Methodenartikel

Behandeling van een goedaardige tumor in het middensegment van de alvleesklier met behulp van laparoscopische centrale pancreatectomie met end-to-end reconstructie van de pancreasbuis

414 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/69368

⸱

2 januari 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

In dit artikel

Samenvatting

Dit artikel presenteert laparoscopische centrale pancreatectomie met pancreasbuis end-to-end anastomose als een belangrijke chirurgische aanpak voor middelsegmentale pancreas-goedaardige en laaggradige maligne tumoren.

Samenvatting

Goedaardige en laaggradige kwaadaardige tumoren van het middensegment van de alvleesklier vormen een prognostisch gunstige subset van pancreastumoren. Voor dergelijke tumoren omvatten de chirurgische methoden die historisch in de klinische praktijk worden toegepast, onder andere distale pancreatectomie, middensegmentpancreatectomie gevolgd door sluiting van de proximale pancreasstomp en pancreaticojejunostomie of pancreaticogastrostomi voor de distale stomp, lokale enucleatie van de pancreastumor, of een vooraanstaande pancreaticoduodenectomie. Deze historische benaderingen kunnen echter overtollig alvleesklierweefsel verwijderen, de natuurlijke alvleesklier- en darmanatomie veranderen, aanzienlijk chirurgisch trauma veroorzaken, leiden tot postoperatieve complicaties zoals anastomotische lekkage, en het risico lopen op schade aan de hoofdbuis (vooral bij lokale enucleatie). Deze studie introduceert een nieuwe chirurgische benadering: laparoscopische centrale pancreatectomie (LCP) met end-to-end pancreasbuisreconstructie voor mid-pancreastumoren. Deze techniek behoudt de fysiologische pancreasanatomie en herstelt de hoofdcontinuïteit van pancreasductus. Onze bevindingen tonen aan dat laparoscopische centrale pancreatectomie met end-to-end reconstructie van het pancreaskanaal een veilige en haalbare procedure is. Wij stellen voor dat deze aanpak een veelbelovende alternatieve aanpak is voor de resectie van pancreastumoren in het middensegment.

Inleiding

Goedaardige tumoren van de middensegmentalvleesklier omvatten voornamelijk serous cystadenoom, mucineus cystadenoom en intraductaal papillair mucinéus neoplasma (IPMN), samen met laaggradige kwaadaardige tumoren zoals solide pseudopapillaire neoplasma (SPN); Deze laesies hebben over het algemeen een uitstekende prognose, waarbij volledige resectie een overlevingskans van 5 jaar oplevert die meer dan 95% behoudt. Voor deze alvleeskliertumoren kan een distale pancreatectomie overtollig normaal alvleesklierweefsel verwijderen en postoperatieve inkorting van de endocriene en exocriene functies van de alvleesklierveroorzaken 3,4; het uitvoeren van een pancreatectomie in het middensegment gevolgd door sluiting van de proximale stomp en pancreaticojejunostomie of pancreaticogastrostomie verandert de natuurlijke anatomie van de alvleesklier en darm5; Het uitvoeren van lokale enucleatie van de alvleeskliertumor loopt het risico dat het hoofdkanaal tijdens de procedure beschadigd raakt en, bij mogelijk laaggradige kwaadaardige middelste alvleeskliertumoren, een verborgen risico op onvolledige resectie6; Het uitvoeren van een pancreaticoduodenectomie omvat direct een complexe procedure met hoge risico's, aanzienlijk trauma en mogelijke complicaties zoals vertraagde maaglediging, pancreasfistel, gallek en gastrojejunale anastomotische lekkage 7,8.

Laparoscopische centrale pancreatectomie (LCP) met end-to-end reconstructie van het pancreaskanaal is een innovatieve, functioneel behoudende chirurgische ingreep die is ontworpen voor goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren in de hals/lichaam van de alvleesklier 9,10. Het belangrijkste voordeel ligt in het nauwkeurig verwijderen van de laesie terwijl tegelijkertijd de fysiologische continuïteit van het hoofdkanaal van de alvleesklier wordt hersteld door nauwgezette anastomotische reconstructie van kanaal tot kanaal. Deze techniek behoudt maximaal de normale pancreasanatomie11.

In vergelijking met de distale pancreatectomie, een pancreatectomie in het middensegment gevolgd door sluiting van de proximale pancreasstomp en pancreaticojejunostomie of pancreaticogastrostomie voor de distale stomp en pancreaticoduodenectomie, vermindert deze procedure aanzienlijk de incidentie van postoperatieve pancreasfistel12. Cruciaal is dat het effectief de endocriene en exocriene functie van de resterende alvleesklier13 behoudt, waardoor de langetermijnrisico's op metabole complicaties zoals nieuw opkomende diabetes en steatorroe14,15 aanzienlijk worden verminderd. Het bereikt daardoor een hoge mate van integratie tussen minimaal invasieve chirurgie, precisie en functioneel behoud.

Laparoscopische centrale pancreatectomie met end-to-end pancreaskanaalreconstructie maakt voornamelijk gebruik van professor Liu Rongs "Brugsluitingstheorie." De volgende sectie beschrijft de chirurgische techniek aan de hand van een specifieke casuspresentatie13.

De indicaties voor LCP met end-to-end pancreasbuisanastomose omvatten voornamelijk onder andere: (1) goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren (zoals serous cystadenoom, mucineu cystadenoom, IPMN, SPN) beperkt tot de alvleesklierhals/-lichaam; De optimale tumordiameter moet minder dan 5 cm zijn; (2) laesies die niet de belangrijkste vaten binnendringen (zoals de portaalader, de vene superior mesenteric) met gegarandeerde negatieve resectiemarges; (3) preoperatieve beeldvorming die een intact en open hoofd pancreaskanaal aan zowel de cefale als staartzijde bevestigt, geschikt voor end-to-end anastomose, en intraoperatief onderzoek dat een afstand tussen de twee pancreasstomps van minder dan 5 cm aangeeft.

De contra-indicaties omvatten hoofdzakelijk: (1) definitieve of sterk vermoede invasieve alvleesklierkanker; (2) tumorinvasie in omliggende kritieke vaten; (3) slechte staat van de resterende pancreasbuis (bijv. ernstige stenose, obstructie, significante diameterverschil of een afstand tussen de twee pancreasstompjes van minder dan 5 cm) of een slechte pancreastextuur die een betrouwbare anastomose uitsluit.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

De chirurgische ingreep werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Qingyuan Volksziekenhuis van de Guangzhou Medische Universiteit. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt en haar familie, goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis.

1. Algemene informatie

OPMERKING: De patiënt is een 68-jarige vrouw die een maand geleden een maand geleden vage pijn in de bovenbuik had.

  1. Identificeer tijdens de evaluatie een bezettingslaesie in het alvleesklierlichaam. Bij opname wordt een contrastversterkte abdominale CT uitgevoerd (Figuur 1 en aanvullende video 1), die een bezettingslaesie in het alvleesklierlichaam aantoont, verdacht voor cystadenocarcinoom, ongeveer 48 mm × 28 mm. Voer abdominale MRI uit (Figuur 2 en aanvullende video 2), die een massa in het alvleesklierlichaam aantoont die het meest consistent is met een Serous Cystic Neoplasma (SCN); sluit echter de mogelijkheid van maligne transformatie niet uit en neem een solide pseudopapillaire neoplasma mee in de differentiële diagnose.
  2. Let op het symptomatische buikklachten van de patiënt en beeldvorming die een hoge kans op een goedaardige laesie suggereren, maar die kwaadaardige aandoening niet volledig kunnen uitsluiten. Stel chirurgische indicaties vast. Bespreek de aandoening met de patiënt en haar familie, en ga verder met hun keuze voor de chirurgische behandeling.

2. Chirurgische techniek

  1. Anesthesie en toegang
    1. Zorg ervoor dat de patiënt minstens 8 uur vastend en minstens 4 uur preoperatief afziet van vocht. Onder algehele narcose voert u endotracheale intubatie uit. Geef spierverslappers om buikontspanning te bereiken. Start de operatie nadat je stabiele vitale functies na de narcose hebt bevestigd. Na succesvolle narcose te hebben ingeleid, plaats je de patiënt in rugligging met de benen geabducteerd (lithotomiepositie). Voer standaard huiddesinfectie uit en breng steriele draperieën aan.
    2. Maak een verticale incisie van 1 cm ongeveer 5 cm onder de navel. Vestig pneumoperitoneum en plaats een 10 mm trocar onder direct zicht. Onder laparoscopische leiding plaats je een 5 mm trocar 2 cm onder de rechter voorste axillaire lijn aan de ribrand, een 10 mm trocar op de spiegelbeeldlocatie links, een 12 mm trocar langs de rechter middenclaviculaire lijn op het niveau van de umbilicus, en een 5 mm trocar op de symmetrische plek links (Figuur 3).
  2. Verkenning
    1. We onderzochten aanvankelijk buikorganen om de intra-abdominale aandoening te beoordelen en te verzekeren dat er geen duidelijke ascites aanwezig was.
    2. Observeer een opgezwollen galblaas zonder significante wandverdikking. Identificeer geen duidelijk vergrote lymfeklieren in de buikholte. Controleer of het maag-darmkanaal er grotendeels normaal uitziet.
  3. Blootstelling en verkenning van de alvleesklier
    1. Open het gastrocolische ligament met een ultrasone dissector. Verdeel de linkerhelft van het ligament segmentaal tot aan het avasculaire vlak en ga verder met de dissectie rechts tot aan de alvleesklierkop (Figuur 4).
    2. Leg de alvleesklier volledig bloot en let op het niet-oedemateuze en zachte uiterlijk. Identificeer een massa die zich bevindt bij de alvleeskliernek en het lichaam. Observeer meerdere cysten, elk ongeveer 0,3 × 0,3 cm, rechts van de massa, en een enkele cyste van ongeveer 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm boven en links. Let op dat alle cysten zacht en goed omschreven zijn, wat wijst op een goedaardige aard (Figuur 5).
    3. Plan nu voor de resectie van de alvleesklier in het middensegment. Pas de definitieve chirurgische procedure aan volgens de resultaten van de intraoperatieve bevroren sectiepathologie.
  4. Halverwege pancreasresectie
    1. Open het kleinere omentum. Trek de maag en lever terug om de alvleesklier volledig bloot te leggen. Mobiliseer de onderste rand van de middenalvleesklier (Figuur 6).
    2. Identificeer de vena superior mesenteria en de wortel van de miltven. Ga verder met dissectie naar links langs het achterste en onderste deel van de alvleesklier richting de linkerrand van de laesie.
    3. Snijd de bovenste rand open om de arteria hepatica bloot te leggen. Transecteer de alvleesklierhals net rechts van de massa met behulp van de ultrasone dissector. Verdeel het alvleesklierkanaal (ongeveer 0,2 cm in diameter) scherp met een schaar, waarbij je de heldere alvleeskliervloeistof opmerkt (Figuur 7). Voltooi de doorsnijding van het resterende alvleesklierweefsel en bereik hemostase door het snijvlak te stollen.
    4. Maak de bovenste alvleeskliervaten vrij. Isoleer de arteria milt en disseceer zorgvuldig het achterste deel van het alvleesklierlichaam en de bovenste rand langs de arteria en vena milt (Figuur 8). Knip en verdeel alle vaten die de alvleesklier binnenkomen. Ga verder met de dissectie tot de linkerrand van de laesie (Figuur 9).
    5. Transecteer de alvleesklier links van de massa met behulp van de ultrasone dissector. Splits scherp het alvleesklierkanaal (ongeveer 0,3 cm in diameter), waarbij opnieuw heldere alvleeskliervloeistof wordt waargenomen. Verdeel het resterende alvleesklierweefsel en stol het snijvlak voor de definitieve hemostase.
  5. Specimenopvang en pathologisch onderzoek
    1. Plaats het geresecteerde middensegment van de alvleesklier in een monsterafhaalzak. Verleng de navelinsnijding ongeveer 3 cm naar de navel toe om het exemplaar te leveren.
    2. Stuur het monster voor onmiddellijke bevriesdoorsnedanalyse. Na ontvangst van het pathologierapport met de vermelding "Pancreaslaesie, voorkeur voor goedaardige tumor," ga je verder met de geplande LCP en de end-to-end reconstructie van het pancreaskanaal (Figuur 10).
  6. End-to-end reconstructie van pancreasbuis
    1. Benader de superieure pancreasranden met 3-0 Prolene acht-van-acht hechtingen (Figuur 11). Knip een 24-gauge hoofdhuidnaaldschede af aan een stent van 11 cm en plaats deze in de alvleesklierbuis. Zet het kanaal vast op de posities 6, 9, 12 en 3 uur met 4-0 Prolene achtstichten (Figuur 12 en Figuur 13).
    2. Plaats drie extra 3-0 Prolene figuur-van-acht hechtingen om de end-to-end pancreatische anastomose compleet te maken.
  7. Eindinspectie en plaatsing van de afvoer
    1. Spoel de buikholte door met normale zoutoplossing en aspireer tot het droog is. Controleer het ontbreken van actieve bloedingen of alvleesklierlekkage.
    2. Breng een 24-Franse siliconenafvoer door de linker buikwand en plaats deze boven de alvleesklier. Plaats een andere identieke afvoer door de rechterpoort, zodat deze onder het restant van de alvleesklier ligt. Controleer de correcte aantal instrumenten en sponsen en sluit alle incisies.
  8. Operationele conclusie
    1. Let op dat de procedure zonder incidenten verliep en de anesthesie bevredigend was. Een geschatte bloedverlies van 20 ml wordt geregistreerd. Bevestig dat de patiënt tijdens de operatie hemodynamisch stabiel is gebleven. Breng de patiënt in goede staat over naar de afdeling.
    2. De totale operatietijd was 155 minuten, waaronder ongeveer 60 minuten wachtend op intraoperatieve bevriessectieanalyse. Schat het intraoperatieve bloedverlies op 20 mL. Bevestig dat de analyse van de vriessectie een goedaardige alvleesklierlaesie aangaf.
    3. Voer postoperatieve behandeling uit, waaronder Nil Per Os (NPO)-status, antibiotica, parenterale voeding, somatostatine-analogen en protonpompremmers. Op postoperatieve dag (POD) 1 registreer je een ascitische vloeistofamylasespiegel van 44.323 U/L, interpreteer dit als een B-graad postoperatieve pancreasfistel en behandel dit met continue drainage. Controleer opnieuw de ascitische vloeistofamylase op POD 4, waarbij een daling tot 1.277 U/L wordt opgemerkt. Tegelijkertijd op POD 1 wordt een serumamylasespiegel van 513 U/L gezien, wat gelijktijdige pancreatitis diagnosticeert. Na bevestiging van de normalisatie van de serumamylasewaarden op POD 4, start je een volledig vloeibaar dieet.
    4. Documenteer de afwezigheid van preoperatieve diabetes. Monitor de postoperatieve nuchtere bloedglucosewaarden die schommelt tussen 6,2-7,7 mmol/L. Verwijder de rechter buikdrain bij POD 17 en ontsla de patiënt bij POD 21. Verwijder de linker buikafvoer in de polikliniek een week na ontslag. Behandel tijdens de opname gelijktijdige gynaecologische problemen en een massa in het onderbeen, en erken deze als bijdragers aan het langdurige verblijf.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Bevestig de definitieve pathologische diagnose als serous cystadenoom (microcysteuze variant) (Figuur 14). Bekijk de postoperatieve CT-scan, die een uniforme parenchymale dichtheid van de pancreas toont zonder omliggende uitstralende veranderingen en de bevredigende positie van de stent van het pancreaskanaal bevestigt (Figuur 15). Bij de postoperatieve controle na één maand wordt een abdominale echo uitgevoerd die postoperatieve veranderingen in de alvleesklier...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Momenteel moeten voor goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren in de middensegmentale pancreas de volgende chirurgische opties worden erkend: lokale enucleatie van de pancreastumor, distale pancreatectomie, middensegmentpancreatectomie met sluiting van de proximale stomp en pancreaticojunostomie of pancreaticogastrostoom voor de distale stomp, centrale pancreatectomie met end-to-end anastomose, en pancreaticoduodenectomie 3,4,5,6

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.

Dankbetuigingen

We zijn onze collega's in de operatiekamer dankbaar.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
3-0 Polypropyleennaad (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Gebruikt voor de superieure pancreasmarge en end-to-end reconstructie
4-0 Polypropyleennaad (Prolene)Johnson & Johnson8551HGebruikt voor figuur-van-acht-naad van de pancreasductus
5/10/12 mm  Laparoscopische Poort / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STGebruikt voor laparoscopische operatietoegang tijdens chirurgie
Harmonische Scalpel (Ultrasoon Dissector) Johnson & JohnsonHARHD36Gebruikt voor weefseldivisie en hemostase
Hemoclips / Cliptoestel Weck544230Gebruikt voor het klemmen en verdelen van bloedvaten die de pancreas binnenkomen
LaparoscoopOlympusWA50002LGebruikt voor laparoscopische visualisatie
Scalp Vein Needle Tubing (bijgesneden tot ~11 cm)Jiangxi Hongda Medicalhttps://item.jd.com/49417785121.htmlBijgesneden segment gebruikt als een pancreasductus stent

Referenties

  1. D'onofrio, M., et al. Progression of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) is possible after 5 years of follow-up. Pancreatology. 25 (6), 912-918 (2025).
  2. Liu, Q., et al. Long-term survival, quality of life, and molecular features of the patients with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a retrospective study of 454 cases. Ann Surg. 278 (6), 1009-1017 (2023).
  3. Borja-Cacho, D., Al-Refaie, W. B., Vickers, S. M., Tuttle, T. M., Jensen, E. H. Laparoscopic distal pancreatectomy. J Am Coll Surg. 209 (6), 758-765 (2009).
  4. Vojtko, M., et al. Distal pancreatectomy. Bratisl Lek Listy. 125 (4), 239-243 (2024).
  5. Kvashilava, A., Kobalava, B., Giorgobiani, G. Laparoscopic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: our initial experience. Cureus. 14 (4), e24542(2022).
  6. Beger, H. G. Benign tumors of the pancreas: radical surgery versus parenchyma-sparing local resection-the challenge facing surgeons. J Gastrointest Surg. 22 (3), 562-566 (2018).
  7. Simon, R. Complications after pancreaticoduodenectomy. Surg Clin North Am. 101 (5), 865-874 (2021).
  8. Shyr, Y. M., Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U. Robotic pancreaticoduodenectomy in the era of minimally invasive surgery. J Chin Med Assoc. 83 (7), 639-643 (2020).
  9. Dokmak, S., et al. Laparoscopic central pancreatectomy: surgical technique. J Visc Surg. 157 (3), 249-253 (2020).
  10. Xiang, J., et al. Sixteen cases of laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant tumours in the pancreatic neck and proximal body. ANZ J Surg. 94 (5), 888-893 (2024).
  11. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  12. Liu, R., et al. Application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy. J Vis Exp. , (2018).
  13. Wang, Z. Z., et al. An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy. World J Surg Oncol. 17 (1), 67(2019).
  14. Wang, Z. Z., et al. A comparative study of end-to-end pancreatic anastomosis versus pancreaticojejunostomy after robotic central pancreatectomy. Updates Surg. 73 (3), 967-975 (2021).
  15. Lin, Z., et al. Application of mid-pancreatectomy with end-to-end anastomosis in pancreatic benign tumors. J Vis Exp. (204), e66252(2024).
  16. Madura, J. A., Yum, M. N., Lehman, G. A., Sherman, S., Schmidt, C. M. Mucin secreting cystic lesions of the pancreas: treatment by enucleation. Am Surg. 70 (2), 106-112 (2004).
  17. Ore, A. S., et al. Robotic enucleation of benign pancreatic tumors. J Vis Surg. 3, 151(2017).
  18. Bi, S., et al. Effectiveness and safety of central pancreatectomy in benign or low-grade malignant pancreatic body lesions: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (7), 2025-2036 (2023).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Alvleeskliertumor in het middensegmentgoedaardige alvleeskliertumorresectie van de pancreasnekpancreasstentpancreasanastomosesereus cystadenoombehoud van pancreasparenchymminimaal invasieve pancreaschirurgie

Gerelateerde artikelen