Voorspellende haalbaarheid van coloscopie zonder sedatie met behulp van een nomogrammodel

Summary

Deze studie identificeert risicofactoren voor onvolledige, niet-gesedeerde coloscopie en ontwikkelt een nomogrammodel (gebied onder de ontvanger-operatiecurve = 0,886) om klinische besluitvorming voor patiëntselectie en optimalisatie van de interventie te begeleiden.

Abstract

Colorectale kanker vormt een wereldwijde last, en coloscopie is een effectief screeningsinstrument, waarbij ongesedeerde coloscopie duidelijke voordelen biedt maar uitdagingen ondervindt bij voltooiing. Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd van 745 patiënten die tussen juli 2021 en augustus 2022 een niet-geëdeerde coloscopie ondergingen, waarbij deelnemers werden verdeeld in voltooiingsgroepen (n = 670) en incompletieve (n = 75). Univariate analyse toonde significante verschillen in geslacht, leeftijd, constipatiegeschiedenis, angstniveau, postoperatieve Visual Analogue Scale-scores en ervaring van de examinator tussen groepen. Multivariate logistische regressie identificeerde constipatie (odds ratio [OR] = 4,981, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 2,755–5,633), hoge angst (OR = 8,499, 95% BI: 4,987–10,212) en onderzoek door een minder ervaren arts (OR = 3,319, 95% BI: 2,673–4,732) als onafhankelijke risicofactoren. Het geconstrueerde nomogrammodel toonde een goede voorspellende nauwkeurigheid (Hosmer–Lemeshow-test: χ² = 4,561, p = 0,683) en discriminatievermogen (oppervlakte onder de ontvanger-bedieningskarakteristiekcurve = 0,886, 95% BI: 0,749–0,970). Dit model stelt clinici in staat om risicovolle patiënten preoperatief te identificeren, de selectie van onderzoeksplannen te optimaliseren (bijvoorbeeld het adviseren van sedatie) of intensieve interventies uit te voeren, waardoor het voltooiingspercentage van niet-gesedeerde coloscopie verbetert en de patiëntervaring wordt verbeterd.

Introduction

Colorectale aandoeningen komen veel voor bij spijsverteringsstoornissen, waarbij darmkanker een aanzienlijke wereldwijde last zal worden. Er wordt verwacht dat de incidentie met 60% zal stijgen tot meer dan 2,2 miljoen nieuwe gevallen en zal leiden tot meer dan 1,1 miljoen sterfgevallen tegen 2030. Coloscopie wordt erkend als een effectieve methode voor het screenen van colorectale kanker, waardoor het kankerrisico aanzienlijk^wordt verlaagd ^2,3. Daarnaast verbetert coloscopie de diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten ^4,5. Sedatie stelt patiënten in staat de procedure rustig en comfortabel te ondergaan⁶. Een sedatiecoloscopie brengt echter bepaalde uitdagingen met zich mee. Zo kunnen de verdovingsmiddelen die vaak worden gebruikt bij pijnloze coloscopie een aanzienlijke invloed hebben op vitale functies, waaronder hypotensie of zuurstofdesaturatie⁷. Perforatie en bloedingen vormen de ernstigste complicaties die bij deze procedure^{gepaard gaan, en} deze kunnen worden verminderd door niet-gesedeerde procedures. Bovendien is er een verhoogde kans op het induceren van colonischemie wanneer een coloscopie met sedatie wordt uitgevoerd. Men denkt dat deze aandoening ontstaat door de cardiovasculaire depressiva effecten van anesthesiemiddelen, wat leidt tot een verminderde lokale bloedtoevoer in de darm. Echter, een onverdoofde coloscopie brengt zijn eigen uitdagingen met zich mee wat betreft procedureel succes. Eerdere studies rapporteerden voltooiingspercentages voor niet-gesedeerde coloscopie variërend van 80% tot 90%, wat betekent dat ongeveer 10% tot 20% van de patiënten het onderzoek niet afrondt vanwege pijn of intolerantie, vergeleken met een aanzienlijk lager faalpercentage bij gesedeerde procedures ^6,7.

In vergelijking met een pijnloze coloscopie is het risico op darmperforatie lager tijdens een coloscopie zonder sedatie. De operator wordt gewaarschuwd om de scope niet blindelings in te brengen vanwege de pijnreactie van de patiënt, waardoor het risico op perforatie¹¹ wordt verminderd. Er is geen noemenswaardig verschil in symptomen, zoals pijn en buikuitzetting, na de twee soorten onderzoek¹². Een gerelateerde literatuurstudie die de wereldwijde naleving van coloscopie beoordeelt, heeft over het algemeen onbevredigende resultaten gerapporteerd, waarbij dit wordt toegeschreven aan verschillende factoren¹³. De belangrijkste zorg voor patiënten die een coloscopie ondergaan zonder sedatie is pijn. Viscerale zenuwuiteinden zijn gevoelig voor prikkels zoals trekken, zwelling en krachtige samentrekkingen, die kunnen worden opgewekt door de werking van een coloscopie en het injecteren van aanzienlijke hoeveelheden gas¹⁴. Patiënten kiezen om verschillende redenen voor een coloscopie zonder sedatie, waaronder 1) het kunnen communiceren met de arts tijdens een bewust onderzoek, 2) het kunnen werken na het onderzoek zonder te wachten tot de kalmeringsmiddelen zijn verwerkt, 3) het niet hoeven worden begeleid, 4) het ontbreken van bijwerkingen van kalmeringsmiddelen, 5) het direct na het onderzoek kunnen rijden, 6) de arts kunnen waarschuwen voor pijn tijdens het onderzoek om ernstige complicaties te voorkomen, 7) de korte afspraak en 8) de verminderde financiële last¹¹. Om de patiëntervaring van een coloscopie te verbeteren, zijn verbeteringen nodig in wachttijden, tevredenheid met voorbereiding en duidelijkheid van post-coloscopie-instructies. Het implementeren van interventies om de patiëntervaring en de kwaliteit van de coloscopie te verbeteren is essentieel¹⁵. Specifiek is het identificeren van risicovolle patiënten vóór de procedure klinisch belangrijk omdat dit proactieve risicostratificatie mogelijk maakt. In plaats van een niet-gesedeerde procedure te proberen die waarschijnlijk zal mislukken door intolerantie of slechte voorbereiding, kunnen artsen het onderzoeksplan vooraf optimaliseren—bijvoorbeeld door sedatie aan te bevelen voor patiënten met hoge angst of door uitgebreide darmvoorbereidingsprotocollen voor te schrijven voor mensen met constipatie. Deze gerichte aanpak minimaliseert de kans op beëindiging halverwege de procedure, waardoor het aantal onvolledige onderzoeken en de noodzaak van herhaalde procedures afneemt. Het is cruciaal om de voor- en nadelen van de twee soorten coloscopieën af te wegen om de meest geschikte methode te kiezen voor de behoeften van de individuele patiënt.

Ongesedeerde coloscopie is essentieel bij screening op colorectale kanker en biedt een waardevol alternatief voor traditionele verdoofde procedures. Hoewel gesedeerde coloscopieën vaak risico's en mogelijke complicaties met zich meebrengen, brengt het uitvoeren van een coloscopie zonder sedatie unieke uitdagingen en voordelen met zich mee. Deze methode is vooral relevant voor patiënten die sedatie niet goed verdragen of liever de bijbehorende effecten vermijden. Er zijn beperkte studies gedaan naar de prognose van het vermogen van patiënten om een coloscopie zonder sedatie te verdragen. Voorspellende modellen voor coloscopie-uitkomsten zonder sedatie zijn afhankelijk van een reeks demografische en klinische factoren van de patiënt, evenals de ervaring van de uitvoerende endoscopist, om het procedurele succes en het comfort van de patiënt te verbeteren¹⁶. Door deze inzichten toe te passen, kunnen zorgverleners beter geschikte kandidaten selecteren voor sedatievrije procedures en de algehele uitkomsten verbeteren17. Bestaande voorspellende modellen voor uitkomsten van een ongeëdeerde coloscopie richten zich voornamelijk op demografische en gedeeltelijke klinische factoren, maar negeren vaak de complexe wisselwerking van psychologische toestanden en procedurele variabiliteit¹⁶. De huidige studie gaat verder dan deze beperkingen door drie verschillende dimensies te integreren—klinische voorgeschiedenis van de patiënt (constipatie), psychologische status (angst) en operatorvaardigheid—in één allesomvattend nomogram. Voor zover wij weten, heeft geen enkele recente studie deze drie belangrijke factoren eerder gesynergiseerd om uitkomsten van een niet-geedeerde coloscopie te voorspellen, waardoor een nauwkeuriger en gepersonaliseerder hulpmiddel voor klinische besluitvorming wordt geboden. Dit model is het meest geschikt voor poliklinische patiënten van 18–80 jaar die een niet-gededeerde coloscopie ondergaan en niet geschikt voor patiënten met ernstige onderliggende ziekten of contra-indicaties voor coloscopie. Daarom is het primaire doel van deze studie het ontwikkelen van een voorspellend model om de geschiktheid te beoordelen van patiënten die worden voorgesteld voor een ongesedeerde coloscopie. Dit model is bedoeld om clinici een eerste hulpmiddel te bieden om de tolerantie van patiënten voor de procedure te voorspellen, waardoor het voltooiingspercentage van het onderzoek wordt verhoogd en de zorgen van patiënten worden weggenomen.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen die zijn goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Dongzhimen Ziekenhuis, Beijing Universiteit voor Chinese Geneeskunde (Ethiek nr. 2023DZMEC-043-02). Alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voorafgaand aan de inschrijving van het onderzoek.

Patiëntselectie

De studie werd uitgevoerd tussen 30 juli 2021 en 1 augustus 2022 en betrof patiënten die een ongesedeerde coloscopie ondergingen aan de Beijing University of Chinese Medicine. De volgende inclusiecriteria werden toegepast: patiënten waren tussen 18 en 80 jaar oud; schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen werd gegeven; en een of meer van de volgende aandoeningen waren aanwezig: onverklaarbare bloedingen in het onderste deel van de maag-darm, chronische diarree, buikmassa, pijn in de onderbuik/middenbuik, vermoedelijke darmtumor, vermoedelijke chronische darmontsteking of onverklaarbare laag-niveau darmobstructie. Patiënten met de volgende aandoeningen werden uitgesloten: inflammatoire darmziekte, darmkanker, voorgeschiedenis van buikoperaties of postoperatieve darmaandoeningen, ileostomie, ischemische darmziekte, darmobstructie, postdiverticulitis, onvoldoende darmvoorbereiding en ernstige onderliggende aandoeningen (bijv. maligne hypertensie, coronaire hartziekte bij langdurig gebruik van antistollingsmiddelen, slechte cardiopulmonale functie). In aanmerking komende patiënten werden ingedeeld in groepen van voltooiing en incompletie, gebaseerd op of de coloscopie de ileocecale overgang of de appendiceale fossa bereikte (gedocumenteerd in onderzoeksrapporten) met behulp van gemaksbemonstering.

Voorbereiding op het voorexamen

Patiënten kregen de instructie om 3 dagen voor het onderzoek een licht dieet te volgen om darmresidu te verminderen. Eerst werd 4 L polyethyleenglycol-elektrolytpoederoplossing toegediend voor darmreiniging, waarbij patiënten het laxeermiddel de avond voor het onderzoek innamen (met het totale volume ingenomen over een periode van 2-3 uur). Er werd een interval van 4–6 uur gehandhaafd tussen de voltooiing van de darmvoorbereiding en de colonoscopie om optimale darmreiniging te waarborgen. De naleving van het dieet en het laxeermiddelenregime werd bevestigd via mondelinge navraag op de dag van het onderzoek.

Voorbereiding van apparatuur en materialen

Er werd een elektronische colonoscoop (zie Materiaaltabel voor specificaties) opgesteld. Het apparaat werd geïnitialiseerd met standaardinstellingen: standaard witlichtbeeldvorming (WLI) was geselecteerd en de luchtinsuflatiepomp werd ingesteld op een standaard debiet (niveau "Medium" of "Hoog" afhankelijk van je apparaat). Een zelfbeoordelende angstschaal, een beoordelingsformulier van de Visual Analogue Scale (VAS), een Ottawa darmvoorbereidingsschaal en een gestandaardiseerd gegevensverzamelblad. De beschikbaarheid van meetapparatuur (bloeddrukmeter, pulsoximeter) en noodvoorraden (zuurstof, reanimatieapparatuur) in de onderzoeksruimte werd gecontroleerd en alle meetinstrumenten (meetlint, stopwatch) werden voor gebruik gekalibreerd.

Examenprocedure

De patiënt werd in de linker laterale positie op de onderzoekstafel gelegd en hun comfort werd gecontroleerd voordat de procedure werd gestart. De colonoscoop werd via de anus ingebracht onder directe visualisatie, waarbij de fysiologische vorm van de darmen werd gevolgd en de richting werd aangepast om wandbeschadiging te voorkomen. De tijd die nodig was om de ileocecale klep te bereiken vanaf het inbrengen van de anus werd geregistreerd met een stopwatch (beginnend bij het inbrengen, eindigend bij visualisatie van de ileocecale overgang of appendiceale fossa). Als de patiënt tijdens de ingreep ernstige ongemakken ervoer (bijvoorbeeld aanhoudende buikpijn, hevige uitzetting, hartkloppingen, misselijkheid), werd de coloscopie onmiddellijk beëindigd en werd de patiënt indien nodig overgebracht naar de afdeling voor observatie en symptomatische behandeling. De onderzoeken werden uitgevoerd door een van de twee gecertificeerde gastro-enterologen met verschillende ervaringsniveaus (zie sectie Endoscopistenclassificatie ).

Endoscopistenclassificatie

De endoscopisten werden geclassificeerd volgens de criteria van de American Society for Gastrointestinal Endoscopy en het Kudo-classificatiesysteem¹⁸. De ervaren endoscopist (arts 1) had ≥ 15 jaar coloscopie-ervaring met > totaal 7.500 procedures (gemiddeld 500/jaar), was Gongteng Grade IV (expertniveau) en had in >90% van de routinegevallen een caecale intubatietijd van < 10 minuten behaald. De minder ervaren endoscopist (Arts 2) had 8 jaar ervaring met ongeveer 3.200 procedures (gemiddeld 400 per jaar) en was Gongteng Grade III (vaardigheidsniveau). De endoscopist die elk onderzoek uitvoerde was gedocumenteerd.

Dataverzameling

Demografische en klinische gegevens vóór het onderzoek verzameld: geslacht, leeftijd, body mass index (BMI), buikomtrek (gemeten met een standaard meetlint op het navelvlak), constipatiegeschiedenis (vastgesteld volgens de Rome IV-criteria: ≥ 2 van de 6 karakteristieke symptomen in de afgelopen 3 maanden) en angstniveau (beoordeeld via de zelfbeoordelende angstschaal met 20 vragen: totale score < 50 = normaal, 50–59 = milde angst [Graad 1], 60–69 = matige angst [Graad 2], > 69 = ernstige angst [Graad 3])^19,20.

Intra-procedurele gegevens verzameld: tijd tot ileocecale overgang en de reden voor onvolledig onderzoek (indien van toepassing: pijn, slechte darmvoorbereiding, tumorstenose).

Gegevens na onderzoek verzameld: kwaliteit van de darmvoorbereiding (geëvalueerd door endoscopisten direct na de procedure met behulp van de Ottawa darmvoorbereidingsschaal, gecategoriseerd als uitstekend, goed, matig of slecht) en pijnniveau (beoordeeld door verpleegkundigen binnen 30 minuten na de procedure met behulp van de VAS: een horizontale lijn van 10 cm, 0 = geen pijn en 10 = hevige pijn, waarbij patiënten hun zelfwaargenomen pijnniveau markeren)²¹. Alle gegevens werden vastgelegd op een gestandaardiseerd verzamelblad om volledigheid en nauwkeurigheid te waarborgen.

Statistische analyse

De verzamelde gegevens werden ingevoerd in SPSS 26.0-software (IBM, Armonk, NY, VS) voor analyse. De normaliteit van de gegevens werd getest met de Kolmogorov–Smirnov-methode²². Normaal verdeelde gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie, en vergelijkingen tussen groepen werden uitgevoerd met behulp van de t-test. Enumeratiegegevens werden gepresenteerd als gevallen of percentages, en de chi-kwadraat (χ²) test werd toegepast voor groepsvergelijkingen. Er werd een multivariate logistische regressieanalyse uitgevoerd, waarbij coloscopie-voltooiingsstatus de afhankelijke variabele was (onvolledig = 1, compleet = 0) en variabelen met statistische significantie in univariate analyse als onafhankelijke variabelen (p < 0,05 als significant beschouwd). Een nomogrammodel werd ontwikkeld met R-software (versie 4.2.0) met het rms-pakket, waarbij puntwaarden werden toegekend aan elke onafhankelijke risicofactor op basis van regressiecoëfficiënten. Het nomogram werd gevalideerd door bootstrap resampling (500 herhalingen), waarbij de voorspellende nauwkeurigheid werd geëvalueerd met de Hosmer–Lemeshow (H–L) afwijkingstest en het discriminatievermogen met het oppervlak onder de curve (AUC) van de ontvanger-bedieningskarakteristiekcurve. Klinische beslissingsrichtlijnen werden opgesteld op basis van totale risicoscores, waarbij patiënten werden gecategoriseerd in lage-, midden- en hoogrisicogroepen met bijbehorende interventieaanbevelingen.

Kwaliteitscontrole

Alle gegevensverzamelaars en endoscopisten werden getraind in gestandaardiseerde procedures voor gegevensverzameling, onderzoeksprestaties en schaalbeoordeling om consistentie te waarborgen. Regelmatige audits van de verzamelde gegevens werden uitgevoerd om de volledigheid en nauwkeurigheid te controleren, waarbij de afwijkingen onmiddellijk werden opgelost. De kalibratie van de meetinstrumenten (meetlint, stopwatch, monitoringapparatuur) werd vóór gebruik gecontroleerd.

Results

Vergelijking van klinische gegevens tussen de twee groepen

In totaal ondergingen 745 patiënten een niet-gesedeerde coloscopie, waaronder 220 patiënten met intermitterende buikpijn en 25 patiënten met een voorgeschiedenis van angst en het gebruik van anti-angstmedicatie, zoals weergegeven in Figuur 1. In totaal ondergingen 596 deelnemers een eerste coloscopie, en 149 deelnemers kregen een herhaalde coloscopie, waar...

Discussion

De belangrijkste redenen voor een onvolledige niet-gesedeerde coloscopie zijn de lage tolerantie voor ongemak of pijn bij patiënten en relatief slechte darmvoorbereiding. De studie geeft aan dat de voorgeschiedenis van constipatie van een patiënt, de ervaring van de onderzoekende arts en het angstniveau van de patiënt allemaal een rol spelen in de haalbaarheid van een niet-gesedeerde coloscopie. Van de 332 patiënten met constipatie die in de studie waren opgenomen, konden 57 de niet-gese...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bloeddrukmeter	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Voor monitoring van vitale tekens van de patiënt
Gegevensverzamelblad	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Gestandaardiseerd formulier voor het registreren van onderzoeksgegevens
Elektronisch colonoscoop	Olympus (Japan)	CF H260AI	Gebruikt voor niet-sedatie colonoscopie onderzoek
Ottawa darmvoorbereidingsschaal	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Gebruikt voor kwaliteitsevaluatie van darmvoorbereiding
Zuurstoftoevoerapparatuur	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Noodvoorraad voor onderzoekskamer
Polyethyleenglycol elektrolytpoederoplossing	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	4-L voor darmreiniging
Pulsoxymeter	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Voor monitoring van zuurstofverzadiging van de patiënt
R-software	R Foundation for Statistical Computing	Versie 4.2.0	Voor ontwikkeling van nomogrammodel (rms-pakket)
Reanimatie-apparatuur	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Noodvoorraad voor onderzoekskamer
Zelfbeoordelingsschaal voor angst	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	20-item schaal voor angstbeoordeling
SPSS-software	IBM	Versie 26.0	Voor statistische analyse
Standaard meetlint	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Voor het meten van de buikomtrek
Stopwatch	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	Voor het registreren van de tijd tot de ileocecale junctie
Beoordelingsformulier voor visuele analoge schaal (VAS)	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd	10 cm schaal voor pijnbeoordeling