Toepassing van vereenvoudigde stent-brugende pancreaticogastrostomie bij een open pancreaticoduodenectomie

Samenvatting

Hier presenteren we de stent-brugende pancreaticogastrostomy (PG) techniek, waarbij een stent wordt gebruikt om de resterende alvleesklier met de maag te verbinden tijdens een open pancreaticoduodenectomie. De stent-brugvormige PG heeft als doel de anastomose te vereenvoudigen, volledige afleiding van alvleeskliersap te bereiken en de manipulatie van het overgebleven alvleesklierlichaam te minimaliseren.

Samenvatting

De gestandaardiseerde techniek voor pancreasanastomose bij pancreaticoduodenectomie (PD) heeft geen consistente acceptatie gevonden vanwege aanhoudende technische complexiteit en het voorkomen van postoperatieve pancreasfistel (POPF). Dit artikel presenteert een geval waarin een vereenvoudigde stent-overbruggende pancreaticogastrostoom (PG) wordt toegepast. De patiënt wordt in rugligging geplaatst en er wordt een longitudinale middenlijn buikincisie gemaakt. Na een subtotale maagbehoudende PD wordt reconstructie uitgevoerd. Een passend formaat polyethyleenkatheter wordt ingebracht om de Wirsung-buis en de maag te verbinden, waardoor alvleeskliersap in de maagholte kan worden afgevoerd. De gehele pancreasstomp wordt continu gehecht. Het Wirsung-kanaal en de polyethyleenkatheter worden geluist en geligeerd. Twee discontinu achtvormige hechtingen worden vooraf aangebracht zonder knopen, en er wordt een incisie gemaakt in de achterste maagwand. Het distale uiteinde van de polyethyleenkatheter wordt in de maagholte geplaatst om interne drainage te verzorgen. Twee seromusculaire suturen van de purse-string worden aangespannen om het pancreasrestant van het maaglumen te benaderen. Het maagomentum met aangrenzend preperitoneaal vet is boven de anastomoseplaats geplaatst. De procedurele stappen van de stent-brug-PG worden in detail beschreven om de technische haalbaarheid aan te tonen. Door het afleiden van alvleeskliervloeistof en het beperken van de manipulatie van het resterende alvleesklierweefsel, is de techniek bedoeld om de mechanische spanning bij de anastomose te verminderen. Verdere ervaring is nodig om optimale indicaties en langetermijnresultaten te verduidelijken.

Inleiding

Pancreaticoduodenectomie (PD) heeft progressieve uitkomsten laten zien:¹; Desalniettemin blijft het bepaalde uitdagingen met zich meebrengen vanwege de inherente complexiteit². Klinisch relevante postoperatieve pancreasfistel (POPF) kan leiden tot intra-abdominale infectie, bloedingen en mogelijk levensbedreigende uitkomsten³. De chirurgen erkennen steeds meer het belang van een op bewijs gebaseerde reconstructieve aanpak om patiëntuitkomsten te verbeteren en klinische standaarden te bevorderen, waardoor het risico op POPF wordt geminimaliseerd. Onder verschillende pancreasanastomosen bij pancreaticojejunostomie (PJ) of pancreaticogastrostomie (PG)⁴ konden studies geen significant verschil in uitkomsten aantonen⁵. De enkel- of dubbellaagse, invaginerende PG-anastomose, waarbij de resterende pancreasstomp met een externe stent in de maagholte wordt ingebracht, is de voorkeursvariant bij PG. Deze methode brengt echter risico's met zich mee dat de stent uitgleurt of dat de stent wordt afgedekt⁴. Het gebruik van interne stents brengt bij maximaal 17% van^{de patiënten een} migratierisico met zich mee 5, en biologisch afbreekbare interne stents zijn vrij onsuccesvol⁶.

De mogelijke mechanismen achter POPF bestaan voornamelijk uit lichte lekkage van hechtingen, slechte bloedtoevoer op de anastomoseplaats, anastomotische spanning en anastomotische vertraging in genezing⁷. Ook veroorzaakt hechtingsmateriaal veranderingen in de alvleesklier die vergelijkbaar zijn met die bij acute pancreatitis, wat de reden ondersteunt om dunnere en minder hechtingen te gebruiken⁸. In deze videocasepresentatie presenteren we de stent-brug-PG, die gebruikmaakt van een passend formaat polyethyleenkatheter om het Wirsung-kanaal en de maag te verbinden, met als doel de reconstructie te vereenvoudigen en gecontroleerde afleiding van alvleeskliersap te vergemakkelijken. Voor zachte alvleesklier met kleine buisdiameters wordt een aangepaste peridurale katheter^gebruikt. Het klinische bewijs over de stent is echter nog niet helemaal duidelijk. De anastomosen over interne of externaliseerde stents zijn naar eigen inzicht van de chirurg. Het probleem van langdurige follow-up voor interne stents moet nog worden aangepakt, en verdere klinische validatie in een gerandomiseerde setting is noodzakelijk.

Protocol

Ethische goedkeuring is niet vereist voor deze procedure als onderdeel van routinematige klinische zorg. Geïnformeerde toestemming wordt verkregen van de individuele deelnemer aan de studie. De patiënt is een 70-jarige vrouw met de diagnose alvleesklierhoofdmaligniteit, met progressieve geelzucht, die drie maanden pijnloos bleef. Contrastversterkte computertomografie (CT) scan toont een maligniteit van de pancreashoofd met het dalende deel van de aangrenzende duodenum en de portaalader - superieure mesenteriale vene.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Evalueer preoperatieve computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zorgvuldig om de exacte locatie van de tumor en de ruimtelijke relatie met het omliggende weefsel te bepalen. Figuur 1 toont het uiterlijk van de laesie op een contrastversterkte CT-scan.
2. Voer perioperatief beheer uit volgens de gestandaardiseerde principes van het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocol, inclusief counseling, rehabilitatie en voedingsondersteuning.
3. Schrijf een zacht dieet voor op de dag voor de operatie en zorg voor het vasten vanaf middernacht voor de ingreep.
4. Na inleiding van algehele anesthesie met standaardprocedures, plaats je een centrale veneuze katheter voor vochttoediening en een perifere arteriële katheter voor continue bloeddrukmeting.

2. Chirurgische techniek

1. Operatieomgeving: Plaats de patiënt in een ruggebel. Maak een longitudinale incisie langs de middenlijn van de buik.
2. Exploratie- en dissectiefase: Na standaard subtotale maagbehoudende PD wordt de reconstructiefase uitgevoerd.
3. Reconstructiefase
   1. Voer de hepaticojejunostomie uit ongeveer 3–5 cm distaal van het blinde uiteinde van het jejunum op retrocolische wijze.
   2. Voer de gastrojejunostomie uit ongeveer 65–70 cm distaal van de hepaticojejunostomie, met een antecole methode.
   3. Vervolgens voert u een Braun jejunojejunostomie uit, waarbij een zijwaartse anastomose tussen de afferente en efferente jejunale lussen plaatsvindt, 20 cm distaal van de gastrojejunostomie, om galrefluxgastritis te voorkomen.
   4. Voer tenslotte de nieuwe PG-anastomosetechniek uit, bekend als de "stent-brugende PG" -methode. (Figuur 2)
      1. Mobilisatie van de alvleesklier en stenting van het pancreaskanaal: Isoleer zorgvuldig de pancreasstomp ongeveer 2 cm om de vorming van de PG-anastomose te faciliteren, ligateer en verdeel kleine aders tussen de alvleesklier en de miltven, en til de maag op om de achterste maagwand bloot te leggen. Kies een polyethyleenkatheter van een geschikte grootte (meestal 6–10 Fransen); voor een kleine Wirsung-buis van 0,1 cm, kies een aangepaste peridurale katheter. Snijd de meerdere drainagezijde gaten in de hand van de resterende lengte van de alvleesklier, knip het distale uiteinde af tot een schuine vorm en breng het distale uiteinde in het Wirsung-kanaal (Figuur 2A).
      2. Hecht de hele pancreasstomp continu, ongeveer 1 cm vanaf de snede, om hemostase te bereiken en de polyethyleenkatheter vast te zetten. Verder sluit je het Wirsung-kanaal en de polyethyleenkatheter rond en verbind je het met niet-absorberbare hechtingen (4/0) (Figuur 2B).
      3. Plaats twee discontinu achtvormige hechtingen (3/0) vooraf zonder knopen aan de achterste maagwand net boven het pancreasrestant (Figuur 2C). Creëer een volledige laag gat in de achterwand van de maag, waarvan de diameter ongeveer overeenkomt met die van het Wirsung-kanaal, om een effectieve bypass te bereiken (Figuur 2D).
      4. Steek alleen het distale uiteinde van de polyethyleenkatheter in de maagholte als interne drainage (Figuur 2E). Trek daarna voorzichtig de maag naar beneden in dicht bij het overgebleven alvleesklierlichaam voor een relatief korte sinus.
      5. Trek de twee discontinu achtcijferige hechtingen passend aan in geval van stentverstopping, zodat de stent-brugprocedure (Figuur 2F) wordt voltooid.
      6. Bedek de resterende uiteinden van de maag-duodenusarteria en de anastomotische site met het falciforme ligament. Plaats twee drainagebuisjes in de nabijheid van de pancreas- en galiaire anastomosen (Figuur 2G).
      7. Lokaliseer de anastomoseplaats met het gastrische omentum met aangrenzend preperitoneaal vet in geval van alvleesklierlekkage (Figuur 2H).

Resultaten

Na de operatie wordt profylactisch octreotide niet toegediend. Vanaf dag 1 na de operatie wordt er een nasojejunale sonde geplaatst voor een vloeibaar dieet. De operatietijd is 6 uur met een bloedverlies van 100 ml. Het postoperatieve herstel van de patiënt verloopt zonder incidenten, zonder bewijs van POPF, zoals gedefinieerd door de International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) criteria¹⁰ tijdens de follow-upperiode. De postoperatieve CT-scan bevestigt optimale positionering en veilige fixatie van de stent, en geen bewijs van vochtophoping rond de anastomose, peripancreas-exsude of dilatatie van de pancreasbuis (Figuur 3). De nasojejunale buis en de intra-abdominale drains worden verwijderd op postoperatieve dag 5, en de patiënt wordt ontslagen op postoperatieve dag 8. De pathologie toont een 3 cm grote pancreatische slecht tot matig gedifferentieerde adenocarcinoom, R0-resectie en 22 negatieve lymfeklieren met 1 maligniteit.

Figuur 1. Preoperatieve contrastversterkte CT-scan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2. Stent-brugende pancreaticogastrostomie. (A) Plaats de bijpassende polyethyleenkatheter als stent in het Wisung-kanaal. (B) Voer continue hechtingen uit op de gehele pancreasstomp. (C) Vooraf twee discontinu acht-acht-cijfers (3/0) plaatsen zonder knopen te maken bij de incisieplaats net boven het pancreasrestant. (D) Een kleine achterste gastrotomie creëren waarbij de katheter zonder overmatige spanning kan worden ingebracht met elektrostolling. (E) Plaats alleen de bijpassende polyethyleenkatheter in de maagholte. (F) Trek de twee discontinu achtvormige hechtingen rond de incisie aan voor fixatie, en trek de maagholte terug naar de pancreasstomp. (G) Wikkel de stomp van de maag-duodenusarterie en de alvleesklierstump om met het falciforme ligament en het ronde ligament. Plaats twee waterafvoerbuizen met een gemakkelijk stromende afvoer bij de anastomosen. (H) Lokaliseer de anastomoseplaats met behulp van het omentumweefsel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3. Postoperatieve contrastversterkte CT-scan. De witte pijl geeft optimale positionering en stabiele fixatie van de stent aan. Er is geen vloeistofophoping rond de anastomose, peripancreasatexudatie of dilatatie van het pancreaskanaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Als een van de technisch meest veeleisende operaties in de buikchirurgie wordt PD of LPD voornamelijk uitgevoerd in hoogvolume-tertiaire centra¹. Het naleven van de basisprincipes van anastomosereconstructie en het kunnen uitvoeren van anastomoseoperaties die veilig, betrouwbaar, herhaalbaar zijn en geassocieerd met een lage incidentie van klinisch significante POPF blijft cruciaal voor het bereiken van uitstekende chirurgische resultaten⁵. In tegenstelling tot gastro-intestinale anastomose zijn pancreas-anastomosen divers en blijven ze het onderwerp van toekomstig onderzoek in PD¹¹.

De cruciale procedures omvatten het hechten van de gehele pancreastronk, het vastzetten van de stent, het nauwkeurig bevestigen van de pancreastronk aan de maag en het lokaliseren van de pancreasstomp. De kleine takken van het alvleesklierkanaal bij het overschot kunnen leiden tot lekkage van de alvleesklier⁷. Daarom is het essentieel om de pancreasstomp continu te hechten om lekkage te verminderen. Aangezien het verplaatsen van de stent de meest voorkomende complicatie is bij interne stents⁵, is het van groot belang om de stent stevig vast te zetten. We passen drie stappen toe om de stent te herstellen: het Wirsung-kanaal met de katheter binden, de gehele pancreasstomp hechten en twee onderbroken achtcijfers hechten op de incisie in de maagwand. Bij het eerst disseceren van de alvleesklier en het isoleren van de alvleesklierbuis wordt aanbevolen deze voldoende lang te laten om de binding met de katheter te vergemakkelijken. De chirurg moet voorzichtig zijn en de knoop correct vastmaken om te voorkomen dat de alvleesklierbuis wordt verstopt. De grote omentumflap en een deel van het preperitoneale vet moeten worden gebruikt om de anastomotische plaats te lokaliseren. Er is gesuggereerd dat POPF kan leiden tot ernstigere complicaties door verminderde of vertraagde vorming van buikadhesies¹². Het verbinden van de resterende uiteinden van de leverslagader en de gastroduodenale arterie helpt invasieve intraabdominale bloedingen na de pancreasresectie te voorkomen door de blootgestelde slagaders te isoleren van pancreasfistula en infecties¹³.

In een multicenter RCT is bewezen dat PG effectiever is dan PJ in het verminderen van de incidentie van POPF¹⁴. Vanuit pathofysiologisch perspectief kan de verhoogde druk in het lumen van de jejunale lus, gecombineerd met de schadelijke effecten van geactiveerde alvleesklierenzymen in aanwezigheid van enterokinase en gal in PJ, geleidelijk leiden tot fatale POPF veroorzaakt door zelfvertering¹⁵. PG kan effectief volledige afleiding van alvleeskliervocht bereiken, de ophoping van alvleesklierlekkage en de daaropvolgende activatie van pancreasenzymen in de jejunumholte voorkomen, waardoor de pathologische fysiologische cascadereactie¹⁶ wordt onderbroken. Er is ook een hypothese die suggereert dat de postoperatieve pancreasfistel mogelijk wordt veroorzaakt door accidentele schade aan het pancreaskanaal, vergelijkbaar met acute pancreatitis, of het fragiele pancreasweefsel tijdens het hechten of knopen¹⁷. Daarom worden dunnere en minder hechtingen aanbevolen⁸. Deze aanbeveling is vooral van toepassing bij het werken met zachte, kwetsbare, vetrijke en kleine buisdiameters pancreasweefsels. In vergelijking met kanaal-tot-mucosa of invaginerende end-to-side PG¹⁸ vermindert de stent-brugende PG de tangentiële spanning en schuifkrachten door alleen katheter in de maagholte te plaatsen en minder hechtingen te gebruiken. Bovendien wordt een kleinere posterieure gastrotomie gecreëerd, waardoor de katheter zonder overmatige spanning kan worden ingebracht. De korte afstand tussen het overschot van de alvleesklier en de maag maakt het mogelijk dat de maagwand functioneert als een serosale laag voor het overgebleven deel van de alvleesklier. De dikke maagwand heeft gewenste hechtingsretentie en een rijke bloedtoevoer. Het kan ook het potentiële risico op hechting verminderen door een enkel- of dubbellaagse volledige taasdraadhechting van de pancreasstomp.

Chirurgen zoeken eenvoudigere en veiligere methoden voor pancreasanastomose om de operatie te vergemakkelijken en de adoptie van kanaal-naar-mucosa naar de gebundelde methode^11,18 te bevorderen. Bestaande risicomodellen hebben beperkte voorspellende nauwkeurigheid getoond, wat mogelijk leidt tot onbetrouwbare schattingen over de impact van de anastomosetechniek en de operatieduur¹⁹. De stent-brugende PG kan de reconstructietijd van de alvleesklier verkorten zonder overmatige manipulatie van de maag en het overschot van de alvleesklier⁹. Door de complexiteit van deze procedures hebben discussies over de ervaring van chirurgen de bredere adoptie en verspreiding van klinische onderzoeken van dergelijke technieken belemmerd, grotendeels door steile leercurves en suboptimale vroege resultaten^20,21. Er is nog geen definitieve conclusie getrokken over het aantal operaties dat nodig is om de leercurve te overwinnen.²². Omdat deze operatie zich nog in een vroeg stadium bevindt, blijven veel zaken onduidelijk, zoals de langdurige bijwerkingen van de interne stent. Verdere evaluatie en validatie van bovenstaande therapeutische effecten en veiligheid in een gerandomiseerde setting zijn nog steeds noodzakelijk.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
4K Optical 3D fluorescence laparoscopie systeem (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Video-opnameapparatuur
Gekoppelde VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP772D	Absorbeerbare chirurgische hechtdraad
Gekoppelde VICRYL TM PLUS	ETHICON	VCP752D	Absorbeerbare chirurgische hechtdraad
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Video-opnameapparatuur
PDS* Plus Antibacterieel met Irgacare MP 2360 uglm VIOLET MONOFILAMENT	ETHICON	PDP304H	Absorbeerbare chirurgische hechtdraad
Siliconen rubber katheter	Chensheng	20100048	Pancreasductbuis
Chirurgische instrumenten	SHINVA		Chirurgische instrumenten