Dit artikel heeft tot doel een nieuwe Laennec's capsulegeleide laparoscopische benadering voor rechter anterieure sectionectomie te presenteren, waarbij het potentieel ervan wordt benadrukt om de veiligheid, precisie en reproduceerbaarheid bij complexe leverresecties te verbeteren.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische anatomische rechter voorste sectionectomie met een hepatische pedikel-eerste benadering: technische details en representatieve casusillustratie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische anatomische rechter voorste sectieectomie blijft technisch veeleisend vanwege de ingewikkelde anatomie van de lever en de noodzaak om de in- en uitstroom van het segmentale portaal tijdens resectie te behouden. De belangrijkste uitdagingen zijn onder meer intraoperatieve hemostase, preventie van gallekkage en gebrek aan gestandaardiseerde benaderingen in alle segmenten. De hepatische pedikel-eerst-techniek biedt een veelbelovende oplossing om de procedure te vereenvoudigen en risico's te verminderen. Dit artikel presenteert een klinische casus om onze institutionele benadering te illustreren, waarbij de hepatische poortplaat langs het kapsel van Laennec wordt verlaagd en vervolgens de rechter voorste pedikel (AP) extra-capsulair wordt ontleed en afgeligd om een ischemische afbakening in het drainagegebied te creëren. Het linker doorsnijdingsvlak volgt de preoperatieve planning met nauwkeurige ligatie van de vertakkingen van de middelste leverader (MHV). Voor tumoren in de buurt van de dorsale van de rechter voorste sectie verfijnt intraoperatieve echografie de rechter transsectie langs het rechter leveradervlak (RHV), waarbij de gehele RHV wordt blootgelegd om een brede marge te garanderen. De innovaties voor deze aanpak zijn onder meer: (1) Laennec's capsule en "portal" theorie-geleide resectie, het vereenvoudigen van stappen en het verminderen van de verspreiding van kanker via excisie van het tumordragende portaalgebied; (2) intraoperatieve echografie voor dynamische aanpassing van het transsectievlak, waardoor precisie en toereikendheid van de marge worden gegarandeerd. Deze casuspresentatie demonstreert het potentieel van de aanpak om de veiligheid en werkzaamheid bij laparoscopische rechter anterieure sectionectomie te verbeteren en benadrukt de haalbaarheid ervan als een reproduceerbaar kader voor complexe leveroperaties.
Inleiding
Anatomische leverresectie (ALR) wordt algemeen beschouwd als een veilige en effectieve procedure voor hepatocellulair carcinoom (HCC)1. Centrale hepatectomie blijft zeer uitdagend bij minimaal invasieve chirurgie, vanwege de complexe hepatische anatomie en de vereiste om de in- en uitstroom van segmentale portalen tijdens resectie2 te behouden. Ondanks de vooruitgang in chirurgische technieken en instrumenten die hun toepassing uitbreiden, blijven intraoperatieve hemostase en preventie van complicaties zoals gallekkage belangrijke hindernissen3.
Laparoscopische anatomische resectie biedt duidelijke voordelen, waaronder korter postoperatief herstel, minder complicaties, maximaal behoud van gezond leverparenchym en volledige verwijdering van de tumor, van cruciaal belang voor HCC-patiënten. Bovendien maakt het volledige excisie van het tumordragende portale veneuze gebied mogelijk, waardoor het risico op herhaling wordt verminderd en de overleving op lange termijn wordt verbeterd, vergeleken met niet-anatomische resectie4.
Rechter voorste sectionectomie, waarbij resectie van segmenten V en VIII betrokken is, is een centrale leverprocedure die de belangrijkste takken van de middelste leverader (MHV), de rechter leverader (RHV) en de rechter voorste leverpedikel (AP) aangrijpt. Laparoscopische anatomische rechter voorste sectieectomie brengt drie belangrijke uitdagingen met zich mee: bloedingscontrole tijdens parenchymale transsectie en blootstelling van de stammen van MHV en RHV, optimaal beheer van de AP en nauwkeurige controle van het leverdoorsnijdingsvlak om een brede tumormarge 2,5 te garanderen.
Momenteel worden drie primaire benaderingen gebruikt bij rechter voorste sectieectomie 6. De eerste is de parenchymale benadering: het ontleden van leverparenchym voordat vasculaire en galstructuren worden geïdentificeerd, die een hoger bloedingsrisico hebben7. Ten tweede is er de hepatische ader-eerst-benadering: het omvat vroege controle van de leveraders, maar vereist geavanceerde anatomische dissectievaardigheden8. Ten derde is er de Glissoneaanse pedikel-eerste benadering: eerst de doelmatige Glissoneaanse pedikel isoleren en beheersen, en vervolgens het parenchym langs de ischemische demarcatielijn 9,10 doorsnijden.
Dit artikel presenteert het gestandaardiseerde protocol van ons centrum voor het toepassen van de Glissoneaanse pedikel-eerste benadering, geleid door het membraan van Laennec en de "Gate"-theorie11,12. Geïntegreerd met intraoperatieve echografie en gecontroleerde lage centrale veneuze druk (CLCVP), heeft deze techniek tot doel de workflow te vereenvoudigen, bloedverlies te minimaliseren, veilige marges te waarborgen en het risico van verspreiding van poortaders in HCC13 te verminderen. Deze aanpak wordt echter niet aanbevolen wanneer tumoren de eerste porta hepatis samendrukken of de galwegen of vaattakken binnendringen. Onder dergelijke omstandigheden moeten alternatieve strategieën worden gebruikt om de risico's van iatrogene tumorverspreiding, zoals hematogene verspreiding als gevolg van intraoperatieve compressie of peritoneale uitzaaiing door tumorruptuur, te beperken. Deze omvatten leverparenchym-eerste dissectie of intra-Glissoneaanse schededissectie, in plaats van de extra-Glissoneaanse schededissectie en op "Gate"-theorie gebaseerde strategie die in ons protocol wordt beschreven.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit protocol voldeed aan de ethische richtlijnen van het Zhuzhou-ziekenhuis dat is aangesloten bij het Xiang Ya Medical College, en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van patiënten voor de publicatie van dit artikel en bijbehorend videomateriaal.
OPMERKING: De lijst met materialen en instrumenten, inclusief hun specificaties, wordt weergegeven in de Materiaaltabel.
1. Selectie van patiënten
- Selecteer patiënten met hepatocellulair carcinoom (HCC) in het rechter voorste deel van de lever.
- Zorg ervoor dat deze patiënten geen invasie van de poortader, leverader of galwegen hebben en geen metastase op afstand.
- Anatomische varianten: Portaalsteeltjes van segment 6 of 7 die niet afkomstig zijn van de AP.
2. Introductie van de patiënt
- Houd er rekening mee dat de patiënt een langdurige voorgeschiedenis van hepatitis B heeft en antivirale therapie heeft gekregen vanaf 1 week preoperatief. Bevestig de leverfunctie van Child-Pugh A en een retentiepercentage van indocyaninegroen (ICG) van 15 minuten van < 10%.
- Voer preoperatieve driedimensionale (3D) reconstructie uit. Bereken een standaard levervolume (SLV) van 1079 ml. Schat het toekomstige volume van het leverrestant (FLR) op 724 ml na ectomie van de rechter anterieure sectie met behoud van zowel de RHV als de MHV, wat een FLR/SLV-ratio van 67,1% oplevert.
3. Chirurgische techniek
- Positionering van de patiënt: Plaats de patiënt in rugligging met de benen uit elkaar en til de rechterromp op in een hoek van 45°. Hang het rechter bovenste ledemaat op en zet het vast. Zorg ervoor dat de primaire chirurg rechts van de patiënt staat, de eerste assistent links en de tweede assistent tussen de benen.
- Plaatsing van de trocart: Maak een incisie in de huid onder de navel om pneumoperitoneum vast te stellen en breng hier een trocar van 10 mm in als observatiepoort. Maak bovendien huidincisies op respectievelijk de volgende plaatsen: 5 cm boven de navel op de rechter midaxillaire lijn, onder de ribbenrand op de rechter voorste axillaire lijn, onder de processus xiphoid en iets links van het middelpunt van de lijn die de processus umbilicus en xiphoid verbindt. Plaats trocars van 12 mm, 5 mm, 12 mm en 5 mm bij deze incisies als werkpoorten (Afbeelding 1).
- Abdominale exploratie: Voer diagnostische laparoscopie uit en bevestig dat de tumoren zich in het rechter voorste gedeelte bevinden, zonder metastasen op afstand in de linker hemiliver of de boven-/onderbuik.
- Cholecystectomie: Begin met de retrograde dissectie van het galblaasbed vanaf de basis. Leg de driehoek van Calot duidelijk bloot en isoleer voorzichtig de cystische slagader en het kanaal. Voordat deze structuren worden geknipt en gedeeld met Hemo-lock-clips, moet u de anatomische relaties tussen het cystische kanaal, het gemeenschappelijke galkanaal en het leverkanaal bevestigen.
- Levermobilisatie: Verdeel de ronde en falciforme ligamenten. Leg vervolgens het tweede leverhilum bloot en laat het zakken om toegang te krijgen tot de cavale fossa. Ontleed vervolgens de hepatorenale, rechter driehoekige en rechter kransslagaders om de rechter lever volledig te mobiliseren.
- Hepatische inflowocclusie: Gebruik een 16-Fr Foley-katheter om de Pringle-manoeuvre uit te voeren voor effectieve controle van de leverinstroom.
- Anterieure pedikeldissectie: Voer een anatomische rechter anterieure sectionectomie uit met behulp van een pedikel-eerste benadering. Laat de hilaire plaat langs het kapsel van de Laennec zakken en ontleed vervolgens de voorste pedikel (AP) extrafasciaal. Gebruik de "Gate"-theorie als leidraad, verbind Gates IV en V en lig vervolgens de pedikel (Figuur 2A,B). Stel een ischemische afbakening in om het rechter voorste gedeelte te definiëren.
- Markering en aanpassing van het resectievlak: Markeer de ischemische grens op het leveroppervlak. Bevestig de uitlijning van het linker resectievlak met de romp van MHV door middel van intraoperatieve echografie, waarbij wordt gezorgd voor een adequate linker tumormarge (Figuur 3A,B).
OPMERKING: Aangezien het rechter ischemische vlak de tumor niet volledig omvat, wordt echogeleide lokalisatie van de romp van RHV gebruikt om het rechter resectievlak aan te passen, waardoor een veilige tumormarge wordt gegarandeerd. - Leverparenchym doorsnijding: Snijd het leverparenchym langs de linker gemarkeerde lijn met behulp van een ultrasoon scalpel. Leg de MHV-stam bloot op punt B en verdeel de ventrale leveradertakken van segment 5 (V5v). Ga door met de incisiecephalad onder begeleiding van preoperatieve 3D-reconstructie om de V5v- en ventrale leveradertakken van segment 8 (V8v) aan te pakken (Figuur 3C-F). Snijd het rechter resectievlak in om de voorste pedikel (AP) volledig bloot te leggen (Figuur 4A). Verdeel het AP met behulp van een snijnietmachine met behoud van de RHV-stam binnen de "APR-driehoek"14. Volg de stam van RHV vanuit de richting van de cephalad en de caudad en beheer vervolgens de dorsale veneuze takken van het rechter voorste gedeelte (Figuur 4B-F). Leg de aderstam volledig bloot om een brede rechter tumormarge te garanderen (Figuur 4G, H). Snijd het rechter voorste gedeelte volledig, inclusief de tumor.
- Monsterafname en hemostase: Plaats het levermonster en de galblaas in een monsterzak en verwijder ze via een uitgebreide sub-umbilicale incisie. Hecht de incisie en vestig vervolgens het pneumoperitoneum opnieuw. Gebruik bipolaire coagulatie om een nauwgezette hemostase van het snijvlak van de lever te bereiken. Nadat de afwezigheid van bloedingen of gallekkage is bevestigd, plaatst u drainagebuizen bij het foramen van Winslow en langs het oppervlak van de leverdoorsnijding. Sluit alle incisies om de procedure te voltooien.
- Inspectie van het monster: Controleer of het monster negatieve marges heeft. Inspecteer het tumorkapsel om de integriteit ervan te bevestigen. Zorg ervoor dat de afstand van de tumor tot de resectiemarge groter is dan 1 cm (Figuur 5).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Intraoperatieve gegevens
De procedure duurde 150 minuten, met vier intermitterende Pringle-manoeuvre-occlusies van in totaal 70 minuten. Het intraoperatieve bloedverlies bedroeg 50 ml (tabel 1).
Postoperatief beheer en follow-up
Postoperatief kreeg de patiënt hepatoprotectieve therapie, antibiotica, intraveneuze vloeistofreanimatie en albuminesuppletie. Een computertomografie (CT)-scan op postoperatieve ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Momenteel worden drie primaire benaderingen gebruikt voor rechter voorste sectieectomie 6. Ten eerste, parenchymale eerste benadering: het ontleden van leverparenchym voordat vasculaire en galstructuren worden geïdentificeerd, wat een hoger bloedingsrisico met zich meebrengt7. Ten tweede, hepatische ader-eerst-benadering: met vroege blootstelling en controle van leveraders, geschikt voor tumoren grenzend aan...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Het werk werd ondersteund door de Natural Science Foundation van de provincie Hunan (2025JJ40100 en 2024JJ6728), Gezondheidscommissie van de provincie Hunan (Z2023100).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3D reconstructie software | United Imaging | uSurgiPlan Abdomen 200 | 3D reconstructie van de lever en chirurgische planning |
| Absorbeerbaar Hemostaat (SURGICEL SNOW) | Ethicon | 2082 | Geoxideerd geregenereerd cellulair hemostatisch middel. |
| Elektrochirurgische eenheid | Covidien | Force FX-8C | Hoogfrequente elektrochirurgische generator voor snijden en coaguleren. |
| Endo-GlA-stapler | Golden Stapler Surgical | EC-160 | Wegwerp laparoscopische stapler voor weefseltransectie en hechting |
| Hem-o-lok | Changzhou Kefeng Medical Technology | ZJS ZJM ZJL | Cartridge met wegwerpclip voor vat-/weefselligatie |
| Insufflator | OLYMPUS | UHI-4 | Wordt gebruikt om pneumoperitoneum te creëren tijdens laparoscopische chirurgie |
| Laparoscopisch systeem / Videosysteem | OLYMPUS | OTV-S300 | Videoprocessor en lichtbronsysteem voor laparoscopische visualisatie. |
| Leparoscopische echografie | BK Medica | BK2300 | Hoge resolutie echografie systeem voor intraoperatieve beeldvorming. |
| Niet-absorbeerbare hechtdraad (Prolene) | Ethicon | W8556 | 5-0 polypropyleen hechtdraad, 17mm RB-1 naald, 90 cm, niet-absorbeerbaar. |
| Niet-absorbeerbare hechtdraad (Surgipro II) | Covidien | VP-521-X | 4-0 monofilament polypropyleen hechtdraad, 26mm V-20 taps toelopende naald, 90 cm. |
| Ultrasonisch chirurgisch systeem | Mindray | UP700 | Ultrasoon energiesysteem voor weefseldissociatie en hemostasis in de chirurgie. |
Referenties
- Shin, S. W., Kim, T. S., Ahn, K. S., Kim, Y. H., Kang, K. J. Effect of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (9), 2784-2793 (2023).
- Wei, J., et al. Fluorescent laparoscopic central hepatectomy for liver cancer using indocyanine green negative staining. J Vis Exp. (193), e64869(2023).
- Tan, L., Liu, F., Liu, Z. L., Xiao, J. W. Meta-analysis of risk factors for bile leakage after hepatectomy without biliary reconstruction. Front Surg. 8, 764211(2021).
- Sakai, H., et al. Safety and feasibility of laparoscopic anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma: a propensity score-matched study. Anticancer Res. 44 (8), 3645-3653 (2024).
- Siow, T. F., et al. Laparoscopic central hepatectomy: feasibility and safety. Surg Endosc. 39 (1), 545-553 (2025).
- Ide, T., Matsunaga, T., Tanaka, T., Noshiro, H. Feasibility of purely laparoscopic right anterior sectionectomy. Surg Endosc. 35 (1), 192-199 (2021).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: how we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Yu, D. C., Wu, X. Y., Sun, X. T., Ding, Y. T. Glissonian approach combined with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 316-322 (2018).
- Jeung, I. H., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic central bisectionectomy and right anterior sectionectomy using two retraction methods: technical aspects with video. World J Surg. 43 (12), 3120-3127 (2019).
- Chen, H. W., et al. Extra-Glissonian approach for laparoscopic liver right anterior sectionectomy. JSLS. 23 (2), e2019.00009(2019).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Hanzawa, S., et al. How-I-do-it: laparoscopic left medial sectionectomy utilizing a cranial approach to the middle hepatic vein and Laennec’s capsule. Langenbecks Arch Surg. 406 (6), 2091-2097 (2021).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- Chen, J., et al. The APR triangle: a practical zone in the Glissonean approach to laparoscopic anatomical right hepatectomy. iLiver. 1 (3), 176-180 (2022).
- Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
- Ferrero, A., et al. Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle-first and venous craniocaudal approach. Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat—tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).
- Hosokawa, I., et al. Right intersectional transection plane based on portal inflow in left trisectionectomy. Surg Radiol Anat. 41 (5), 589-593 (2019).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
- Qi, C., et al. Effectiveness and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided hepatectomy for liver tumors: a systematic review and first meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 28, 346-353 (2019).
- Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB (Oxford). 23 (11), 1647-1655 (2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
