Pediatrische cryptokokkose presenteert zich als een mediastinale massa: een casusrapport en endobronchiale echografie-geleide transbronchiale naaldaspiratieprotocol

Samenvatting

Dit gevisualiseerde casusrapport presenteert een klinisch protocol voor het uitvoeren van endobronchiale ultrageluid-geleide transbronchiale naaldaspiratie via een larynxmasker om de diagnose van pulmonale cryptococcosis te ondersteunen die zich manifesteert als een onverwachte mediastinale massa bij een immunocompetente pediatrische patiënt.

Samenvatting

Endobronchiale ultrageluidsgeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is een minimaal invasieve diagnostische techniek. Hoewel het veel wordt gebruikt bij volwassenen, blijft de toepassing voor het diagnosticeren van mediastinale massa's bij pediatrische patiënten ondergerapporteerd. Deze kloof brengt uitdagingen met zich mee bij het aanpakken van atypische presentaties, zoals pulmonale cryptocockose bij immuuncompetente kinderen, die vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd door niet-specifieke symptomen. We presenteren het geval van een gezonde negenjarige jongen met een voorgeschiedenis van acht dagen koorts en hoest. Computertomografie toonde een mediastinale massa in het linkerhilum en een massa in de linker onderste lob. Na mislukte empirische antibioticatherapie was verder invasief onderzoek gerechtvaardigd. Dit artikel beschrijft een EBUS-TBNA-protocol dat is afgestemd op pediatrische patiënten. De procedure werd uitgevoerd met totale intraveneuze anesthesie en een laryngeale masker in de luchtweg. Een echografie bronchoscoop werd vervroegd en Dopplerbeeldvorming werd gebruikt om de relatie van de doellymfeklier met de omliggende bloedvaten te bevestigen. In dit geval werd een laesie onder de tweede carina vastgesteld. Een 22 G aspiratienaald werd ingebracht tot een diepte van 1–2 cm. Met een negatieve druk van 5–15 mL werden 20–30 snelle bewegingen uitgevoerd om monsters te verkrijgen. De biopsiemonsters ondergingen histopathologisch onderzoek en next-generation sequencing. Het weefsel toonde positieve periodieke zuur-Schiff en Grocott methenamine zilverkleuring, wat de identificatie van Cryptococcus-soorten ondersteunt. Na gerichte fluconazoltherapie bereikte de patiënt volledig klinisch en radiografisch herstel. Dit geval illustreert het potentiële nut van EBUS-TBNA bij een zorgvuldig geselecteerde pediatrische patiënt wanneer conventionele tests falen.

Inleiding

Pulmonale cryptococcosis (PC) is een aanzienlijke schimmelinfectie veroorzaakt door de ingekapselde gisten Cryptococcus neoformans en Cryptococcus gattii, die alomtegenwoordig zijn in milieureservoirs zoals bodem en vogeluitscheidingen¹. Historisch gezien werd het gekarakteriseerd als een opportunistische infectie die vooral immuungecompromitteerde personen treft, met name degenen met HIV/AIDS of patiënten die langdurige immunosuppressieve therapie ondergaan, maar recente epidemiologische veranderingen hebben een zorgwekkende toename van incidentie onder immunocompetente gastheren aangetoond ^2,3. In China komt nu meer dan 50% van de PC-gevallen voor bij patiënten zonder identificeerbare risicofactoren, en ongeveer 60% van de hiv-negatieve patiënten met PC heeft geen onderliggende comorbiditeiten ^2,4.

In de pediatrische populatie blijft PC een zeldzame klinische entiteit, wat vaak leidt tot een lage index van achterdocht onder zorgverleners³. In tegenstelling tot volwassenen, die zich kunnen presenteren met duidelijke longknobbels, vertonen kinderen vaak niet-specifieke symptomen zoals aanhoudende koorts, hoest en pijn op de borst, of ze kunnen zelfs volledig asymptomatisch blijven totdat de ziekte ^2,5 vergevorderd is. Dit gebrek aan karakteristieke klinische kenmerken vormt een aanzienlijke diagnostische uitdaging, wat vaak leidt tot vertraagde behandeling en een verhoogd risico op verspreiding naar het centrale zenuwstelsel (CZS)^1,3. De eerste presentatie bij pediatrische gevallen kan gemakkelijk worden geïdentificeerd als bacteriële longontsteking, tuberculose of zelfs kwaadaardigheid, waardoor meer invasieve diagnostische strategieën nodig zijn wanneer de eerste empirische behandelingen mislukken ^2,4.

De radiologische manifestatie van PC bij kinderen bemoeilijkt het diagnostische traject verder. Hoewel perifere pulmonale knobbels de meest voorkomende bevinding zijn, worden mediastinale lymfadenopathie en massa-achtige laesies steeds vaker gerapporteerd in pediatrische serie ^5,6. In sommige gevallen kan een opvallende mediastinale massa de primaire vondst zijn, die lijkt op lymfoom, sarcoïdose of miliaire tuberculose ^5,7. Standaard laboratoriumbevestiging, inclusief serum cryptococcal capsulaire polysaccharide antigeen (CrAg) testen en sputumkwekkers, levert vaak negatieve resultaten op bij gelokaliseerde longziekten of vroege kinderinfecties, zoals waargenomen in het huidige geval ^2,4. Daarom is het verkrijgen van hoogwaardige weefselmonsters voor histopathologische bevestiging de definitieve methode voor diagnose ^6,8.

Endobronchiale ultrageluidsgeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is uitgegroeid tot een waardevol, minimaal invasief hulpmiddel voor het evalueren van mediastinale en hilaire lymfadenopathie⁷. Hoewel de effectiviteit en veiligheid goed zijn vastgesteld in de thoracale oncologie bij volwassenen, is de toepassing ervan in de kindergeneeskunde een recentere ontwikkeling die gespecialiseerde protocollen vereist ^7,8. EBUS-TBNA maakt realtime visualisatie van laesies en nauwkeurige vasculaire mapping mogelijk via Doppler-echografie, wat cruciaal is in de smallere pediatrische luchtwegen om het risico op accidenteel vaatletsel^te minimaliseren ^6,8. Recente meta-analyses bevestigen dat EBUS-TBNA een hoge diagnostische opbrengst biedt voor pediatrische mediastinale pathologie, variërend van 76% tot 81%, waardoor het een veiliger alternatief is voor meer invasieve procedures zoals mediastinoscopie of open biopsie ^7,8.

Om de veiligheid en het succes van EBUS-TBNA bij kinderen te optimaliseren, moeten specifieke anesthesie- en luchtwegbeheerstrategieën worden toegepast. Het gebruik van een laryngeale maskerluchtweg (LMA) in combinatie met totale intraveneuze anesthesie (TIVA) zorgt voor een stabiele en veilige luchtweg en biedt de bronchoscopist voldoende ruimte om de echoprobe⁹ te manipuleren. Bewijs suggereert dat LMA-gebaseerde protocollen bij kinderen leiden tot minder perioperatieve complicaties vergeleken met traditionele endotracheale intubatie⁹. Bovendien heeft de integratie van metagenomische next-generation sequencing (mNGS) met door EBUS verkregen monsters de detectie van atypische pathogenen, zoals Cryptococcus spp., vergemakkelijkt, vooral wanneer conventionele culturen negatief^{blijven 4,10}.

Dit artikel presenteert een gevisualiseerd protocol voor het diagnosticeren van pulmonale cryptococcosis bij een immuuncompetente 9-jarig kind met een atypische mediastinale massa. De patiënt had geen bekende blootstelling aan vogelsoorten of duivenuitwerpselen, een onopvallende familie- en medische voorgeschiedenis, en normale immunologische evaluaties, inclusief normale lymfocytensubpopulaties en immunoglobulinewaarden. Door de multidisciplinaire workflow te beschrijven, waaronder TIVA/LMA-gebaseerde anesthesie, realtime echografiegeleide aspiratie en de toepassing van mNGS voor snelle identificatie van pathogeen, biedt dit protocol een praktische aanpak voor het evalueren van geselecteerde complexe pediatrische thoracale laesies. De succesvolle oplossing van deze zaak na gerichte fluconazooltherapie illustreert de potentiële rol van EBUS-TBNA als diagnostische optie in pediatrische respiratorische geneeskunde¹.

Casepresentatie:

Een voorheen gezonde negenjarige jongen werd opgenomen met een acht dagen durende geschiedenis van aanhoudende koorts (piekend op 39,5 °C) en een niet-productieve hoest. Lichamelijk onderzoek en de eerste laboratoriumtests waren onopvallend. Echter, een computertomografie (CT) van de borst toonde een massa van 2,6 cm x 2,5 cm in het linkerhilum, samen met een extra massa in de linker onderste kwab. De patiënt kreeg aanvankelijk twee weken empirische intraveneuze antibioticatherapie, maar de klinische symptomen bleven aanhouden en de vervolgbeeldvorming toonde geen vermindering van de massa's aan.

Gezien het risico op maligniteit of atypische infectie heeft een multidisciplinair team (MDT) vastgesteld dat een weefseldiagnose essentieel was. De patiënt was ingepland voor endobronchiale echografiegeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA). De procedure werd uitgevoerd onder totale intraveneuze anesthesie (TIVA) met een maat 3 larynxmasker (LMA) om stabiele ventilatie te garanderen. Met behulp van een echoscoopbronchoscoop voerde de operator eerst een routinematige bronchoscopische inspectie uit, waarbij een significante obstructie in het basale segment van de linker onderkwab werd vastgesteld. Latere realtime ultrasone scanning identificeerde een heterogene, vergrote lymfeklier onder de tweede carina. Onder continue echobegeleiding en na gebruik van Dopplerbeeldvorming om het ontbreken van tussenliggende bloedvaten te bevestigen, werd een 22 G aspiratienaald in de laesie gebracht. Meerdere aspiraten werden verzameld en ingediend voor histopathologisch onderzoek en metagenomische next-generation sequencing (mNGS).

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Diagnose: Geïsoleerde pulmonale cryptococcose die zich presenteert als een mediastinale massa bij een immunocompetente pediatrische patiënt.

Beoordeling: De belangrijkste klinische uitdaging was de atypische presentatie van pulmonale cryptocockose als een opvallende mediastinale massa bij een gezond kind, een situatie die vaak lijkt op lymfoom of tuberculose. De klinische prioriteit was het verkrijgen van definitieve weefselmonsters, terwijl het trauma van een chirurgische biopsie bij een pediatrische patiënt werd geminimaliseerd. EBUS-TBNA via LMA werd geselecteerd als een minder invasieve benadering met gerapporteerde diagnostische bruikbaarheid voor pediatrische mediastinale laesies. De integratie van mNGS met traditionele histopathologie was nuttig omdat traditionele culturen mogelijk negatief blijven voor Cryptococcus in een vroegstadium of gelokaliseerde ziekte, terwijl mNGS snelle moleculaire identificatie van het pathogeen mogelijk maakte. Tegelijkertijd bevestigden Grocott methenamine silver (GMS) en periodiek zuur-Schiff (PAS) kleuring de aanwezigheid van ingekapselde schimmelgisten in het weefsel.

Plan: Na bevestiging van Cryptococcus spp. via positieve kleuring en mNGS-resultaten, werd de patiënt gestart met een gerichte antischimmelbehandeling nadat MRI van het centrale zenuwstelsel (CNS) en een lumbaalpunctie normale bevindingen opleverden, waaronder normale cerebrospinale vloeistofwaarden, negatieve India-inktkleuring en afwezigheid van cryptococcale antigeen in het CSF. Deze bevindingen toonden geen bewijs van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel.

(1) Farmaccotherapie: De patiënt werd gestart met intraveneuze fluconazol in een dosis van 400 mg eenmaal daags gedurende zeven dagen, gevolgd door continue orale toediening van fluconazolcapsules van 400 mg eenmaal daags. De beoogde duur van orale therapie was zes maanden, met monitoring op bijwerkingen zoals hepatotoxiciteit. (2) Follow-up: Er werd een monitoringsplan opgesteld, inclusief CT-scans van de borst met tussenpozen van één maand en vier maanden. Deze follow-ups waren bedoeld om de geleidelijke oplossing van de mediastinale en pulmonale massa's te documenteren en de respons op gerichte antischimmeltherapie te beoordelen.

Protocol

Dit protocol is uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Kinderziekenhuis, Zhejiang Universiteit School voor Geneeskunde, Nationaal Klinisch Onderzoekscentrum voor Gezondheid en Ziekten van Kinderen en Adolescenten (Goedkeuringsnr. 2026-IRB-0151). Schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen van de ouder of wettelijke voogd van de patiënt voor zowel de procedure als de publicatie van dit casusrapport, inclusief eventuele identificeerbare klinische beelden.

1. Preprocedurele evaluatie en voorbereiding

1. Preprocedurele computertomografie (CT) scans van de borst werden beoordeeld om de doel-mediastinale/hilaire lymfeklieren en longmassa's te identificeren en te selecteren.
2. Er werd een uitgebreide preanesthesie-beoordeling uitgevoerd. De naleving van strikte preoperatieve vastenrichtlijnen van de patiënt werd bevestigd: 2 uur voor lichte/heldere vloeistoffen, 4 uur voor moedermelk, 6 uur voor formule of zetmeelhoudende vaste voeding, en 8 uur voor vethoudende vaste voeding. Een intraveneuze infusie van glucosehoudende vloeistoffen werd 2 uur na het vasten gestart om hypoglykemie en uitdroging te voorkomen.
3. Het bloedingsrisico werd geëvalueerd door acceptabele bloedplaatjestellingen en stollingsprofielen vóór de procedure te bevestigen. In dit geval toonde de preoperatieve evaluatie een protrombinetijd (PT) van 12,0 seconden, een geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) van 25,8 seconden, een internationaal genormaliseerde ratio (INR) van 1,05 en een bloedplaatjesaantal van 445 × 10⁹/L.
4. Noodluchtweg-back-upapparatuur, waaronder een passend formaat endotracheale buis en een rigide bronchoscoop, werd voorbereid in de operatiekamer.

2. Patiëntvoorbereiding en anesthesie

1. De negenjarige mannelijke patiënt werd in rugligging op de operatietafel gelegd, met de schouders iets verhoogd en het hoofd recht. Intraveneuze toegang werd ingesteld en standaard multi-parameter monitoring werd gestart.
2. Totale intraveneuze anesthesie (TIVA) werd toegediend met een intraveneuze injectie propofol (1,0 mg/kg) en een continue infusie van remifentanil (0,2 μg∙^kg-1∙^min-1) om een diep niveau van sedatie en patiëntcomfort te waarborgen.
3. Er werd een laryngeale masker (LMA) van maat 3 geplaatst om een veilige en stabiele luchtweg te behouden tijdens de interventieprocedure, en de juiste plaatsing werd bevestigd.
4. Een oplossing van 1% lidocaïne werd topisch aangebracht via oppervlaktespray om de hoestreflex te onderdrukken en de procedurele omstandigheden te optimaliseren. Specifiek werd 1 ml toegediend aan de glottis en 2 ml intratracheaal.

3. Eerste bronchoscopische inspectie en bronchoalveolaire lavage

1. Een flexibele diagnostische bronchoscoop met een buitendiameter van 4,2 mm werd geïntroduceerd via de LMA. Er werd een systematische inspectie van de luchtweg uitgevoerd, waaronder observatie van de stembanden, de positie van de trachea, kraakbeenringen en carina.
2. Er werden afwijkingen waargenomen tijdens deze enquête. In dit geval werden significante hyperemie, oedeem en overmatige witte afscheidingen waargenomen en verwijderd door afzuiging. Externe compressievernauwing werd zichtbaar bij de opening van de linker lingulaire bronchus, waardoor de 4,2 mm bronchoscoop niet distaal kon passeren.
3. Bronchoalveolaire lavage (BAL) werd uitgevoerd bij de doelbronchus. De bronchoscoop werd in het doelsegment geklemd, en er werd 37 °C normale zoutoplossing toegediend met 1 mL/kg per instillatie, tot 20 mL per passage, met een totaal volume van maximaal 5–10 mL/kg.
4. Bronchoalveolaire lavagevloeistof (BALF) werd gewonnen met een negatieve druk zuiginstelling tussen 100 en 200 mmHg, waarbij het samenvallen van het bronchiale lumen werd vermeden. Er werd een vloeistofterugwinningspercentage van ≥40% bereikt, en de monsters werden verzameld in niet-kleverige steriele containers, zoals siliconenbeklede of polypropyleen containers, voor microbiologische analyse.

4. Endobronchiale echo-geleide scanning

1. De diagnostische bronchoscoop werd ingetrokken en een ultrasone bronchoscoop uitgerust met een convexe transducer werd via de LMA verplaatst.
2. De echoprobe werd tegen de bronchiale wand op het niveau van de tweede carina geplaatst om te scannen op de doellaesie.
3. Realtime ultrasone beeldvorming werd gebruikt om de vergrote, heterogene lymfeklier op de doellocatie te identificeren. Power Doppler-modus werd gebruikt om de omliggende bloedvaten te visualiseren en in kaart te brengen, zodat het beoogde punctiepad vrij was van belangrijke bloedvaten.

5. Transbronchiale naaldaspiratie

1. Zodra de doellaesie duidelijk was vastgesteld en de vasculaire relatie was bevestigd, werd een 22 G aspiratienaald ingebracht via het werkkanaal van de echografie bronchoscoop.
2. Onder continue realtime ultrasone geleiding werd de naald door de luchtwegwand gebracht en in het midden van de mediastinale massa tot een diepte van 1–2 cm.
3. Een negatieve druk van 5–15 mL werd met een spuit toegepast terwijl de operator 20–30 snelle bewegingen van de naald in de laesie uitvoerde om een kernweefselmonster te verkrijgen.
4. In totaal werden 5 naaldpassen uitgevoerd. Bij afwezigheid van Rapid On-Site Evaluation (ROSE) werd de toereikendheid van het monster bepaald door macroscopische visuele inspectie, waarbij zichtbare weefselkernen in alle 5 passes werden verkregen.

6. Monsterverwerking en laboratoriumanalyse

1. De verkregen weefselmonsters werden uit de naald gedrukt en verdeeld voor multimodale diagnostische tests.
2. Eén portie werd vastgesteld in 10% neutraal gebuffreerde formaline voor histopathologisch onderzoek. Dit omvatte periodiek zuur-Schiff (PAS) en Grocott methenamine silver (GMS) kleuring om specifiek te screenen op schimmelelementen.
3. Een tweede deel werd in een steriele container geplaatst en onmiddellijk ingediend voor metagenomische next-generation sequencing (mNGS).
4. De patiënt werd in een herstelafdeling gemonitord totdat de effecten van de narcose volledig waren verdwenen.

Resultaten

Tabel 1 vat de klinische kenmerken, procedurele parameters en multidisciplinaire beheerstijdlijn van de patiënt samen. Laboratoriumevaluaties uit de basis toonden leukocytose (witte bloedcellentelling: 19,32 × 10⁹/L) met neutrofiele overheersing en een verhoogd C-reactief eiwitgehalte van 52,49 mg/L. Orgaanfunctietests, tumormarkers en initiële infectieziektescreenings, waaronder tuberculose, hiv en serum cryptococcal antigeentesten, waren niet opmerkelijk. De...

Discussie

Het huidige geval beschreef een zeldzame klinische entiteit: pulmonale cryptococose (PC), die zich presenteert als een atypische mediastinale massa bij een immuuncompetente 9-jarig kind. De diagnose werd gesteld via een endobronchiaal-echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) protocol, dat een minimaal invasief alternatief biedt voor traditionele chirurgische ingrepen. Hoewel Cryptococcus-soorten doorgaans worden erkend als opportunistische pathogenen bij immuungeco...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
1% Lidocaine Hydrochloride Injectie	Aspen Pharmacare	NMPA Goedkeuring No. H20103516
10% Neutraal Gebufferde Formaline	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G Aspiratienet	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4,2-mm Flexibel Diagnostisch Bronchoscope	Olympus Corporation	BF-P260F
Endobronchiale Echoscoop	FUJIFILM Corporation	EB-530US
Endoscopische Echo Verwerker	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Grocott Methenamine Zilver (GMS) Kleuringskit	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
Laryngeale Masker Luchtweg (Maat 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
Metagenomisch Next-Generation Sequencing (mNGS) Service	Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.	Custom Service; www.kingmed.com.cn
Multi-parameter Patiënt Monitor	Mindray Bio-Medical Electronics	cPM 10C
Periodic Acid-Schiff (PAS) Kleuringskit	Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.	PA-0054
Propofol Emulsie voor Injectie	AstraZeneca	NMPA Goedkeuring No. H20010368
Remifentanil Hydrochloride voor Injectie	Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA Goedkeuring No. H20030197