van PAM.
De infectieroute blijft in dit geval onzeker. Hoewel Naegleria fowleri meestal via de neusholte infecteert via blootstelling aan besmet zoet water, had de patiënt geen bekende blootstelling aan dergelijke omgevingen. Hoewel gastro-intestinale overdracht is verondersteld in geïsoleerde gevallen zonder contact met zoet water, bestaat er geen definitief bewijs om deze route te ondersteunen. Gezien het ontbreken van een duidelijke blootstellingsgeschiedenis en ondersteunende gegevens, moet de infectieroute als onbekend worden beschouwd, wat de complexiteit van het diagnosticeren van PAM in atypische presentaties onderstreept.
Bovendien is de vroege detectie van cardiomyopathie bij PAM-patiënten van cruciaal belang maar uitdagend. Achteraf gezien had een proactievere hartbewaking, waaronder frequent elektrocardiogram (ECG), beoordelingen van seriële myocardiale letselmarkers en routinematige transthoracale echocardiografie aan het bed, een eerdere identificatie van myocardiale betrokkenheid kunnen vergemakkelijken. Het integreren van cardiale evaluaties in de standaardbeoordeling voor PAM-patiënten kan de vroege opsporing verbeteren en de resultaten verbeteren, vooral in gevallen met snelle klinische verslechtering.
De pathogenese van myocarditis omvat de interactie tussen stimuli en de daaropvolgende immuunrespons van de gastheer. Infectieuze agentia, vooral cardiotrope virussen, zijn de meest voorkomende oorzaak. Auto-immuunprocessen die onafhankelijk zijn van microbiële triggers, evenals toxische myocardiale schade veroorzaakt door chemicaliën, medicijnen of stofwisselingsstoornissen, dragen echter ook bij aan de ontwikkeling van myocarditis via meerdere mechanismen17. De pathogenese van myocarditis veroorzaakt door PAM is nog onduidelijk en kan een mechanisme omvatten dat vergelijkbaar is met dat van myocardletsel veroorzaakt door een ander centraal zenuwstelsel. Studies hebben aangetoond dat infectie, immuunschade en geneesmiddeltoxiciteit de belangrijkste oorzaken zijn van myocarditis18. Naegleria fowleri werd gevonden in het bloed van deze patiënt, wat bevestigt dat Naegleria fowleri zich buiten het centrale zenuwstelsel kan verspreiden. Naegleria fowleri kan via de beschadigde bloed-hersenbarrière in de bloedbaan terechtkomen en via de bloedbaan naar andere weefsels en organen reizen.
Dit geval bevestigde de ziekteverwekker van meningitis als Naegleria fowleri door middel van metagenomische sequencingtechnologie. Dezelfde techniek detecteerde ook Naegleria fowleri in perifeer bloed, wat niet alleen een op pathogenen gebaseerde reden voor anti-infectieuze behandeling opleverde, maar ook de aanwezigheid van Naegleria fowleri buiten het centrale zenuwstelsel bevestigde, wat leidde tot schade in andere organen, waaronder het hart. De casus toont aan dat vroege uitgebreide onderzoeken - inclusief markers voor hartletsel, elektrocardiogrammen en kleuren-Doppler-echocardiografie - in combinatie met dynamische monitoring, vroege detectie van hartschade en snelle aanpassing van behandelplannen mogelijk kunnen maken. Beperkingen van dit geval zijn onder meer een onduidelijke infectieroute en het ontbreken van cardiale MRI- en myocardbiopsieonderzoeken (vanwege kritieke toestand).
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële banden om bekend te maken.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek ontving geen externe financiering.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Agarose gel elektroforese | Major Science | UVC1-1100 | |
| Agilent 2100 | Agilent Technologies, Palo Alto, USA | N/A | Bioanalyzer |
| Architect | Aboatt | i2000SR | Automatische CLIA Analyzer |
| Cardiac Color Doppler echografie | Mindray | Resona 5S | |
| Cobas | Roche | 8000 e801 | Automatische CLIA Analyzer |
| Elektrokardiogram ECG | General Electric Company | MAC5500 | |
| Volautomatische hematologie en lichaamsvloeistof analyzer | Mindray | BriCyte-E6 | |
| Labospect 008 As | HI TACHI, JPN | N/A | Auto Biochemie Analyzer |
| Nextseq 550 SE75bp | Illumina, San Diego, USA | N/A | Sequencing platform |
| QIAamp DNA Micro Kit | Qiagen | QIAamp DNA Blood MAXI (50) | |
| Qiagen library construction kit | Qiagen | QIAseq Ultralow Input Library Kit | |
| Kwantitatief PCR Instrument | Hongshi, CHN | SLAN96 | |
| Qubit 3.0 Fluoremeter | Invitrogen | Q33216 | Fluoremeter |
| Somatom Force | Siemens | VB30 | Computertomografie (CT) |
| Sysmex XN-10 | Sysmex, JPN | N/A | Volautomatische hematologie en lichaamsvloeistof analyzer |
| Xenios Console Xlung kit230 | Fresenius | N/A | Extracorporele membraan oxygenatie ECMO |
Referenties
- Heggie, T. W. Swimming with death: Naegleria fowleri infections in recreational waters. Travel Med Infect Dis. 8 (4), 201-206 (2010).
- Jahangeer, M., et al. Naegleria fowleri: Sources of infection, pathophysiology, diagnosis, and management; a review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 47 (2), 199-212 (2020).
- Shariq, A., Afridi, F. I., Farooqi, B. J., Ahmed, S., Hussain, A. Fatal primary meningoencephalitis caused by Naegleria fowleri. J Coll Physicians Surg Pak. 24 (7), 523-525 (2014).
- Markowitz, S. M., Martinez, A. J., Duma, R. J., Shiel, F. O. Myocarditis associated with primary amebic (Naegleria) meningoencephalitis. Am J Clin Pathol. 62 (5), 619-628 (1974).
- Zhang, L. L., et al. Identification and molecular typing of Naegleria fowleri from a patient with primary amebic meningoencephalitis in China. Int J Infect Dis. 72, 28-33 (2018).
- Huang, S., et al. A pediatric case of primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri diagnosed by next-generation sequencing of cerebrospinal fluid and blood samples. BMC Infect Dis. 21 (1), 1251(2021).
- Hall, A. D., Kumar, J. E., Golba, C. E., Luckett, K. M., Bryant, W. K. Primary amebic meningoencephalitis: A review of Naegleria fowleri and analysis of successfully treated cases. Parasitol Res. 123 (1), 84(2024).
- Hara, T., Fukuma, T. Diagnosis of the primary amoebic meningoencephalitis due to Naegleria fowleri. Parasitol Int. 54 (4), 219-221 (2005).
- Capewell, L. G., et al. Diagnosis, clinical course, and treatment of primary amoebic meningoencephalitis in the United States, 1937-2013. J Pediatric Infect Dis Soc. 4 (4), e68-e75 (2015).
- Colon, B. L., Rice, C. A., Guy, R. K., Kyle, D. E. Phenotypic screens reveal posaconazole as a rapidly acting amebicidal combination partner for treatment of primary amoebic meningoencephalitis. J Infect Dis. 219 (7), 1095-1103 (2019).
- Linam, W. M., et al. Successful treatment of an adolescent with Naegleria fowleri primary amebic meningoencephalitis. Pediatrics. 135 (3), e744-e748 (2015).
- Ammirati, E., Moslehi, J. J. Diagnosis and treatment of acute myocarditis: A review. JAMA. 329 (13), 1098-1113 (2023).
- Shauer, A., et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 15 (3), 180-185 (2013).
- Dimant, J., Grob, D. Electrocardiographic changes and myocardial damage in patients with acute cerebrovascular accidents. Stroke. 8 (4), 448-455 (1977).
- Sagar, S., Liu, P. P., Cooper, L. T. Jr Myocarditis. Lancet. 379 (9817), 738-747 (2012).
- Long, B., Robertson, J., Koyfman, A., Brady, W. Left ventricular assist devices and their complications: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 37 (8), 1562-1570 (2019).
- Zafeiri, M., Knott, K., Lampejo, T. Acute myocarditis: An overview of pathogenesis, diagnosis and management. Panminerva Med. 66 (2), 174-187 (2024).
- Ammirati, E., Cipriani, M., Lilliu, M., et al. Survival and left ventricular function changes in fulminant versus nonfulminant acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 136 (6), 529-545 (2017).