Casusrapport

Intraoperatieve strategie onder complexe vasculaire adhesie voor laparoscopische radicale resectie van bismut-corlette type IIIb perihilair cholangiocarcinoom

DOI:

10.3791/69437

⸱

13 februari 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Bin Hai Wan Central Hospital of Dongguan

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het protocol presenteert een stapsgewijze laparoscopisch protocol voor radicale resectie van Bismuth-Corlette type IIIb perihilaire cholangiocarcinoom. De procedure integreert preoperatieve PTCD, complexe vasculaire dissectie en reparatie, en galwegreconstructie voor toepassing in hepatobiliaire centra met een hoog volume.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA) is een zeer uitdagende maligniteit die vaak uitgebreide leverresectie vereist om een genezende behandeling te bereiken. Dit artikel presenteert een geval van Bismuth-Corlette type IIIb pCCA bij een 53-jarige mannelijke patiënt die een laparoscopische linkerhemihepatectomie onderging met caudatuslobresectie, lymfadenectomie en Roux-en-Y hepaticojejunostomie. Preoperatieve percutane transhepatische galwegdrainage (PTCD) werd uitgevoerd om obstructieve geelzucht te verlichten en de leverfunctie te verbeteren. Intraoperatief bleek de tumor dicht te hechten aan de juiste leverarterie (PHA) en rechter leverarteria (RHA), wat een nauwkeurige vasculaire dissectie noodzakelijk maakte. Een intraoperatief arteriëletsel werd met succes hersteld met microchirurgische hechtingen onder laparoscopische begeleiding. Volledige lymfadenektomie werd uitgevoerd op stations 1, 3, 7, 8, 9, 12 en 13. De caudaatlob werd volledig verwijderd om oncologische radicaliteit te waarborgen. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten, behalve een voorbijgaande gallek die met conservatief beheer werd opgelost. De uiteindelijke pathologie bevestigde R0-resectie zonder lymfekliermetastase. Deze casus toont de technische haalbaarheid en veiligheid van geavanceerde laparoscopische benaderingen in complexe pCCA aan, waarbij het belang van preoperatieve planning, vasculaire controle en multidisciplinaire samenwerking wordt benadrukt.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perihilair cholangiocarcinoom (pCCA) is het meest voorkomende subtype van extrahepatische galwegkanker en is goed voor ongeveer 50%-60% van alle cholangiocarcinomen. Het ontstaat voornamelijk bij de samenvloeiing van het gemeenschappelijke leverkanaal en de linker- en rechter levergangen1. Door de unieke anatomische ligging naast de juiste leverarterie, portader en bilaterale leverkanalen, dringt de tumor vaak de vaat- en galstructuren binnen, wat leidt tot aanzienlijke chirurgische uitdagingen2 .

Momenteel blijft curatieve resectie de enige behandelmethode die geassocieerd is met langdurige overleving van pCCA. Specifiek wordt een linkerhemihepatectomie gecombineerd met caudatale lobectomie en regionale lymfadenectomie beschouwd als de standaard chirurgische aanpak voor Bismuth-Corlette type IIIb pCCA patiënten 3,4. De noodzaak van een caudaatlobectomie op basis van principes van anatomische resectie is bevestigd door meerdere studies, waaruit blijkt dat de rol ervan in het significant verhogen van de R0-resectiesnelheden en het verminderen van lokale recidief5 is. Echter, dichte adhesie of omhulsel van de tumor rond de rechter leverslagader en de juiste leverslagader verhoogt het intraoperatieve risico aanzienlijk. De beperkte operatieruimte bij laparoscopie stelt verdere uitdagingen voor nauwgezette dissectie en vasculaire conservering, wat hoge technische expertise van de chirurgvereist.

Met de vooruitgang van laparoscopische technieken is minimaal invasieve radicale resectie voor hilar cholangiocarcinoom geleidelijk uitgevoerd door ervaren chirurgen. Desalniettemin zijn dergelijke ingrepen vanwege hoge chirurgische risico's en een steile leercurve voornamelijk beperkt tot gespecialiseerde centra met hoog volume8. Eerdere literatuur richtte zich voornamelijk op een rechterhemihepatectomie, met relatief weinig rapporten over laparoscopische linkerhemihepatectomie gecombineerd met caudate lobectomie, vooral in gevallen die gecompliceerd worden door nauwe hechting of adhesie aan de juiste en rechter leverslagader9.

Deze studie presenteert een geval van laparoscopische linkerhemihepatectomie gecombineerd met caudatus lobectomie en regionale lymfadenektomie voor type IIIb hilar cholangiocarcinoom. De belangrijkste intraoperatieve uitdagingen waren een veilige en effectieve scheiding van de leverslagaders die aan de tumor vastzitten, galwegresectie en hilardissectie. De procedure was bedoeld om oncologische radicaliteit te bereiken en tegelijkertijd intraoperatief bloedverlies en complicaties te minimaliseren. Deze zaak dient als een waardevolle technische referentie voor het laparoscopisch beheer van complex hilar cholangiocarcinoom.

CASUSPRESENTATIE:
De patiënt was een 53-jarige mannelijke arbeider die in een landelijk gebied woonde met matige toegang tot gezondheidszorg. Hij meldde zich op 14 mei 2024 aan het ziekenhuis met een 14-daagse geschiedenis van progressieve geelzucht in de huid en sclera. De patiënt rapporteerde aanhoudend ongemak en vermoeidheid in de bovenbuik, vergezeld van aanzienlijke gele verkleuring van de huid en de sclera. Hij merkte ook een onbedoeld gewichtsverlies van ongeveer 5 kg op in de afgelopen 3 maanden. Er waren geen symptomen van koorts, rillingen of melena.

De patiënt had geen voorgeschiedenis van leverziekte, virale hepatitis (HBV of HCV), cirrose of leververvetting. Er is geen bekende familiegeschiedenis van lever- of andere kankers. Hij ontkende een voorgeschiedenis van roken, alcoholgebruik of andere chronische onderliggende ziekten zoals diabetes of hoge bloeddruk. Er was geen eerdere operatiegeschiedenis.

Een abdominale CT-scan uitgevoerd in een buitenfaciliteit vóór opname toonde een massa-achtige laesie in de linker leverkwab nabij het hepatische hilum. Cholangiocarcinoom werd vermoed op basis van beeldvorming en klinische presentatie. De eerste diagnose was perihilair cholangiocarcinoom.

Bij lichamelijk onderzoek leek de patiënt matig gevoed, met duidelijke geelzucht in huid en sclera. Er was geen oedeem in de onderste ledematen. De buik was zacht met milde gevoeligheid in de bovenbuik, zonder voelbare massa's. De lever en milt waren niet vergroot en er waren geen tekenen van ascites. De patiënt had voor opname geen behandeling gekregen, en dit was zijn eerste bezoek aan ons ziekenhuis.

Diagnose, Beoordeling en Plan: De patiënt werd opgenomen vanwege progressieve huid en sclerale geelzucht. Bij opname toonde een lichamelijk onderzoek duidelijke geelzucht aan. Laboratoriumonderzoeken toonden verhoogde cholestatische leverenzymen en tumormarkers aan: CA19-9 was 116 U/mL, gamma-glutamyltransferase (GGT) 183,00 U/L, alkalische fosfatase (ALP) 391,00 U/L, totale bilirubine (TBIL) 296,50 μmol/L, en direct bilirubine (DBIL) 183,12 μmol/L. Andere tumormarkers, stollingsprofiel, nierfunctie en transaminasewaarden lagen binnen normale grenzen. Na opname werden versterkte lever-MRI uitgevoerd met hepatocyt-specifiek contrast (EOB-MRI) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP), die significante stenose van de hilaris galgang aan het licht bracht, consistent met perihilair cholangiocarcinoom (ook bekend als Klatskin-tumor).

Voorlopige diagnose: Perihilair cholangiocarcinoom (Klatskin-tumor)

Tumorstadiering: Volgens de 8e editie van het American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadieringssysteem10 werd de tumor gefaseerd als cT2NxM0, Bismuth-Corlette Classificatie11 Type IIIb (waarbij de linker leverbuis betrokken was, zonder betrokkenheid van het rechter leverkanaal)

Initiële leiding: Bij opname kreeg de patiënt intraveneuze cefoperazone om infectie te voorkomen, leverprotectieve middelen en ondersteunende zorg, waaronder vocht- en elektrolytenbeheer. Om galwegobstructie te verlichten, onderging de patiënt percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD).

Herbeoordeling na PTCD: Laboratoriumevaluatie na drainage toonde ALT 43,50 U/L, TBIL 151,76 μmol/L en DBIL 102,17 μmol/L, wat wijst op voldoende leverfunctie voor chirurgische ingreep.

Geplande chirurgische ingreep: Na een uitgebreide evaluatie van de algemene toestand van de patiënt en beeldvormende bevindingen, werd de volgende laparoscopische chirurgische ingreep ingepland: laparoscopische linkerhemihepatectomie, Caudate lob resectie, Hilar lymfadenectomie, Cholecystectomie, Hepaticojejunostomie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Voorafgaand aan de operatie gaf de patiënt schriftelijke geïnformeerde toestemming. De chirurgische ingreep werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van het Dongguan Bin-Hai-Wan Centraal Ziekenhuis.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Beeldvormingsevaluatie
    1. EOB-MR: Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) met leverspecifiek contrastmiddel (gadoxetaat disodium, Gd-EOB-DTPA) werd uitgevoerd om de locatie en omvang van de laesie te beoordelen. De tumor verscheen als een onduidelijk gedefinieerde massa in het mediale segment van de linker leverkwab nabij het hepatische hilum, met een maat van ongeveer 40 mm x 30 mm (Figuur 1A).
    2. In de arteriële fase vertoonde de laesie heterogene versterking, met nauwe nabijheid van de rechter leverslagader, hoewel er geen duidelijke omhulling van de slagader werd waargenomen (Figuur 1B). In de portale veneuze fase vertoonde de laesie een geleidelijke versterking. De rechtertak van de portaalader was duidelijk zichtbaar, terwijl de linker poortader slecht gedefinieerd was (Figuur 1C).
    3. MRCP: Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) toonde een strictuur aan die de linker leverbuis en de galwegconfluentie betreffen. Er was een intrahepatische galwegdilatatie, duidelijker in de linkerkwab. Er werden geen intraductale vuldefecten waargenomen, hoewel het linker leverkanaal slecht zichtbaar was (Figuur 2).
    4. CTA: Er werd een contrastversterkte computertomografie (CTA) van de buik uitgevoerd om de hepatische arteriële anatomie te evalueren. Er werden geen vasculaire anatomische variaties waargenomen. De linker leverslagader leek echter significant vernauwd (Figuur 3A), en de rechter leverslagader bevond zich dicht bij de tumor zonder bewijs van omhulsel (Figuur 3B).
  2. Percutane transhepatische cholangiografische drainage (PTCD)
    OPMERKING: In dit geval presenteerde de patiënt zich met progressieve obstructieve geelzucht, met een totale bilirubine (TBIL) waarde van maximaal 296,50 μmol/L. Beeldvorming toonde een galwegobstructie nabij het hepatische hilum. PTCD werd preoperatief uitgevoerd met de volgende doelstellingen: het verlagen van het serumbilirubine, het verminderen van de levercellast en het verbeteren van de leverfunctie ter voorbereiding op de operatie; door het verlichten van galweg druk en stase vermindert PTCD het risico op preoperatieve cholangitis en andere galgerelateerde infecties; cholangiografie tijdens de procedure helpt bij het bepalen van het niveau en de omvang van de obstructie, wat helpt bij classificatie (bijv. Bismuth-Corlette) en chirurgische planning; Stelt externe galwegdrainage vast om de chirurgische uitkomsten bij complexe operaties te verbeteren, zoals resectie bij perihilaire cholangiocarcinoom.
    1. PTCD werd uitgevoerd door ervaren echografieartsen onder realtime ultrasone begeleiding.
    2. Beoordeel het stollingsprofiel (INR, PT, bloedplaatjesaantal) en corrigeer eventuele afwijkingen. Evalueer de galwegdilatatie en kies de juiste toegangsroute (rechter voorste segmentale galweg). Dien lokale of bewuste sedatie toe indien nodig.
    3. De punctie werd subcostaal uitgevoerd aan de rechterkant onder echoscopische begeleiding, gericht op een verwijd intrahepatisch kanaal.
    4. Er werd een contrastmiddel geïnjecteerd om de galweganatomie te bepalen en de plaats van obstructie te bevestigen.
    5. Een 10 Fr drainagekatheter werd over een geleidedraad geplaatst, waardoor gedeeltelijke of volledige externe afvoer van gal mogelijk was.
    6. Continue drainage werd gewaarborgd en de uitstoot van gal (volume en kleur) werd gemonitord. Er werd een bijvolging uitgevoerd van leverfunctie, ontstekingsmarkers en bilirubineniveaus. Er werd routinematig doorspoelen van de katheter uitgevoerd om blokkades of retrograde infectie te voorkomen.
    7. Overmatige of snelle galafvoer kan leiden tot elektrolytendisbalansen of het lage galsyndroom; Het drainagevolume moet zorgvuldig worden aangepast op basis van bilirubinevermindering. Er werd gecontroleerd op tekenen van infectie en indien nodig antibiotica toegediend. Voor langdurige drainage moet je zorgen voor goede katheterverzorging en regelmatige vervanging om complicaties te voorkomen.

2. Voorbereiding op anesthesie

  1. Een uitgebreide preoperatieve evaluatie werd uitgevoerd door het anesthesiologieteam. De patiënt had geen cardiopulmonale disfunctie, allergieën of luchtwegafwijkingen. Op basis van de toestand van de patiënt en de verwachte chirurgische complexiteit werd algehele anesthesie met endotracheale intubatie gepland.
  2. Het anesthesieteam werd gewaarschuwd voor mogelijke intraoperatieve uitdagingen, waaronder: langere operatieve tijd, intraoperatief bloedverlies door vasculaire dissectie en hemodynamische instabiliteit die vasopressorondersteuning vereist
  3. De narcose werd ingeleid en gehandhaafd met standaardmiddelen. Vitale functies, arteriële druk, centrale veneuze druk en urine-output werden continu gemonitord. Tijdens de procedure traden er geen complicaties gerelateerd aan de anesthesie op
  4. Onder algehele narcose met endotracheale intubatie werd de patiënt in een rugligging geplaatst met de benen uit elkaar en het hoofd 15° geheven (omgekeerde Trendelenburg-positie).

3. Trocarplaatsing

  1. Onder algehele anesthesie met endotracheale intubatie, na het vaststellen van een pneumoperitoneum via een periumbilicale incisie met een Veress-naaldtechniek, werd de kooldioxide-influflatie gehandhaafd op 12-15 mmHg.
  2. Een 12 mm trocar werd bij de navel geplaatst voor de laparoscoop om een panoramisch zicht op de buikholte te bieden. Extra werkpoorten werden onder directe laparoscopische visualisatie geplaatst om de toegang en instrumentmanoeuvreerbaarheid te optimaliseren, meestal als volgt: 12 mm hoofdwerkpoort in de rechter middenclaviculaire lijn onder de costale rand, waardoor primaire dissectie-instrumenten en ultrasone scalpelplaatsing mogelijk zijn, 5- of 12 mm poort in de linker middenclaviculaire lijn onder de costale marge ter ondersteuning van het terugtrekken en blootleggen van de linker leverkwab en het caudaatproces, één of twee 5-mm accessoire-poorten in de rechter voorste axillaire lijn en rechter onderste kwadrant om levermobilisatie, vasculaire controle en lymfadenectomie te vergemakkelijken.
    OPMERKING: De poorten zijn voldoende van elkaar verwijderd (meestal ≥ 8 cm uit elkaar) om instrumentinterferentie te voorkomen en de ergonomie te optimaliseren. De portconfiguratie maakt effectieve blootstelling van het hepatische hilum, leverslagaders, portale venadertakken en galgangen mogelijk, wat precieze dissectie tijdens de linkerhemihepatectomie en caudatale lobectomie mogelijk maakt.

4. Chirurgische ingreep

  1. Inspectie van de lever toonde geen zichtbare tumor op het leveroppervlak.
  2. De lever werd gemobiliseerd door het falciforme ligament en het tweede hepatische hilum los te maken, waardoor het tweede hepatische hilum volledig blootkwam. Het linker coronaire ligament en het driehoekligament waren gescheiden.
  3. De lever werd opgehangen en er werden aparte verklevingen van de gallblaasfossa uitgevoerd.
  4. Onder ultrageluidsbegeleiding werd een incisie gemaakt in het duodenale laterale peritoneum totdat de inferieure vena cava zichtbaar was.
  5. Lymfeklieren van station 13 werden gedissecteerd en verklevingen rond het hepatische hilum werden vrijgegeven.
  6. De kleine omentumzak werd ingesneden, en de gastroduodenale arteria, de arteria common hepatica en de linker maagvene werden geïdentificeerd en ingesneden. De juiste leverslagader kon niet worden gedissect vanwege adhesie aan het omliggende tumorweefsel (Figuur 4).
  7. De rechter maagvene werd geligeerd en gedeeld, daarna werd het hepatogastrische ligament ingesneden.
  8. De arteria hepatica werd geïsoleerd en opgesloten. Lymfeklieren van stations 8, 7 en 9 (die samengevoegd zijn) werden ontleed.
  9. Isolatie en opschorting van de gastroduodenale arterie werd voortgezet. Tumoradhesie aan de rechter leverarteria werd uitgevoerd en de juiste leverarteria werd ontdekt; een stomp dissectie was niet haalbaar. Probeer een zorgvuldige, scherpe dissectie met een schaar, wat nog steeds moeilijk kan zijn (Figuur 5). Intraoperatieve bevroren pathologie van adhesies toonde ontstekingsweefsel.
  10. Na de cholecystectomie werd geprobeerd de rechter leverarteria en de juiste leverarteria te scheiden van de stomp van de cystische arterie.
  11. De scherpe dissectie ging door, samen met het ligeren van de bloedvaten die de tumor van water voorzien; dissectie blijft moeilijk; Ga door met een combinatie van stomp en scherp dissectie van arteriële adhesies.
  12. Er werd een dissectie van de lymfeklieren van station 12 uitgevoerd. Er werd voortgezet met een gecombineerde stomp en scherp dissectie rond arteriële verklevingen. Na evaluatie werden de juiste leverarteria en de rechter leverarteria vrijgemaakt (Figuur 6).
  13. Er werd een verdeling van de distale gemeenschappelijke galweg uitgevoerd en de rand van de distale galweg werd naar intraoperatieve pathologie gestuurd. Het pathologierapport was negatief en de galbuisstomp was gehecht.
  14. Er werd een dissectie uitgevoerd van het omliggende weefsel en de lymfeklieren van de gemeenschappelijke galweg.
  15. Er werd een voortgezette dissectie van de rechter leverslagader uitgevoerd. Tijdens de dissectie scheurde de rechter leverslagader en werd deze gerepareerd met 5-0 vasculaire hechtingen (Figuur 7). De intraoperatieve echo bevestigde een goede bloedcirculatie en de dissectie ging door tot de rechter leverslagader volledig vrij was.
  16. Er werd voortgezet met een gecombineerde stomp en scherp dissectie van verklevingen rond de juiste leverslagader om de juiste leverslagader bloot te leggen en te schorsen.
  17. Na het isoleren van de linker leverslagader werd deze geligeerd met 7-0 zijde- en vaatklemmen, en vervolgens met een schaar gescheiden (Figuur 8).
  18. Er is een continue dissectie van lymfeklieren station 3 en 1 uitgevoerd, en inmiddels zijn de lymfeklieren stations 12, 13, 8, 7, 9, 3 en 1 verwijderd.
  19. Er werd een continue dissectie van de linker portaalader uitgevoerd en tumorinvasie gevonden. De wortel van de linker portaalader werd geligeerd met een 7-0 zijden hechting (Figuur 9).
  20. Ligamenten rond de caudat-kwab werden gemobiliseerd en er werd ligatie/deling uitgevoerd die overeenkwam met korte leveraders.
  21. De ischemische lijn van de linker- en rechterleverlobben werd gemarkeerd met elektrocauterie. Intraoperatieve echo bevestigde de middelste leverader, tumorlocatie en portader.
  22. Het eerste hepatische hilum werd vastgeklemd. Met behulp van een ultrasoon scalpel werd het leverparenchym langs de vooraf gemarkeerde lijn doorgesneden.
  23. Identificatie van de middelste leverader werd uitgevoerd, en ligatie en deling van de segment 4b-ader werden uitgevoerd (Figuur 10).
  24. Er werd voortgezet doorsnijden van het leverparenchym langs de linkerzijde van de middelste levervenader.
  25. De linker- en rechter leverkanalen waren blootgelegd, en men ontdekte dat de tumor de galwegconfluentie en de linker leverbuis betrof. De doorsnijding van de rechter levergang, ongeveer 0,5 cm van de tumorrand, werd uitgevoerd samen met de doorsnijding van de galgang bij de caudaatkwab (Figuur 11).
  26. De linker portaalader werd gedeeld en de proximale rand van het rechter leverkanaal werd naar bevroren pathologie gestuurd. Het resultaat was negatief.
  27. Er werd doorgesneden van het caudatuslob leverparenchym, gevolgd door ligatie en deling van de corresponderende korte leveraders en ligamenteuze aanhechtingen (Figuur 12).
  28. Er werd een doorsnijding van het leverparenchym langs de linkerzijde van de middelste levervene uitgevoerd totdat de linker levervene blootlag.
  29. Isolatie en deling van de linker hepatische ader met een nietmachine werd uitgevoerd. Er werden een volledige linker hemihepatectomie en caudate lobectomie uitgevoerd, waarbij de middelste levervena en de onderste vena cava volledig blootlagen (Figuur 13).
  30. De linker portaaladerrand is naar pathologie gestuurd. Het resultaat was negatief. Het hechten van het defect met 5-0 vaathechtingen werd gedaan.
  31. Met een bulldogklem werden de proximale en distale portaalader afgeklemd. Hechtingen op de defectplaats werden losgemaakt om bloedafvoer mogelijk te maken om potentiële tumorcellen uit de portaalader te spoelen. Na het spoelen werd de hechtingen geligeerd en werd bevestigd dat er geen bloeding was geweest.
  32. Er werd geirrigeerd van het leverdoorsnijdingsoppervlak en de buikholte met warme zoutoplossing, en hemostase werd bereikt met bipolaire cauterisatie. Op dit punt werden lymfeklierstations 12, 13, 8, 7, 9, 3 en 1 ontleed, en werd de linkerhemihepatectomie met caudatumlobectomie voltooid (Figuur 14A,B).
  33. Na het maken van een incisie van 6 cm boven de navelstreng, laag voor laag door de buikwand, werd een wondbeschermer geplaatst en het monster verwijderd. Het exemplaar werd in een ophaalzak geplaatst.
  34. Het jejunum werd door de incisie getrokken en 15-20 cm distaal van het ligament van Treitz doorgesneden, waardoor het distale jejunale ledemaat naar het hepatische hilum werd gebracht en geen spanning verborgen werd.
  35. Er werd een zij-aan-zij-jejunostomie uitgevoerd, 50-60 cm distaal van het proximale jejunum, samen met een Roux-en-Y hepaticojejunostomie tussen het jejunale ledemaat en de galgang om galreflux te voorkomen.
  36. De buikincisie werd gesloten met onderbroken achtvormige hechtingen. Onder laparoscopie werd het jejunum geopend en werd de uitlijning van de anastomoseplaats met de galbuis uitgevoerd. Er werd een enkellaags continue mucosa-naar-mucosa anastomose uitgevoerd met 5-0 Vicryl absorbeerbare hechtingen.
  37. De buikholte werd gespoeld met warme zoutoplossing. Drainagebuizen werden geplaatst nabij het oppervlak van de levertranssectie en de plaats van de levertransmissie. De laparoscoop werd ingetrokken en de afgifte van pneumoperitoneum werd uitgevoerd. De trocarincisies werden gesloten.

5. Postoperatieve procedures

  1. Directe postoperatieve monitoring: De patiënt werd overgebracht naar de chirurgische intensive care (SICU) voor continue monitoring van vitale functies, urine-output en neurologische status. Hemodynamische parameters, waaronder bloeddruk, hartslag, centrale veneuze druk en zuurstofsaturatie, werden nauwlettend gevolgd.
  2. Leverfunctie en afvoer: Leverfunctietests (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) werden dagelijks uitgevoerd tijdens de eerste 5 postoperatieve dagen. Het drainagevolume, kleur en karakter werden elke 8 uur gemonitord om mogelijke gallekkage of bloeding te detecteren. Ook werd het drainvocht getest op serumamylase om alvleesklierschade uit te sluiten.
  3. Antibiotica- en hepatoprotectieve therapie: Breedspectrum-intraveneuze antibiotica (bijv. cefoperazone-sulbactam) werden postoperatief gedurende 5-7 dagen toegediend. Hepatoprotectieve middelen zoals glutathion en glycyrrhizine werden intraveneus gebruikt om het herstel van de lever te bevorderen.
  4. Anticoagulatie en tromboseprofylaxe: Laag-moleculair gewicht heparine (LMWH) werd 24 uur na de operatie gestart ter preventie van diepe veneuze trombose (DVT). Compressiekousen werden ook toegepast als aanvullende profylaxe.
  5. Voedingsondersteuning: De patiënt werd de eerste 1-2 postoperatieve dagen zonder voeding per os (NPO) gehouden en kreeg totale parenterale voeding (TPN). Bij afwezigheid van gallekkage of ileus werden heldere vloeistoffen toegediend op postoperatieve dag (POD) 3, waarbij geleidelijk werd overgeschakeld op een zacht dieet.
  6. Vroege mobilisatie: Passieve ledemaatoefeningen werden aangemoedigd op POD 1, zittend in bed op POD 2, en geassisteerde loopbeweging werd gestart vanaf POD 3 om pulmonale complicaties en het risico op trombo-embolie te verminderen.
  7. Drainagebeheer: Drains werden verwijderd tussen POD 5 en 7 als de output serous was, minder dan 50 mL per 24 uur, en er geen tekenen van gallekkage of infectie waren. De drainamylase- en bilirubinewaarden werden opnieuw gecontroleerd voorafgaand aan verwijdering.
  8. Gallekkage- en bloedingsbewaking: Bij galafvoer of toenemende bilirubine werd contrastversterkte CT of MRCP uitgevoerd. Vermoedelijke bloeding (bijv. hemoglobinedaling, hypotensie) leidde tot dringende beeldvorming en hematologische interventie.
  9. Ontslagcriteria: De patiënt werd ontslagen na stabilisatie van vitale functies, voldoende orale inname, pijn onder controle met orale pijnstillers, normalisatie van leverfunctietests, afwezigheid van actieve drainage en zelfstandig lopen.
  10. Follow-up en surveillance: Poliklinische follow-up werd gepland na 1, 3 en 6 maanden postoperatief, inclusief lichamelijk onderzoek, leverfunctietests, CA19-9 monitoring en abdominale beeldvorming (CT of MRCP). Adjuvante therapie werd overwogen op basis van de uiteindelijke pathologie en multidisciplinaire discussie; de patiënt weigerde echter gerelateerde behandeling.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De patiënt onderging met succes een laparoscopische linkerhemihepatectomie met caudatus lobresectie, regionale lymfadenectomie en Roux-en-Y hepaticojejunostomie. De totale operatietijd bedroeg ongeveer 480 minuten, met een geschat bloedverlies van 300 mL. Er was geen bloedtransfusie nodig en de procedure werd voltooid zonder omzetting naar open chirurgie.

Intraoperatieve uitdagingen omvatten dichte verklevingen tussen de tumor en de juiste leverslagader, evena...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radicale resectie blijft de enige potentieel genezende behandeling voor perihilair cholangiocarcinoom (pCCA), vooral bij Bismuth-Corlette type IIIb tumoren, waar een verlengde linker hepatectomie en caudata lobectomie nodig zijn om een R0-margevan 12,13 te bereiken. Deze zaak benadrukt de technische haalbaarheid en oncologische veiligheid van het uitvoeren van zo'n complexe operatie laparoscopisch, zelfs bij aanwezigheid van dich...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd ondersteund door het Guangdong Medical Science and Technology Research Fund (subsidie nr. B2022197).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Absorbable Suture (Vicryl)3-0 / 4-0Johnson & JohnsonV-348
Anesthesia Gas (N2O + O2)Nitrous Oxide + OxygenAirgasN2O/O2
General Anesthesia DrugsVarious Anesthesia DrugsRochePropofol
High-frequency Cutting—EthiconHarmonic ACE+
Non-absorbable Suture (Prolene)4-0EthiconPROLENE 8698
Povidone Iodine Solution500 mLBetadineBP-500
Surgical ForcepsStraight, LockingSurgical InstrumentsSIC-925
Surgical ScissorsStraight, Sharp TipAesculapKLS Martin 5245
Surgical Sterile Drapes40x40 cm3MSurgical Drapes
Titanium ClipsSmall sizeMedtronicEndo GIA

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Razumilava, N., Gores, G. J. Cholangiocarcinoma. Lancet. 383 (9935), 2168-2179 (2014).
  2. Ribero, D., et al. Surgical Approach for Long-term Survival of Patients With Intrahepatic Cholangiocarcinoma: A Multi-institutional Analysis of 434 Patients. Arch Surg. 147 (12), 1107-1113 (2012).
  3. Rea, D. J., et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 242 (3), discussion 458-461 451-458 (2005).
  4. Ercolani, G., et al. Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 17 (3), 329-337 (2010).
  5. Li, J., et al. Application of the laparoscopic technique in perihilar cholangiocarcinoma surgery. Int J Surg. 44, 104-109 (2017).
  6. Ahmad Al-Saffar, H., et al. Postoperative factors predicting outcomes in patients with Perihilar cholangiocarcinoma undergoing curative resection-a 10-year single-center experience. Scandinavian J Gastroenterol. 60 (1), 73-80 (2025).
  7. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PloS One. 16 (3), e0248534(2021).
  8. Washington, K., Rocha, F. Approach to Resectable Biliary Cancers. Curr Treatment Opt Oncol. 22 (11), 97(2021).
  9. Zhang, Y., et al. Total laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma. Surg Endo. 34 (10), 4382-4387 (2020).
  10. Gaspersz, M. P., et al. Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer Staging Manual 8th Edition for Perihilar Cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg. 24 (7), 1612-1618 (2020).
  11. Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 140 (2), 170-178 (1975).
  12. Dar, F. S., et al. National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 30 (9), 1018-1042 (2024).
  13. Li, J., et al. Complete laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma: technical aspects and long-term results from a single center. Videosurge Other Miniinvasive Tech. 16 (1), 62-75 (2021).
  14. She, W. H., et al. Vascular resection and reconstruction in hilar cholangiocarcinoma. ANZ J Surg. 90 (9), 1653-1659 (2020).
  15. Nagino, M., et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2019: The 3rd English edition. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 28 (1), 26-54 (2021).
  16. Jarnagin, W. R., et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 234 (4), discussion 517-519 507-517 (2001).
  17. Tanaka, S., et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors. Jo Am College Surg. 195 (4), 484-489 (2002).
  18. Zhang, X. F., et al. Defining Early Recurrence of Hilar Cholangiocarcinoma After Curative-intent Surgery: A Multi-institutional Study from the US Extrahepatic Biliary Malignancy Consortium. World J Surg. 42 (9), 2919-2929 (2018).
  19. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  20. Shiraiwa, D. K., et al. The role of minimally invasive hepatectomy for hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma: A systematic review of the literature. J Surg Oncol. 121 (5), 863-872 (2020).
  21. Scurtu, R. R., et al. Extension of Hepatic Resection Ameliorates Survival in Patients with Type IIIa or IIIb Klatskin Tumors Despite Surgical Complications. Chirurgia. 112 (3), 301-307 (2017).
  22. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (2), 856-862 (2023).
  23. Serrablo, A., Serrablo, L., Alikhanov, R., Tejedor, L. Vascular Resection in Perihilar Cholangiocarcinoma. Cancers. 13 (21), 5278(2021).
  24. Huang, X. T., et al. Establishment and validation of a nomogram for predicting overall survival of node-negative perihilar cholangiocarcinoma. Asian J Surg. 45 (2), 712-717 (2022).
  25. Xu, Y. W., Fu, H. Application of intraoperative ultrasound in liver surgery. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 20 (5), 501-502 (2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Laparoscopische resectiedissectie van de leverarterieresectie van de caudatenloblymfadenectomieRoux en Y hepaticojejunostomieligatie van de poortaderintraoperatieve vasculaire reconstructie

Gerelateerde artikelen