Precisiechirurgie en minimaal invasieve technieken voor de behandeling van complexe galwegstenen die nauw samenhangen met de middelste levervene

Samenvatting

Dit protocol demonstreert een laparoscopische linker hepatectomie met behulp van een "stomp en scherp combinatie" dissectietechniek, geleid door intraoperatieve echografie, om complexe galstenen met de middelste levervene veilig te behandelen, met een precieze anatomische dissectie, volledige steenverwijdering en vasculaire bescherming, terwijl intraoperatieve bloedingen en postoperatieve complicaties worden geminimaliseerd.

Samenvatting

Hepatectomie wordt veel gebruikt voor complexe hepatobiliaire stenen, maar wanneer zieke galwegen aangrenzende vaten betreffen, zorgen traditionele methoden, die vertrouwen op uitgebreide dissectie- of energieapparatuur, vaak niet in om zowel volledige resectie als vasculaire bescherming te waarborgen, wat het risico op bloedingen, gallekkage en leverstoornissen verhoogt. Dit protocol introduceert een "stomp-en-scherpe combinatie" techniek geleid door vasculaire bescherming, waarbij preoperatieve beeldvorming en intraoperatieve echo worden geïntegreerd. Bij een laparoscopische linkerhemihepatectomie voor complexe stenen brachten preoperatieve scans de verdeling van de stenen en het verloop van de middelste levervena (MHV) in kaart; intraoperatieve echografie lokaliseert de MHV-stam en vertakkingen in realtime. Scherpe dissectie van de buitenste laag van de vezelige galbuis wordt uitgevoerd met een ultrasoon scalpel, dicht MHV-hechtend weefsel wordt bot afgepeld, en elektrostolling met laag vermogen minimaliseert thermische schade. Na het blootleggen van de MHV-stam scheid je de lever langs het schedevlak, knip je kleine takken met biologische klemmen en behoud je de hoofdstam. De stappen omvatten echo-geleide MHV-identificatie, eerste porta hepatis dissectie, selectieve linkerleverinstroom-occlusie, parenchymale splitsing langs de ischemische lijn, afwisselend stomp en precieze stolling om verklevingen vrij te maken, volledige verwijdering van de linker hemilever en de zieke galbuisboom, en choledochoscopische steenverwijdering. De resultaten van dit geval zijn onder andere dat de operatietijd 180 minuten was, het bloedverlies 50 mL, geen gallekkage en de leverfunctie op de postoperatieve dag 1 genormaliseerd is. Deze benadering bereikt nauwkeurige anatomische controle, waarbij dubbele doelen worden bereikt: volledige galwegresectie en vatbehoud. Het biedt een gestandaardiseerde, minimaal invasieve en veilige oplossing voor laparoscopisch beheer van complexe hepatobiliaire stenen met vasculaire betrokkenheid, met een groot potentieel voor klinische adoptie.

Inleiding

Complexe hepatobiliaire stenen zijn een veelvoorkomende oorzaak van recidiverende cholangitis, galwegobstructie en progressieve leveratrofie, en vereisen vaak een hepatectomie wanneer choledochoscopische lithotomiemethoden^{onvoldoende zijn}. Wanneer zieke galwegen echter nauw geassocieerd zijn met belangrijke vaatstructuren zoals de MHV, verhogen conventionele chirurgische technieken die vertrouwen op grootschalige weefseldissectie of onvoldoende resectie het risico op vasculair letsel, massale bloedingen, gallekkage en postoperatieve leverdysfunctie². Letsel aan de MHV-romp of zijn zijrivieren is gerapporteerd als een significant verslechtering van perioperatieve uitkomsten, wat het belang van vasculaire bescherming tijdens hepatobiliaire procedures onderstreept³. Ondertussen heeft de invoering van laparoscopische hepatectomie hepatobiliaire chirurgie gerevolutioneerd, met minder bloedverlies, kortere ziekenhuisopnames en vergelijkbare langetermijnresultaten vergeleken met open chirurgie, mits precieze anatomische dissectie mogelijk is⁴.

Om deze uitdagingen aan te pakken, zijn technische verfijningen voorgesteld die vasculaire bescherming integreren met minimaal invasieve benaderingen⁵. Intraoperatieve echografie is een onmisbaar hulpmiddel geworden voor realtime vasculaire navigatie, waardoor nauwkeurige identificatie van de MHV en haar takken mogelijk is om een veilige resectie⁶ te begeleiden. Voortbouwend op deze vooruitgang ontwikkelt dit protocol een methode van "stomp en scherp samenvoeging" als onderdeel van een vasculaire beschermingsstrategie om een veilige laparoscopische hepatectomie te realiseren voor complexe galwegstenen met de MHV. Deze techniek combineert scherpe ultrasone dissectie van de wand van de fibrotische galbuis met zorgvuldige stomp scheiding van adhesies van de MHV-mantel, aangevuld met laagvermogen-elektrostolling voor hemostase. Door dissectie langs precieze anatomische vlakken te behouden, faciliteert deze methode het volledige verwijderen van zieke galwegen terwijl de vasculaire integriteit wordt bewaakt, waardoor intraoperatieve bloedingen worden geminimaliseerd, postoperatieve complicaties worden verminderd en de leverfunctie behouden blijft. Hier beschrijven we het protocol en de representatieve uitkomsten van deze benadering, die een reproduceerbare, gestandaardiseerde oplossing biedt voor complexe galwegchirurgie in het tijdperk van precisie, minimaal invasieve hepatobiliaire chirurgie.

Protocol

Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Institutionele Beoordelingscommissie van het Volksziekenhuis van Shenzhen. Het onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek in het Volksziekenhuis van Shenzhen. Er werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen om deel te nemen aan het onderzoek. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Preoperatieve beoordeling en bevestiging van de chirurgische indicatie

1. Gebruik dwarsdoorsnedebeeldvorming (CT, MRI) om de tumor nauwkeurig te lokaliseren, de grootte te bepalen en te beoordelen op kenmerken zoals galwegdilatatie of vasculaire invasie.
2. Evalueer specifiek de nabijheid van de tumor tot en mogelijke betrokkenheid van grote levervenen (bijv. MHV) en portale pedikels, aangezien dit chirurgische planning vereist.
3. Evalueer de algehele gezondheidstoestand van de patiënt, inclusief leeftijd, prestatiestatus (PS-score) en voorgeschiedenis van onderliggende leverziekte (bijv. hepatitis B/C, cirrose).
4. Kwantitatief beoordelen van leverfunctionele reserve (bijv. Child-Pugh-classificatie, serumbilirubine, ICG-R15 (Detecteer de retentiesnelheid van indocyaninegroen in het bloed 15 minuten na intraveneus injecteren van ICG (0,5 mg/kg), met een neuswing ICG-detector).

2. Kwantitatieve evaluatie van levervolume en beoordeling van resecteerbaarheid

1. Voer volumetrische analyse uit op basis van preoperatieve beeldvorming om SLV, Actual Total Liver Volume, FLR, FLR/SLV of SRLVR te berekenen.
   OPMERKING: Volgens de consensus van experts wordt een procedure over het algemeen als veilig beschouwd wanneer de ICG-R15 <10% is en de SRLVR ≥40%. Als de SRLVR onvoldoende is (bijvoorbeeld <40%), moeten strategieën zoals portale venenligatie (PVL) of Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) worden overwogen om hypertrofie van de FLR te induceren vóór een grote resectie.

3. Chirurgische opstelling

1. Plaats de patiënt in de rugliggend.
2. Geef algehele anesthesie volgens de door de instelling goedgekeurde standaardprotocollen. Houd de centrale veneuze druk tussen 0 en 5 cmH₂O.
3. Vestig het pneumoperitoneum met behulp van de open techniek. Plaats één 10 mm camera trocar naast de navel. Stel de insuffflatiedruk van het pneumoperitoneum in op 12 mmHg. Voer een grondige buikholteonderzoek uit.
4. Plaats de resterende vier trocaren, waaronder 5 mm of 12 mm werktrocaren, in de linker bovenkwadranten voor de hoofdchirurg en in de rechterbovenkwadranten voor de assistent-chirurg (Figuur 1).

4. Cholecystectomie

1. Ontbloot de driehoek van de Calot. Dissectie de cystische buis en de cystische slagader. Dubbel de proximale uiteinden van hun liga. Transecteer de vaten en het kanaal.
2. Ontleed de galblaas van het leverbed. Bereik hemostase op het leverbedoppervlak met elektrocauterisatie (vermogensniveau: 35 W).

5. Levermobilisatie en voorbereiding op bloedingcontrole

1. Ontleed het ligament, inclusief het ronde ligament, het falciforme ligament en het gedeeltelijke linker coronaire ligament.
2. Identificeer de wortel van de MHV, de rechter levervene (RHV) en de linker leverader (LHV). Markeer de Cantlie-lijn met een elektrostollingshaak als denkbeeldige verdeling van de lever, die loopt van de middelste levervene tot het midden van de galblaas.
3. Voer een intraoperatieve echoscan uit (IOUS) om de MHC en de locatie van de galwegen te bevestigen (B-modus, 5,0 MHz). Identificeer de oorsprong van MHV als het herkenningspunt van MHV, en bepaal de grens van de galgang met gemengde echo's. Geef water om lucht uit te stoten en zorg voor geleiding van geluidsgolven.
4. Implanteer een 12# wegwerpkatheter voor urethra bij het eerste leverportaal voor de Pringle-manoeuvre. Voer een inflow occlusion uit voor 15 minuten, en herhaal dit na het loslaten gedurende 5 minuten.
5. Disseceer en verdeel de LPV en slagaders van de linkerlever. Bevestig de ischemische demarkatielijn.

6. Leverparenchymdoorsnijding

1. Verdeel het parenchym langs de ischemische afbakeningslijn met een ultrasone scalpel (vermogensniveau: MAX) en klem, ligater, of bipolaire stolling (vermogensniveau: 50 W).
2. De methode van "bot en scherp gecombineerd":
3. Verwijder scherp de buitenste laag van het ontstoken galkanaal met het ultrasone scalpel (Vermogensniveau: MIN) (Figuur 2).
4. Dicht weefsel dat zich aan de MHV vasthecht langs het schedevlak bot scheidt met het ultrasone scalpel of een laparoscopische zuigspoeling (Figuur 2).
   OPMERKING: Deze methode wordt gebruikt om dicht weefsel te scheiden dat door fibrose wordt veroorzaakt door chronische ontsteking in plaats van tumorinvasie.
5. Ontleed zijrivieren van MHV, waaronder V4b, V4a en V8. In geval van schade aan de zijrivieren, breng onmiddellijk aan met een absorbeerbaar hemostatisch verband en isoleer het_CO2 door water toe te voegen om te voorkomen dat gas in de levervene terechtkomt en gasembolie veroorzaakt. Blootleg MHV volledig (Figuur 3).
6. Gebruik een endoscopische lineaire snijniemer en een vasculaire nietpatroon om de linker portaalader (witte niet: Hepatische pedicle nietpatroon) en linker hepatische ader (blauwe nietje: Vasculaire nietpatroon) te scheiden.
7. Voltooi de doorsnijding door de linker hepatische galbuis en de bindader eromheen te delen met een ultrasoon scalpel.

7. Choledocholithotomie

1. Plaats een 12 mm trocar voor een subxiphoïde poort.
2. Verwijder de intra/extrahepatische galwegstenen met een oogstje via choledochoscopie vanaf het linker uiteinde van de hepatische galweg totdat de stenen volledig zijn verwijderd.
3. Sluit het linker galbuisuiteinde met PDS synthetisch absorbeerbare chirurgische hechtingen.

8. Beheer na resectie

1. Plaats een T-buis (22 Fr) in het Common Bile Duct (CBD) vanaf de subxiphoïde poort voor externe drainage.
2. Eindinspectie: Bevestiging van de anatomie na de resectie, hemostase van het doorsnedoppervlak en detectie van gallekkage met een witte gaastest (Figuur 4).
3. Plaats één drainagebuis naast het oppervlak van de sectie en een andere in het foramen van Winslow om bloed of gal af te voeren. Bevestig ze aan de huid om te voorkomen dat ze loskomen.
4. Haal het monster op met een endoscopische ophaalzak via de vergrote camerapoort.
5. Sluit de buikincisies.

9. Follow-up management

1. Kortetermijnopvolging
   1. Test bilirubine dagelijks in drainagevocht of T-buischolangiografie/MRCP om occulte gallekken uit te sluiten. Verwijder de afvoerbuis totdat de afvoervloeistof zonder gal minder dan 10 ml is.
   2. Voer wekelijks dynamische monitoring van de leverfunctie uit.
   3. Na 3 dagen vloeibaar dieet volg je een halfvloeibaar dieet gedurende een week en stap je daarna over op een vetarm dieet.
   4. Voer radiologische beeldvorming en T-buis-angiografie uit om reststenen te controleren. Verwijder de T-sonde 1,5 maand later.
2. Langdurige opvolging
   1. Behandel met ursodeoxycholic acid en volg een vetarm dieet om herhaling te voorkomen.
   2. Test leverfunctie en radiologische beeldvorming bij 6, 12 en 24 maanden om reststenen of nieuwe stricturen vast te leggen.

Resultaten

Dit werk rapporteert en valideert het voorgestelde chirurgische protocol en toont de klinische efficiëntie aan. In dit geval is een 59-jarige vrouw met een lange geschiedenis van hepatitis B en leverfunctie, met een Hild-Pugh klasse A, PS-score 0, serum Tbil normaal. CT toonde linker- en rechter hepatische galwegstenen met linker leveratrofie, linker leverkanaalstenose en extrahepatische galwegstenen, nauw geassocieerd met de MHV. De 15 minuten retentiegraad van ICG is 5,4%. SLV was 932,...

Discussie

Het beheer van complexe galstenen die nauw verbonden zijn met de MHV brengt unieke technische uitdagingen met zich mee. Traditionele benaderingen vertrouwen vaak op uitgebreide parenchymale dissectie of onvoldoende resectie, wat het risico op intraoperatieve bloeding, gallekkage en vasculair letsel^{verhoogt 2}. Dit protocol benadrukt een "bot en scherp combineer" dissectiestrategie, geleid door intraoperatieve echo, waardoor de MHV-stam en haar takken nauwkeurig kun...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbable hemostatic dressing	Ethicon	2082	Chirurgische  hemostase
Bipolar coagulating.	YOUSHI	101.017A.3	Elektrochirurgische hemostase
Choledochoscope	CHF-P60	CHF-P60	Gallengangexploratie/steenextractie
Continuous Firing Clip Applier and Stapling Clips	Johnson &Johnson	LT200	Vessel Ligatie
Disposable Urethral Catheter Tray	STAR	20162141618	Pringle's maneuvor
Drainage tube	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Abdominale vloeistofdrainage
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson &Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoscopische port toegang
Endoscopic linear cutting stapler cartridges	Ethicon	GST60W	Vasculair stapelaarcartridge
Endoscopic linear cutting stapler cartridges	Ethicon	GCFLGB	Hepatische pedicel stapelaarcartridge
Endoscopic retrieval bag	HUANKANG	20162220561	Specimenretrieval
Indocyanine Green for Injection	Yi Chuang	H20055881	Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming
Intraoperative ultrasound	HITACHI	ALOKA-UST5418	Vessel/tumor lokalisatie
Laparoscopic suction irrigation	KANGJI	101.149	Vloeistof evacuatie/blunde dissectie
Ligating Clip	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Vessel ligatie
PDS synthetische absorbeerbare chirurgische hechtdraden	Johnson &Johnson	W9109H	Gallengang sluiting
Peng's multiple operatieve dissector, PMOD	SHUYOU SURGICAL	SY-IIIA (N) -1	Weefseldissecatie/hemostase
Powered Plus Articulating Endocscopic Linear Cutter	Ethicon	PSEE60A	Laparoscopische stapelaar
Prolene Polypropyleen niet-absorbeerbare hechtdraden	Johnson &Johnson	W8761/W8710/W8706	Vessel sluiting
Retrieval basket	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Gallengang steenextractie
T-tube	GOLD BRIDGE	22Fr	Gallengang drainage
Ultrasonic scalpel	Johnson &Johnson Medical Devices	HAR36	Weefseldissecatie/hemostase
Videoendoscope	STORZ	26605BA	Laparoscopische visualisatie