CT-geleide preoperatieve lokalisatie van pulmonale knobbels met behulp van een glucosetest en weefseladhesie.

Samenvatting

Dit CT-geleide protocol lokaliseert gemalen glasknobbels preopertief met behulp van weefsellijm en een glucosetest, die naaldplaatsing verifieert en de veiligheid van injectie-injectie voorkomt en deze onderscheidt van eerdere lokalisatietechnieken.

Samenvatting

De intraoperatieve lokalisatie van gemalen glasknobbels (GGN's) is uitdagend. Deze studie evalueert een CT-geleid protocol dat op innovatieve wijze een glucoseoplossingstest combineert met het markeren van weefsellijm om de veiligheid en effectiviteit te verbeteren. De gestandaardiseerde procedure omvat preoperatieve dunne CT-scans (≤1 mm) met een rooster van 5 × 5 cm voor planning, gevolgd door percutane punctie tot een ondiepe (5 mm) subpleurale diepte. Een belangrijke veiligheidsinnovatie is het injecteren van 0,3 mL 5% glucoseoplossing om de positie van extra-bronchiale naalden te bevestigen via hoestreflextesten, voordat 0,3 mL 2-octyl cyanoacrylaat wordt aangebracht om een palpabele marker te creëren. Dit protocol bereikt niet alleen nauwkeurige lokalisatie van longknobbels, maar vermindert ook aanzienlijk de incidentie van pneumothorax door het aantal benodigde punctiepogingen te minimaliseren. De methode is gemakkelijk reproduceerbaar en integreert naadloos in standaard preoperatieve workflows. Deze aanpak creëert een veiliger, niet-radioactief alternatief voor GGN-lokalisatie, waarbij de kerninnovaties – de glucosebevestigingsstap en de oppervlakkige subpleurale injectie – als belangrijke mechanismen dienen voor complicatiepreventie.

Inleiding

In de afgelopen twee decennia hebben vooruitgangen in computertomografie (CT) de detectiegraad van kleine longknobbels, met name gemalen glasknobbels (GGN's), die vaak minder dan 1 cm in diameter zijn en vage randen vertonen op conventionele thoraxradiografie¹, sterk verhoogd. Tegelijkertijd is het aantal thoracale operaties dat wordt uitgevoerd om deze knobbels te verwijderen sterk gestegen, gedreven door klinische richtlijnen die chirurgische ingrepen aanbevelen bij verdachte GGN's om maligniteit² uit te sluiten. Toch blijft er een cruciale uitdaging bestaan: intraoperatieve identificatie van GGN's blijft zeer onbetrouwbaar. In tegenstelling tot solide tumoren missen GGN's voldoende tactiele feedback en visueel contrast met omringende longparenchym, waardoor handmatige palpatie of directe visualisatie in tot 40% van de gevallen ineffectief is³. Deze beperking dwingt chirurgen vaak om incisies uit te breiden voor bredere onderzoek, of het risico te lopen dat er restziekte ontstaat, wat beide de uitkomsten voor patiënten beïnvloedt.

Om dit aan te pakken, zijn preoperatieve lokalisatietechnieken ontstaan als essentiële hulpmiddelen om precieze resectie te sturen. Traditionele methoden, zoals het plaatsen van haakdraad, werden ooit als de gouden standaard beschouwd, maar worden geplaagd door aanzienlijke nadelen. Haakdraadsystemen vereisen bijvoorbeeld percutane invoeging van een scherppuntdraad onder CT-begeleiding, wat een risico van 15-30% met zich meebrengt op pneumothoraxcomplicaties die vaak de operatie vertragen of^{extra interventie} vereisen. Fluorescerende kleurstofinjectie, hoewel minder invasief, is afhankelijk van gespecialiseerde apparatuur voor detectie en kan voorbij het doelknobbeltje diffunderen, waardoor het nut ervan bij diepe longlaesies^{vermindert 5}. Elektromagnetische navigatiebronchoscopie (ENB), hoewel realtime tracking, wordt beperkt door de complexiteit van de bronchiale anatomie en vereist langere proceduretijden, waardoor het ongeschikt is voor dringende gevallen⁶. Deze beperkingen onderstrepen de noodzaak van een eenvoudigere, veiligere en veelzijdigere lokalisatiemethode.

Tegen deze achtergrond heeft CT-geleide weefsellijminjectie aan populariteit gewonnen als veelbelovend alternatief. Weefsellijm, doorgaans bestaande uit 2-octyl cyanoacrylaat, is een biocompatibel polymeer dat snel uithardt bij contact met weefsel en een tastbare nodus vormt. Bij polymerisatie in de long wordt de weefseladhesief duidelijk te onderscheiden van het omliggende longparenchym op CT-beeldvorming⁷. Deze dual-modaliteit benadering – het combineren van tactiele feedback van de geharde lijm met radiografische geleiding – pakt de kernbeperkingen van bestaande technieken aan. In tegenstelling tot haakdraadsystemen elimineert het de noodzaak om secundaire markers te verwijderen, waardoor de operatietijd en het ongemak van de patiënt worden verminderd. In tegenstelling tot fluorescerende kleurstoffen zorgt de mechanische stabiliteit ervoor dat de locatie consistent is, zelfs in diepe longsegmenten.

De reden voor deze methode gaat verder dan de technische haalbaarheid. Uit onderzoek blijkt dat GGN's vaak binnen 3 cm van het pleuraoppervlak liggen, een diepte waarop CT-geleide punctie^{zeer nauwkeurig blijft}. Door lijm net onder het pleura te injecteren, kunnen operators een stabiele marker creëren die weerstand biedt tegen verplaatsing tijdens ademhaling of chirurgische manipulatie. Daarnaast minimaliseert het gebruik van niet-ionisch gejodineerde olie het risico op allergische reacties, een veelvoorkomende zorg bij andere^{contrastmiddelen}. Deze functies positioneren CT-geleide lijminjectie als een praktische oplossing voor centra zonder toegang tot geavanceerde navigatiesystemen of gespecialiseerde apparatuur.

Toch is deze methode niet zonder beperkingen. De effectiviteit hangt af van de ervaring van de gebruiker met CT-geleide perforatie, omdat een verkeerde uitlijning kan leiden tot lijmafzetting buiten het doelgebied. Bovendien neemt het nut ervan af bij knobbels dieper dan 3 cm van de pleura, waar naaldafbuiging het risico op een off-target injectie^{met 10} verhoogt. Ondanks deze beperkingen suggereren vroege klinische rapporten dat het gunstig afweegt tot traditionele methoden, met voorlopige gegevens die een slagingspercentage van 90% bij het lokaliseren van GGN's en een pneumothoraxpercentage van minder dan ^5% aantonen.

In de bredere context van thoracale chirurgie sluit deze techniek aan bij een groeiende trend naar minimaal invasieve, patiëntgerichte zorg. Door de afhankelijkheid van invasieve procedures te verminderen en de stralingsblootstelling door herhaalde beeldvorming te minimaliseren, ondersteunt het waardegedreven gezondheidsdoelstellingen¹². Naarmate technologie vordert – zoals de integratie van kunstmatige intelligentie voor realtime trajectplanning – zal de toepasbaarheid waarschijnlijk uitbreiden, wat mogelijk zal veranderen hoe GGN's wereldwijd worden beheerd.

Voor clinici die deze methode overwegen, zijn belangrijke factoren om te beoordelen de grootte van de knobbels (bij voorkeur ≥5 mm), de nabijheid van het pleura (≤3 cm) en de geschiktheid van de patiënt voor CT-geleide procedures (bijvoorbeeld geen actieve bloedingsstoornissen). Hoewel het geen universele oplossing is, biedt het voor veel patiënten een robuuste optie en overbrugt het de kloof tussen traditionele en geavanceerde lokalisatietechnieken.

Protocol

OPMERKING: Alle procedures waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, zijn goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Zhongshan Ziekenhuis, Fudan Universiteit (Goedkeuringsnr. B2025-222R), en schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen van alle deelnemers.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Beoordeling van patiëntgeschiktheid
   1. Controleer de geschiktheid voor video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS). Bevestig INR <1,5 en bloedplaatjesaantal >50.000/μL. Sluit actieve longinfectie uit. Beoordeel het vermogen om positie te behouden gedurende ≥30 minuten. Verkrijg schriftelijke geïnformeerde toestemming.
      OPMERKING: Een uitgebreide geschiktheidsbeoordeling minimaliseert procedurele risico's. Zorg ervoor dat VATS binnen 3 dagen na de lokalisatie kan worden uitgevoerd. Plaats de patiënt comfortabel om langdurige immobiliteit tijdens de procedure te vergemakkelijken.
2. Uitrusting en materiaalvoorbereiding
   1. Verzamel een CT-scanner die 1,0 mm snee-opname kan uitvoeren, een biopsierooster van 5 × 5 cm, een 22 G Chiba-naald (15 cm lang), 5% glucoseoplossing, medische lijm α-cyanoacrylaat, 2% lidocaïne, wegwerp transparante verbandbakken, 1 mL/2 mL/10 mL spuiten, jodofor-antiseptische oplossing, steriele schaar, steriele gordijnen en vaatklemmen. Controleer of alle items aanwezig zijn voordat je begint.

2. Lokalisatieprocedure

1. Patiëntpositie en CT-scanning
   1. Positioneer de patiënt voor optimale toegang en tolerantie voor de operator. Kies een liggende of contralaterale decubituspositie voor de voorste of laterale knobbels; Kies een contralaterale decubitus of buikligging voor achterste knobbels. Maak een basis-CT-scan met standaard (5 mm) en dunne doorsnede (1 mm) reconstructies. Gebruik het biopsierooster en een chirurgische marker om het optimale huidingangspunt te identificeren en te markeren en plan de naaldbaan en diepte op basis van de scan.
      OPMERKING: Een CT met dunne doorsnede is essentieel voor nauwkeurige doelrichting van knobbels.
2. Prepunctuurvoorbereiding
   1. Desinfecteer het operatieveld met jodofor, leg steriele doeken aan en infiltreer lokale verdoving (2% lidocaïne) van de huid naar de pariëtale pleura. Maak een centrale perforatie in een wegwerpverbandkom met behulp van een steriele vasculaire klem. Draai de kom om en plaats hem boven de operatieplek, en bevestig hem vervolgens aan de gordijnen met een vaatklem. Lijn de priknaald door de perforatie van de kom zodat deze het gemarkeerde toegangspunt licht raakt.
      OPMERKING: Deze opstelling zorgt voor een steriel veld en naaldstabiliteit.
3. Naaldontwikkeling onder CT-begeleiding
   1. Zet de 22 G Chiba-naald langs de geplande baan; Verplaats het hele vastgezette systeem (gordijnen en kom) om de naaldhoek of -richting aan te passen. Voer na elke 1-2 cm verplaatsing intermitterende CT-scans uit op ±2 cm afstand van het doelwit en stop de vervroeging op 5-10 mm afstand van het pleuraoppervlak. Als de positie suboptimaal is, pas dan aan binnen de long zonder de pleura te verlaten. Als pleurale terugkeer nodig is, voltooi deze dan snel om het risico op pneumothorax te verminderen.
      OPMERKING: Incrementele vooruitgang met beperkte CT-verificatie verbetert de nauwkeurigheid en vermindert de blootstelling aan straling. Het vermijden van pleurale herhaling vermindert de pneumothorax.
4. Naaldpuntverificatie met behulp van glucoseoplossing
   1. Injecteer 0,3 mL 5% glucoseoplossing langzaam met 0,05 mL/s. Houd direct of intensiever hoest in de gaten; als er hoest is, voer dan een beperkte CT-scan uit. Trek de naald ongeveer 2 cm terug, plaats het opnieuw en herhaal de glucosetest. Als het hoesten aanhoudt, trek je je terug naar het subcutane weefsel en begin je opnieuw met stap 2.2.
      OPMERKING: Herpositioneren voorkomt dat er lijm in de luchtwegen wordt geïnjecteerd. Glucosetesten spoelen ook bloed uit het naaldlumen, waardoor voortijdige hechte stolling wordt voorkomen.
5. Uitrol van weefsellijmmarkers
   1. Injecteer 0,3-0,5 ml α-cyanoacrylaat medische lijm. Laat 3 s toe voor de initiële polymerisatie; Trek dan de naald terug. Controleer onmiddellijk op pijn, hoofdpijn of hoest.
      OPMERKING: Evalueer snel op complicaties: hoofdpijn kan wijzen op luchtembolie (behandel met Trendelenburg-positie en zuurstof); Toenemende pleuritische pijn wijst op pleuralekage (behandel met dexamethason 10 mg en morfine 10 mg).
6. Bevestiging en complicatiebeoordeling van de markerpositie
   1. Voer direct na de injectie een bevestigende CT-scan uit. Controleer een bolvormige of schilfervormige hyperdichte marker naast de knobbel. Controleer op pneumothorax; Als aanwezig, scan dan na 5 minuten opnieuw om de voortgang te beoordelen. Voer een buisthoracostomie uit als de pneumothorax significant of aan het vergroten is.
      OPMERKING: Deze scan bevestigt een succesvolle lokalisatie en begeleidt het beheer van complicaties.

3. Protocol na de procedure

1. Complicatiemonitoring en veiligheidsmaatregelen
   1. Voer direct een postprocedurele CT-scan uit om te beoordelen op pneumothorax of bloeding. Behandel de lijm voorzichtig om huidcontact of dampinhalatie te voorkomen. Draag handschoenen en passende persoonlijke beschermingsmiddelen. Verwijder scherpe voorwerpen en biologisch gevaarlijke materialen volgens de institutionele protocollen.
      OPMERKING: Waakzaam toezicht en naleving van veiligheidsprotocollen zijn cruciaal.
2. Patiëntoverplaatsing voor een operatie
   1. Breng de patiënt over naar het preoperatieve wachtgebied. Plan een VATS-resectie binnen 3 dagen na succesvolle lokalisatie.
      OPMERKING: Tijdige operatie zorgt ervoor dat de marker intraoperatief tastbaar blijft.

Resultaten

De genoemde procedure hield in dat een perifere laesie werd gelokaliseerd door het mediale aspect te targeten (Figuur 1 en Figuur 2). Er werd een stapsgewijze puncturetechniek toegepast om de doelpositie te bereiken. Na de injectie van medisch lijm vertoonde de patiënt slechts milde hoest zonder andere subjectieve klachten. Postoperatieve CT-beeldvorming toonde geen significante pneumothorax of pleurale effusie aan.

Discussie

De ontwikkeling van deze CT-geleide pulmonale nodule lokalisatietechniek, die een glucoseverificatiestap en weefseladhesie-injectie omvat, biedt veel potentie voor de vooruitgang van minimaal invasieve thoracale chirurgie. De glucoseverificatietest is een cruciale procedurele stap die onbedoelde injectie in de luchtweg voorkomt en zo de patiëntveiligheid verbetert. Met het toenemende aantal longknobbelresecties biedt deze methode een betrouwbare oplossing voor het identificeren van klein...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Reagents & Consumables
Item			Specificatie / Opmerkingen
2% Lidocaine			Lokaal anestheticum, sterieel
5% Glucoseoplossing			Voor bronchiale positietest
α-Cyanoacrylate Medische Lijm			Bv. Dermabond; steriele, snel uithardende lijm
Biohazard Afvalcontainer			Voor scherpe punten en besmette materialen
Gaas, Sterieel			Voor verzorging van de injectieplaats
Handschoenen, Sterieel			Persoonlijke beschermingsuitrusting
Iodofoor Antiseptische Oplossing			Bv. Betadine voor huiddesinfectie
Spuiten			1 mL, 2 mL, en 10 mL sterieel
Utrusting & Instrumenten
Item			Specificatie / Opmerkingen
22G Chiba Naald			15 cm lengte, voor percutane toegang
5 × 5 cm Biopsie Lokalisatie Raster			Voor CT-gestuurde huidmarkering
CT-Scanner			Dun-slice ≤1 mm capaciteit
Dressingkom, Wegwerp			Transparant, voor steriele naaldgeleiding
Schaar, Sterieel			Voor perforatie van de dressingkom
Chirurgische Markeringspen			Voor markering van de huidtoegangsplaats
Vasculair Klemmen			Om de dressingkom aan de drapen te bevestigen
Patintondersteuning & Monitoring
Item			Specificatie / Opmerkingen
Borstbuis Kit			Bv. 14F, voor pneumothoraxbeheersing
Zuurstofvoorziening			Voor beheer van symptomatische pneumothorax
Spirometrie Apparaat (optioneel)			Voor begeleide ademstilstand indien gebruikt
Software / Beeldvormingstools
Item			Specificatie / Opmerkingen
CT-Werkstation Software			Voor scanplanning en begeleiding