Postoperatieve verblijfsduur na minimaal invasieve transforaminale lumbale interlichaamfusie: Analyse van perioperatieve voorspellers

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een retrospectieve single-center methode om de postoperatieve verblijfsduur na minimaal invasieve transforaminale lumbale interlichaamfusie te kwantificeren en te testen of perioperatieve variabelen op patiëntniveau onafhankelijk een verlengde postoperatieve verblijfsduur voorspellen, met behulp van een klinisch onderbouwde cutoff, multivariabele logistische regressie, bootstrap-validatie en vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses.

Samenvatting

De verblijfsduur is een belangrijke kwaliteits- en kostenmaatstaf na minimaal invasieve transforaminale lumbale interbody fusie (MIS-TLIF). Gepubliceerde benchmarks verschillen sterk tussen zorgsystemen, en in tertiaire verwijzingsomgevingen wordt het totale ziekenhuisverblijf verstoord door de preoperatieve voorbereidingstijd. Of perioperatieve factoren op patiëntniveau onafhankelijk een verlengde postoperatieve verblijfsduur in deze procedure voorspellen, blijft onduidelijk. Deze retrospectieve cohortanalyse omvatte 101 opeenvolgende patiënten die tussen januari 2019 en oktober 2024 MIS-TLIF ondergingen in één tertiair spin centrum. Om het chirurgische herstel van de preoperatieve voorbereiding te isoleren, was de primaire uitkomst de postoperatieve verblijfsduur, gemeten van de dag van de operatie tot de dag van ontslag. De verlengde postoperatieve verblijfsduur was vooraf vastgesteld op ≥ 7 dagen (cohort 75e percentiel). Kandidaatvoorspellers—leeftijd, body mass index (BMI), preoperatief C-reactief eiwit, aantal gefuseerde niveaus, operatietijd, geschat bloedverlies, preoperatieve pijnscores, Oswestry Disability Index (ODI) en perioperatieve complicaties—werden gescreend met univariate logistische regressie en opgenomen in een multivariabel model, gevalideerd door bootstrap-resampling met 1000 iteraties. Vooraf bepaalde sensitiviteitsanalyses gebruikten cutoffs van ≥ 6 dagen en ≥ 5 dagen.

De mediane postoperatieve verblijfsduur was 4 dagen (interkwartielbereik 3–6), wat overeenkomt met internationale benchmarks. Achttien patiënten (17,8%) voldeden aan de primaire definitie van langdurige verblijfsperiodes. De BMI toonde een marginale inverse associatie bij de primaire drempel (aangepaste odds ratio (OR) 0,83, p = 0,039), maar dit signaal bleef niet bestaan bij noch ≥ 6-daagse (p = 0,12) of ≥ 5-daagse (p = 0,11) cutoffs, wat aangeeft dat het niet robuust is. Geen enkele perioperatieve factor op patiëntniveau was robuust en onafhankelijk geassocieerd met een verlengd postoperatief verblijf. Zodra het chirurgische herstel geïsoleerd was van de preoperatieve voorbereidingstijd, leken de oorzaken van een verlengd postoperatief verblijf buiten traditioneel gerichte patiëntniveauvariabelen te liggen, wat een verschuiving van focus naar systeemniveaufactoren zoals gestandaardiseerde ontslagpaden en verbeterde herstelprotocollen ondersteunde.

Inleiding

Degeneratieve lumbale wervelkolomziekte is wereldwijd een belangrijke oorzaak van invaliditeit, treft wereldwijd meer dan 266 miljoen mensen en legt een aanzienlijke sociaaleconomische last met zich mee. Wanneer conservatief beheer niet voldoende symptoomverlichting biedt, blijft lumbale interlichaamfusie de gouden standaard chirurgische interventie om biomechanische stabiliteit te bereiken, de hoogte van de schijf te herstellen en neurale elementen^te decompressen ^2,3,4.

MIS-TLIF, voor het eerst beschreven door Foley et al. in 2003, is uitgegroeid tot de dominante minimaal invasieve fusietechniek. Door gebruik te maken van buisretractoren en spiersplitsende benaderingen vermindert MIS-TLIF iatrogeen weefseltrauma aanzienlijk, terwijl fusiepercentages vergelijkbaar blijven met die van open procedures ^6,7. Meerdere systematische reviews en meta-analyses ^8,9,10 hebben superieure perioperatieve uitkomsten aangetoond, waaronder verminderd bloedverlies (150–300 mL vs 400–800 mL), kortere ziekenhuisopnames (3–5 vs 5–7 dagen) en lagere infectiepercentages (1–2% vs 3–5%) vergeleken met traditionele open TLIF.

De recente evolutie van volledig endoscopische lumbale fusie vormt de grens van ultra-minimaal invasieve wervelkolomchirurgie¹¹. Deze techniek, die gebruikmaakt van een uniportale werkkanaal met een diameter van 6,9–10 mm onder continue zoutwaterirrigatie, maakt volledige neurale decompressie en interlichaamfusie mogelijk via één portaal. Vroege adoptanten hebben opmerkelijke uitkomsten gerapporteerd, met een gemiddeld bloedverlies onder de 100 mL, wandelen binnen 6–12 uur en ontslag in het ziekenhuis binnen 24–72 uur^{en 12} uur. De steile leercurve (geschat op 30–50 gevallen) en technische eisen hebben echter de brede adoptie beperkt^{tot 13}.

Ondanks deze technologische vooruitgang bestaat er aanzienlijke variatie in het herstel na operatie en de verblijfsduur van het ziekenhuis (LOS)¹⁴. Langdurige ziekenhuisopname verhoogt niet alleen de zorgkosten met ongeveer $2.000–3.000 per extra dag, maar verhoogt ook het risico op nosocomiale complicaties, waaronder zorggerelateerde infecties (1% verhoogd risico per dag), veneuze trombo-embolie en deconditionering¹⁵. Bovendien correleert verlengde LOS met een lagere patiënttevredenheidsscore en vertraagde terugkeer naar het werk^16,17.

Deze studie had als doel (1) onafhankelijke voorspellers te identificeren van een verlengd ziekenhuisverblijf na MIS-TLIF en volledige endoscopische lumbale fusie, (2) een voorspellend model voor risicostratificatie te ontwikkelen en te valideren, en (3) evidence-based aanbevelingen te geven voor perioperatieve optimalisatiestrategieën.

Tot nu toe is dit de eerste enkel-centrum analyse van MIS-TLIF in een Chinese tertiaire verwijzingsomgeving om (i) vooraf te specificeren van uitgebreide postoperatieve LOS met een klinisch gefundeerde drempel in plaats van een cohort-mediaan splitsing, (ii) de robuustheid van geïdentificeerde voorspellers te evalueren via vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses bij alternatieve drempels, en (iii) expliciet het postoperatieve herstel van de preoperatieve uitwerkingstijd te isoleren, waardoor directe vergelijking met gepubliceerde internationale benchmarks mogelijk is. Dit methodologische kader levert een klinisch belangrijke negatieve bevinding op die niet naar voren zou zijn gekomen onder conventionele enkel-drempel analyses: in een programma waarvan de postoperatieve LOS al dicht bij internationale normen ligt, voorspellen routinematige perioperatieve variabelen op patiëntniveau het verlengde postoperatieve verblijf niet robuust en onafhankelijk. Door de aandacht te verleggen van patiëntniveauoptimalisatie naar systeemfactoren zoals gestandaardiseerde ontslagpaden en ERAS-protocollen, levert de huidige studie een waarschuwend en hypothese-hervormend perspectief aan de literatuur over de voorspelling van verblijfsduur na minimaal invasieve lumbale fusie.

Protocol

Deze studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Hechuan District Volksziekenhuis, Chongqing, China (IRB-goedkeuringsnummer: CQZR-2025008). Alle studieprocedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en de lokale onderzoeksethische regels die bij de instelling gelden. Gezien het retrospectieve ontwerp van de studie en het exclusieve gebruik van gedeïdentificeerde klinische en radiologische gegevens uit het institutionele elektronische medisch dossier, werd de eis van individuele geïnformeerde toestemming formeel opgeheven door de Institutional Review Board.

Studieontwerp en patiëntselectie

Deze retrospectieve cohortstudie omvatte 101 opeenvolgende patiënten die tussen januari 2019 en oktober 2024 MIS-TLIF ondergingen in het Hechuan District People's Hospital, Chongqing, China. Nog eens 10 patiënten die in dezelfde periode een volledige endoscopische lumbale interlichaamfusie (Endo-LIF) ondergingen, werden uitsluitend als een exploratieve beschrijvende subgroep geanalyseerd, omdat het aantal gebeurtenissen in deze subgroep onvoldoende was om inferentiestatistieken te ondersteunen.

De inclusiecriteria waren: leeftijd 18–80 jaar; degeneratieve lumbale ziekte bevestigd door magnetische resonantiebeeldvorming of computertomografie (spinale stenose, spondylolisthesis Meyerding graad I–II, of degeneratieve schijfziekte); falen van gestructureerde conservatieve behandeling zoals hieronder gedefinieerd; en volledige medische dossiers met minimaal zes maanden röntgencontrole. Exclusiecriteria waren eerdere operaties op indexniveau, acuut trauma, actieve infectie, maligniteit, ernstige osteoporose (T-score onder -3,0) en intraoperatieve omzetting naar open chirurgie.

Mislukte conservatieve behandeling werd gedefinieerd als aanhoudende invaliderende lumbale of radiculaire symptomen die minstens zes aaneengesloten weken duren ondanks een gestructureerd niet-operatief programma (orale farmacologische therapie, begeleide fysiotherapie of revalidatie, activiteitsaanpassing, en—waar gedocumenteerd—aanvullende niet-farmacologische therapieën), waarbij ten minste één van de volgende eindpunten werd bereikt: aanhoudende of verergerende pijn (visuele analoge schaal, VAS, ≥ 5/10 voor rug- of beenpijn), aanhoudende of verslechterende ODI die consistent is met matige tot ernstige beperking (meestal ≥ 40%), progressief neurologisch tekort, functionele beperking die niet verenigbaar is met dagelijkse of beroepsmatige activiteiten, of door patiënten gerapporteerde intolerantie voor verdere conservatieve behandeling. Beeldgeleide epidurale of transforaminale corticosteroïde-injectie werd niet routinematig aangeboden in de instelling en maakte daarom geen deel uit van het conservatieve traject in deze cohort. Volledige gedetailleerde criteria zijn opgenomen in Aanvullend Materiaal 1.

Chirurgische technieken

Een overzicht van de procedurele workflow wordt gegeven in Figuur 1, die de acht opeenvolgende stappen van de procedure illustreert, samen met de zes vooraf gespecificeerde fluoroscopiecontrolepunten.

Materialen en uitrusting

De volgende apparatuur werd uniform gebruikt in alle gevallen in de cohort. De specificaties worden gerangschikt per procedurele fase in de volgorde waarin elk item tijdens de operatie wordt aangetroffen, en de lezer wordt doorverwezen naar de bijbehorende protocolsubsectie voor de operationele parameters en beslissingsregels die het gebruik van elk item regelen. Volledige fabrikantgegevens, catalogusinformatie en algemene beschrijvingen voor alle commerciële producten die in dit protocol worden gebruikt, worden vermeld in de Materiaaltabel aan het einde van het manuscript.
Operatietafel en positioneringsapparatuur. Alle procedures werden uitgevoerd op een radiolucente operatietafel met een Wilson-frame. De verwarming van de patiënt tijdens de procedure werd verzorgd door een standaard geforceerde luchtverwarmingssysteem, en sequentiële compressieapparaten voor veneuze trombo-embolie profylaxe werden bibeide aangebracht voordat de anesthesie werd ingezet.

Intraoperatieve fluoroscopie. Intraoperatieve beeldvorming werd uitgevoerd met een mobiele C-arm fluoroscopie-eenheid die gedurende elke procedure in gepulseerde fluoroscopiemodus werd bediend. De cumulatieve fluoroscopietijd werd geregistreerd door het C-armsysteem en bedroeg gemiddeld ongeveer 30 seconden per geval in de studiecohort. De zes vooraf bepaalde fluoroscopiecontrolepunten die tijdens elke procedure worden toegepast, worden beschreven in de subsectie Intraoperatieve beeldvorming.

Tubulair retractorsysteem voor MIS-TLIF. Minimaal invasieve blootstelling werd bereikt met een commercieel verkrijgbaar buisvormig retractorsysteem bestaande uit seriële spierdilatatoren en een eindwerkkanaal van 22–24 millimeter in diameter. De retractor was verankerd aan de rail van de bedieningstafel met behulp van de door de fabrikant geleverde artietelarm.

Endoscopisch systeem voor volledig endoscopische transforaminale lumbale interlichaamfusie. De endoscopische procedures in de verkennende subgroep werden uitgevoerd met een rigide lumbale endoscoop met een werkkanaal, gecombineerd met een commerciële high-definition camera en lichtbronplatform. Continue zoutwaterirrigatie werd geleverd via een speciale irrigatiepomp zoals beschreven in de subsectie Endoscopische chirurgische techniek, bij een streefdruk in het werkkanaal binnen het door de fabrikant aanbevolen bereik van 30–45 millimeter kwik.

Snelle chirurgische boor. Facetectomie en botdecompressie werden uitgevoerd met een commerciële hogesnelheidsboor. Diamant- en luciferbramen werden door de chirurg geselecteerd op basis van het specifieke botwerk dat bij elke stap vereist was.

Systeem van de interbodykooi. Interlichaamfusie werd uitgevoerd met een commercieel polyetheretherketon (PEEK) interlichaamkooisysteem, beschikbaar bij het instituut in hoogtes van 8–14 millimeter en breedtes van 22–30 millimeter. De specifieke kooi die voor elke patiënt werd gekozen, volgde het vierstapsbeslissingsalgoritme beschreven in de sectie Kooiselectie en graftvoorbereiding, en werd niet bepaald door de bevoorraadde grootte. Voor osteoporotische patiënten en revisiegevallen werd een driedimensionaal geprinte titanium kooi gebruikt volgens hetzelfde beslissingsalgoritme.

Pedikelschroef- en stangsysteem. Posterior fixatie werd bereikt met een commercieel percutaan pedicle-schroef- en staafsysteem, met schroefdiameters die bij het instituut in het bereik van 6,0–7,5 millimeter werden opgeslagen. De schroefdiameter en -lengte voor elk niveau werden door de opererende chirurg geselecteerd op basis van de morfologie van de intraoperatieve pedikel, beoordeeld op echte anteroposterieure (AP) en laterale fluoroscopie, en op de preoperatieve computertomografiebeelden van de patiënt.

Hemostatische en ondersteunende agenten. Bipolaire elektrocauterisatie werd gebruikt voor het stollen van zacht weefsel en epidurale veneuze bloedingen. Topische hemostatische middelen die beschikbaar zijn op het chirurgische veld omvatten vloeibare gelatinematrix en geoxideerde geregenereerde cellulose, aangebracht zoals beschreven in de subsectie Probleemoplossing. Fibrinesealant was beschikbaar voor gebruik bij het beheer van incidentele durotomie. Antiseptische huidvoorbereiding werd uitgevoerd met een oplossing van 10 procent povidon-jodium.

Patiëntpositie en voorbereiding. Na de inleiding van algehele anesthesie werd de patiënt op buikligging gelegd op een radiolucente operatietafel met een Wilson-frame (volledige productdetails staan in de Materiaaltabel). Het Wilson-frame werd aangepast om matige lumbale buiging te veroorzaken, zodat de posterieure interlaminaire ruimte werd geopend en de toegang tot de doelschijfruimte werd vergemakkelijkt, terwijl overmatige kyfose werd voorkomen die tijdens het inbrengen van de kooi zou worden hersteld. De buik werd vrij van compressie gehouden om de intraabdominale druk te minimaliseren, epidurale veneuze opzwelling te verminderen en intraoperatief bloedverlies te beperken. Het hoofd werd in een neutrale positie ondersteund op een gevoerde buiksteun, met de cervicale wervelkolom in neutrale uitlijning en zonder rotatie, en de ogen werden gecontroleerd om te verzekeren dat er geen directe druk op de bollen werd uitgeoefend. De armen waren gepositioneerd met beide schouders niet meer dan 90° gebogen, en de ellebogen gebogen tot ongeveer 90°, waarbij de onderarmen rustten op gevoerde armplanken; Schouderhyperabductie boven de 90° werd bewust vermeden om tractieschade aan de plexus brachiale plexus te voorkomen. Drukpunten werden gevuld met gel- of schuimkussens, met speciale aandacht voor de knieën, voorste iliacale kammen, borst, ellebogen en onderarmen. De knieën werden tot ongeveer 30° gebogen met een kussen dat de enkels ondersteunde om veneuze stasis in de onderste ledematen te verminderen. Een sequentiële compressieapparaat werd toegepast op de onderste ledematen voor veneuze trombo-embolie profylaxe voordat de anesthesie werd ingezet. Intraoperatieve normothermie werd in stand gehouden met een gedwongen luchtverwarmingsdeken die op het niet-chirurgische lichaamsoppervlak werd aangebracht. Nadat de positionering was voltooid, werd de algehele uitlijning van de wervelkolom visueel geverifieerd en werd een voorlopige laterale fluoroscopische afbeelding gemaakt om te bevestigen dat het doelsegment van de lumbale ruimte duidelijk zichtbaar was in het laterale vlak vóór de huidvoorbereiding en het afdekken. De huid werd bereid met een chloorhexidine–alcohol of povidon–jodiumoplossing volgens het institutionele antiseptische protocol, en het chirurgische veld werd gedrapeerd met een standaard steriele techniek.

Alle procedures werden onder algehele narcose uitgevoerd door gecertificeerde wervelkolomchirurgen met meer dan vijf jaar ervaring na het fellowship, waarbij minimaal invasieve technieken werden gebruikt.

Alle 101 MIS-TLIF-procedures en de 10 volledig endoscopische procedures werden uitgevoerd door enkelvoudige, gecertificeerde wervelkolomchirurgen die voldeden aan de trainingsvereisten zoals beschreven in Aanvullend Materiaal 1. Volledige kwalificaties voor de bediener, aanbevolen opleidingstrajecten voor nieuwe operators en algemene onderwijsprincipes worden verstrekt in Aanvullend Materiaal 1.

MIS-TLIF werd uitgevoerd met een standaard buisvormige retractorbenadering met sequentiële dilators die een spiersplijtcorridor van 22–24 mm creëerden (Figuur 2A). Na facetectomie met behulp van een snelle braam en ligamentumflavum verwijdering met Kerrison-rongeurs werden volledige neurale decompressie en discectomie uitgevoerd onder directe buisvormige of endoscopische visualisatie (Figuur 2B), gevolgd door eindplaatvoorbereiding met hypofyse-rongeurs en curettes. de constructie werd voltooid met bilaterale percutane pedicle schroef-staaffixatie, geverifieerd bij AP-fluoroscopie (Figuur 2C), en een interlichaamskooi gevuld met morseliste lokale autologe botten werd vervolgens ingebracht en de positie bevestigd via intraoperatieve laterale fluoroscopie (Figuur 2D).

Endo-LIF werd uitgevoerd via een uniportale transforaminale benadering waarbij de patiënt buikliggend lag op een Wilson-frame. Na percutane plaatsing van geleidedraad werd een 7,5–8,5 mm werkkanule naar de facet–transversale procesverbinding verplaatst. Met behulp van een endoscoop met continue zoutwaterirrigatie werden progressieve foraminoplastiek, discectomie en eindplaatvoorbereiding uitgevoerd met gespecialiseerde endoscopische instrumenten. Continue zoutwaterirrigatie werd geleverd via een speciale irrigatiepomp. De pomp werd bediend binnen het door de fabrikant aanbevolen drukbereik van 30–45 mmHg, met een typische werkstand van ongeveer 35 mm Hg. De instroomsnelheid werd intraoperatief aangepast door de assistent-scrubverpleegkundige om de visuele helderheid van het operatieveld te behouden, terwijl er bewust werd voorkomen dat aanhoudende drukverhoging werd vermeden die de epidurale veneuze drainage zou kunnen belemmeren of vloeistofuitvloeiing in de epidurale of retroperitoneale ruimte zou kunnen bevorderen. Een gestandaardiseerde steriele isotone zoutoplossing die tot lichaamstemperatuur was verwarmd, werd overal gebruikt. Een endoscopisch-specifieke kooi werd via het werkkanaal ingebracht, gevolgd door percutane schroefstaaffixatie. Alle endoscopische procedures werden uitgevoerd door één chirurg met fellowship training in endoscopische wervelkolomchirurgie om de wisseling in de operaties te minimaliseren.

Procedurele eindpunten

Om consistente interpretatie van elke kritieke stap tussen operatoren te waarborgen, werden de volgende procedurele eindpunten vooraf gespecificeerd en uniform toegepast op alle gevallen in deze cohort. Deze eindpunten bepalen het punt waarop elke stap als voltooid werd beschouwd en vormden de basis voor alle intraoperatieve beslissingen over de voortgang naar de volgende stap.

Volledige discectomie. Een discectomie werd als voltooid beschouwd wanneer alle vier de volgende zaken waren bereikt: (i) verwijdering van de nucleus pulposus en mobiele annulaire fragmenten uit de doelschijfruimte onder buisvormige of endoscopische visualisatie; (ii) directe visualisatie van de contralaterale annulus en het achterste longitudinale ligament via het werkkanaal, waarbij de afwezigheid van restant uitpuilend schijfmateriaal op de middenlijn wordt bevestigd; (iii) vrije doorgang van een stompe sonde of schuine curette over de volledige breedte van de schijfruimte van de ipsilaterale tot de contralaterale pedikel, zonder belemmering door restmateriaal van de schijf; en (iv) afwezigheid van resterende zachte schijffragmenten bij een laatste inspectie met behulp van schuine curettes en hypofyse-rongeuren.

Voldoende voorbereiding van de eindplaat. De voorbereiding van de eindplaat werd als voldoende beschouwd toen alle drie de volgende maatregelen waren bereikt: (i) verwijdering van de kraakbeen-eindplaat met seriële curettes en scheerapparaten totdat het subchondrale bot over de geplande kooivoetafdruk was blootgesteld; (ii) het verschijnen van punctate bloedingen uit het subchondrale bot, wat de vasculaire toegang tot het fusiebed bevestigt; en (iii) behoud van de corticale benige eindplaat als structurele ondersteuning voor de kooi, bevestigd door tactiele terugkoppeling van de curette die stevig bot raakt in plaats van een afschel-gebroken. Het leidende principe van deze stap was het verwijderen van het kraakbeen terwijl de corticale eindplaat behouden blijft, om het risico op latere kooi-verzakking te minimaliseren.

Voldoende neurale decompressie. Neurale decompressie werd als voldoende beschouwd wanneer (i) de traverserende zenuwwortel vrij mediaal mobiel was met een stompe zenuwhaak, (ii) de uittrekkende zenuwwortel in de foraminale zone werd zichtbaar of palpeerend zonder restcompressie, en (iii) de pulsatie van de thecale zak werd hersteld en zichtbaar was onder directe buisvormige of endoscopische visualisatie.

Goede kooi-positie. De interlichaamskooi werd als voldoende gepositioneerd beschouwd wanneer (i) de voorste rand van de kooi bij of net achter de voorste wervelcortex lag bij laterale fluoroscopie, (ii) de kooi bij AP-fluoroscopie de middenlijn kruiste, en (iii) er geen kooioverhang was aan de achterste wervelrand die op de thecale zak of de doortrekkende zenuwwortel kon drukken.

Kooiselectie en graftvoorbereiding

De selectie van de kooi tussen het lichaam volgde een vooraf bepaald beslissingsalgoritme in vier stappen dat uniform werd toegepast op alle gevallen in de cohort. Het algoritme is ontworpen om reproduceerbaarheid tussen operatoren te waarborgen en vooraf gespecificeerde criteria te scheiden van intraoperatief oordeel bij elke stap.

Stap 1 — Materiaal. Een polyetheretherketonkooi werd gebruikt als standaardmateriaal voor alle primaire MIS-TLIF-behuizingen. Een driedimensionaal geprinte titanium kooi werd gebruikt in twee specifieke situaties: (i) patiënten met osteoporose, en (ii) revisiegevallen op indexniveau. Osteoporose werd a priori gedefinieerd als een T-score van −2,5 of lager op preoperatieve dual-energy röntgenabsorptiometrie indien beschikbaar. Bij patiënten bij wie preoperatieve dual-energy röntgenabsorptiometrie niet was uitgevoerd, werd osteoporose gesteld op basis van klinische en radiografische criteria, waaronder (a) corticale verdunning van het wervellichaam, verlies van trabeculaire dichtheid of een eerdere laagenergetische wervelfractuur op preoperatieve computertomografie, en (b) het oordeel van de opererende chirurg op het moment van de operatieplanning. Buiten deze twee indicaties werd polyetheretherketon gebruikt.

Stap 2 — Footprint (breedte × lengte). Na volledige discectomie en adequate eindplaatvoorbereiding zoals gedefinieerd in de procedurele eindpunten van de sectie, werd de schijfruimte getest met sequentiële kooigroottes met steeds grotere voetafdruk. De grootste voetafdruk die volledig in de voorbereide schijfruimte kon worden geplaatst zonder overmatige insertieweerstand, iatrogene eindplaatletsel of corticale randfractuur te veroorzaken, werd gekozen. De proeven verliepen stapsgewijs vanaf de kleinste maat en op, en het proefproces werd beëindigd wanneer een strakke pasvorm was bereikt of de volgende maat niet kon worden geplaatst zonder onovermatige impactiekracht.

Stap 3 — Lengte. De kooihoogte werd gekozen om de foraminale hoogte te herstellen tot die van het aangrenzende niet-aangetaste bewegingssegment, zoals beoordeeld door intraoperatieve inplaatsing in de proef gecombineerd met laterale fluoroscopische bevestiging. Proefafstandhouders van incrementeel grotere hoogte werden ingevoegd totdat de foraminale afmetingen bij laterale fluoroscopie die van het referentiesegment benaderden. De laatste kooi was even hoog als de geaccepteerde proef. Overdistractie, gedefinieerd als fluoroscopische foraminale hoogte die het referentiesegment overschrijdt of een overmatige impactiekracht vereist, werd expliciet vermeden vanwege het bijbehorende risico op iatrogene zenuwwortelirritatie en kooi-inzakking.

Stap 4 — Vorm en oriëntatie. In alle gevallen werd een gebogen (banaanachtig) interbody-kooi gebruikt. De kooi werd unilateraal door de werkgang geplaatst onder directe buisvormige visualisatie en dwars gedraaid om de middenlijn van de schijfruimte te overspannen, waardoor de voorste kolomsteun over de volledige breedte van het wervellichaam werd gemaximaliseerd en slechts een enkelzijdige benadering nodig was.

Graftvoorbereiding en verpakking. De interlichaamskooi was gevuld met afgebroken, lokaal autoloog bot dat was geoogst uit de laminectomie en facetectomiebot dat tijdens de blootstellings- en decompressiestappen werd verwijderd. Het bot werd handmatig gemorseliseerd met een rongeur en een graft-packing trechter, en werd direct voor het plaatsen in de kooi gepakt. Er werd geen allograft, synthetisch botvervanger of botmorfogenetisch eiwit gebruikt.

Ongeveer procedurele timing

Om een inleiding te bieden aan operators die deze techniek leren, worden de volgende typische fase-duurheden gegeven voor een eenvoudige enkelvoudige MIS-TLIF uitgevoerd door een ervaren operator. Deze waarden geven de verwachte tijd voor elke fase weer in een efficiënt geval met één niveau en zijn bedoeld als een leerreferentie in plaats van een rapport van tijdstempelde intraoperatieve gegevens.

In de huidige retrospectieve cohort was de waargenomen totale operatieve tijd over alle gevallen langer dan het gebruikelijke referentiebereik op één niveau hierboven, wat de mix van enkel- en tweelaagse gevallen weerspiegelt en de verwachte variatie in de praktijk die samenhangt met patiëntanatomie, complexiteit van de zaak en intraoperatieve besluitvorming. De gemiddelde totale operatieve tijd over de gehele MIS-TLIF cohort (n = 101) was 153,6 min ± 41,9 min (mediaan 145 min, bereik 80–340 min). Wanneer gestratificeerd op het aantal gefuseerde niveaus, was de gemiddelde operationele tijd 148,0 ± 37,1 minuten voor eenlaagse procedures (n = 90) en 199,1 min ± 52,5 min voor tweelaagse procedures (n = 11), wat de ongeveer 50 minuten toename weerspiegelt die typisch wordt toegevoegd door een tweede operatieve niveau.

Probleemoplossing en beheer van intraoperatieve uitdagingen

Succesvolle voortplanting van deze techniek vereist paraatheid voor een klein aantal terugkerende intraoperatieve uitdagingen. De volgende resoluties werden consequent toegepast in het programma en worden hier als praktische referentie gegeven voor operators die de techniek leren. Waar een overeenkomstige gebeurtenis plaatsvond in de huidige cohort, wordt ook de uitkomst op case-niveau gerapporteerd.

Beheersprotocollen voor zeven terugkerende intraoperatieve uitdagingen die tijdens de voortplanting van deze techniek optreden — incidentele durotomie, pedikelbreuk tijdens het plaatsen van de percutane schroef, onvoldoende werkgang, eindplaatschending tijdens proef of kooi-inbrenging, intraoperatieve epidurale veneuze bloeding, irritatie van zenuwwortels en postoperatieve wondcomplicaties — worden uitvoerig weergegeven in Aanvullend Materiaal 1. Waar een overeenkomstige gebeurtenis plaatsvond in de huidige cohort, wordt ook de uitkomst op case-niveau gerapporteerd.
Over het algemeen kwamen de drie complicaties die in de huidige cohort werden geregistreerd (één incidentele durotomie, één tijdelijke L5-motorische zwakte en één oppervlakkige wondinfectie) overeen met een totale complicatiegraad van 3,0 procent, en alle drie verdwenen zonder langdurige gevolgen.
Operators die nieuw zijn met de techniek moeten anticiperen dat vroege gevallen het referentiebereik boven hen kunnen overschrijden terwijl de vaardigheid wordt vastgesteld, en prioriteit geven aan het naleven van de vooraf gespecificeerde procedurele eindpunten die zijn gedefinieerd in de subsectie Procedurele Workflow boven het naleven van een specifiek tijdsdoel. Faseduur werden niet individueel getimestamped in het elektronische medisch dossier voor elk geval in deze cohort; De bovenstaande fase-voor-fase schattingen vertegenwoordigen de consensus van de opererende chirurgen in het programma.

Intraoperatieve beeldvorming

Intraoperatieve fluoroscopische beeldvorming volgde een vooraf bepaalde reeks van zes controlepunten die uniform werden toegepast in alle gevallen in de cohort. Alle beelden zijn gemaakt met behulp van gepulseerde fluoroscopie om de beeldkwaliteit te optimaliseren en tegelijkertijd de cumulatieve stralingsblootstelling te minimaliseren. De cumulatieve fluoroscopietijd werd routinematig geregistreerd door het C-armsysteem aan het einde van elke procedure, en bedroeg gemiddeld ongeveer 30 seconden per geval in de studiecohort. Volledige productdetails voor de mobiele C-arm fluoroscopie-eenheid zijn opgenomen in de Materiaaltabel.

Veiligheidsoverwegingen en intraoperatieve voorzorgsmaatregelen

Veilige replicatie van dit protocol hangt af van het naleven van een klein aantal kernveiligheidsoverwegingen die gelden voor de volledige operationele workflow. Deze zijn verdeeld over de voorgaande subsecties van het Protocol zodat elk veiligheidspunt wordt gepresenteerd in de procedurele stap waarop het van toepassing is, en worden hier samengevoegd als referentiesamenvatting voor operators die de techniek leren.

Definitie van uitkomsten

Primaire uitkomst — postoperatieve LOS. Het primaire resultaat van deze studie was postoperatieve LOS, gemeten in hele dagen van de operatiedag tot de dag van ontslag in het ziekenhuis. De verblijfsduur na de operatie, in plaats van de totale verblijfsduur (opname tot ontslag), werd om drie redenen als primaire uitkomst gekozen. Ten eerste wordt in de Chinese tertiaire verwijzingssetting de totale verblijfsduur sterk beïnvloed door de preoperatieve voorbereidingstijd — inclusief beeldvorming, multidisciplinair consult en preoperatieve optimalisatie — wat geen functie is van het chirurgisch herstel en daarom niet kan worden aangepast door een intraoperatieve of vroege postoperatieve interventie. Ten tweede is de postoperatieve verblijfsduur de maatstaf die het meest direct vergelijkbaar is met gepubliceerde internationale benchmarks voor MIS-TLIF, die doorgaans waarden van 2–5 dagen rapporteren vanaf de dag van de operatie. Ten derde vermindert het isoleren van het postoperatieve interval vervorming van een klein aantal uitschieters waarvan de totale verblijfsduur werd verlengd door niet-chirurgische factoren.

Primaire definitie van verlengde verblijf. verlengde postoperatieve LOS was vooraf vastgesteld als een postoperatief verblijf van 7 dagen of langer. Deze drempel werd a priori gekozen op drie overeenkomende gronden: (i) het komt overeen met het 75e percentiel van de waargenomen postoperatieve verblijfsduur in de studiecohort, (ii) het vertegenwoordigt een klinisch betekenisvolle drempel van één week die vaak wordt gebruikt in rapportage over de kwaliteit van wervelkolomchirurgie, en (iii) het is consistent met de longed-stay cutoffs die worden genoemd in de internationale literatuur over minimaal invasieve lumbale fusie. Patiënten met een postoperatieve zichtlijn van 7 dagen of langer werden geclassificeerd als mensen met verlengde postoperatieve zichtlijn; Alle andere patiënten werden als niet-verlengd geclassificeerd.
Definities van gevoeligheid. Om de robuustheid van de primaire analyse ten opzichte van de keuze van de drempel te beoordelen, werden in gevoeligheidsanalyses twee alternatieve vooraf gespecificeerde cutoffs gebruikt: een postoperatieve LOS van 6 dagen of langer, en 5 dagen of langer, overeenkomend met de bovengrens van het gepubliceerde internationale benchmarkbereik. Voorspellers die in de primaire analyse werden geïdentificeerd, werden opnieuw geëvalueerd onder elke alternatieve definitie, en concordantie over drempels werd gebruikt als indicator van robuustheid.

Dataverzameling

De volgende gegevens zijn verzameld voor alle patiënten uit het institutionele elektronische medisch dossier en uit prospectief bijgehouden poliklinische follow-up records, met behulp van een vooraf gespecificeerd gegevensverzamelingsschema dat uniform wordt toegepast over de cohort.

Demografie en antropometrie. Leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en BMI werden bij opname geregistreerd. De body mass index (BMI) werd gecategoriseerd aan de hand van Aziatisch-specifieke grenspunten²⁰: ondergewicht onder de 18,5, normaal 18,5–22,9, overgewicht 23,0–27,4 en obesitas 27,5 kg/m^of hoger.

VAS-pijnscores. Rugpijn en beenpijn werden elk beoordeeld op een 0–10 visuele analoge schaal op de volgende vooraf bepaalde tijdstippen: bij het poliklinische bezoek aan de wervelkolomkliniek waar de operatie was geïndiceerd (binnen twee weken voor opname), op postoperatieve dag 1, op postoperatieve dag 3, op de dag van ontslag in het ziekenhuis, en tijdens het postklinische vervolgbezoek van zes weken. De preoperatieve poliklinische beoordeling werd gebruikt als de basisscore voor de preoperatieve analyse.

ODI²¹. De ODI werd toegediend bij het poliklinische consult aan de wervelkolomkliniek waar de operatie werd geïndiceerd (binnen twee weken voor opname, gebruikt als de preoperatieve basisscore), en opnieuw bij de postklinische vervolgbezoeken na zes weken, drie maanden en zes maanden.

CRP. De concentratie Serum C-reactief eiwit (CRP) werd gemeten met een commerciële hooggevoelige turbidimetrische immunoassay (institutioneel normaal bereik onder 10 mg/L) op twee tijdstippen: op de ochtend van de operatiedag, gebruikt als de basiswaarde voor de operatie, en op postoperatieve dag 3 als postoperatieve waarde.

Operationele variabelen. De operatietijd werd geregistreerd in min van de huidincisie tot het sluiten van de wond. Het geschatte intraoperatieve bloedverlies werd in milliliter geregistreerd door de circulerende verpleegkundige met behulp van een gecombineerde beoordeling van het zuigbusvolume en de gewogen sponzen. Beide variabelen werden uit het operatieve dossier gehaald.

LOS (primaire uitkomst). postoperatieve LOS werd gemeten in hele dagen van de dag van de operatie tot de dag van ontslag in het ziekenhuis, met behulp van dag-nul tellen waarbij de dag van de operatie als dag nul werd geteld. Een patiënt die op de kalenderdag na de operatie werd ontslagen, werd daarom geregistreerd als iemand met een postoperatieve verblijfsduur van één dag.

Perioperatieve complicaties.

Elke complicatie die optrad tijdens de indexopname in het ziekenhuis of tijdens de postoperatieve wondsurveillance werd vastgesteld door een dossier te beoordelen. Complicaties werden geclassificeerd volgens het Clavien–Dindo classificatiesysteem²². De beoordeling per geval werd uitgevoerd door het beoordelen van de dossiers aan de hand van de originele operatieve notities, verpleegkundige dossiers en vervolgdocumentatie. Het type en de behandeling van elke individuele complicatie die in de huidige cohort wordt waargenomen, worden beschreven in de subsectie Probleemoplossing van het Protocol en in de Resultaten.

Röntgenfusie. Röntgenfusie werd beoordeeld bij het eerste geplande poliklinische vervolgbezoek bij of na zes maanden postoperatief. Fusie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van continue trabeculaire bruggen over de interbody schijfruimte op computertomografie, of als minder dan 3 mm translatie op dynamische flexie–extensie lumbale röntgenfoto's. De fusie werd beoordeeld door de opererende chirurg en waar mogelijk bevestigd door een onafhankelijke beoordelaar.

Follow-up naleving. Alle vervolgbezoeken werden persoonlijk uitgevoerd in de institutionele polikliniek voor wervelkolom. Het zes weken durende bezoek werd door de overgrote meerderheid van de patiënten bijgewoond; Ongeveer 85% woonde het zes maanden durende bezoek bij. Patiënten die een gepland bezoek misten, werden voor dat tijdstip als verloren aan follow-up geclassificeerd, waarbij uitkomstgegevens als ontbrekend werden beschouwd volgens de complete-case-benadering zoals beschreven in de subsectie Statistische Analyse.

Statistische analyse

Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan met interkwartielbereik, afhankelijk van de verdeling, en categorische variabelen als tellingen en percentages. Tussen groepen vergelijkingen gebruikten Student's t-test of de Mann–Whitney U-test voor continue variabelen, en de chi-kwadraattest of Fisher's exacte test voor categorische variabelen, afhankelijk van toepassing.

Kandidaatvoorspellers—leeftijd, geslacht, BMI, preoperatieve CRP, aantal fused niveaus, operatietijd, geschat bloedverlies, preoperatieve rug-/beenpijnscores, preoperatieve ODI en perioperatieve complicaties—werden gescreend door univariate logistische regressie. Variabelen die p < 0,10 bereiken, samen met leeftijd en BMI als essentiële covariaten, werden ingevoerd in een multivariabel logistisch regressiemodel voor uitgebreide postoperatieve LOS, waarbij de regel van ongeveer tien gebeurtenissen per variabele werd gerespecteerd.

De coëfficiëntenstabiliteit van het model werd beoordeeld door 1000-iteratie niet-parametrische bootstrap resampling, met 95% BI voor aangepaste OR's berekend vanuit het 2,5e en 97,5e percentiel van de bootstrap-verdeling. Vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd bij de twee alternatieve drempels voor verlengde tijd die zijn gedefinieerd in de subsectie Outcome Definition. De tests waren tweezijdig, waarbij p < 0,05 als significant werd beschouwd.

Volledige casusanalyse werd gebruikt; het ontbrekende percentage lag onder de 3% voor de primaire uitkomst en voorspellers (ongeveer 15% voor zes maanden fusie/ODI vanwege onvolledige follow-up). De Little-test wees niet volledig willekeurig missen voor de primaire variabelen af (χ² = 8,4, p = 0,59); er werd geen toerekening uitgevoerd.

Resultaten

De resultaten worden gepresenteerd in een volgorde die de structuur van het protocol weerspiegelt, beginnend met cohortkenmerken en basislijngegevens, gevolgd door postoperatieve LOS, voorspellers van uitgebreide postoperatieve LOS, vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses, de verkennende endoscopische cohort en een samenvatting van de bevindingen.

Cohortkenmerken en basisgegevens

De stroom van patiënten via geschiktheid, toewijzing en analyse wordt samengevat in Figuur 3. In totaal werden 101 opeenvolgende patiënten die tussen januari 2019 en oktober 2024 MIS-TLIF ondergingen in één tertiair wervelkolomcentrum opgenomen in de primaire cohort, en nog eens 10 patiënten die in dezelfde periode Endo-LIF ondergingen, werden uitsluitend als een exploratieve beschrijvende subgroep geanalyseerd. De gemiddelde leeftijd was 60,0 jaar ± 9,0 jaar, en 48 patiënten (47,5%) waren mannen. De gemiddelde BMI lag binnen het overgewichtbereik volgens Chinese classificatiecriteria, en de verdeling over ondergewicht, normaal, overgewicht en obesitas categorieën wordt samengevat in Tabel 1. Preoperatieve invaliditeit en pijnscores weerspiegelden symptomatische lumbale degeneratieve ziekte die geschikt is voor de chirurgische indicatie, en chirurgische kenmerken (enkele versus twee-niveau fusie, operatieve tijd, geschat bloedverlies) worden in Tabel 1 gerapporteerd.

Röntgenfusie bij het eerste follow-up consult rond of na zes maanden postoperatief werd uitgevoerd bij alle patiënten met beschikbare beeldvorming op dat moment (ongeveer 85 procent van de cohort vanwege onvolledige follow-up aanwezigheid). Deze 100 procent fusiegraad onder beoordeelde patiënten moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd gezien het retrospectieve ontwerp, het aanzienlijke aandeel patiënten zonder beeldvorming na zes maanden, en de mogelijkheid van beoordelingsbias bij niet-geblindeerde röntgenonderzoek.

Drie perioperatieve complicaties (3,0 procent van de cohort) werden tijdens de studieperiode geregistreerd en geclassificeerd met het Clavien–Dindo-systeem. De eerste was een incidentele durotomie die werd vastgesteld tijdens het verwijderen van het ligamentumflavum, beheerd door primaire hechtingsreparatie onder buisvormige visualisatie versterkt met fibrinesealant, zonder postoperatieve cerebrospinale vloeistoflekkage; dit werd geclassificeerd als Clavien–Dindo Grade I op basis van het feit dat de reparatie werd uitgevoerd bij de indexoperatie en geen farmacologische interventie vereiste behalve routinematige perioperatieve zorg, hoewel sommige classifiers het aanbrengen van fibrinesealant als een Grade II-interventie kunnen beschouwen. Het tweede was een geval van tijdelijke L5-motorische zwakte, beoordeeld met een beoordeling van 4 uit 5 bij het directe postoperatieve onderzoek, conservatief behandeld met fysiotherapie en volledig opgelost tegen het controlegesprek na zes weken; dit werd geclassificeerd als Clavien–Dindo Grade I. De derde was een oppervlakkige wondinfectie die zich op postoperatieve dag 12 presenteerde, succesvol behandeld met orale antibiotica en lokale wondverzorging zonder terugkeer naar de operatiekamer; dit werd geclassificeerd als Clavien–Dindo Graad II omdat het farmacologische behandeling vereiste. Er traden geen Clavien–Dindo Grade III, IV of V complicaties op in de huidige cohort, en alle drie de complicaties verdwenen zonder langdurige gevolgen. Gedetailleerde beheerprotocollen voor deze en andere potentiële intraoperatieve uitdagingen worden beschreven in de subsectie Probleemoplossing van het protocol.

Kernveiligheidsoverwegingen, waaronder patiëntpositie, bestraling, neurologische, vasculaire en infectiepreventie, worden in elk procedureproces geïntegreerd in het protocol en worden samengevat met de conversie-naar-open drempel in Aanvullend Materiaal 1.
Intraoperatief bloedverlies wordt geminimaliseerd door een combinatie van nauwkeurige bipolaire hemostase bij elke stap, abdominale decompressie vanuit de positie van het Wilson-frame, en stapsgewijze behandeling van epidurale veneuze bloedingen zoals beschreven in de subsectie Probleemoplossing. Geschat intraoperatief bloedverlies wordt voor elk geval geregistreerd, en postoperatief bloedverlies wordt dagelijks gemonitord door seriële hemoglobinemeting en wondafvoer totdat beide stabiliseren. Er wordt geen formele volumedrempel toegepast voor intraoperatieve herbeoordeling; In plaats daarvan leidt een aanhoudend of escalerend bloedingstempo dat niet onder controle kan worden gehouden met routinematige hemostatische maatregelen tot onmiddellijke herbeoordeling van de positie van de patiënt, de hemostasetechniek en de chirurgische gang, onafhankelijk van het absolute bloedverliesvolume.

Postoperatieve zichtlijn

De mediane postoperatieve LOS, gemeten vanaf de dag van de operatie tot de dag van ontslag, was 4 dagen (interkwartielbereik 3–6 dagen; bereik 2–13 dagen). Deze waarde komt overeen met gepubliceerde internationale benchmarks van 2–5 dagen voor MIS-TLIF. Volgens de vooraf gespecificeerde primaire definitie van verlengde postoperatieve LOS (≥ 7 dagen, overeenkomend met het cohort 75e percentiel) werden 18 van de 101 patiënten (17,8%) geclassificeerd als met verlengde postoperatieve LOS, en 83 (82,2%) als niet-verlengd.

Voorspellers van verlengde postoperatieve zichtlijn

Basislijnkenmerken van patiënten met en zonder verlengde postoperatieve LOS worden vergeleken in Tabel 1. Patiënten die geclassificeerd zijn als verlengd postoperatief LOS hadden een significant lagere BMI dan patiënten met niet-verlengde verblijfsduur (p = 0,039), terwijl leeftijd, geslacht, preoperatieve CRP, preoperatieve rug- en beenpijn VAS-scores, preoperatieve ODI, aantal fused niveaus, operatietijd, geschatte intraoperatief bloedverlies en perioperatieve complicatiesnelheid niet significant verschilden tussen groepen.

Univariate en multivariabele logistische regressieresultaten worden weergegeven in Tabel 2. In univariate analyse was BMI de enige kandidaat-voorspeller die geassocieerd was met uitgebreide postoperatieve LOS bij de vooraf gespecificeerde screeningsdrempel van p < 0,10 (OR 0,83 per kg/^m2, 95% BI 0,70–0,99, p = 0,039). Geen enkele andere kandidaatvariabele — waaronder leeftijd, geslacht, preoperatieve CRP, aantal samengevoegde niveaus, operatietijd, geschatte intraoperatief bloedverlies, preoperatieve pijnscores, preoperatieve invaliditeit of perioperatieve complicaties — bereikte deze drempel.

In het multivariabele logistische regressiemodel aangepast voor leeftijd behield de BMI marginale significantie (aangepaste OR 0,83 per kg/m², 95% BI 0,70–0,99, p = 0,039). Niet-parametrische bootstrap-resampling met 1000 iteraties leverde een betrouwbaarheidsinterval van 95% op voor de aangepaste body mass index odds ratio van 0,68–0,99, wat aangeeft dat de puntschatting stabiel was over hermonsters, maar de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval naderde de nul. Leeftijd was niet geassocieerd met verlengde postoperatieve LOS in het multivariabele model (aangepaste odds ratio 1,00, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,94–1,06, p = 0,94). De richting van de body mass index associatie was omgekeerd — dat wil zeggen, een hogere body mass index was geassocieerd met een lagere kans op een langere postoperatieve verblijfstijd — wat het tegenovergestelde is van de verwachte richting als de body mass index als directe risicofactor voor langdurig chirurgisch herstel zou optreden.

De aangepaste OR's en 95% BI's uit de multivariabele logistische regressie, samen met de bijbehorende schattingen uit de vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses, worden grafisch weergegeven in Figuur 4.

Gevoeligheidsanalyses

Vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses bij twee alternatieve drempels voor uitgebreide postoperatieve LOS worden samengevat in Aanvullende Tabel 1. Bij een cutoff van ≥ 6 dagen (28 gebeurtenissen) was de BMI niet langer significant geassocieerd met een verlengd postoperatief verblijf (aangepaste OR 0,89, 95% BI 0,77–1,03, p = 0,12). Bij een cutoff van ≥ 5 dagen (32 gebeurtenissen) was de associatie eveneens niet-significant (aangepaste odds ratio 0,89, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,78–1,02, p = 0,11). Het niet-persistent van de body mass index-associatie over alternatieve vooraf bepaalde drempels geeft aan dat het marginale signaal dat bij de primaire cutoff wordt waargenomen niet robuust is voor de keuze van drempel en niet geïnterpreteerd moet worden als een stabiele, onafhankelijke associatie.

Verkennend endoscopisch cohort

Een verkennende cohort van 10 patiënten die tijdens dezelfde studieperiode endoscopische transforaminale lumbale interlichaamfusie ondergingen, wordt beschrijvend samengevat in Tabel 3. Omdat het aantal gebeurtenissen in deze cohort (3 gebeurtenissen) onvoldoende is om inferentiestatistieken te ondersteunen, zijn er geen hypothesetests of regressiemodellen uitgevoerd op deze subgroep. Deze gegevens worden uitsluitend gepresenteerd voor hypothesevorming en moeten dienovereenkomstig worden geïnterpreteerd.

Samenvatting van bevindingen

Samenvattend was de postoperatieve LOS in deze enkel-center MIS-TLIF-cohort kort en vergelijkbaar met internationale benchmarks. BMI vertoonde een marginale inverse associatie met uitgebreide postoperatieve LOS bij de primaire drempel, maar behield deze associatie niet onder vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses. Geen enkele andere perioperatieve factor op patiëntniveau was onafhankelijk geassocieerd met verlengde postoperatieve LOS.

BESCHIKBAARHEID GEGEVENS:

De gedeïdentificeerde dataset op individueel niveau die de bevindingen van deze studie ondersteunt, samen met de analysecode die is gebruikt om de gerapporteerde resultaten te genereren, is gedeponeerd in de Zenodo-repository en is openbaar beschikbaar op https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395. Het gedeponeerde archief bevat de geanonimiseerde patiëntniveau datatabel (leeftijd in jaren, geslacht, BMI, preoperatieve CRP, aantal fused levels, operatietijd, geschat bloedverlies, preoperatieve pijn en ODI-scores, perioperatieve complicaties per Clavien–Dindo-graad en postoperatieve LOS), een datadictionary en de R- en SPSS-scripts die worden gebruikt voor univariate en multivariabele logistische regressie, bootstrap-validatie, en vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses. Alle direct identificerende variabelen (naam, medisch dossiernummer, exacte opnamedata en operatie) zijn verwijderd in overeenstemming met de goedkeuring van de Institutional Review Board van het Hechuan District People's Hospital (CQZR-2025008). Waar een deel van de ruwe data niet kan worden vrijgegeven vanwege het resterende heridentificatierisico, zijn die variabelen uitgesloten van het openbare archief en genoteerd in de repository README.

Figuur 1: Procedurele workflow voor minimaal invasieve transforaminale lumbale interlichaamfusie. De acht opeenvolgende stappen van de procedure worden van boven naar beneden weergegeven, kleurgecodeerd per fase: voorbereiding (stappen 1 en 2), chirurgische aanpak (stap 3), neurale decompressie en discectomie (stappen 4 en 5), interlichaamfusie en fixatie van de pedikelschroef (stappen 6 en 7), en wondsluiting en postoperatieve beoordeling (stap 8). Gele cirkelvormige markers (C1–C6) geven de zes vooraf bepaalde intraoperatieve fluoroscopiecontrolepunten aan, allemaal uitgevoerd met behulp van gepulseerde fluoroscopie met een cumulatief gemiddelde van ongeveer 30 seconden per geval over de huidige cohorte. Belangrijke procedurele eindpunten — voor volledige discectomie, eindplaatvoorbereiding, neurale decompressie en kooipositionering — worden samengevat in hun bijbehorende stapboxen. Kooiselectie volgt een beslissingsalgoritme in vier stappen (materiaal, voetafdruk, hoogte, vorm) zoals beschreven in stap 6. Afkortingen: AP, anteroposterior; SCD, sequentiële compressieapparaat; PEEK, polyetherketon. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Vertegenwoordigende intraoperatieve en fluoroscopische beelden van een enkelvoudig minimaal invasieve transforaminale lumbale interlichaamfusiecase in de huidige cohort. (A) Buisvormige retractiekoppeling. Gepaarde buisvormige werkkanalen (22–24 mm) zijn verankerd aan de rail van de bedieningstafel en de mobiele C-arm is gepositioneerd voor laterale fluoroscopie (Checkpoint C2 in Figuur 1). (B) Endoscopisch beeld tijdens neurale decompressie. De traverserende zenuwwortel wordt blootgelegd na verwijdering van het ligamentum flavum; Cottonoid patties beheersen epidurale veneuze bloedingen (Checkpoint C3–C4 in Figuur 1). (C) Definitieve anteroposterieure fluoroscopie (Checkpoint C6). Vier percutane pedikelschroeven met bilaterale staven worden getoond; schroeftrajecten bevinden zich binnen de pedikelranden en parallel aan de bovenste eindplaten. (D) Laatste laterale fluoroscopie (Checkpoint C6). De interlichaamskooi is centraal geplaatst binnen de voorste tweederde van de schijfruimte, waardoor de schijfhoogte wordt hersteld, met bilaterale pedikelschroeven en staven die een stabiele constructie vormen. Samen illustreren panelen A–D de vier vooraf gespecificeerde procedurele eindpunten die in dit protocol worden gebruikt (buiskoppeling, neurale decompressie, kooipositionering en instrumentatie). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Cohortselectie en -toewijzing. Het stroomdiagram vat de geschiktheid, inclusie en toewijzing van patiënten samen aan de primaire minimaal invasieve transforaminale lumbale interbody fusiecohort en aan de exploratieve endoscopische subgroep. De primaire cohort (n = 101) bestond uit 90 enkelvoudige en 11 tweelaagse gevallen en werd geanalyseerd met univariate en multivariabele logistische regressie met bootstrap-validatie en twee vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses bij alternatieve drempels voor verlengde verblijfsduur. De verkennende endoscopische subgroep (n = 10, 3 gebeurtenissen) werd alleen beschrijvend geanalyseerd en wordt gepresenteerd voor hypothesegeneratie; er werden geen inferentiestatistieken uitgevoerd voor deze subgroep. Uitsluitingscriteria staan vermeld in het voetpanel. Er vonden geen uitsluitingen plaats tussen de geschiktheid en de toewijzing; Alle 111 in aanmerking komende patiënten gingen over naar de operatie en werden vastgehouden voor analyse. LOS, verblijfsduur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Bosgrafiek van multivariabele logistische regressieresultaten voor verlengde postoperatieve verblijfsduur. Aangepaste odds ratio's en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden getoond voor de twee voorspellers die in het multivariabele model zijn behouden (body mass index, rood; leeftijd, blauw). Voor elke voorspeller worden resultaten getoond voor de primaire analyse (vooraf gespecificeerde grens voor de postoperatieve verblijfsduur ≥7 dagen) en voor zowel vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses (grenspunten van ≥6 dagen en ≥5 dagen). Primaire analyseschattingen worden weergegeven als grotere donkere vierkanten, en gevoeligheidsanalyses als kleinere, lichtere vierkanten. De gestippelde verticale lijn geeft de nulwaarde van de aangepaste odds ratio = 1,0 aan. De body mass index toonde een marginaal significante inverse associatie met een verlengde postoperatieve verblijfsduur bij de primaire drempel (aangepaste odds ratio 0,833, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,701–0,991, p = 0,039), maar deze associatie bleef niet bestaan bij een van beide gevoeligheidsdrempels (p = 0,116 na ≥6 dagen; p = 0,105 bij ≥5 dagen), wat aangeeft dat de bevinding niet robuust is voor de keuze van de drempel. Leeftijd was niet geassocieerd met een verlengde postoperatieve verblijfsduur bij een drempel. aOR, aangepaste odds ratio; CI, betrouwbaarheidsinterval; eLOS, verlengde verblijfsduur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Kenmerk	Alle (n=101)	Non-eLOS (n=83)	eLOS ≥7 dagen (n=18)	p-waarde
DEMOGRAFIE
Leeftijd, jaren, gemiddelde ± SD	60.0 ± 9.0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
Mannelijk geslacht, n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
Hoogte, cm, gemiddelde ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
Gewicht, kg, gemiddelde ± SD	60,6 ± 8,5	61,4 ± 8,5	56,8 ± 7,9	0.036
Body mass index, kg/m², gemiddelde ± SD	24.8 ± 3.2	25.2 ± 3.2	23.4 ± 3.1	0.039
Ondergewicht (<18,5), n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Normaal (18,5–23,9), n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
Overgewicht (24–27,9), n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
Obesitas (≥28), n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
PREOPERATIEVE KLINISCHE STATUS
Preoperatieve CRP, mg/L, mediaan (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
Preoperatieve VAS-rugpijn, gemiddelde ± SD	5,9 ± 0,4	5,9 ± 0,4	5,8 ± 0,5	0.753
Preoperatieve VAS-beenpijn, gemiddelde ± SD	5.0 ± 0.7	4.9 ± 0.7	5.1 ± 0.6	0.411
Preoperatieve ODI, gemiddelde ± SD	59.1 ± 3.3	59.0 ± 3.4	59.2 ± 2.8	0.797
CHIRURGISCHE KENMERKEN
Enkelvoudige fusie, n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
Twee-niveau fusie, n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
Operationele tijd, min, gemiddelde ± SD	153.6 ± 41.9	151.6 ± 36.9	162,8 ± 60,5	0.458
Geschatte bloedverlies, mL, mediaan (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
POSTOPERATIEVE UITKOMSTEN
Postoperatieve LOS, dagen, mediaan (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
Elke complicatie, n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Fusie bereikt, n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

Tabel 1: Basislijnkenmerken en perioperatieve variabelen die patiënten vergelijken met en zonder verlengde postoperatieve verblijfsduur in de MIS-TLIF cohort (n = 101). De verlengde postoperatieve verblijfsduur was vooraf vastgesteld op ≥ 7 dagen (cohort 75e percentiel). De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie voor continue variabelen en n (%) voor categorische variabelen. P-waarden werden berekend met behulp van Student's t-test of de Mann–Whitney U-test voor continue variabelen, en Fisher's exacte test of chi-kwadraattest voor categorische variabelen, indien van toepassing. Vetgedrukte waarden geven statistische significantie aan (p < 0,05). BMI, body mass index; CRP, C-reactief eiwit; eLOS, verlengde verblijfsduur; ODI, Oswestry Disability Index; VAS, visuele analoge schaal.

Variabele		Univariate OR (95% BI)		Univariaat p	Multivariabele aOR (95% BI)	Multivariabele p	Bootstrap 95% BI
Leeftijd (per jaar)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
Mannelijk geslacht		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
Body mass index (per kg/m²)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
Preoperatieve CRP (per mg/L)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
Twee-niveau fusie (versus enkelvoudig)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
Operationele tijd (per minuut)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
Geschatte bloedverlies (per mL)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
Preoperatieve VAS-rugpijn (per punt)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
Preoperatieve VAS-beenpijn (per punt)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
Preoperatieve ODI (per punt)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
Eventuele perioperatieve complicaties		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
MULTIVARIABEL MODEL (primair, eLOS ≥7 dagen)
Body mass index (per kg/m²)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
Leeftijd (per jaar)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

Tabel 2: Univariate en multivariabele logistische regressie-analyses die voorspellers identificeren van een verlengde postoperatieve verblijfsduur (≥ 7 dagen) in de MIS-TLIF cohort (n = 101). Waarden vertegenwoordigen odds ratio's (OR) en aangepaste odds ratio's (aOR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) en p-waarden uit Wald-tests. Het multivariabele model werd aangepast voor leeftijd (klinisch essentiële covariaat) en voerde variabelen in tot p < 0,10 in de univariate analyse, volgens de regel van ongeveer 10 gebeurtenissen per variabele gegeven 18 verlengde verblijfsgebeurtenissen. Bootstrap 95% betrouwbaarheidsintervallen werden afgeleid uit 1000 iteraties van niet-parametrische resampling. Vetgedrukte waarden geven statistische significantie aan (p < 0,05). BMI, body mass index; CI, betrouwbaarheidsinterval; CRP, C-reactief eiwit; ODI, Oswestry Disability Index; OF, kansverhouding; VAS, visuele analoge schaal.

Kenmerk	Alle patiënten (n=10)	Non-eLOS (n=7, 70%)	eLOS (n=3, 30%)
VOORZICHTIG: Kleine steekproefgrootte (n=10, 3 gebeurtenissen) sluit formele statistische inferentie uit. Minimaal aanbevolen n≥80.
DEMOGRAFIE
Leeftijd (jaren)	59.2 ± 7.1	58,6 ± 7,8	60.7 ± 6.2
Mannelijk geslacht, n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
ANTROPOMETRISCHE MATEN
Hoogte (cm)	165.3 ± 8.4	164.8 ± 9.2	166.7 ± 7.1
Gewicht (kg)	74.8 ± 13.2	73.2 ± 14.6	78,7 ± 9,8
Body Mass Index (kg/m²)	27.3 ± 3.9	26.8 ± 4.2	28.6 ± 3.1
Vergelijking met MIS-TLIF: BMI +4,0 kg/m² hoger (p=0,02)
PREOPERATIEVE KLINISCHE STATUS
VAS Rugpijn (0-10)	6.9 ± 1.3	6,7 ± 1,4	7.3 ± 1.2
VAS beenpijn (0-10)	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7.7 ± 1.5
ODI-score (0-100)	59,8 ± 11,4	58.2 ± 12.1	63,7 ± 9,6
CHIRURGISCHE VARIABELEN
Opnametijd voor de operatie (dagen)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
Operationele tijd (minuten)	235,0 ± 78,4	227.1 ± 82.3	257.3 ± 72.1
Geschatte bloedverlies (mL)	130,0 ± 78,9	118.6 ± 72.4	160,0 ± 98,6
Multi-level surgery, n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
Vergelijking met MIS-TLIF: Operationele tijd +76,4 min langer (p<0,001)
Vergelijking met MIS-TLIF: Bloedverlies -113,8 mL minder (p=0,005)
POSTOPERATIEVE UITKOMSTEN
Postoperatieve CRP Dag 3 (mg/L)	38.2 ± 15.6	36.8 ± 16.8	41.7 ± 13.2
Complicaties, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Radiografische fusie op 6 maanden, n (%)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
ZIEKENHUISCURSUS
Verblijfsduur (dagen)	14.2 ± 4.1	12.6 ± 3.2	18.7 ± 2.5
Totale ziekenhuiskosten (CNY)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
Totale ziekenhuiskosten (USD)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
Vergelijking met MIS-TLIF: eLOS-percentage 30% versus 75,2% (p=0,003)
Vergelijking met MIS-TLIF: Gemiddelde LOS -2,4 dagen korter (p=0,18)

Tabel 3: Beschrijvende kenmerken van de exploratieve full-endoscopic transforaminale lumbale interbody fusiecohort (n = 10). De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie voor continue variabelen en n (%) voor categorische variabelen. Er werden geen inferentiestatistieken uitgevoerd omdat het aantal gebeurtenissen (3 gebeurtenissen) onvoldoende is om multivariabele regressie te ondersteunen. Deze gegevens worden gepresenteerd voor beschrijvende doeleinden en om steekproefgrootteberekeningen te ondersteunen voor toekomstige, adequaat ondersteunde vergelijkende studies. BMI, body mass index; CRP, C-reactief eiwit; ODI, Oswestry Disability Index; VAS, visuele analoge schaal.

Aanvullende tabel 1: Vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses bij alternatieve drempels voor een verlengde postoperatieve verblijfsduur in de MIS-TLIF-cohort. Multivariabele logistische regressie werd herhaald bij twee alternatieve vooraf gespecificeerde drempels: ≥ 6 dagen (28 gebeurtenissen) en ≥ 5 dagen (32 gebeurtenissen). Het model behield dezelfde voorspellers als de primaire analyse. Het niet-persistent van de body mass index associatie over alternatieve drempels geeft aan dat het signaal dat bij de primaire cutoff wordt waargenomen niet robuust is voor de keuze van de drempel. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend materiaal 1: Volledige kwalificaties voor de operator, aanbevolen opleidingspad voor nieuwe operators en algemene onderwijsprincipes. Volledig gespecificeerde criteria, alle 101 MIS-TLIF procedures en de 10 volledig endoscopische procedures werden uitgevoerd door enkelvoudig gecertificeerde wervelkolomchirurgen die aan de trainingseisen voldeden. Beheerprotocollen voor zeven terugkerende intraoperatieve uitdagingen die tijdens de voortplanting van deze techniek zijn tegengekomen. Kernveiligheidsoverwegingen, waaronder patiëntpositie, bestraling, neurologische, vasculaire en infectiepreventie, zijn in elk procedureproces geïntegreerd in het Protocol. Vooraf bepaalde gevoeligheidsanalyses bij twee alternatieve drempels voor uitgebreide postoperatieve LOS Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

In deze retrospectieve enkel-center cohort van 101 opeenvolgende patiënten die MIS-TLIF ondergingen, was de mediane postoperatieve LOS 4 dagen, een waarde die overeenkomt met gepubliceerde internationale benchmarks van 2–5 dagen voor deze procedure²³ dagen. Onder een vooraf gespecificeerde en klinisch vastgestelde drempel van 7 dagen of langer werd 17,8% van de patiënten geclassificeerd als iemand met verlengde postoperatieve LOS. Bij univariate en multivariabele logistische regressie was BMI de enige kandidaatvoorspeller die de screeningsdrempel bereikte, wat een marginale inverse associatie vertoonde met een verlengd postoperatief verblijf bij de primaire cutoff. Deze associatie bleef echter niet bestaan in vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses bij alternatieve drempels van 6 dagen of langer en 5 dagen of langer. De belangrijkste en meest verdedigbare bevinding van deze studie is daarom nul: geen enkele perioperatieve factor op patiëntniveau was robuust en onafhankelijk geassocieerd met verlengde postoperatieve LOS na MIS-TLIF in deze cohort.

De marginale inverse associatie tussen BMI en uitgebreide postoperatieve LOS waargenomen bij de primaire drempel verdient expliciete discussie, juist omdat het contra-intuïtief is en omdat vergelijkbare niet-robuuste bevindingen vaak worden overgeïnterpreteerd in de literatuur over één centrum. Drie overwegingen spreken tegen een causale of klinisch uitvoerbare interpretatie. Ten eerste is de richting van de associatie — een hogere body mass index gekoppeld aan een lagere kans op langdurig verblijf — het tegenovergestelde van de verwachte richting als adipositeit een directe belemmering voor het chirurgisch herstel zou vormen, en wordt niet ondersteund door de bredere ruggenmergchirurgieliteratuur²⁴. Ten tweede bleef de associatie niet bestaan over vooraf gespecificeerde alternatieve drempels, en de ondergrens van de bootstrap CI naderde de nul. Ten derde kan residuele verwarring door niet-gemeten lichaamssamenstelling en kwetsbaarheidsvariabelen, waaronder sarcopenie en andere gevalideerde indices die de huidige dataset niet²⁵ bevatte, niet worden uitgesloten in een cohort van deze omvang met 18 verlengde verblijvende gebeurtenissen. Het BMI-signaal kan daarom het beste worden geïnterpreteerd als een statistisch artefact van drempelselectie en steekproefgrootte, en niet als bewijs van een beschermend effect, en mag niet worden gebruikt om klinische besluitvorming te sturen.

Directe vergelijking van totale ziekenhuis-LOS tussen zorgsystemen wordt bemoeilijkt door aanzienlijke verschillen in preoperatieve inwerktrajecten, vergoedingsstructuren en ontslagpraktijken. In Chinese tertiaire verwijzingscentra omvat het totale ziekenhuisverblijf routinematig enkele dagen preoperatieve beeldvorming, multidisciplinair consult en optimalisatie die in veel westerse systemen niet worden meegeteld voor de opnameduur, waar opname meestal plaatsvindt op of kort voor de operatiedag. Wanneer de verblijfsduur wordt gemeten vanaf de dag van de operatie tot de dag van ontslag, zoals in de huidige studie is gebeurd, komt de mediaan van 4 dagen in deze cohort nauw overeen met de benchmarks die voor MIS-TLIF zijn gerapporteerd in de gepubliceerde serie^22,23. Deze observatie ondersteunt de opvatting dat het chirurgische herstelprofiel van MIS-TLIF in dit centrum vergelijkbaar is met dat internationaal gerapporteerd, en dat eerdere meldingen van langdurige LOS in Chinese cohorten mogelijk preoperatieve in plaats van postoperatieve processen weerspiegelen.

De klinische toepassing van deze bevindingen is vooral een waarschuwing. In een goed functionerend enkelcentrum MIS-TLIF-programma identificeerden routinematige perioperatieve variabelen op patiëntniveau — leeftijd, geslacht, BMI, preoperatieve ontstekingsmarkers, symptoomernst, aantal fuseniveaus, operatietijd en intraoperatief bloedverlies — geen patiënten met een significant verhoogd risico op een verlengd postoperatief verblijf. Optimalisatie-inspanningen die zich uitsluitend op deze variabelen richten, kunnen daarom beperkte opbrengsten opleveren in situaties waar postoperatieve LOS al dicht bij internationale benchmarks ligt. Alternatieve benaderingen die in toekomstig onderzoek overwogen moeten worden, zijn onder andere (i) systeemniveaufactoren zoals gestandaardiseerde preoperatieve en discharge-routes^26,27; (ii) ERAS-protocollen, die meerdere kleine perioperatieve interventies bundelen in plaats van te vertrouwen op een enkele patiëntniveau optimalisatie en die verminderingen van LOS in wervelkolomchirurgiepopulaties hebben aangetoond zonder verhoogde complicaties of heropnames^28,29; en (iii) endoscopische transforaminale lumbale interlichaamfusie als technisch alternatief, waarvoor de huidige beschrijvende exploratieve subgroep onvoldoende vermogen had om te evalueren en waarvoor voldoende vergelijkende studies nodig zijn.

Deze studie kent verschillende belangrijke beperkingen. Ten eerste is het een retrospectieve analyse met één centrum, en bevindingen hoeven niet te generaliseren naar centra met verschillende patiëntenpopulaties, chirurgische volumes of perioperatieve paden. Ten tweede beperkte het aantal gebeurtenissen voor de primaire uitkomst (18 verlengde verblijfsgebeurtenissen) het multivariabele model tot een klein aantal voorspellers en beperkte de statistische kracht om bescheiden associaties te detecteren; Het nulresultaat moet niet worden gelezen als sterk bewijs dat er geen effect is voor een individuele variabele. Ten derde omvat de primaire uitkomst alleen het postoperatieve interval en houdt geen rekening met sociale, administratieve of bedbeschikbaarheidsfactoren die de daadwerkelijke dag van ontslag kunnen beïnvloeden, en deze ongemeten factoren vormen een plausibele bron van resterende verwarring. Ten vierde werd BMI geanalyseerd als een continue variabele en volgens standaard Chinese classificatiecategorieën; alternatieve parameterisaties — waaronder gevalideerde beoordelingen van zwakte en sarcopenie, lichaamssamenstellingsanalyse en serumvoedingsmarkers — waren niet beschikbaar en kunnen prognostische informatie bevatten die niet alleen door BMI²⁵ wordt vastgelegd. Ten vijfde was de exploratieve endoscopische cohort klein (n = 10, 3 gebeurtenissen) en werd alleen beschrijvend geanalyseerd; Uit de huidige gegevens kunnen geen inferentieconclusies worden getrokken over endoscopische versus niet-endoscopische technieken. Ten zesde was de follow-up aanwezigheid bij het zes maanden durende bezoek ongeveer 85 procent, en de uitkomstvariabelen die op dat tijdstip werden verzameld — waaronder de röntgenfusiebeoordeling en de zes maanden durende ODI — waren daarom onderhevig aan uitvalsbias. Patiënten die na zes maanden verloren zijn door follow-up, kunnen systematisch verschillen van degenen die follow-up bijwoonden op manieren die de interpretatie van late-outcome variabelen kunnen beïnvloeden. Ten zevende werd de botmineraaldichtheid beoordeeld met dual-energy röntgenabsorptiometrie bij slechts een subset van de cohort, en de osteoporosestatus bij de overige patiënten werd bepaald aan de hand van klinische en radiografische criteria ten tijde van de chirurgische planning. Niet-uniforme botdichtheidsbeoordeling kan kleine variabiliteit in kooimateriaalselectie hebben veroorzaakt, hoewel het primaire resultaat van deze studie postoperatieve LOS was en niet een kooi-gerelateerd eindpunt.

Deze bevindingen suggereren drie lijnen van toekomstig onderzoek. Ten eerste zijn voldoende multicenter prospectieve studies nodig om te bepalen of een patiëntniveau perioperatieve variabele een reproduceerbare onafhankelijke associatie heeft met uitgebreide postoperatieve LOS na MIS-TLIF; Enkel-midden cohorten van deze omvang zullen waarschijnlijk de vraag niet oplossen. Ten tweede moeten interventies op systeemniveau — waaronder gestandaardiseerde ontslagcriteria en ERAS-protocollen — prospectief worden geëvalueerd in het studiecentrum om te bepalen of ze de postoperatieve LOS verkorten in een omgeving waar de huidige mediaan al dicht bij internationale benchmarks^{ligt: 28,29}. Ten derde zijn voldoende onderling uitgevoerde directe vergelijkingen van endoscopische en niet-endoscopische MIS-TLIF, met vooraf gespecificeerde matching op leeftijd, geslacht en aantal fused niveaus zoals voorgesteld in de reviewercommentaar en idealiter met gebruik van propensity-score of gerelateerde causale inferentiemethoden²⁹, nodig om te bepalen of endoscopische technieken betekenisvolle voordelen bieden bij postoperatief herstel.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Bipolar electrocautery system	Suzhou Aikeshuo Technology Co., Ltd.	ACS400	Commercieel bipolair elektrocautersysteem voor gebruik bij de coagulering van zacht weefsel en het controleren van veneuze bloedingen in de epidurale ruimte. Elke standaard chirurgische bipolaire eenheid kan worden vervangen.
C-arm fluoroscopie-unit	Sinowell	HMC-160D 9000	Commerciële mobiele C-arm fluoroscopie-unit die in de gepulseerde fluoroscopiemodus werkt. Wordt gebruikt voor alle intraoperatieve fluoroscopische beeldvorming en de zes vooraf gespecificeerde fluoroscopie-controlepunten. Elke equivalente commerciële mobiele C-arm fluoroscopie-unit kan worden vervangen.
Chlorhexidine–alcohol antiseptic huidpreparaat	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd.	31004301	Commercieel antiseptic huidpreparaat dat volgens het institutionele antiseptische protocol wordt gebruikt voor het afdekken. Elke equivalente commerciële chlorhexidine–alcohol antiseptische oplossing kan worden vervangen.
Endoscopische camera en lichtbronplatform	Stryker Corporation	TS88	Commerciële high-definition endoscopische camera en lichtbronplatform gebruikt met de rigide werkkanaal lumbale endoscoop voor de exploratieve endoscopische subgroep. Elke equivalente commerciële endoscopische beeldvormingsplatform kan worden vervangen.
Fibrinesel	Hualan Bio-Engineering Co., Ltd.	20020084	Commercieel topisch hemostatisch middel beschikbaar op het chirurgische veld voor de behandeling van incidentele durotomie. Elke equivalente commerciële fibrinesel kan worden vervangen.
Flowable gelatinematrix hemostatisch middel	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	Commercieel topisch hemostatisch middel gebruikt voor intraoperatieve controle van veneuze bloedingen in de epidurale ruimte. Elke equivalente commerciële flowable gelatinematrix hemostatisch middel kan worden vervangen.
Forceerluchtpatieënverwarmingssysteem	Keewell Medical Technology	KPW4000	Commercieel forceerluchtpatieënverwarmingssysteem dat op het niet-chirurgische lichaamsoppervlak wordt aangebracht om intraoperatieve normothermie te behouden. Elke equivalente commerciële forceerluchtpatieënverwarmingssysteem kan worden vervangen.
Hooggevoelige CRP turbidimetrische immunoassay	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	Commerciële hooggevoelige turbidimetrische immunoassay gebruikt voor kwantificering van serum C-reactief proteïne op de preoperatieve en postoperatieve dag 3 (institutioneel normale bereik onder de 10 mg/L). Elke gevalideerde commerciële hooggevoelige CRP-assay kan worden vervangen.
Hogesnelheids chirurgische boor	Xishantech	Powered Devices for Orthopedic (Spinal) Surgery	Commerciële hogesnelheids chirurgische boor gebruikt met diamant en luciferstiftboortje voor facetectomie en botdecompressie. Elke equivalente commerciële hogesnelheids chirurgische boor kan worden vervangen.
Kerrison rongeurs	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112981600	Standaard chirurgische Kerrison rongeurs gebruikt voor het verwijderen van het ligamentum flavum tijdens neurale decompressie. Elke equivalente commerciële Kerrison rongeur set kan worden vervangen.
Geoxideerde geregenereerde cellulose hemostaticum	Ethicon (Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	Commercieel topisch hemostatisch middel gebruikt voor intraoperatieve controle van veneuze bloedingen in de epidurale ruimte. Elke equivalente commerciële geoxideerde geregenereerde cellulose hemostaticum kan worden vervangen.
Pedicle schroeven en staafsysteem (6.0–7.5 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	4.5*25,4.5*30,4.5*35,5.0*30,5.0*35, 5.0*40,5.5*30,5.5*40,5.5*45,6.0*35, 6.*40,6.0*45,6.0*50,6.5*35,6.5*40, 6.5*55,6.5*50,7.0*35,7.0*40, 7.0*45,7.0*50	Commercieel percutaan pedicle schroeven en staafsysteem gebruikt voor achterste fixatie; schroeven diameters beschikbaar in de bereik van 6.0–7.5 mm. Elke equivalente commerciële percutaan pedicle schroeven en staafsysteem kan worden vervangen.
PEEK interbody kooisysteem (hoogtes 8–14 mm; breedtes 22–30 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	060001-060021	Commercieel polyetheretherketon (PEEK) interbody kooisysteem gebruikt voor interbody fusie in primaire MIS-TLIF gevallen; beschikbaar in hoogtes 8–14 mm en breedtes 22–30 mm. Elke equivalente commerciële PEEK interbody kooisysteem kan worden vervangen.
Hypofyse rongeurs en curettes	Double Medical Technology Co., Ltd.	S1210.20Ti–S1210.50Ti; S1212.20Ti–S1212.50Ti	Standaard chirurgische hypofyse rongeurs en curettes gebruikt voor discectomie en eindplaatvoorbereiding. Elke equivalente commerciële chirurgische set kan worden vervangen.
Povidon-jodium 10% antiseptic huidpreparaat	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd.	Product URL: https://www.lkgk.net/pages/157	Commercieel antiseptic huidpreparaat dat volgens het institutionele antiseptische protocol wordt gebruikt voor het afdekken. Elke equivalente commerciële povidone-jodium 10% oplossing kan worden vervangen.
R (statistisch software), versie 4.5.1	R Foundation for Statistical Computing	RRID:SCR_001905	Open-source statistische omgeving gebruikt voor univariate en multivariabele logistieke regressie en voor niet-parametrische bootstrap hersteekproeven (1000 iteraties). Elke equivalente statistische software die logistieke regressie en hersteekproeven ondersteunt, kan worden vervangen.
Sequentieel compressieapparaat voor VTE-profylaxe	Daesung Industrial Co., Ltd.	DSM-600S	Commercieel sequentieel compressieapparaat dat bilateraal op de onderste led