Casusrapport
We melden één geval van geïnfecteerde alvleeskliernecrose na mislukte percutane drainage. Er werd een gecombineerde laparoscopische en choledochoscopische necrosectomie uitgevoerd, waarna de patiënt succesvol werd uitgeschreven met verbeterde beeldvormingsresultaten.
Geïnfecteerde pancreasnecrose vereist vaak interventie wanneer de initiële opbouw van het beheer faalt. We presenteren het geval van een 63-jarige vrouw met ernstige acute necrotiserende pancreatitis, gecompliceerd door uitgebreide, multiloculaire infecties die aanhielden ondanks langdurige percutane katheterdrainage en antibioticatherapie. Beeldvorming toonde necrose aan die zowel het hoofd- als het staartgebied van de alvleesklier aanraakte, een verdeling die de effectiviteit van unilaterale retroperitoneale of puur endoscopische benaderingen beperkte. Gezien het falen van drainage en de complexe anatomische omvang van de ziekte, werd een gecombineerde laparoscopische en choledochoscopische necrosectomie uitgevoerd om een uitgebreide debridering binnen één procedure te bereiken.
Laparoscopie bood panoramische toegang tot de kleine zak en het retroperitoneum, waardoor adhesiolyse en gecontroleerde toegang tot de necrotische holtes mogelijk waren, terwijl de flexibele choledochoscoop gerichte irrigatie en verwijdering van afval in diepe en anatomisch complexe gebieden, met name in de alvleesklierkop, mogelijk maakte. Er werden dubbele lumen irrigatiekanalen geplaatst ter ondersteuning van postoperatieve lavage en het beheer van de holte. De procedure werd voltooid zonder ombouw naar open chirurgie, met een operatietijd van 7 uur en 11 minuten en een geschatte bloedverlies van 800 mL.
Postoperatief herstelde de patiënt met normalisatie van ontstekingsmarkers en werd ontslagen op postoperatieve dag 50. Follow-up beeldvorming toonde een duidelijke resolutie van de necrotische verzamelingen aan, en er waren geen aanvullende invasieve interventies nodig. Dit geval illustreert dat een gecombineerde laparoscopische en choledochoscopische benadering een haalbare minimaal invasieve optie kan zijn voor complexe, pan-pancreasnecrose die niet direct afwatert.
Ernstige acute pancreatitis (SAP) blijft een aanzienlijke uitdaging in de klinische praktijk, waarbij geïnfecteerde pancreasnecrose (IPN) een kritieke en vaak dodelijke complicatie vormt. Het beheerparadigma is geëvolueerd van vroege open chirurgie naar een minimaal invasieve step-up benadering, die prioriteit geeft aan uitgestelde interventie en begint met Percutane Drainage (PD) als eerstelijnsprocedure 1,2,3,4. Deze strategie is breed toegepast vanwege het succes in het verminderen van de procedurele morbiditeit en mortaliteit die gepaard gaan met traditionele necrosectomie5.
Echter, er ontstaat een belangrijk klinisch dilemma wanneer PD faalt, vooral bij uitgebreide, multiloculeerde necrose die meerdere anatomische compartimenten overspant. In zulke scenario's is de logische volgende stap in het step-up algoritme chirurgische debridement. Hoewel video-ondersteunde retroperitoneale debridement (VARD) en endoscopische transluminale technieken gevestigde opties6 zijn. Beide worden beperkt door hun anatomische toegang: VARD door zijn unilaterale retroperitoneale benadering, en endoscopie door de transluminale route. Unilaterale toegang in VARD resulteert vaak in een beperkt gezichtsveld en een smalle werkcorridor, wat volledige debridatie van necrose die zich uitstrekt buiten één compartiment kan belemmeren. Omgekeerd beperkt het transluminale karakter van endoscopische technieken hun bereik tot verzamelingen direct naast het gastro-intestinale lumen en bieden mogelijk niet voldoende kracht om vast puin van meerdere locaties te verwijderen. Daarentegen beperkt het transluminale karakter van endoscopische technieken hun bereik tot verzamelingen direct naast het gastro-intestinale lumen en bieden mogelijk niet voldoende kracht om vast puin te verwijderen.
Dit casusrapport presenteert de behandeling van een patiënt met precies zo'n complex scenario: uitgebreide, multiloculeerde IPN die refractair is voor percutane drainage. In dit specifieke geval betrof de necrose zowel de hoofd- als staartregio's van de alvleesklier, een verdeling die optimale toegang uitdaagde met een standalone VARD (beperkt tot het hoofd) of een puur endoscopische benadering7. Daarom werd een gecombineerde laparoscopische en choledochoscopische necrosectomie toegepast. Hoewel zowel laparoscopie als choledochoscopie afzonderlijk zijn beschreven voor pancreasnecrosectomie 8,9,10, zijn rapporten over hun synergetisch / gecombineerd gebruik schaars. Het doel van het presenteren van dit geval is om de toepassing en directe perioperatieve uitkomsten van deze gecombineerde aanpak in een specifieke anatomische context te beschrijven, waarbij standaard step-up-opties als suboptimaal werden beschouwd, en zo een mogelijk alternatief chirurgisch pad voor vergelijkbare complexe presentaties te illustreren.
Casepresentatie:
Klinische voorgeschiedenis en initiële behandeling
Een 63-jarige vrouw werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege een week lange geschiedenis van epigastrische pijn en braken zonder een duidelijke uitlokkende factor. De medische geschiedenis was significant voor coronaire hartziekte, waarvoor ze vier jaar eerder een percutane coronaire interventie (PCI) in ons ziekenhuis had ondergaan. Haar langdurige medicatie omvatte aspirine (gestopt een week voor opname vanwege gastro-intestinale klachten), fenofibraat en metoprolol succinaat. Bij opname toonde een lichamelijk onderzoek tachypnoe, afwezigheid van koorts, epigastrische spierbescherming en lichte gegeneraliseerde gevoeligheid in de buik zonder terugslag. Laboratoriumonderzoeken toonden een duidelijke verhoging van pancreasenzymen aan (amylase 27547 IU/L, lipase 9832,0 IU/L), leukocytose (17,37×10⁹/L) en significant verhoogde ontstekingsmarkers (C-reactief eiwit 184,48 mg/L, procalcitonine >1,0 ng/mL). Contrastversterkte abdominale computertomografie (CT) toonde diffuse pancreasvergroting met heterogene dichtheid, vergezeld van uitgebreide peripancreas- en retroperitoneale exsudatie en vloeistofinnames, bevindingen die consistent zijn met acute necrotiserende pancreatitis (Figuur 1). Vervolgbeeldvorming na chirurgische ingreep is te zien in Figuur 2.
Na opname werd de patiënt als kritiek ziek behandeld. De behandeling omvatte nuchteren, agressieve vochtreanimatie, gastro-intestinale decompressie, omeprazol, octreotide, ulinastatine en empirische antibioticatherapie met imipenem-cilastatine natrium. De eerste ultrasone geleide percutane katheterdrainage (PCD) van buikvocht werd de volgende dag uitgevoerd. Na de procedure ontwikkelde de patiënt acute ademhalingsfalen met een ademhalingsfrequentie van 35/min en een zuurstofsaturatie die daalde tot 86,5% (op 40% FiO₂), wat wijst op acuut ademhalend noodsyndroom (ARDS). Vervolgens werd ze overgebracht naar de intensive care unit (ICU) voor endotracheale intubatie en beademingsondersteuning. Na ongeveer twee weken uitgebreide behandeling op de intensive care, met initiële controle van de infectie (terugkeer naar normothermie) en verbetering van de ademhalingsfunctie (zuurstofsaturatie 96,3% op 37% FiO₂), werd ze teruggeplaatst naar de algemene afdeling.
Diagnose, Beoordeling en Plan
Diagnose van geïnfecteerde pancreasnecrose en falen van percutane drainage
Na terugkeer op de algemene afdeling werden antiinfectieve therapie (gede-escaleerd naar piperacilline-tazobactam) en ondersteunende zorg voortgezet. In de daaropvolgende maand toonde vervolgbeeldvorming ondanks meerdere met echografie geleide PCD-procedures aanhoudende peripancreas, ingekapselde, necrotische verzamelingen. Drainagevochtkweek was herhaaldelijk negatief en de patiënt ervoer terugkerende infectiesymptomen. Ongeveer een maand na opname leverde kweek van bruine, troebele vloeistof die tijdens een dergelijke drainageprocedure werd verkregen, uiteindelijk Burkholderia cepacia op, waarmee de diagnose van geïnfecteerde pancreasnecrose (IPN) werd bevestigd. Het antibioticaregime werd vervolgens aangepast naar cefoperazone-sulbactam natrium op basis van antimicrobiële gevoeligheidstesten.
Het aanhouden van systemische symptomen en beeldvormingsbevindingen van multilocculeerd, solide necrotisch weefsel ondanks langdurige, multi-site PCD gaven aan dat alleen drainage onvoldoende was. Dit klinische dilemma vereiste een stap naar de volgende fase van de step-up aanpak: chirurgische necrosectomie.
Chirurgische ingreep: gecombineerde laparoscopische en choledochoscopische necrosectomie
Na bijna 2 maanden van aanhoudende infectie onderging de patiënt op 7 maart 2025 de definitieve ingreep. De reden voor het kiezen van een gecombineerde aanpak was de noodzaak van zowel panoramische toegang (laparoscopie) als nauwkeurige intraluminale debridement (choledochoscopie) om uitgebreide, multiloculeuze necrose met zowel de pancreaskop als de staart aan te pakken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Anesthesie en intraoperatieve ondersteuning
Anesthesie werd ongeveer 20 minuten voor de huidincisie geïnduceerd met midazolam (2 mg), atropine (0,5 mg), sufentanil (15 μg), etomidaat (12 mg) en rocuronium (40 mg). Het werd onderhouden met sevoflurane (1,5-2,5 MAC) en doelgecontroleerde infusie van propofol (1.500 mg) en remifentanil (3 mg). Langdurige intraoperatieve behandeling omvatte neuromusculaire blokkade met extra rocuronium (cumulatief ~90 mg), hemodynamische ondersteuning met noradrenaline-infusie (totaal 2 mg) en een enkele dosis esmolol (5 mg), aanvullende therapie met ulinastatine (300.000 eenheden), en uitgebreide vloeistof-/componenttherapie.
Chirurgische ingreep
Toegang en initiële debridement: Na het vaststellen van laparoscopische poorten werd uitgebreide adhesiolyse uitgevoerd (Figuur 3A). Het gastrocolische ligament werd verdeeld langs het voorafgaande drainagekanaal om de kleine zak binnen te gaan (Figuur 3B). De tract werd ingesneden om de inwoning drain katheter bloot te leggen (Figuur 3C), die dissectie richting het alvleesklierhoofd leidde voor de eerste debridering (Figuur 3D).
Choledochoscopische debridement (Technische Opmerking: Er is geen speciale intraoperatieve video vastgelegd; het volgende is gebaseerd op het operatieve dossier): Een flexibele endoscoop werd gebruikt als choledochoscoop. Het werd verplaatst naar de hoofdholte van de alvleesklier (Figuur 4A), waarbij een onregelmatige ruimte zichtbaar werd met grijsachtig, halfvast puin. Onder direct zicht werden gerichte zoutwaterirrigatie en mechanische verstoornis gebruikt om necrotisch weefsel te mobiliseren. Het afval werd ofwel opgezogen of onder laparoscopische begeleiding teruggehaald. Het eindpunt was visuele identificatie van levensvatbaar weefsel. Een poging om de alvleesklierstaart te onderzoeken (Figuur 4B) werd beperkt door anatomische beperkingen. Er was een protocol voor het beheersen van significante bloedingen (>100 mL) met epinefrine-zoutoplossing irrigatie.
Afsluitende stappen: Dubbele lumen irrigatiedrains werden geplaatst in de hoofd- en staartregio's van de alvleesklier (Figuur 5A,B). Een vasculaire clip werd aangebracht op het jejunum, 20 cm distaal van het ligament van Treitz (Figuur 6), om de locatie te markeren voor een volgende naaldkatheter die via een aparte mini-laparotomie werd gevoed.
De ingreep werd voltooid in 7 uur en 11 minuten met een geschatte bloedverlies van 800 ml zonder omzetting naar open chirurgie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Postoperatief verloop en uitkomst
De patiënt werd postoperatief overgebracht naar de intensive care. Ze bleef hemodynamisch stabiel zonder significante postoperatieve bloedingen of pancreasfistel (drainageamylase normaal). Serumamylase op de postoperatieve dag 1 was 33,4 IU/L, en de ontstekingsmarkers normaliseerden binnen 48 uur.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De minimaal invasieve step-up benadering, inclusief procedures zoals video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) en endoscopische necrosectomie, is de gevestigde standaard voor het behandelen van geïnfecteerde pancreasnecrose (IPN)6,10. Laparoscopische en choledochoscopische technieken zijn ook individueel beschreven voor necrosectomie met gerapporteerd succes 8,9. ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële relaties die relevant zijn voor dit artikel om te onthullen.
De auteurs erkennen dankbaar het toegewijde werk van het multidisciplinaire team dat betrokken is bij de behandeling van deze patiënt, inclusief de afdelingen anesthesiologie, infectieziekten en intensive care. Wij spreken onze oprechte dank uit aan Drs. Zhang Yunyi voor hun nauwgezette zorg in het patiëntenbeheer.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Dubbel-lumen irrigatiedrainage | Niet gespecificeerd | Gebaat voor postoperatieve lavage en beheer van holtes | |
| Flexibel endoscoop (gebruikt als choledochoscoop) | Zhuhai Pusen | PC515 | Gevoerd in de kop van de pancreas voor gerichte debridement |
| Laparoscopische poorten/trocarts | Niet gespecificeerd | Gebaat voor buiktoegang | |
| Naald-katheter jejunostomiebuis | Niet gespecificeerd | Gebaat voor postoperatieve enterale voeding | |
| Ultrasoon scalpel | Niet gespecificeerd | Gebaat voor adhesiolyse en verdeling van gastrocolisch ligament | |
| Vasculair clipje | Niet gespecificeerd | Gebaat om jejunum te markeren voor voedingsjejunostomie |
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen