Sequentiële portaalven-ligatie en robotondersteunde hepatectomie na conversietherapie voor aanvankelijk niet-resectabel hepatocellulair carcinoom

Samenvatting

Dit protocol heeft als doel een multimodale behandelstrategie aan te tonen voor aanvankelijk niet-resectabele hepatocellulaire carcinoom door portaalven-ligatie te combineren met gerichte en immuungebaseerde conversietherapie, gevolgd door robotondersteunde rechterhepatectomie. Het doel is om een veilige resectie mogelijk te maken, het toekomstige leverrestvolume te optimaliseren en gunstige oncologische resultaten te behalen.

Samenvatting

Het doel van dit protocol is om een uitgebreide multimodale benadering te presenteren voor de behandeling van hepatocellulair carcinoom (HCC) dat aanvankelijk als niet resecteerbaar wordt beschouwd vanwege onvoldoende toekomstige leverrestanten of een gevorderde tumorbelasting. De strategie integreert oncologische conversietherapie met functionele leverregeneratietechnieken, gevolgd door minimaal invasieve robotresectie. Ten eerste worden gerichte therapie, immunotherapie en interventionele vasculaire behandeling toegepast om de tumorprogressie te beheersen en de resecteerbaarheid te vergroten. Vervolgens wordt laparoscopische ligaties van de rechter portaalader uitgevoerd om hypertrofie van de contralaterale lever te induceren, zodat voldoende functionele reserve wordt gegarandeerd. Na herbeoordeling ondergaan patiënten die voldoen aan chirurgische criteria een Da Vinci robot-ondersteunde anatomische hepatectomie met een anterieure benadering, wat precieze vasculaire dissectie mogelijk maakt, bloedverlies vermindert en de chirurgische veiligheid verbetert. Dit protocol benadrukt de haalbaarheid en voordelen van het combineren van systemische therapie, interventionele procedures en geavanceerde robottechnieken om de chirurgische geschiktheid uit te breiden, perioperatieve uitkomsten te optimaliseren en gunstige oncologische controle te bereiken bij patiënten met complexe of geavanceerde HCC.

Inleiding

Hepatocellulair carcinoom (HCC) is een van de kwaadaardige tumoren die de gezondheid van Chinese burgers ernstig beïnvloedt. Volgens de nieuwste gegevens van het National Cancer Center staat de incidentie van HCC op de vierde plaats onder nieuw gediagnosticeerde kankers in China, terwijl het jaarlijkse sterfte- en sterftecijfer beide op de tweede plaats staan. Ongeveer 64% van de Chinese HCC-patiënten bevindt zich al in de intermediaire of gevorderde stadia bij de eerste diagnose¹. Conversietherapie verwijst naar interventies die het mogelijk maken dat aanvankelijk niet-resectabele HCC-patiënten in aanmerking komen voor een chirurgische resectie. Deze interventies omvatten voornamelijk functionele toekomstige leverrestanten (FLR) conversie en oncologische conversie². Functionele FLR-conversie is bedoeld om de functionele FLR snel te verhogen bij patiënten met onvoldoende FLR, met methoden zoals het associëren van leverpartitie en portaalven-ligatie voor gefaseerde hepatectomie (ALPPS)³ en portaalvenembolisatie (PVE)⁴. Oncologische conversie omvat systemische therapieën die gerichte en immunotherapie⁵, transarteriële interventiebehandelingen² en radiotherapie⁶ combineren. Eerdere studies hebben bevestigd dat ligatie van de portaalader effectief hypertrofie van de benodigde linker leverkwab kan induceren en wordt gebruikt om levermetastasen en primaire tumoren te behandelen⁷. Robotondersteunde chirurgie is een onmisbaar onderdeel van moderne leverchirurgie. Meta-analyses tonen aan dat robotic liver resection (RLR) geassocieerd is met een betere prognose en perioperatieve uitkomsten vergeleken met laparoscopische leverresectie (LLR) bij patiënten met HCC, en RLR vertoont betere perioperatieve uitkomsten dan open leverresectie (OLR)⁸.

Dit protocol presenteert een geval van massale HCC die wordt behandeld met gecombineerde gerichte immunotherapie en vasculaire interventionele oncologische conversie, gevolgd door laparoscopische ligaties in de rechter portaalader voor chirurgische conversie, en uiteindelijk De Da Vinci robot-assisted anterior approach anatomische rechter hepatectomie. Het proces van post-conversie hepatectomie voor HCC wordt uiteengezet.

De inclusiecriteria zijn: Leeftijd <65 jaar, normale leverfunctie (Child-Pugh klasse A, indocyanine groene retentiesnelheid na 15 minuten (ICG-R15) <20%), onvoldoende VLR (normale lever, gestandaardiseerde residuele levervolumeverhouding (SRLVR) <30%; Met bijbehorende chronische leverziekten en leverfunctiestoornissen, SRLVR <40%), goede algemene conditie, goede chirurgische torelantie. De uitsluitingscriteria omvatten: Child-Pugh Klasse C; ICG-R15 >20%; Intrahepatische of verre metastase.

Protocol

Het onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek in het Volksziekenhuis van Shenzhen. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Bevestiging van de behandelingsindicatie

1. Identificeer de vaste ruimte-innemende laesie in de rechterkwab van de lever.
   OPMERKING: In dit geval zijn de basisklinische kenmerken: 61-jarige man; Hoofdklacht: Toevallige bevinding van een levertumor op buikbeeldvorming 1 week geleden; Medische voorgeschiedenis: 10 jaar HBV-infectie, onderhouden met entecavir antivirale therapie; BMI: 28,07 kg/m²; PE: Geen positief teken.
   1. Voer een CT-scan uit om de diagnose te bevestigen en de verwijderbaarheid te beoordelen.
      OPMERKING: Voor deze studie is SLV 1267,2 ml en het werkelijke levervolume 2450,58 mL. Bij een rechter hepatectomie is de FLR 445,25 mL en SRLVR 35,1%. De ICG-R15 is 4,8% (Tabel 1). De resectable operatie voldoet aan de criteria van ICG-R15-waarde <10% en SRLVR ≥40%, volgens de Expert Consensus on Precise Hepatectomy van de Chinese Society of Research Hospitals for Hepatobiliary and Pancreatic Surgery.
2. Neem klinische beslissingen en start oncologische conversietherapie op basis van het multidisciplinaire team (MDT).
   OPMERKING: In dit geval, omdat de SRLVR niet 40% bereikte, werd een conversietherapie toegepast vóór radicale chirurgie. Het combineerde gerichte immunotherapie en vasculaire interventionele oncologische conversie, gevolgd door laparoscopische ligaties van de rechter portaalader voor chirurgische conversie, en uiteindelijk werd de robot-geassisteerde anterieure benadering anatomische rechter hepatectomie uitgevoerd.

2. Oncologisch conversietherapie

1. Pas na diagnose geneesmiddel-eluerende transarteriële chemo-embolisatietherapie (D-TACE) toe.
2. Drie dagen later pas je gerichte therapie toe (Lenvatinib, 8 mg per dag) en immunotherapie (Tislelizumab, 300 mg, elke 3 weken).
3. Evalueer een maand later de conversie-effectiviteit opnieuw.
   OPMERKING: In dit geval toonde het nieuwe resultaat aan dat ICG-R15 5,5% is en SRLVR 0,376.

3. Eerste fase operatie: Laparoscopische rechter portaalven-ligatie (L-PVL)

1. Beoordeel opnieuw de verwijderbaarheid van de tumor en de meting van de FLR vóór de operatie (Tabel 1).
2. Pauzeer gerichte therapie 1 week en immunotherapie 2 weken voor de operatie.
3. Plaats de patiënt in de rugliggend. Geef algehele narcose volgens standaardprotocollen.
4. Breng trocaren in bij de onderste navelrand, subxiphoïdale regio en 2 cm onder de rechter middenclaviculaire ribrand, en onderzoek de buikholte.
5. Voer een cholecystectomie uit.
   1. Ontleed de cystische driehoek en verdeel vervolgens het cystische kanaal en de slagader.
   2. Mobiliseer de galblaas via een antegrade dissectie.
6. Voer laparoscopische rechter portaalvenerligatie (L-PVL) uit.
   1. Dissectie de rechter hepatische pedicle (RHP) intrafasciaal.
   2. Isoleer de rechter leverslagader (RHA).
   3. Dissectieer de rechter portaalader (RPV). Bevestig vasculaire clips om de RPV te blokkeren. Bevestig de ischemische lijn tussen de linker- en rechterlever.
   4. Injecteer ICG-oplossing (1:1000, 3 mL) intraveneus en bevestig na 5 minuten de fluorescentie van de linker lever.
   5. Verwijder de clips, bind de RPV met absorberbare clips.
7. Haal de galblaas eruit, verwijder de trocaren en sluit de buikincisie.

4. Tweede fase operatie: Robotondersteunde rechter hepatectomie (RARH)

1. Tien tot veertien dagen later wordt SLRVR en ICG-R15 opnieuw beoordeeld (Figuur 1A, Figuur 2 en Tabel 1).
2. Plaats de patiënt in een rugligging en gespleten benenpositie, met de rechterflank 45° geheven en de rechterarm opgehangen.
3. Geef algehele narcose.
4. Plaats respectievelijk vier robotpoorten aan de rechter navelrand (2 cm), de rechter voorste axillaire lijn (5 cm onder de costale rand), de linker rectusrand (3 cm boven het niveau van de umbilicus) en de linker voorste axillaire lijn (4 cm onder de costale rand), respectievelijk. Plaats een assistentpoort op de rechter middenclaviculaire lijn (3 cm boven het niveau van de navelstreng) (Figuur 3B).
5. Voer een grondige verkenning van de buikholte uit.
6. Voer Da Vinci robot-assisted laparoscopic anterieure benadering anatomische hepatectomie uit.
   1. Dissectie opnieuw de rechter leverarterie en de portaalader en ligaer deze om de ischemische lijn te bevestigen (Figuur 4A).
   2. Mobiliseer de lever. Verdeel het ronde ligament, het falciforme ligament en het partiële coronaire ligament. Scheid de adhesie veroorzaakt door de eerste operatie bij het hepatische hilum. Dissecteer de korte leveraders die de rechterlever leegtrekken (Figuur 4B).
   3. Voer een intraoperatieve echo uit: Identificeer tumorgrenzen, leveraders en poortadertakken.
   4. Injecteer intraveneus een ICG-oplossing (1:1000, 3 mL) om de fluorescentie van de linker lever te bevestigen (Figuur 1C).
   5. Transecteer het leverparenchym.
      1. Begin met parenchymale deling langs de ischemische lijn en ga vervolgens verder langs het vlak van de middelste levervena (MHV). Blootleg en verdeel de leveradertakken van de V5- en V8-levervenen.
         OPMERKING: Het parenchiem werd verder doorgesneden langs de MHV tot aan het schedelgedeelte van de rechter pedikel.
      2. Verdeel de caudaatkwab vóór de retrohepatische inferior vena cava (IVC). Verdeel de rechterhanddruk met een nietmachine, zodat de linker pedicle niet beschadigd raakt.
      3. Verdeel het parenchym tussen de MHV en IVC richting het tweede hepatische hilum. Isoleer de wortel van het RHV en verdeel deze omringend met een nietmachine nadat je het rechter driehoekige ligament hebt doorgesneden.
   6. Haal de rechterlever eruit. Verwijder de robotarmen en voer een midline laparotomie uit.
      OPMERKING: Het monster werd intact verwijderd via de laparotomie.
   7. Bevestig hemostase via een laparoscopie en sluit de incisies.
   8. Eén maand postoperatief, opnieuw transvasculaire interventietherapie uitvoeren, en de gecombineerde Immune-Targeted therapie hervatten voor zes maanden (Figuur 2).

Resultaten

In de context van de beschreven techniek tonen de representatieve resultaten aan dat robotische hepatectomie, in combinatie met conversietherapie en L-PVL, zowel functionele leverregeneratie als oncologische downstaging bereikt. Zoals weergegeven in Tabel 1, omvatten de basisparameters van de lever vóór elke interventie een SRLVR van 35,1% en een totaal levervolume (TLV) van 2450,58 mL. Na conversietherapie (D-TACE, gerichte therapie, immunotherapie) steeg ICG-R15 licht ...

Discussie

Een cruciale stap in dit protocol is de integratie van oncologische en functionele conversiestrategieën voorafgaand aan de chirurgische resectie. De timing en volgorde van gerichte therapie, immunotherapie en interventiebehandeling zijn essentieel om de tumor te downstage terwijl de leverfunctie behouden^blijft. Evenzo speelt laparoscopische ligaties van de portaalader een beslissende rol bij het stimuleren van hypertrofie van de FLR, en is een nauwkeurige herbeoor...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbable hemostatic dressing	Ethicon	2082	Chirurgische  hemostase
Bipolar coagulating.	YOUSHI	101.017A.3	Elektrochirurgische hemostase
Cadiere forceps	INTUITIVE	470049	Wegwerpbare niet-destructieve grijpers in Da Vinci Xi
Continuous Firing Clip Applier and Stapling Clips	Johnson &Johnson	LT200	Vessel Ligation
Disposable Urethral Catheter Tray	STAR	20162141618	Pringle's maneuvor
Drainage tube	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	Abdominale vloeistofdrainage
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson &Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Laparoscopische toegangspoort
Endoscopic linear cutting stapler cartridges	Ethicon	GST60W	Vasculair stapler cartridge
Endoscopic linear cutting stapler cartridges	Ethicon	GCFLGB	Hepatisch pedicel stapler cartridge
Endoscopic retrieval bag	HUANKANG	20162220561	Specimenretrieval
Fenstrated Bipolar Forceps	INTUITIVE	471205	Wegwerpbare bipolaire coagulerende in Da Vinci Xi
Harmonic ACE curved shears	INTUITIVE	480275	Wegwerpbare ultrasone scharen in Da Vinci Xi
Indocyanine Green for Injection	Yi Chuang	H20055881	Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming
Intraoperative ultrasound	HITACHI	ALOKA-UST5418	Vessel/tumor lokalisatie
Laparoscopic suction irrigation	KANGJI	101.149	Vloeistof evacuatie/blunde dissectie
Ligating Clip	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Vessel ligation
PDS synthetische absorbeerbare chirurgische hechtingen	Johnson &Johnson	W9109H	Geleidingssluiting
Peng's multiple operative dissector, PMOD	SHUYOU SURGICAL	SY-IIIA (N)-1	Weefsel dissectie/hemostasie
Powered Plus Articulating Endocscopic Linear Cutter	Ethicon	PSEE60A	Laparoscopische stapler
Prolene Polypropylene non-absorbable sutures	Johnson &Johnson	W8761/W8710/W8706	Vessel sluiting
Retrieval basket	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Geleidingssteenextractie
Surgical Endoscopic Instrument Control System	INTUITIVE	Da Vinci Xi (SK3164)	Chirurgisch controlesysteem