Enkelpoort niet-liposuctie endoscopische axillaire lymfeklierdissectie bij borstkankerchirurgie

Samenvatting

Deze studie beschrijft een gestandaardiseerde chirurgische procedure voor enkelport-endoscopische axillaire lymfeklierdissectie zonder liposuctie bij borstkanker. Indiceerd voor patiënten met biopsie-bevestigde lymfeknobbelmetastase of positieve sentinel-lymfeklieren, legt de techniek de nadruk op het behoud van kritieke structuren, met name de nervus intercostobrachialis, om postoperatieve morbiditeit te verminderen en functioneel herstel te optimaliseren.

Samenvatting

Borstkanker is de meest voorkomende kwaadaardige tumor bij vrouwen wereldwijd. Voor patiënten met een hoge axillaire lymfeklierbelasting blijft axillaire lymfeklierdissectie (ALND) een essentieel onderdeel van de chirurgische behandeling; echter, de bijbehorende complicaties kunnen de kwaliteit van leven op de lange termijn nadelig beïnvloeden. Met vooruitgang in endoscopische technologie is ALND geleidelijk geëvolueerd naar minimaal invasieve en anatomisch precieze benaderingen. Deze studie beschrijft systematisch de chirurgische stappen en belangrijke technische overwegingen van single-port endoscopische ALND uitgevoerd zonder liposuctie.

Indicaties omvatten borstkankerpatiënten met pathologisch bevestigde axillaire lymfekliermetastase preoperatief of positieve sentinel-lymfeklieren die intraoperatief waren vastgesteld. In totaal werden 15 patiënten ingeschreven. Het gemiddelde aantal teruggewonnen lymfeklieren was 16,8 per patiënt. Het gemiddelde intraoperatieve bloedverlies was 8,46 mL en het gemiddelde totale postoperatieve drainagevolume was 241 mL. Er werden tijdens de studieperiode geen ernstige intraoperatieve of postoperatieve complicaties waargenomen. Deze studie presenteert een gestandaardiseerd chirurgisch protocol dat bedoeld is om de reproduceerbare klinische implementatie van single-port endoscopische ALND te ondersteunen.

Inleiding

Sinds de jaren 2000 is de incidentie van vrouwelijke borstkanker geleidelijk met ongeveer 0,6% per jaar gestegen. Het staat nu wereldwijd op de een na meest voorkomende kanker en is een van de belangrijkste oorzaken van kankergerelateerde sterfgevallen onder vrouwen, wat wereldwijd een aanzienlijke uitdaging vormt voor de gezondheid van vrouwen ^1,2. Het beheer van axillaire lymfeklieren speelt een cruciale rol bij de diagnose en behandeling van borstkanker. In 1757 stelden Franse geleerden voor het eerst dat axillaire lymfeklieren een onmisbaar onderdeel zijn van borstkankerchirurgie. Vervolgens stelde William Halsted het principe vast dat borstkankerchirurgie het verwijderen van de borst samen met regionale lymfeklieren moet omvatten en introduceerde hij radicale mastamputatie, een procedure waarbij de axillaire lymfeklieren en bloc worden resectie^3.

Echter, met de opbouw van klinische ervaring en voortdurende vooruitgang in chirurgische technieken is de haalbaarheid van preciezere en minimaal invasieve procedures geleidelijk erkend door langdurige verkenning. In de jaren negentig toonden cruciale onderzoeken naar sentinel lymfeklierbiopsie (SLNB), zoals de INT 09/98 en IBCSG 10-93 onderzoeken⁴, aan dat ALND geen overlevingsvoordeel bood bij patiënten met klinisch node-negatieve borstkanker. Daarom werd het concept SLNB geïntroduceerd, dat het chirurgische beheer van de okselregio⁵ fundamenteel heeft hervormd. Desondanks blijft ALND een cruciale therapeutische procedure voor patiënten met een hoge axillaire tumorlast. Huidige standaardindicaties voor ALND zijn onder andere: (1) Klinische fase cT1-2 ziekte met ≥3 positieve sentinel lymfeklieren; (2) Klinische fase cT3-4 ziekte met lymfekliermetastase bevestigd door preoperatieve naaldbiopsie of intraoperatieve vriessectie; (3) Klinisch N1-ziekte vóór neoadjuvante therapie, waarbij intraoperatief vastgestelde metastase van de sentinel lymfeklier wordt vastgesteld; (4) Klinische N2-3 ziekte vóór neoadjuvante therapie ^6,7. Bovendien speelt de status van axillaire lymfeklieren een cruciale rol bij het stadiëren van borstkanker, de prognostische evaluatie en het sturen van adjuvante therapiebeslissingen.

Hoewel ALND onmisbaar is bij de behandeling van borstkanker, beïnvloeden de bijbehorende complicaties onvermijdelijk de kwaliteit van leven van patiënten, waaronder lymfoedeem, seroma en verminderde armfunctie en gevoel. Tegen deze achtergrond is het verminderen van de incidentie van ALND-gerelateerde complicaties een belangrijk klinisch aandachtspunt geworden, en de verfijning van chirurgische technieken heeft een cruciale doorbraak betekend.

In de afgelopen decennia is endoscoop-ondersteunde chirurgie mainstream geworden binnen diverse chirurgische disciplines. De toepassing van endoscopie voor axillaire lymfeklierdissectie (ALND) bij borstkanker gaat terug tot de jaren negentig. Vanwege de overvloed aan okselvet, dat het chirurgische veld kan verbergen, hield vroege endoscopische ALND vaak liposuctie om vetoplossing en aspiratie voorafgaand aan lymfeklierdissectie⁸, met als doel betere visualisatie en werkruimte te bereiken. Het liposuctieproces brengt echter risico's met zich mee, zoals vasculaire of zenuwschade en een onvolledige lymfeklierdissectie. De techniek van deze studie verschilt op twee belangrijke punten van eerdere single-port endoscopische ALND-technieken: ten eerste laat het de liposuctiestap weg die vaak wordt gebruikt bij vroege endoscopische ALND (voor het verwijderen van okselvet), waardoor liposuctie-gerelateerde vasculaire en zenuwbeschadiging wordt voorkomen, evenals onvolledige verwijdering van lymfeklieren; Ten tweede is het afhankelijk van directe endoscopische visualisatie van natuurlijke anatomische herkenningspunten (in plaats van liposuctie-geassisteerde blootstelling), wat zorgt voor een precieze dissectie en een significante vermindering van procedurele variabiliteit vergeleken met eerdere single-port ALND.

Met technologische vooruitgang en het streven naar preciezere dissectie en functioneel behoud hebben latere klinische studies alternatieve benaderingen onderzocht. Er is aangetoond dat belangrijke anatomische structuren – vaten, zenuwen en lymfeklieren – nauwkeurig kunnen worden geïdentificeerd zonder liposuctiestap, wat bevredigende chirurgische resultaten oplevert⁹. Talrijke studies hebben de haalbaarheid en oncologische veiligheid van endoscoop-ondersteunde borstchirurgie^bevestigd 10,11,12. Bovendien minimaliseert de endoscopische aanpak trauma aan zenuwen en bloedvaten, wat leidt tot minder complicaties, minder postoperatieve pijn, betere mobiliteit van de schoudergewrichten en kortere drainageduur¹³. Daardoor heeft endoscoop-ondersteunde ALND een aanzienlijke klinische waarde. De brede adoptie ervan is echter beperkt door een steilere leercurve vergeleken met traditionele chirurgie en de technische uitdagingen van het hanteren van instrumenten in een^{beperkte ruimte.}

Dit artikel gebruikt video en een casusrapport om systematisch de volledige procedure van single-port endoscopische niet-liposuctie ALND voor borstkanker aan te tonen. We willen bijdragen aan de standaardisatie van deze techniek, waardoor mogelijk de leercurve wordt verkort en meer patiënten kunnen profiteren. We rapporteren een representatief geval uit deze studie: een vrouwelijke patiënt van 45 jaar. Preoperatieve kernnaaldbiopsie bevestigde een invasief carcinoom van de linkerborst, en de axillaire lymfeklierbiopsie toonde metastatische betrokkenheid. Preoperatieve beeldvorming toonde geen invasie van de intermusculaire lymfeklieren tussen de pectoralis major en minor spieren. Intraoperatief werden 15 axillaire lymfeklieren gevonden, waarvan 5 positief waren op metastase. De postoperatieve drainagebuis werd 8 dagen gehandhaafd en de totale opnameduur van het ziekenhuis was 11 dagen.

Protocol

Deze studie is goedgekeurd door de Ethische Beoordelingscommissie van het Zesde Geaffilieerde Ziekenhuis van de Sun Yat-sen Universiteit (Goedkeuringsnummer 2024ZSLYEC-253). Foto's en video's werden gebruikt met formele schriftelijke toestemming van de patiënt. De bijbehorende video is uitsluitend bedoeld voor educatieve doeleinden. De gebruikte apparatuur in deze studie staat vermeld in de Materiaaltabel.

1. Patiëntvoorbereiding

1. Patiëntselectie
   1. Neem patiënten met pathologisch bevestigde borstkanker en preoperatief of intraoperatief bevestigde positieve sentinel lymfeklieren op.
   2. Bevestig dat de patiënt een goede prestatiestatus heeft en algehele narcose en operatie kan verdragen.
   3. Verkrijg geïnformeerde toestemming voor single-port endoscopische axillaire lymfeklierdissectie.
   4. Sluit patiënten uit met gefixeerde of verklitte axillaire lymfeklieren, wat wijst op adhesie aan belangrijke zenuwen of vaten, verre metastase en een eerdere voorgeschiedenis van axillaire chirurgie.
2. Anesthesie en chirurgische positionering
   1. Induceer algehele anesthesie en voer endotracheale intubatie uit.
   2. Plaats de patiënt op rugligging met de getroffen zijde dicht bij de rand van de operatietafel.
   3. Desinfecteer het operatieveld met povidon-jodiumoplossing en bedek het aangedane ledemaat met steriele lakens.

2. Chirurgische ingrepen

1. Injectie van koolstofnanodeeltjes-suspensie voor het mapping van lymfeklieren
   1. Bereid een koolstofnanodeeltjes-suspensie voor die 1:1 verdund is met normale zoutoplossing tot een totaal volume van 1 mL.
   2. Trek de suspensie in een spuit van 1 mL. Injecteer 0,3 mL van de tracer op drie plaatsen binnen het parenchym van het bovenste buitenkwadrant van de borst.
   3. Masseer het injectiegebied 5 minuten. Wacht 5 minuten voordat je verder gaat.
2. Luchtholtegebouw
   1. Maak een lengtesnede van 3-5 cm in de laterale borstwand. Dissectie het subcutane weefsel ongeveer 3 cm.
   2. Steek een wondbeschermer door de incisie.
   3. Plaats een multi-kanaals enkelpoort trocar door de wondbeschermer.
   4. Sluit de 12 mm poort aan op een constante druk insufflator.
   5. Stel CO₂-insufflatie vast bij 8 mmHg met een gasstroom van 40 L/min.
   6. Steek een laparoscopische grijppincet in via de linker 5 mm poort.
   7. Steek een elektrostollingshaak door de rechter 5 mm poort.
   8. Steek een 10 mm 30° endoscopische camera door de onderste 10 mm poort.
   9. Buig de onderarm 90° en zet hem boven het hoofd vast met een gebogen klem (Figuur 1).
3. Anatomische grenzen van de axillae
   1. Definieer de wanden van de oksel als volgt: 1) Voorwand: pectoralis major, pectoralis minor, subclavius en clavectoral fascia; 2) Achterwand: latissimus dorsi, teres major, subscapularis en schouderblad; 3) Mediale wand: serratus anterior, ribben en intercostale spieren; 4) Laterale wand: coracobrachialis, lange en korte hoofden van biceps brachii, en humerale tuberositis; 5) Top: midden van het sleutelbeen, laterale rand van de eerste rib en bovenrand van het schouderblad; 6) Vloer: huid, oppervlakkige fascia en axillaire fascia (inclusief de cribriforme fascia; 7) De axillaire vloer bestaat uit oppervlakkige en diepe lagen, die lateraal uitlopen in de brachiale fascia, mediaal in de clavipectoral fascia, vooraan in de thoracale fascia en achteraan in de fascia van de latissimus dorsi.

3. Axillaire lymfeklierdissectie

1. Dissectie van de vloer en achterwand
   OPMERKING: Axillaire lymfeklierdissectie werd in deze studie in een stapsgewijze volgorde uitgevoerd: inferieure en achterwand → laterale axillaire wand → voorste okselwand → mediale okselwand. (Figuur 2).
   1. Inceer de cribriforme fascia met een elektrocoagulatiehaak (stollingsmodus: 40 W; snijmodus: 25 W).
   2. Dissecteer langs het avasculaire vlak tussen de cribriforme fascia en de serratus anterieure fascia om de spier pectoralis minor bloot te leggen.
   3. Vervolg de dissectie lateraal langs het oppervlak van de spier pectoralis minor, met zorgvuldige dissectie van de achterste okselwand.
   4. Identificeer en behoud de laagste intercostobrachiale zenuw (ICBN) (Figuur 3A) en de laterale thoracale vaten.
   5. Ga verder met dissectie van lateraal naar mediaal ten opzichte van de ICBN om continue visualisatie en volledige neurale bescherming te garanderen.
2. Dissectie van de laterale axillaire wand
   1. Met de mediale rand van de musculus latissimus dorsi als uitgangspunt, dissectie mediaal langs het laterale aspect van de intercostobrachiale zenuw (ICBN) richting de thoracodorsale arterie. Zet de dissectie superior voort totdat de axillaire vena blootligt (Figuur 2D).
   2. Mobiliseer de lymfeklieren en omliggende fibrovetweefsel in dit gebied (laterale driehoek) en blok, en verwijder ze vervolgens als één monster om de dissectie van de laterale driehoek te voltooien.
   3. Als het ICBN het operatieveld verbergt of risico loopt op compressie of tractie tijdens de dissectie, gebruik dan een zenuwophangingstechniek ter bescherming. Eerst bevestig de koers van de ICBN; Vervolgens haal je voorzichtig een zachte siliconenstrip onder de zenuw door.
   4. Bevestig beide uiteinden van de siliconen strip met een Hem-o-Lock clip met een hechting eraan. Voer een percutane punctie uit boven de oppervlakkige projectie van de ICBN met een hechtingspasser, en verbind de hechting met de hechtingspasser.
   5. Tilt de ICBN voorzichtig op en stabiliseer ze weg van het hoofdoperatieveld met gecontroleerde, minimale grip; Monitor de tractiekracht zorgvuldig gedurende de procedure om overmatige spanning, compressie of beschadiging van de zenuw te voorkomen, zodat de integriteit van de ICBN behouden blijft (Figuur 3B).
3. Dissectie van de voorste axillaire wand
   1. De voorste axillaire wand ligt vóór de axillaire ader; dissectie langs de laterale wand van de axillaire vene van lateraal naar mediaal met behulp van een elektrochirurgische haak (Figuur 2C).
   2. Stol tijdens de dissectie zorgvuldig de takken van de axillaire ader: stol voorzichtig met de elektrochirurgische haak, om overmatige cauterisatie te vermijden die de stam van de okselaar kan beschadigen.
4. Dissectie van de mediale axillaire wand
   1. Met de hoofdstam van de thoracodorsale vaten als laterale referentie, snijd je langs het vlak tussen de serratus anterieure fascia en het okselvetweefsel (Figuur 2E).
   2. Ga verder met de dissectie bovenaan richting de axillaire top (axillaire veneuze hoek, gevormd door de aansluiting van de axillaire vena en de subclavia vene, evenals de samenvloeiing van de thoracodorsale vaten), en beweeg richting de hoofdstam van de thoracodorsale vaten.
   3. Het bepalen van de mediale grens van niveau II zonder de mediale grens van de pectoralis minor te onthullen
      1. Zelfs zonder de mediale rand van de spier pectoralis minor volledig te dissecten, moet de mediale grens van niveau II lymfeklieren nauwkeurig worden geïdentificeerd met behulp van twee constante anatomische herkenningspunten: de axillaire vena als bovenste rand en de borstwand (serratus anterior fascia) als mediale rand. Snijd van lateraal naar medial langs de onderste rand van de axillaire vene.
      2. Na het betreden van de retro-pectoralis minor ruimte verwijder je al het lymfe- en fibrovetweefsel tussen de ader oksel en de borstwand volledig.
      3. Na volledige mobilisatie van de lymfeklieren en omliggende fibrovetweefsel in dit gebied (mediale driehoek en niveau II), resectie je het monster en bloc om de dissectie van de mediale driehoek en niveau II lymfeklieren te voltooien.
5. Monsteropvang, pathologische verwerking en oncologische toereikendheid
   1. Verwijder het ontleden exemplaar intact en en bloc direct door de incisie zonder endoscopische ophaalzak.
   2. Fixeer het intacte monster onmiddellijk in 10% neutrale formaline en stuur het voor standaard pathologisch onderzoek, inclusief lymfeklieroogst, histopathologische evaluatie en metastatische beoordeling.
   3. Voer een axillaire lymfeklierdissectie uit met en-bloc resectie van niveau I en II lymfeklieren met omliggend fibrovetweefsel, volgens oncologische principes.
   4. Identificeer een enkele geïsoleerde lymfeklier bij de axillaire veneuze hoek. Om volledige dissectie te garanderen en tumorretentie te voorkomen, verwijder deze enkele knoop selectief als complementaire excisie na en-bloc resectie.
6. Irrigatie en sluiting
   1. Spoel de chirurgische holte met 2.000 mL warm, steriel gedestilleerd water.
   2. Plaats een drainagebuis in de oksel en verbind deze met een zuigapparaat voor negatieve druk.
   3. Sluit het onderhuidse weefsel en de huid in lagen (Figuur 4).

4. Intraoperatieve technische overwegingen

1. Identificeer en behoud de nervus intercostobrachiale gedurende alle stadia van de dissectie.
   OPMERKING: Vermijd tractie of compressie van de zenuw bij het passeren van instrumenten eroverheen.
2. Gebruik indien nodig een zenuwophangingstechniek om voldoende neurale bescherming te bereiken en de werkruimte te vergroten.
3. Voorkom dat bloedvaten worden afgesloten met elektrocoagulatie of ultrasone scharen om een schoon chirurgisch veld te behouden.

5. Postoperatief beheer

1. Routinezorg en afvoerbeheer
   1. Breng een compressieverband aan op de oksel.
   2. Houd het dagelijkse volume en de kleur van de afvoer in de gaten.
   3. Verwijder de afvoer wanneer het dagelijkse afvoervolume drie dagen achter elkaar onder de 20 mL blijft.
   4. Begin op de postoperatieve dag 1 met het gebruik van een compressiemous om lymfedrainage te bevorderen.
2. Postoperatieve mobilisatieprotocol
   1. Dag 1-3: Beperk abductie en verhoging van de aangedane schouder streng. Sta zachte, niet-belastende oefeningen toe van hand, pols en elleboog (d.w.z. vuistballen, vingerstrekking, polsbuiging en -strekking, elleboogflexie en -strekking) onder schouderhoogte.
   2. Dag 4 tot verwijdering van de afvoer: Bij afwezigheid van bloeding, hematoom of overmatige afwatering (>50 mL/dag) start je passieve of ondersteunde oefeningen met de schouderpendule, beperkt tot een bereik van 30°. Actieve abductie en voorwaartse buiging zijn verboden.
   3. Na verwijdering van de drain (postoperatieve dagen 8-10): Voer geassisteerde schoudervoorwaartse buiging en abductie uit met de contralaterale hand, beperkt tot 60°. Ga door met slingeroefeningen met meer amplitude. Vermijd krachttraining, zwaar tillen en schouderverhoging boven de 90°.
   4. Een week na het verwijderen van de afvoer: Introduceer geleidelijk actieve bewegingsbereikoefeningen (d.w.z. muurklimmen) op basis van het herstel van de patiënt, zoals pijnloos verdragen.

Resultaten

Van oktober 2023 tot juli 2024 waren in totaal 15 patiënten ingeschreven in deze studie. De gemiddelde leeftijd van de patiënt was 51,2 jaar en de gemiddelde BMI was 23,5 kg/m². De gemiddelde duur van ALND was 51,06 minuten (bereik: 36-62 min), en het gemiddelde intraoperatieve bloedverlies was 8,46 mL (bereik: 3-16 mL). Het gemiddelde postoperatieve drainagevolume was 241 mL (bereik: 37-790 mL). De gemiddelde inwoningsduur was 8,13 dagen (bereik: 4-14 dagen). Het gemiddelde ziekenhuisve...

Discussie

Deze video geeft een gedetailleerde demonstratie van de gehele procedure voor enkelport-endoscopisch-ondersteunde axillaire lymfeklierdissectie. De belangrijkste technische punten van deze aanpak zijn onder meer de nauwkeurige identificatie van anatomische grenzen en het gestandaardiseerde behoud van de intercostobrachiale zenuw (ICBN). Het dissectievlak wordt geleid door anatomische herkenningspunten, waaronder de mediale rand van de musculus latissimus dorsi, de laterale rand van de mu...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
1 mL spuit (0.45 × 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 zijdedraad	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° stijf endoscoop	Karl Stoz	26046BA
Koolstof nanodeeltjes suspensie-injectie	LUMMY	H20041829
Drainagebuis	CHANGJIANG	H20041829
Elektrochirurgische haak	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Laparoscopische grijpklauwen	YOUSHI	P20200108013
Enkele poort	SURGAID	5012151092
draadleider	YOUSHI	P20210227004