Allogene HSCT voor pediatrisch extranodal NK/T-cellymfoom getransformeerd uit chronisch actieve Epstein–Barr-virusinfectie: een casusrapport

Samenvatting

Allo-HSCT bereikte volledige remissie en volledige donor-chimerisme bij een kind met CAEBV-getransformeerde ENKTL. Er traden geen EBV-reactivatie, GVHD of complicaties op tijdens de 1-jarige follow-up. Adjuvante micro-ecologische voorbereiding hielp de risico's gerelateerd aan transplantaties te verminderen.

Samenvatting

Deze studie had als doel de klinische kenmerken, diagnostische criteria, therapeutische regimes en prognostische kenmerken van pediatrische extranodale natuurlijke killer/T-cellymfoom (ENKTL) te onderzoeken, getransformeerd van een chronisch actieve Epstein-Barr-virusinfectie (CAEBV), om evidence-based referenties te bieden voor gestandaardiseerde klinische diagnose en behandeling van deze refractaire ziekten. Een pediatrische patiënt met CAEBV-getransformeerde ENKTL, opgenomen in het Nanshan Ziekenhuis dat verbonden is aan de Universiteit van Shenzhen, werd retrospectief in deze studie opgenomen en kreeg een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (allo-HSCT). De patiënt bereikte volledige remissie na meerdere cycli preoperatieve chemotherapie. Drievoudige probioticapreparaten met Bifidobacterium, Bacillus licheniformis en Lactobacillus werden toegediend gedurende de preconditioneringsfase en de periode na de transplantatie. Persistente volledige remissie werd bereikt na transplantatie met volledige donorchimerisme van 100%. Langdurige follow-up meer dan 1 jaar na transplantatie liet geen terugkeer van de ziekte, EBV-reactivatie, ernstige infectieuze complicaties of acute en chronische transplantatiegerelateerde complicaties zien. Deze casestudy bevestigde dat allo-HSCT veilig en effectief is voor de behandeling van pediatrische CAEBV-getransformeerde ENKTL, met een significant betere langetermijnprognose vergeleken met alleen chemotherapie. Peri-transplantatie adjuvante toepassing van micro-ecologische preparaten kan het risico op luchtweginfecties en graft-versus-host ziekte bij kinderen verminderen. Aangezien dit een enkelvoudige casestudy is met een beperkte follow-upduur, zijn er bepaalde beperkingen in de klinische generalisatie van de conclusies.

Inleiding

Het Epstein-Barr-virus (EBV) is een dubbelstrengs DNA-herpesvirus met een hoog infectiecijfer en treft meer dan 90% van de wereldbevolking. Na EBV-infectie kan het virus latent blijven in de gastheer of in een lytische fase ingaan. EBV kan leiden tot een breed scala aan ziekten, variërend in ernst van milde infectieuze mononucleose tot ernstigere aandoeningen zoals chronisch actieve EBV-infectie (CAEBV), EBV-gerelateerde maligniteiten, lymfoproliferatieve aandoeningen en auto-immuunziekten ^1,2. CAEBV is een lymfoproliferatieve aandoening veroorzaakt door EBV-infectie in T- of natuurlijke moordenaars (NK) cellen, gekenmerkt door zowel systemische ontstekings- als neoplastische kenmerken. Deze aandoening treft voornamelijk kinderen en adolescenten, waarbij volwassenen doorgaans een slechtere prognose ervaren. Klinische manifestaties zijn terugkerende koorts, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, EBV-geassocieerde hepatitis, leverdysfunctie en trombocytopenie ^3,4. In tegenstelling tot sommige virale infecties is CAEBV niet zelfbeperkend; zonder behandeling kan het zich ontwikkelen tot hemophagocytische lymfohistiocytose (HLH), leukemie, lymfoom en meervoudig orgaanfalen, waardoor het zowel agressief als dodelijk wordt. In 2016 classificeerde de Wereldgezondheidsorganisatie CAEBV als een EBV-geassocieerde T- of NK-cel lymfoproliferatieve ziekte⁵.

Extranodaal NK/T-cellymfoom (ENKTL) is een andere EBV-geassocieerde extranodale maligniteit, voornamelijk afkomstig van NK-cellen en, minder vaak, van T-cellen. Het wordt gekenmerkt door lokale tumornecrose, vasculaire vernietiging, een cytotoxisch fenotype en EBV-infectie. ENKTL komt het meest voor in de neusholte, terwijl extranasale laesies (zoals huid, subcutane weefsel en meervoudige orgaanbetrokkenheid) vaak zeer kwaadaardig en invasief zijn, met snelle progressie, een slechte prognose en een hoog recidievenpercentage⁶. De totale overlevingsgraad van 5 jaar voor ENKTL met extranasale laesies is ongeveer 34%, en de mediane overlevingstijd voor patiënten met extracutane betrokkenheid is slechts 4 maanden⁶. ENKTL vertoont doorgaans een slechte respons op anthracycline-gebaseerde chemotherapie, en vanwege het hoge terugvalpercentage na chemotherapie blijft allo-HSCT de enige genezende optie voor patiënten met gevorderde of terugval/refractaire ENKTL ^6,7.

CAEBV omgezet in ENKTL is een uiterst zeldzaam klinisch scenario met een slechtere prognose dan beide ziekten alleen, omdat het de aanhoudende inflammatoire schade van CAEBV combineert met de agressieve tumorogene eigenschappen van ENKTL. Momenteel is er geen gestandaardiseerd behandelprotocol voor deze aandoening. Bestaande therapeutische opties zijn chemotherapie, gerichte therapie en allo-HSCT. Chemotherapie alleen slaagt vaak niet in langdurige ziektecontrole te bereiken vanwege de geneesmiddelresistentie van ENKTL-cellen en de aanhoudende EBV-infectie bij CAEBV ^8,9. Gerichte therapieën zoals HDAC-remmers (cedamide), JAK/STAT-routeremmers (ruxolitinib) en PD-1 monoklonale antilichamen hebben in kleinschalige klinische studies een zekere effectiviteit getoond, maar hun langetermijneffecten en veiligheid vereisen verdere verificatie^10,11. Daarentegen kan allo-HSCT een radicale genezing van tumoren en EBV-infecties bereiken door immuunreconstitutie, waardoor het de meest effectieve behandeloptie is voor in aanmerking komende patiënten ^5,7. Echter, posttransplantatie-infecties en GVHD blijven aanzienlijke uitdagingen die de prognose ^5,12 beïnvloeden.

Onderzoek en deskundige consensus in China suggereren dat micro-ecologische interventies luchtweginfecties bij tumorpatiënten kunnen verminderen, en een fecale microbiotatransplantatie wordt aanbevolen als tweedelijnstherapie voor acute gastro-intestinale GVHD na allo-HSCT^12,13. Voorbehandeling vóór allo-HSCT (inclusief chemotherapie met hoge doses) kan het micro-ecologische evenwicht van de darm van de patiënt verstoren, het darmepitiheel beschadigen en de darmbarrière aantasten. Het gebruik van breedspectrumantibiotica verandert de darmflora verder, waardoor het risico op infecties en GVHD^toeneemt 14,15,16. Micro-ecologische preparaten (probiotica) kunnen het evenwicht van de darmflora reguleren, de mucosale immuunbarrières versterken en de activatie van donor-T-cellen remmen, waardoor het risico op infectie en GVHD 12,13,14 wordt verminderd.

Casuspresentatie:

We presenteren een geval van een 15-jarige vrouwelijke patiënt met ENKTL getransformeerd uit CAEBV, die allo-HSCT in combinatie met adjuvante drievoudige micro-ecologische preparaten onderging. Dit casusrapport beschrijft de klinische diagnose, het behandelproces en de follow-up uitkomsten, met als doel praktische klinische referenties te bieden voor de behandeling van vergelijkbare zeldzame gevallen.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het aangesloten Nanshan Ziekenhuis van de Universiteit van Shenzhen (nr.: ky-2026-0570701; Datum: 9 mei 2026). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd ondertekend en verkregen van de wettelijke voogden van de patiënt voor de publicatie van dit casusrapport en gerelateerde klinische gegevens. Alle procedures volgden de Verklaring van Helsinki. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

Inclusie- en uitsluitingscriteria
De patiënten die in deze studie waren opgenomen, waren ≤18 jaar oud en hadden een definitieve diagnose van pathologisch bevestigde EBER-positieve extranodale natuurlijke killer/T-cellymfoom (ENKTL) gecompliceerd door een chronisch actieve Epstein–Barr-virus (CAEBV)-infectie, volgens standaard diagnostische criteria. Alle ingeschreven patiënten hadden geen contra-indicaties voor chemotherapie of allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (allo-HSCT) en hadden een beschikbare donor die 10/10 bij het humane leukocytenantigeen (HLA) was gematcht, met vrijwillige schriftelijke geïnformeerde toestemming van hun wettelijke voogden voor deelname aan het onderzoek en langdurige follow-up. Patiënten werden uitgesloten als zij zich presenteerden met gelijktijdige kwaadaardige tumoren of ernstige auto-immuunziekten, een gedocumenteerde overgevoeligheid hadden voor chemotherapeutische middelen of micro-ecologische preparaten die in het behandelprotocol werden gebruikt, zwanger waren of lacteerden, of niet in staat waren om geplande follow-up te voltooien vanwege geografische beperkingen of andere onvermijdelijke factoren.

1. Diagnostische methoden

1. Klinische symptoomverzameling
   1. De belangrijkste symptomen van de patiënt (koorts, keelpijn, hoest, pijn op de borst, enz.), het begintijd, de duur en veranderingen tijdens de behandeling werden geregistreerd.
2. Laboratoriumonderzoeken
   1. Routinematige bloedonderzoeken: Perifere bloeduitstrijkje werd uitgevoerd om het aantal witte bloedcellen, lymfocytenverhouding, bloedplaatjesaantal, enzovoort te detecteren, met behulp van een hematologie-analyzer.
   2. EBV-DNA-detectie: Plasma- en bloedcel-EBV-DNA-kopienummers werden gedetecteerd met realtime PCR; als EBV-DNA van bloedcellen positief was, werd lymfocytensortering uitgevoerd om de geïnfecteerde celgroep te identificeren.
   3. Immunologische indicatoren: Oplosbare CD25-receptorniveau en NK-celactiviteit werden gedetecteerd met behulp van flowcytometrie.
   4. Biochemische onderzoeken: Leverfunctie, nierfunctie, stollingsfunctie, enzovoort, werden vastgesteld met een automatische biochemische analyzer.
3. Beeldvormingsstudies
   1. PET-CT-scans werden uitgevoerd om de mate van betrokkenheid van de laesie, de respons op de behandeling en recidisie tijdens de follow-up te evalueren.
4. Pathologische en immunohistochemische onderzoeken
   1. Er werd een biopsie van de hoofdhuidmassa uitgevoerd, pathologische secties voorbereid, en hematoxyline-eosinekleuring en immunohistochemische kleuring (detectie van CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER, enz.) werden uitgevoerd om het pathologische type en de EBV-infectiestatus te bevestigen.
5. Beenmergonderzoek
   1. Beenmerguitstrijk, pathologisch onderzoek en flowcytometrie werden uitgevoerd om te beoordelen of het beenmerg betrokken was.

2. Behandelprocedure

1. Chemotherapieregimes
   1. VDLP-regime: Vincristine 2 mg werd toegediend op dag 1, 8, 15 en 22; Doxorubicine liposoom 20 mg werd toegediend op dag 1, 8, 15 en 22; Pegase werd toegediend op dag 2 en 16; Prednison 80 mg werd toegediend op dag 1–21.
   2. MEAD-regime: Mitoxantroneliposoom 30 mg werd toegediend op dag 1; etoposide 100 mg werd toegediend op dag 2–4 en 15–16; Dexamethason 10 mg werd toegediend op dag 2–4 en 15–16; Cytarabine 100 mg werd toegediend op dag 2–5.
   3. Gemox + pegaspargasregime regime: Gemcitabine 1,5 g werd toegediend op dag 1 en 8; pegaspargas 3750 IE werd toegediend op dag 2; Oxaliplatine 150 mg werd toegediend op dag 1.
   4. HLH04-regime (kortdurend): Etoposide 100 mg werd toegediend op dag 1–2; Dexamethason 10 mg werd toegediend op dag 1–7.
   5. Consolidatiechemotherapie: Gemcitabine 1,5 g werd toegediend op dag 1; Oxaliplatine 150 mg werd toegediend op dag 1; pegaspargas 3750 IE werd toegediend op dag 2; VP-16 (etoposide) 100 mg werd toegediend op dag 1–2; Dexamethason 10 mg werd toegediend op dag 1–7; Intrathecale injectie van cytarabine en methotrexaat via lumbale punctie werd uitgevoerd om betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel te voorkomen.
2. Mobilisatie en verzameling van stamcellen
   1. De donor (de 25-jarige zus van de patiënt, 10/10 HLA-gematcht, bloedgroep A+, EBV-seronegatief: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-DNA ondetecteerbaar) werd subcutaan geïnjecteerd met granulocytkoloniestimulerende factor 5 μg/kg tweemaal daags gedurende 4 dagen om stamcellen te mobiliseren.
   2. Op de ochtend van de vijfde^{dag werd} 200 mL perifere bloedstamcelsuspensie verzameld met behulp van een bloedcelscheider; drie zakken van 10 ml stamcellen waren gereserveerd als back-up.

3. Voorbereiding op de transplantatie

1. Een week voor de conditioneringstherapie begon de patiënt orale levofloxacine te nemen om darmbacteriën te verwijderen.
2. OPMERKING: Levofloxacine is geïndiceerd voor volwassenen van 18 jaar en ouder; De patiënt was ouder dan 16 jaar vóór de transplantatie, met lengte en gewicht die voldeden aan de normen voor volwassenen, geclassificeerd onder de categorie volwassen hematologische maligniteit; De voogd was volledig geïnformeerd over mogelijke risico's en ondertekende een formulier voor geïnformeerde toestemming.
3. Pre-transplantatiebeoordelingen, waaronder orgaanfunctietests, infectiescreenings en lichamelijke fitheidsbeoordelingen, werden uitgevoerd.
4. Na een medicatiebad werd de patiënt overgebracht naar een Class 100 laminaire flowafdeling voor strikte aseptische isolatie.

4. Transplantatie-conditioneringsregime

1. Een mitoxantrone-liposoom-versterkt BUCY-protocol werd aangenomen: mitoxantroneliposoom 40 mg werd toegediend op dag -8; busulfan 3,2 mg/kg werd toegediend op dag -7, -6 en -5 (de busulfanbloedconcentratie werd gemonitord en het therapeutische bereik bleef gehandhaafd op 600–900 ng/mL); Cyclophosphamide 50 mg/kg werd toegediend op dag -4 en -3; Antithymocytglobuline 1,5 mg/kg werd toegediend op dag -5, -4 en -3.

5. Stamcelinfusie

1. In totaal werd 170 mL donorhematopoëtische stamcelsuspensie (CD34+ celtelling: 2,94 × 10⁶/kg, kerncelaantal: 5,7 × 10⁸/kg) in de patiënt getransfuseerd met een infusiesnelheid van 5–10 mL/min.

6. Ondersteunende zorg en profylaxe na transplantatie

1. Anti-infectieprofylaxe: Fluconazol werd toegediend voor schimmelprofylaxe, valacyclovir voor virale preventie, en trimethoprim-sulfamethoxazol voor Pneumocystis jiroveci-longontsteking; De verbinding chloorhexidine werd gebruikt als mondwater, en levofloxacine oogdruppels werden gebruikt voor lokale profylaxe.
2. Orgaanbescherming: Anti-emetica, hydratatie en alkalinisatie werden toegediend tijdens de chemotherapie om lever- en nierfunctie te beschermen; Natriumvalproaat en fenytoïne werden samen met busulfan toegediend om toxiciteit van het centrale zenuwstelsel te voorkomen.
3. GVHD-profylaxe: Cyclosporine gecombineerd met kortdurende methotrexaat werd gebruikt.
4. Hematopoëtische herstelbevordering: Granulocytenkoloniestimulerende factor en trombopoëtine werden toegediend na de transplantatie.
5. Micro-ecologische voorbereidingstoediening: Een drievoudig probioticaregime van Bifidobacterium, Bacillus licheniformis en Lactobacillus werd toegediend vóór de conditioneringstherapie en werd voortgezet tijdens de posttransplantatieperiode, 3 keer per dag, 1 zakje per dag.

7. Post-transplantatie monitoring en follow-up

1. Monitoring van hematopoëtische reconstitutie: Routinematige bloedtesten werden dagelijks uitgevoerd tot de engraftment van neutrofiele en bloedplaatjes (neutrofieltelling ≥0,5 × 10⁹/L gedurende 3 opeenvolgende dagen, bloedplaatjesaantal ≥20 × 10⁹/L zonder transfusieondersteuning).
2. Chimerismemonitoring: PCR-gebaseerde DNA-vingerafdrukken werden gebruikt om het chimerismepercentage te detecteren op 1, 2, 3, 6 en 12 maanden na transplantatie.
3. EBV-DNA monitoring: Plasma- en bloedcellen EBV-DNA kopieën werden maandelijks gedetecteerd; als EBV-DNA van bloedcellen positief was, werd lymfocytensortering uitgevoerd om de geïnfecteerde celgroep te identificeren.
4. Beeldvorming na controle: PET-CT-scans werden uitgevoerd 3 maanden en 12 maanden na de transplantatie om de respons op de behandeling te evalueren.
5. Complicatiemonitoring: Het optreden van acute en chronische GVHD, infecties en andere bijwerkingen werd geregistreerd.

Resultaten

Algemene informatie

De patiënt, een 15-jarig meisje, kreeg in oktober 2022 een koorts van onbekende oorsprong. De koortsaanvallen vonden vooral 's nachts plaats, met een maximumtemperatuur van 38,3 °C, en gingen gepaard met keelpijn, rillingen en vermoeidheid. Eerste bloedtesten toonden een licht verlaagd aantal witte bloedcellen, normale C-reactieve eiwitniveaus, verhoogde lymfocyten en een EBV-DNA-niveau van 1,50 × 10³ kopieën/mL, wat leidde tot de diagnose infectieuze mononucleose. Na symptomatische en ondersteunende behandeling verbeterden haar klachten. Drie maanden later kreeg ze echter terugkerende koorts, met temperaturen die piekten tot 38,5 °C, samen met een droge hoest en het verschijnen van een massa van 1 cm × 1 cm in de linker frontale en temporale regio's, evenals meerdere vergrote bilaterale cervicale lymfeklieren. Herhaalde EBV-DNA-tests toonden een niveau van 1,99 × 10³ kopieën/mL, en een perifere bloeduitstrijkje toonde 38% lymfocyten, wat overeenkomt met een diagnose CAEBV (voldoet aan diagnostische criteria: aanhoudende infectieuze symptomen langer dan 6 maanden, aanhoudende verhoging van EBV-DNA). Ondanks behandeling met ganciclovir, koortsonderdrukkende middelen en vochtvervanging bleven haar symptomen aanhouden. In februari 2023 had de patiënt aanhoudende hoge koorts, met temperaturen die consequent boven de 40°C lagen, samen met pijn aan de rechterkant op de borst en benauwdheid op de borst. Positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT) toonde verdikking van het subcutane zachte weefsel met verhoogde metabole activiteit in de linker frontale, temporale en pariëtale regio's. Daarnaast werd diffuse verdikking van het rechter pleura met verhoogde metabole activiteit, meerdere hypermetabole en vergrote lymfeklieren diep in de bilaterale middenrifma's en hypermetabole brandpunten in de rechter costale boog en linker schaambeen waargenomen, wat wijst op een hoge kans op multisysteembetrokkenheid door een kwaadaardige lymfohematopoëtische tumor (Figuur 1A).

Een biopsie van de massa van de hoofdhuid toonde een pathologie die overeenkomt met ENKTL. Het merendeel van het biopsieweefsel vertoonde necrotische veranderingen, waaronder necrose van het gestrieerde spierweefsel. Atypische cellen met grote, donker kleurende kernen werden waargenomen die de gebieden rondom resterende bloedvaten binnendrongen, met overvloedig nucleair puin op de achtergrond. De immunohistochemische bevindingen waren als volgt: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (hoge proliferatie-index, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) en EBER (+) (Figuur 2). Moleculaire pathologie bevestigde RNA-positiviteit die door het Epstein-Barr-virus werd gecodeerd. Bevindingen van beenmerguitstrijk, pathologie en flowcytometrie waren niet opvallend. De patiënt had in het vroege stadium lymfadenopathie, maar er werd geen lymfeklierbiopsie uitgevoerd, waardoor het onmogelijk was om het initiële aanvangsmoment van ENKTL vast te stellen. Definitieve diagnose: ENKTL is getransformeerd van CAEBV.

Chemotherapiecyclus

De patiënt begon op 8 maart 2023 met chemotherapie met het VDLP-regime, dat onder andere vincristine (2 mg op dag 1, 8, 15 en 22), doxorubicine-liposoom (20 mg op dag 1, 8, 15 en 22), pegaspargas (op dag 2 en 16) en prednison (80 mg op dag 1–21) omvatte. Tegelijkertijd werden symptomatische en ondersteunende behandelingen verbeterd. Na chemotherapie ontwikkelde de patiënt neutropenie met koorts en abnormale stollingsfunctie. Deze complicaties werden behandeld met anti-infectieuze therapie met cefoperazone-sulbactam, meropenem en caspofungin. Transfusies van bloedproducten, waaronder cryoprecipitaat, plasma en bloedplaatjes, werden ook toegediend. Na de eerste chemotherapiecyclus was er een lichte krimp van de lymfeklieren van de patiënt, maar de koorts keerde af en toe terug. De patiënt voldeed aan 6 van de 8 diagnostische criteria voor HLH volgens de HLH-2004-richtlijnen: (1) aanhoudende koorts; (2) verhoogde oplosbare CD25 (4213 U/mL); (3) verminderde NK-celactiviteit (13,8%); (4) serumferritine 742,5 ng/mL (normaal: 13–150 ng/mL); (5) splenomegalie; (6) hemofagocytose bij beenmerguitstrijkjes, waarbij voldeend aan de HLH-diagnostische criteria¹⁷. Op 7 april 2023 werd het chemotherapieregime omgezet naar MEAD (reden: het MEAD-regime bevat krachtigere antitumor- en ontstekingsremmers zoals mitoxantroneliposoom en etoposide, die beter geschikt zijn voor lymfoom gecompliceerd door HLH), bestaande uit mitoxantronliposoom (30 mg op dag 1), etoposide (100 mg op dag 2–4 en 15–16), dexamethason (10 mg op dag 2–4 en 15–16), en cytarabine (100 mg op dag 2–5). Op 10 april 2023 verbeterde de koorts van de patiënt (maximaal 37,5 °C), wat wijst op een eerste respons. De koorts keerde terug op 17 april 2023, gecompliceerd door infectie. Op 26 april 2023 werden immuuncheckpointremmers toegevoegd, waarna de koorts volledig verdween. Op 4 mei 2023 kreeg de patiënt het Gemox-chemotherapieregime gecombineerd met pegaspargas (reden: het Gemox-regime is een eerstelijns chemotherapieregime voor ENKTL, en de toevoeging van pegaspargas kan de antitumoreffectiviteit verder versterken om CR te consolideren). Dit omvatte gemcitabine (1,5 g op dag 1 en 8), pegaspargas (3750 IE op dag 2) en oxaliplatine (150 mg op dag 1). Daarnaast werd een kortdurend HLH04-regime ingevoerd (etoposide 100 mg op dag 1–2 en dexamethason 10 mg op dag 1–7) om HLH aan te pakken. Tijdens de daaropvolgende beenmergsuppressiefase ontwikkelde de patiënt een buikinfectie, die geleidelijk onder controle werd gebracht met behandeling, waaronder tigecycline, cefoperazone-sulbactam en caspofungin voor antischimmeltherapie. Een herhaalde PET-CT-scan op 27 mei 2023 toonde volledige resolutie van de laesies, en de patiënt werd geëvalueerd als volledig in remissie (Figuur 1B). Op 5 juni 2023 werd consolidatiechemotherapie opnieuw gestart met gemcitabine (1,5 g op dag 1), oxaliplatine (150 mg op dag 1), pegaspargas (3750 IE op dag 2), VP-16 (etoposide, 100 mg op dag 1–2) en dexamethason (10 mg op dag 1–7). Intrathecale injecties van cytarabine en methotrexaat werden ook toegediend via lumbale punctie om betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel door lymfoom te voorkomen. Met een volledig HLA-gematchte donor geïdentificeerd, onderging de patiënt een allo-HSCT.

Stamcelverzameling en implantatietesten

De patiënt had een volledig gematchte broer of zus, met een 10/10 HLA-match. De donor was de 25-jarige zus van de patiënt, beiden deelden bloedgroep A+. Om stamcellen te mobiliseren werd de donor subcutaan geïnjecteerd met granulocytenkoloniestimulerende factor van 5 μg/kg tweemaal daags gedurende vier dagen. Op de ochtend van de vijfde^{dag werd} 200 ml perifere bloedstamcelsuspensie verzameld met behulp van een bloedcelscheider. Op de dag van de transplantatie werd 170 mL van de verzamelde suspensie teruggetransfuseerd in de patiënt. De geïnfuseerde cellen omvatten een CD34+ celtelling van 2,94 × 10⁶/kg en een nucleaire celtelling van 5,7 × 10⁸/kg. Daarnaast werden drie zakken stamcellen gereserveerd, elk met 10 mL, met CD34+ celtellingen van 0,17 × 10⁶/kg en genucleeerde celtellingen van 0,34 × 10⁸/kg. Na transplantatie werd donorlymfocyteninfusie uitgevoerd als preventieve maatregel tegen recidive. De engraftmentstatus van de patiënt wordt gemonitord 1, 2, 3, 6 en 12 maanden na de transplantatie. Omdat donor en ontvanger van hetzelfde geslacht zijn, zal DNA-vingerafdrukken via PCR-technologie worden gebruikt om chimerisme te monitoren. De follow-upperiode duurt tot september 2024, met de analyse van hematopoëtische reconstitutie, het optreden van acute en chronische GVHD- of andere complicaties, evenals het volgen van beeldvormingsresultaten, EBV-DNA-niveaus en het chimerismepercentage.

Transplantatieproces en uitkomsten

De patiënt voltooide de voorbereiding vóór de transplantatie en kreeg het mitoxantrone-liposoomversterkte BUCY-conditioneringsregime (reden voor het toevoegen van mitoxantroneliposoom: Het heeft een sterke antitumoractiviteit, kan de doding van resterende tumorcellen en EBV-geïnfecteerde cellen verbeteren, en synergieert met busulfan en cyclophosfamamide om de transplantatie-effectiviteit te verbeteren; toegediend op dag -8, met een interval van 8 dagen vóór stamcelinfusie, waardoor voldoende tijd is voor medicijnmetabolisme (halfwaardetijd van ongeveer 40 uur) zonder de donorstamcel-enplantatie te beïnvloeden. Op 7 juli 2023 werd de stamcelinfusie met succes afgerond, gevolgd door ondersteunende zorg zoals anti-infectie, GVHD-profylaxe en het bevorderen van hematopoëtisch herstel. Op de^vierde dag na de transplantatie kreeg de patiënt buikpijn, koorts en neutropenie, wat werd bemoeilijkt door een buikinfectie. Na behandeling met meropenem en tigecycline voor bacteriële infecties en caspofungin voor antischimmeltherapie verbeterden de symptomen van de patiënte en normaliseerde haar lichaamstemperatuur. Neutrofiele en bloedplaatjestransplantatie vonden plaats op dag 12 na de transplantatie, en een maand later normaliseerde haar volledige bloedbeeld. Een beenmergbiopsie toonde actieve proliferatie van nucleaire cellen, en DNA-vingerafdrukken toonden een 100% donorcel-engraftementpercentage. De patiënt werd meer dan een jaar na de transplantatie gemonitord, en er werden geen complicaties waargenomen, zoals acute of chronische GVHD of infecties. De opvolging loopt tot september 2024. PET-CT-scans uitgevoerd 3 maanden en 12 maanden na de transplantatie toonden aan dat de patiënt volledig in remissie bleef. EBV-DNA in plasma was na transplantatie niet detecteerbaar, en af en toe laag-niveau EBV-DNA in bloedcellen werd als normaal beschouwd (Figuur 3). DNA-vingerafdrukken 1 maand en 6 maanden na transplantatie bevestigden 100% donor-engraftment, wat volledige donorhematopoëse aantoonde (Figuur 4). Analyse van lymfocytensubset toonde aan dat CD3+CD8+-cellen en EBV-geïnfecteerde CD56+-cellen na transplantatie niet detecteerbaar waren (Figuur 4).

Figuur 1: PET-CT-beeldvorming resultaten tijdens behandeling en follow-up. (A) PET-CT-afbeelding vóór inductie chemotherapie toont lymfoombetrokkenheid in het subcutane zachte weefsel van het linker frontotemporaal-pariëtale gebied, rechter pleura en lymfeklieren onder het bilaterale middenrif met verhoogde metabole activiteit. (B) PET-CT-afbeelding na inductie chemotherapie die volledige resolusie van alle laesies toont, consistent met volledige remissie. (C,D) PET-CT vervolgbeelden genomen 3 maanden (C) en 12 maanden (D) na transplantatie, die een aanhoudende volledige remissie aantonen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Pathologische en immunohistochemische bevindingen van een hoofdhuidmassa. Biopsieweefsel toonde necrotische veranderingen; atypische grote hyperchromatische cellen infiltreerden rond resterende bloedvaten met overvloedig nucleair afval op de achtergrond. Immunohistochemie: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzyme B(+), TIA-1(+), Ki-67 (proliferatie-index ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), consistent met EBV-geassocieerd extranodaal NK/T-cellymfoom. Schaalbalken: 100 μm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Dynamische monitoring van Epstein–Barr virus DNA-niveaus. (A) Plasma Epstein–Barr virus (EBV)-DNA niveaus over tijd. Plasma EBV-DNA bleef op alle momenten na transplantatie ondetecteerbaar, wat wijst op het ontbreken van EBV-reactivatie. (B) Cellulaire EBV-DNA-niveaus in de tijd. Af en toe werd laag-niveau cellulair EBV-DNA na transplantatie aangetroffen zonder duidelijke klinische relevantie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Analyse en detectie van Epstein–Barr-virus geïnfecteerde lymfocytensubsets na transplantatie. (A) DNA-vingerafdrukprofiel van de ontvanger vóór transplantatie. (B) DNA-vingerafdrukanalyse 1 maand na transplantatie, waarbij 100% donorchimerisme en volledige donor-afgeleide hematopoëse werden aangetoond. (C) Pre-transplantatie lymfocytensubsetanalyse die een Epstein–Barr-virus (EBV)-infectie toont in CD3+CD8+ en CD56+ cellen. (D) Post-transplantatie lymfocytensubset analyse toont geen detecteerbare EBV-geïnfecteerde CD3+CD8+ of CD56+ cellen, wat volledige opruiming van EBV-infectie aangeeft. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

CAEBV getransformeerd tot ENKTL is een uiterst zeldzame en agressieve klinische entiteit, met een slechtere prognose dan beide ziekten alleen, omdat het zowel persistente door EBV veroorzaakte lymfoproliferatie als maligne transformatie^omvat. Vroege diagnose en tijdige interventie zijn cruciaal om de uitkomsten voor patiënten te verbeteren. In dit geval presenteerde de patiënt aanvankelijk infectieuze mononucleose-achtige symptomen, ontwikkelde zich naar CAEBV en ontwikkelde uiteindelijk ENKTL met betrokkenheid van meerdere systemen. De diagnose werd bevestigd door klinische manifestaties, EBV-DNA-detectie, pathologische en immunohistochemische onderzoeken (EBER-positiviteit is een belangrijke marker voor EBV-geassocieerde tumoren)^18,19. Een beperking van dit geval is het ontbreken van een vroege lymfeklierbiopsie, waardoor het bepalen van het exacte tijdstip van de ENKTL-transformatie onmogelijk werd; daarom wordt voor CAEBV-patiënten met lymfadenopathie of massale laesies een tijdige biopsie aanbevolen om een gemiste diagnose of vertraagde behandeling te voorkomen.

De behandelprincipes voor CAEBV richten zich voornamelijk op het beheersen van ontstekingen, antitumorchemotherapie en immunotherapie. Recente ontwikkelingen hebben nieuwe therapeutische opties geïntroduceerd. De HDAC-remmer cedamide kan bijvoorbeeld EBV-geïnfecteerde T-cellen elimineren. Hoewel immunochemotherapie en gerichte therapieën enig voordeel kunnen bieden, is meer uitgebreid laboratorium- en klinisch onderzoek nodig om behandelstrategieën te verfijnen en de uitkomsten voor CAEBV-patiënten te verbeteren. Voor degenen die aan de criteria voor transplantatie voldoen, blijft allo-HSCT de meest effectieve behandelingsoptie. De behandeling begint doorgaans met het beheersen van de ontstekingsreactie via immunosuppressie, gevolgd door chemotherapie om EBV-geïnfecteerde lymfocyten te elimineren. Ten slotte wordt allo-HSCT uitgevoerd om het immuunsysteem te herstellen en uiteindelijk een remedie te bereiken. Het is essentieel om allo-HSCT zo snel mogelijk uit te voeren zodra CAEBV het inactieve stadium bereikt na immunosuppressie en chemotherapie, om de overleving te maximaliseren.

Na de diagnose van CAEBV die werd omgezet in ENKTL, bereikte de patiënt een snelle volledige remissie na vier cycli van een multi-geneesmiddelregime, waaronder etoposide, liposomale doxorubicine, mitoxantroneliposoom, pegaspargas, immuuncontrolepuntremmers, cedamide en hormonen. Toen alle symptomen en symptomen verdwenen waren, werd direct een allo-HSCT uitgevoerd. De effectiviteit van de behandeling werd gemonitord met behulp van EBV-DNA-kwantificatie en PET/CT-scans. Een geleidelijke daling van EBV-DNA-niveaus tijdens het transplantatieproces wees op goede ziektebeheersing. Omdat door EBV geïnfecteerde geheugen-B-cellen in het lichaam kunnen blijven bestaan, kunnen EBV-DNA-metingen in bloedcellen vatbaar zijn voor onnauwkeurigheden. Daarom wordt aanbevolen om in plaats daarvan plasma-EBV-DNA-niveaus te beoordelen. Klinisch monitoren veel laboratoria zowel plasma als EBV-DNA van bloedcellen gelijktijdig. Als de primaire ziekte in remissie blijft, zou plasma EBV-DNA negatief moeten blijven testen. Wanneer EBV-DNA van bloedcellen positief blijft, is verdere analyse nodig door lymfocytensortering om te bepalen welke lymfocytensubset geïnfecteerd is. Als pre-transplantatie NK- of T-cellen geïnfecteerd zijn, moet de mogelijkheid van terugkeer van de ziekte worden overwogen. Omgekeerd, als B-cellen geïnfecteerd zijn, is nauwlettend monitoren van veranderingen in het EBV-DNA kopienummertje noodzakelijk om de ontwikkeling van lymfoproliferatieve aandoeningen na transplantatie te voorkomen. Dit suggereert dat gelijktijdige monitoring van plasma en bloedcel EBV-DNA, gecombineerd met lymfocytensortering voor positief bloedcel EBV-DNA, verkeerde diagnose of misdiagnose kan voorkomen.

Bovendien hebben allo-HSCT-gerelateerde complicaties een significante invloed op de prognose en overleving van patiënten met CAEBV en ENKTL. De rol van specifieke bacteriën bij het reguleren van de GVHD biedt een belangrijke weg tot onderzoek. Voorbehandeling voorafgaand aan allo-HSCT, die vaak een hoge dosis chemotherapie en radiotherapie omvat, kan het micro-ecologische evenwicht van de darm verstoren, wat leidt tot schade aan het darmepitiheel en het aantasten van de darmbarrière. Het gebruik van breedspectrumantibiotica voor profylaxe en therapie tijdens allo-HSCT kan de darmflora van de patiënt verder veranderen, waardoor het risico op infecties toeneemt. Het moet worden opgemerkt dat kortdurende toediening van probiotica het infectierisico niet verhoogt, aangezien pre-transplantatie intestinale decontaminatie met levofloxacine en strikte aseptische isolatie op een laminaire stroomafdeling pathogene bacteriële invasie kan verminderen, terwijl probiotica snel de darmen kunnen koloniseren om een beschermende barrière te vormen 20,21,22. Om de darmflora na allo-HSCT te verbeteren, kunnen strategieën zoals het aanpassen van antibioticaregimes, het toedienen van probiotica en prebiotica, het uitvoeren van fecale microbiotatransplantatie en het gebruik van andere microbioomversterkende preparaten de prognose aanzienlijk ^verbeteren. Er zijn verschillen in behandelregimes tussen ENKTL-patiënten met een geschiedenis van CAEBV en primaire ENKTL: (1) Versterkte controle van EBV-infectie (langdurige antivirale profylaxe na transplantatie) om het door EBV-reactivatie veroorzaakte ziekte te voorkomen; (2) Waakzaamheid tegen HLH (nauwlettende monitoring van oplosbare CD25- en NK-celactiviteit) omdat CAEBV-patiënten gevoelig zijn voor secundaire HLH; (3) Verbeterde infectiepreventie (verlengde antibioticaprofylaxe en intensieve darmdecontaminatie) vanwege bestaande immuunstoornissen bij CAEBV-patiënten.

Deze zaak heeft ook beperkingen: het is een enkel casusrapport met een kleine steekproef en een follow-upduur van slechts 1 jaar; De langetermijnprognose en de generaliseerbaarheid van het behandelregime vereisen verificatie in grote, multicenterstudies. Toekomstige onderzoeksrichtingen omvatten: (1) Het verkennen van het werkingsmechanisme van micro-ecologische preparaten ter preventie van posttransplantatie-infecties en GVHD; (2) Het ontwikkelen van meer gepersonaliseerde conditioneringsregimes en gerichte therapieën voor ENKTL die zijn getransformeerd van CAEBV; (3) Het opstellen van gestandaardiseerde diagnostische en behandelprotocollen voor deze zeldzame ziekte door samenwerking tussen meerdere centra.

Samenvattend is allo-HSCT een effectieve curatieve optie voor pediatrische patiënten met ENKTL getransformeerd van CAEBV. Tijdig behalen van CR door multi-cycli chemotherapie, gevolgd door allo-HSCT met een volledig gematchte donor, en adjuvante micro-ecologische preparaten om complicaties te voorkomen, kunnen de patiëntuitkomsten aanzienlijk verbeteren. Deze casus biedt waardevolle klinische ervaring voor het diagnosticeren en behandelen van vergelijkbare zeldzame gevallen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Anthracycline Liposoom	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20113320	Doxorubicine Hydrochloride Liposoom Injectie, 20mg/10mL, gebruikt voor solide tumoren en hematologische maligniteiten
Anticoagulans (Heparine Natrium)	Changzhou Qianhong Biochemische Farmaceutische Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H32022088	Ongefractioneerd heparine, injectie 10000 USP eenheden/mL, gebruikt voor anticoagulantia therapie
Bloedcel Separator	Terumo BCT, USA	Model: COBE Spectra	Bloedcel scheidingssysteem, gebruikt voor plaatjes scheiding en stamcel verzameling
Carbapenem (Meropenem)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20243624	Breed-spectrum antibioticum, gelyofiliseerd poeder voor injectie 1g/flesje, gebruikt voor ernstige bacteriële infecties
Cefalosporine (Ceftriaxon)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20058024	Derde generatie cefalosporine, gelyofiliseerd poeder voor injectie 1g/flesje, gebruikt voor bacteriële infecties
Samengesteld Sulfonamide (Sulfamethoxazol-Trimethoprim)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H44023640	Samengesteld antibioticum, 800mg/160mg/tablet, gebruikt voor bacteriële en protozoa-infecties
Cytarabine	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20205028	Antimetaboliet, gelyofiliseerd poeder voor injectie 100mg/flesje, gebruikt voor acute myeloïde leukemie en lymfoom
Dexamethason	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H41020330	Glucocorticoïd, 4mg/tablet, anti-inflammatoire en immunosuppressieve bij chemotherapie
EBER Sonde	Dako (Agilent), Denemarken	Y5200	In situ hybridisatie sonde, biotin-gelabeld, gebruikt voor detectie van EBV-gecodeerde kleine RNA's
EBV-gerelateerde Fenotypische Antilichaam (EBNA-1)	Abcam, UK	ab40794	Polyklonaal antilichaam, konijn anti-EBNA-1, gebruikt voor detectie van EBV infectie
Etoposide	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20143143	Topoisomerase II remmer, injectie 100mg/5mL, gebruikt voor lymfoom en solide tumoren
Flow Cytometer	BD Biosciences, USA	Model: FACSCanto II	Zes-kleurig flow cytometer, gebruikt voor celfenotypische analyse en immunofenotypering
Gemcitabine	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20030104	Antimetaboliet, gelyofiliseerd poeder voor injectie 200mg/flesje, gebruikt voor pancreaskanker en hematologische maligniteiten
Hematologie Analyzer	Sysmex, Japan	Model: XN-9000	Automatische hematologie analyzer, 5-delig differentieel, gebruikt voor volledige bloedtelling analyse
Hematopoietische Groeifactor (G-CSF)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. S20103004	Granulocyt-koloniestimulerend factor, injectie 300mcg/mL, gebruikt voor preventie van neutropenie
Immunosuppressivum (Cyclosporine)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H10950335	Calcineurin remmer, 100mg/capsule, gebruikt voor immunosuppressie na transplantatie
Levofloxacine	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20203307	Fluorchinolone, 750mg/tablet, gebruikt voor luchtweg- en urineweginfecties
Lymfoom-gerelateerd Fenotypisch Antilichaam (CD20)	Dako (Agilent), Denemarken	M0755	Monoklonaal antilichaam, muis anti-menselijke CD20, gebruikt voor detectie van B-cel lymfoom
Nucleoside Antiviraal (Aciclovir)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20056584	Antiviraal geneesmiddel, 800mg/tablet, gebruikt voor herpes simplex en varicella-zoster virus infecties
Optische Microscoop	Olympus, Japan	Model: BX53	Helderveld microscoop, vergroting 40-1000x, gebruikt voor pathologische plaatjes observatie
Oxaliplatin	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20213312	Platinum-gebaseerd geneesmiddel, gelyofiliseerd poeder voor injectie 50mg/flesje, gebruikt voor colorectale kanker en lymfoom
Pathologische Plaatjes Kleuringsmachine	Leica Biosystems, Duitsland	Model: Bond-Max	Automatisch immunohistologie/in situ hybridisatie kleuringssysteem, gebruikt voor pathologische plaatjes verwerking
Pegaspargase	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20090015	Pegyleerd Asparaginase, 3750 IE/flesje, gebruikt voor acute lymfatische leukemie
PET-CT Scanner	Siemens Healthineers, Duitsland	Model: Biograph mCT	128-slice PET-CT, gebruikt voor tumor functionele en anatomische beeldvorming
Prednison	Xinxiang Changle Pharmaceutical Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H41020214	Glucocorticoïd, 5mg/tablet, gebruikt in chemotherapie regimes en anti-inflammatoire behandeling
Real-time Kwantitatieve PCR Instrument	Thermo Fisher Scientific, USA	Model: Applied Biosystems 7500	Real-time kwantitatieve PCR systeem, 96-well plaat, gebruikt voor nucleïnezuur detectie
Tigecycline	Zhengda Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Nationaal Geneesmiddelgoedkeuring Nr. H20133044	Glycylcycline antibioticum, gelyofiliseerd poeder voor injectie 50mg/flesje, gebruikt voor multi-drug resistente bacteriële infecties
Topical Preparaat (Mupirocine Zalf)