Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Circumferentiële transforaminale endoscopische lumbale foraminotomie voor 360° uitlopende zenuwworteldecompressie bij patiënten met lumbale foraminolstenose

54 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71862

⸱

28 juli 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol beschrijft circumferentiële transforaminale endoscopische lumbale foraminotomie voor 360° decompressie van de uittrekkende zenuwwortel bij patiënten met lumbale foraminale stenose, waarbij een stapsgewijze, baanbrekende aanpak wordt gebruikt om adequate bot- en zachte weefseldecompressie te bereiken.

Samenvatting

Lumbale foraminale stenose is een veelvoorkomende oorzaak van onhandelbare radiculopathie die chirurgische behandeling kan vereisen wanneer conservatief beheer niet effectief is. Transforaminale endoscopische lumbale foraminotomie (TELF) is ontwikkeld als een minimaal invasief alternatief voor conventionele open chirurgie, dat minder weefselverstoring en een sneller herstel biedt. Conventionele TELF-technieken kunnen echter beperkte decompressie bieden in complexe gevallen met ernstige botstenose, fibrose of postoperatieve anatomische veranderingen. Dit protocol beschrijft circumferentiële TELF (C-TELF), een geavanceerde endoscopische decompressietechniek die is ontworpen om 360° decompressie van de uitgaande zenuwwortel (ENR) te bereiken bij patiënten met lumbale foraminale stenose. Het doel van dit protocol is het bieden van een reproduceerbare, stapsgewijze methode om circumferentiële neurale decompressie te bereiken via een baanbrekende transforaminale aanpak. De techniek omvat sequentiële ontdaking van het bot, het verwijderen van zacht weefsel en volledige neurale mobilisatie binnen de foraminale zone. De procedure wordt uitgevoerd met een percutane transforaminale benadering onder fluoroscopische begeleiding en endoscopische visualisatie. Decompressie wordt sequentieel uitgevoerd van de onderste pedicle naar de bovenste pedicle om het neurale foramen te vergroten en een adequate veiligheidsmarge rond de ENR te creëren. Door circumferentiële decompressie te bereiken, is deze techniek bedoeld om residuele neurale compressie te minimaliseren en duurzame decompressie te faciliteren. Dit protocol biedt gedetailleerde procedurele richtlijnen ter ondersteuning van de veilige en reproduceerbare implementatie van C-TELF, met name bij patiënten met complexe of refractaire lumbale foraminale stenose.

Inleiding

Lumbale foraminale stenose is een veelvoorkomende oorzaak van intractabele radiculopathie, vooral bij ouderen en patiënten die eerder een lumbale operatie hebben ondergaan 1,2. Deze aandoening leidt vaak tot aanhoudende beenpijn, functionele beperkingen en een verminderde levenskwaliteit 3,4. Degeneratieve veranderingen, waaronder schijfinzakking, facethypertrofie en verdikting van het ligament, dragen bij aan de geleidelijke vernauwing van het neurale foramen5. Hoewel conventionele open decompressie en fusiechirurgie de symptomen kunnen verlichten, zijn deze procedures geassocieerd met aanzienlijke weefselbeschadiging, perioperatieve morbiditeit en het risico op degeneratie van aangrenzende segmenten 6,7. Minimaal invasieve wervelkolomchirurgietechnieken zijn ontwikkeld om deze beperkingen te overwinnen. Onder hen is transforaminale endoscopische lumbale foraminotomie (TELF) een effectieve chirurgische optie geworden voor lumbale foraminale stenose 8,9. Deze techniek maakt directe decompressie van de uitgaande zenuwwortel (ENR) via een transforaminale route mogelijk, terwijl normale anatomischestructuren behouden blijven. Daarnaast kan TELF onder lokale verdoving worden uitgevoerd, wat het chirurgische risico bij oudere of medisch gecompromitteerde patiënten kan verminderen11,12. De ontwikkeling van TELF is ondersteund door vooruitgang in chirurgische instrumentatie, visualisatiesystemen en operationele strategieën13. De introductie van buiten-binnen benaderingen en progressieve foraminale ontdaktechnieken heeft veiligere en effectievere toegang tot de stenotische zone14,15 mogelijk gemaakt. Deze vooruitgang heeft de indicaties voor endoscopische wervelkolomchirurgie uitgebreid en de klinische uitkomsten verbeterd in geselecteerde patiëntenpopulaties16.

Ondanks deze vooruitgang bieden conventionele TELF-technieken mogelijk slechts gedeeltelijke decompressie en behandelen ze complexe of multifactoriële compressie mogelijk niet volledig, vooral in gevallen van ernstige botstenose, fibrose of postoperatieve anatomische veranderingen17,18. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van lumbale fusie kan foraminale stenose het gevolg zijn van een combinatie van schijfinzakking, littekenweefselvorming en door de hardware veroorzaakte irritatie19. In zulke gevallen kan onvolledige decompressie bijdragen aan aanhoudende of terugkerende symptomen20. Om deze beperkingen aan te pakken, is een uitgebreide vorm van TELF ontwikkeld om circumferentiële decompressie van de ENR te bereiken. Deze techniek legt de nadruk op het volledig verwijderen van compressieve structuren, waaronder bot, ligament en zacht weefsel, onder directe endoscopische visualisatie (Figuur 1 en Figuur 2)8,16. In vergelijking met conventionele TELF-technieken is deze benadering bedoeld om een meer uitgebreide neurale decompressie te bieden in geselecteerde gevallen21. Hoewel C-TELF is geëvolueerd uit eerder beschreven uitgebreide TELF-technieken, reikt de focus van de procedure verder dan alleen bredere botdecompressie. Extended TELF werd ontwikkeld om grotere decompressiemarges te creëren en het risico op rest- of terugkerende foraminale stenose te verminderen. Daarentegen legt C-TELF extra nadruk op nauwkeurige afgifte van de ENR door het verwijderen van fibrotisch weefsel, littekenweefsel en resterende compressieve structuren rondom de zenuwwortel. Deze aanpak is gericht op het bereiken van adequate decompressie en vrije neurale mobilisatie onder directe endoscopische visualisatie. Het algemene doel van deze methode is het bereiken van 360° decompressie van de ENR via een reproduceerbare, op een baanbrekende endoscopische techniek gebaseerde techniek. Deze studie beschrijft een gedetailleerd protocol voor C-TELF en biedt richtlijnen voor de toepassing ervan bij patiënten met complexe lumbale foraminale stenose. C-TELF is vooral nuttig bij patiënten met ernstige botstenose, foraminale fibrose, postoperatieve foraminale stenose en recidiverende radiculopathie. Deze complexe omstandigheden vereisen vaak een meer uitgebreide neurale decompressie en neurale afgifte dan conventionele decompressietechnieken mogelijk maken. Gedetailleerde inclusiecriteria, exclusiecriteria en richtlijnen voor patiëntselectie worden verstrekt in het Protocolgedeelte.

figure-introduction-1
Figuur 1. Lateraal-aanzicht schema van circumferentiële transforaminale endoscopische lumbale foraminotomie (C-TELF). (A) Lumbale foraminale stenose veroorzaakt compressie van de uitgaande zenuwwortel (ENR). (B) Initiële botdecompressie beginnend bij de onderste pedikelwand. (C) Geleidelijk ontdaken van het bot richting de facetgewrichtspleet, waardoor de proximale en axillaire delen van de ENR blootgesteld worden. (D) Uitbreiding van botresectie naar de landengte en bovenste pedikelwand om het schoudergedeelte van de ENR bloot te leggen. (E) Definitief schema dat volledige circumferentiële (360°) decompressie van de ENR aantoont. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-introduction-2
Figuur 2. Axiale weergave van C-TELF. (A) Lumbale foraminale stenose veroorzaakt compressie van de ENR. (B) Ondersneden van het superieure gewrichtsproces tijdens de initiële botdecompressie. (C) Landmark-gebaseerde foraminale ontdaking gericht op het identificeren van de facetgewrichtspleet. (D) Verwijdering van de ligamenteuze zachte weefsels om de durale zak en ENR bloot te leggen. (E) Definitief schema dat volledige decompressie toont van de proximale foraminale zone naar de laterale uitgangszone met een adequate benige decompressiemarge. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Goedkeuring van de Institutional Review Board werd verkregen vóór de gegevensextractie, en alle procedures werden uitgevoerd volgens de institutionele richtlijnen voor menselijk onderzoek. Deze studie werd goedgekeurd door de Institutionele Beoordelingscommissie van het Kyung Hee University Hospital in Gangdong (goedkeuringsnummer KHNMC 2026-04-033). De vereiste voor geïnformeerde toestemming werd opgeheven vanwege het retrospectieve karakter van de analyse en het gebruik van gedeïdentificeerde gegevens.

1. Preoperatieve planning

  1. Evalueer de symptomen en neurologische bevindingen van de patiënt. Bevestig radiculaire pijn die overeenkomt met één ENR.
  2. Voer een lichamelijk onderzoek uit. Controleer de verspreiding van de dermatomale pijn, motorische zwakte en veranderingen in reflexen.
  3. Haal lumbale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Identificeer foraminale of extraforaminale zenuwwortelcompressie (Figuur 3A).
  4. Laat CT-scans maken met computertomografie. Beoordeel de botstenose, osteofyten en de morfologie van de pedikel.
  5. Neem dynamische röntgenfoto's. Evalueer segmentale instabiliteit.
  6. Sluit patiënten met duidelijke instabiliteit of hardwarefalen uit.
  7. Voer een selectieve zenuwwortelblokkade uit op het vermoedelijke niveau. Bevestig symptoomverlichting.
  8. Gebruik een selectieve zenuwwortelblok vooral wanneer het symptomatische niveau onzeker is. Definieer een positieve respons als significante maar tijdelijke verlichting van de typische radiculaire symptomen van de patiënt na de injectie, waarbij de verbetering binnen 2 weken verdwijnt.
  9. Definieer het chirurgische doel als de ENR binnen de foraminale zone. Plan een omtrekstrategie voor decompressie (Figuur 3).
  10. Pas de volgende inclusiecriteria toe.
    1. Neem patiënten mee met klinische symptomen en tekenen die overeenkomen met lumbale foraminale of extraforaminale zenuwwortelcompressie.
    2. Bevestig foraminale stenose met MRI- en/of CT-bevindingen die correeren met de symptomen van de patiënt.
    3. Neem patiënten met aanhoudende symptomen op ondanks ten minste 6 weken van passende conservatieve behandeling, waaronder medicatie, fysiotherapie en/of injectietherapie.
    4. Includeer patiënten met complexe foraminale pathologie, waaronder ernstige botstenose, foraminale fibrose, postoperatieve foraminale stenose, recidiverende radiculopathie of mislukte eerdere lumbale procedures.
  11. Pas de volgende uitsluitingscriteria toe.
    1. Sluit patiënten met segmentale instabiliteit uit, aangetoond op dynamische röntgenfoto's.
    2. Sluit patiënten met hooggradige spondylolisthesis.
    3. Sluit patiënten met voornamelijk centrale kanaalstenose uit die directe centrale decompressie vereist.
    4. Sluit patiënten met een ruggenmerginfectie, tumor of acute fractuur uit.
    5. Sluit patiënten met hardwarefouten uit die revisieinstrumentatie vereisen.
    6. Sluit patiënten met ernstige wervelkolomafwijking uit die een corrigerende fusieoperatie nodig hebben.
  12. Overweeg C-TELF in de volgende situaties.
    1. Ernstige benige foraminale stenose die uitgebreide botdecompressie vereist.
    2. Foraminale fibrose of littekenweefsel veroorzaakt zenuwwortelverankering.
    3. Postoperatieve foraminale stenose na eerdere lumbale operatie.
    4. Terugkerende radiculopathie na eerdere decompressieprocedures.
    5. Gecombineerde bot- en zachtweefselcompressie die mogelijk niet voldoende wordt aangepakt door standaard TELF.

figure-protocol-1
Figuur 3. Representatief geval van C-TELF. (A) Preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) die ernstige rechtszijdige L5–S1 foraminale stenose (pijlen) aantoont. (B) Intraoperatieve fluoroscopische beelden die de plaatsing van de werkschede binnen het rechter L5–S1 intervertebrale foramen tonen. (C) Intraoperatieve foto's die de volledige endoscopische transforaminale procedure demonstreren met behulp van een werkkanaalendoscoop; De chirurgische baan is ongeveer 60°, geselecteerd binnen het aanbevolen bereik van 45°–60° volgens de foraminale anatomie van de patiënt en de doelpathologie. (D) Postoperatieve MRI die vergroting van de foraminale ruimte en volledige decompressie van de ENR (pijlpunten) aantoont. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

2. Fluoroscopisch geleide transforaminale benadering

  1. Plaats de patiënt in buikligging op een radiolucentetafel. Houd milde heup- en knieflexie aan het werk.
  2. Dien plaatselijke verdoving toe op de plek waar de huid wordt ingebracht en zorg voor bewuste sedatie. Bewaar de feedback van de patiënt gedurende de hele procedure.
  3. Bepaal het doelniveau met behulp van fluoroscopie. Bepaal het huidinlaatpunt. Kies het huidingangspunt om een relatief steile baan (ongeveer 45°–60°) te bereiken die door het laterale oppervlak van het facetgewricht naar het doelvooramen loopt.
  4. Bepaal de uiteindelijke baanhoek op basis van het doelniveau, de anatomie van het foraminaal en de verwachte werkcorridor. Kies in het algemeen een relatief steile baan omdat de kijkhoek van de werkkanaalendoscoop doorgaans ongeveer 20°–30° is gekanteld.
    1. Als de initiële benadering te ondiep is, kan het visualiseren en decompresseren van de proximale foraminale zone, inclusief het axillaire gebied van de ENR, moeilijk zijn. Start daarom de procedure met een traject van ongeveer 45°–60° en vlak de werkcorridor geleidelijk af naarmate de decompressie vordert.
    2. Het representatieve geval in Figuur 3C toont een naderingshoek van ongeveer 60°.
  5. Steek een spinale naald in de foraminale zone. Richt de naald naar de schijf of het werveloppervlak nabij de onderste pedicle terwijl je contact houdt met het oppervlak van het bovenste gewrichtsuitsteeksel.
  6. Bevestig de naaldpositie onder fluoroscopische leiding. In het anteroposterieure beeld plaats je de naaldpunt nabij de midden-pediculaire lijn op doelniveau. In de laterale aanzicht brengt u de naaldpunt naar het niveau van de schijf of het werveloppervlak naast de onderste pedikel. Plan het toegangspunt en de baan preopertief met axiale MRI om een veilige corridor te creëren langs de laterale rand van het facetgewricht richting de foraminale zone.
  7. Steek een geleidedraad in en verwijder de naald terwijl je de geleidedraadpositie aanhoudt.
  8. Plaats sequentiële dilatatoren over de geleidedraad. Houd continu in de gaten op tekenen van ENR-irritatie en voorkom het uitlokken van zenuwirritatie.
  9. Sequentieel verwijd de zachte weefselcorridor met vier seriële dilatatoren met steeds grotere buitendiameters (2,5, 3,9, 5,2 en 6,3 mm). Na het voltooien van seriële dilatatie plaats je de stompe obturator en breng je de uiteindelijke werkmantel naar de foraminale zone.
  10. Houd continu in de gaten op tekenen van ENR-irritatie tijdens de ontsluiting. Omdat de procedure onder lokale verdoving wordt uitgevoerd, kan zenuwirritatie worden aangeduid door voortzetting van de typische radiculaire pijn of onwillekeurige spiertrekkingen van de patiënt. Als deze symptomen optreden, stop dan de vooruitgang, evalueer het traject opnieuw en ga voorzichtig te werk nadat de symptomen zijn verdwenen.
  11. Breng de afgeschuinde werkschede naar de foraminale zone. Oriënteer de afgeschuinde opening weg van de ENR (Figuur 3B).
  12. Bevestig de positie van de schede met fluoroscopie. Controleer of het distale uiteinde van de werkschede veilig in de foraminale zone zit (Figuur 3B).
  13. Plaats de omhulsel in de buitenste foraminale zone om directe zenuwcompressie te voorkomen.
  14. Bevestig de positie van de werkschede onder fluoroscopische leiding. In het anteroposterior aanzicht plaats je de schedepunt net lateraal van het facetgewricht en de foraminale zone. In de laterale aanzicht plaatst u de schedepunt op of iets achter de achterste wervellijn. Deze positie maakt het mogelijk dat de afgeschuinde opening optimale toegang biedt voor foraminale decompressie.
  15. Plaats de venstervormige 45° werkbuis (zie Materiaaltabel), met een buitendiameter van ongeveer 7,5 mm, over de obturator en breng deze onder fluoroscopische leiding naar de foraminale zone.

3. Endoscopisch botontbedekken

  1. Breng de endoscoop door de werkschede (Figuur 3C). Identificeer de onderste pedikel, het superieure articulaire uitsteeksel, het facetgewricht, het schijfoppervlak, ENR en het omliggende perineurale vet.
  2. Gebruik een werkkanaalendoscoop die is ontworpen voor transforaminale spinale endoscopie. In dit protocol wordt een endoscoop van 30° gebruikt met een buitendiameter van ongeveer 7,3 mm en een werkkanaal van 4,7 mm (zie Materiaaltabel).
    1. Gebruik de schuine optische configuratie om visualisatie van de foraminale structuren te vergemakkelijken en om circumferentiële decompressie rond de ENR mogelijk te maken.
  3. Begin met decompressie bij de onderste pedikelrand. Houd een stabiele oriëntatie aan met behulp van benige herkenningspunten.
  4. Ondersnijd het superieure articulaire uitsteeksel en het aangrenzende deel van de pedicle met behulp van een endoscopische braam. Identificeer de cephaladrand van de onderste pedikel, die dient als de onderste grens van de foraminale zone. Deze aanpak initieert foraminale decompressie terwijl het risico op zenuwwortelbeschadiging wordt geminimaliseerd (Figuur 4A).
  5. Identificeer de cephaladrand van de onderste pedicle als de onderste grens van de foraminale zone. Gebruik dit benige herkenningspunt als betrouwbaar referentiepunt tijdens de decompressie.
  6. Voer botdecompressie uit met een rechte 3,5 mm diamanten braam die is ontworpen voor endoscopische chirurgie in werkkanalen (zie Materiaaltabel). Bedien de braam in continue rotatiemodus bij ongeveer 80.000 toeren per minuut om de botstructuren te ondermijnen en tegelijkertijd letsel aan zacht weefsel te minimaliseren.
  7. Ondersnijd het superieure gewrichtsproces en leg het ligamentum flavum bloot aan het licht. Beweeg de ondersneden richting de ENR totdat de facetgewrichtspleet is geïdentificeerd (Figuur 4B).
  8. Identificeer de facetgewrichtspleet tijdens het progressieve ondersnijden van het superieure gewrichtsuitsteeksel. Endoscopisch verschijnt het als een opening tussen de bovenste en onderste gewrichtsuitsteeksels, vaak met synoviaal weefsel. Herken dit herkenningspunt als een aanwijzing dat de decompressie de proximale foraminale zone heeft bereikt, waar de oorsprong van de ENR zich doorgaans bevindt.
  9. Na het bereiken van de facetgewrichtsspleet blijft men het bot mediaal verwijderen om het axillaire deel van de ENR bloot te leggen en de plaats van zenuwwortelimpingement te identificeren.
  10. Verleng de decompressie naar het bovenste deel van de foraminale zone. Verwijder de landengte en de bovenste pedikelwand om het schoudergedeelte van de ENR bloot te leggen.
  11. Ga door met de resectie totdat het schoudergedeelte, de oorsprong en het proximale verloop van de ENR duidelijk zichtbaar zijn, waardoor circumferentiële decompressie rond de zenuwwortel mogelijk is.
  12. Verleng de decompressie om een brede ontdaking van de foraminale zone van de onderste naar de bovenste pedikel te bereiken, zodat de ligamenteuze structuren rondom de ENR omcirkelend zichtbaar kunnen worden gemaakt.
  13. Wijd de benige resectierand langs de pedikelwanden uit van de onderste naar de bovenste pedicle. Zorg voor voldoende werkruimte rond de zenuwwortel.
  14. Bevestig voldoende foraminale ontdaking door het ligamentum flavum tussen de onderste en bovenste pedikelwanden en de facetgewrichtspleet te identificeren. Deze anatomische herkenningspunten geven aan dat er een adequate benige resectiemarge en werkruimte zijn bereikt.
  15. Voldoende botresectiemarges zijn cruciaal voor volledige decompressie en het voorkomen van restcompressie.
  16. Monitor de voortgang van decompressie, voornamelijk onder endoscopische visualisatie. Gebruik intermitterende fluoroscopische bevestiging om de mate van botontbedekking te beoordelen. Beschouw decompressie als voldoende wanneer de resectie voorbij de mediale pediculaire lijn op het anteroposterior fluoroscopische zicht reikt en de onderste en bovenste pedikelranden bereikt, wat overeenkomt met volledige foraminale ontdaking.

figure-protocol-2
Figuur 4. Intraoperatieve endoscopische weergaven van stapgewijze circumferentiële decompressie. (A) Eerste endoscopische weergave van de onderste pedicle (LP), het hypertrofische superior articular process (SAP) en het facetgewricht vóór decompressie. De LP vertegenwoordigt het inferieure aspect van de foraminale zone. (B) Landmark-gebaseerde botontbedekking met behulp van een endoscopische braam. De identificatie van de facetgewrichtspleet dient als het belangrijkste anatomische mijlpaal tijdens de decompressie; De structuur die in de afbeelding als "facet" wordt aangeduid, komt overeen met de facetgewrichtspleet. (C) Decompressie van zachte weefsels met endoscopische instrumenten na het ontbedekken van het bot. (D) Laatste endoscopische weergave die volledige circumferentiële decompressie van de ENR aantoont, met blootstelling van de axillaire en schouderzones en visualisatie van de bovenste pedicle (UP). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

4. Decompressie van zacht weefsel

  1. Verwijder het blootliggende ligamentum flavum met endoscopische stoten en pincetten (Figuur 4C).
  2. Gebruik 2,9 mm endoscopische micropunches met haakvormige of snavelvormige punten, 2,9 mm stompe grijptang en endoscopische Kerrison-punches (zie Materiaaltabel). Gebruik deze instrumenten in combinatie om het ligamentum flavum, hypertrofische foraminale ligamenten, fibrotische verklevingen en andere compressieve zachte weefsels rondom de ENR te verwijderen.
  3. Verwijder hypertrofische foraminale ligamenten en fibrotische adhesies. Ontleed voorzichtig de zenuwwortel en durale zak met een endoscopische sonde en hydrostatische druk.
  4. Handhaven de hydrostatische druk met een geautomatiseerde irrigatiepomp met continue antibioticahoudende zoutwaterirrigatie. Beheers de irrigatiedruk tussen 30 en 60 mmHg om een vrij operatieveld te behouden en de dissectie van zacht weefsel te bevorderen.
  5. Dissectie fibrotische adhesies met zowel mechanische dissectie als hydrodissectie. Gebruik een endoscopische dissector of sonde om het dissectievlak te ontwikkelen, terwijl zoutoplossing of hyaluronaatoplossing de atraumatische scheiding van adhesies van de zenuwwortel en durale zak bevordert.
  6. Ontbloot de ENR. Verwijder het compressieve zachte weefsel rondom de zenuwwortel. Indien nodig, stol en verminder of verwijder overtollig schijfmateriaal gedeeltelijk.
  7. Beheer het schijfmateriaal volgens de pathologische configuratie. Verwijder geëxtrudeerde fragmenten voorbij de annulus wanneer ze bijdragen aan de samendruk van de zenuwwortel. Behandel redundant maar ingesloten schijfweefsel met stolling en krimp in plaats van excisie om voldoende decompressie te bereiken.
  8. Voer circumferentiële decompressie uit langs de zenuwwortel van het schoudergedeelte tot het axillaire gedeelte. Verleng de release distaal richting de laterale uitgangszone om volledige decompressie te bereiken (Figuur 4C).
  9. Bevestig de circumferentiële decompressie door te controleren of de ENR volledig blootgesteld en vrijgegeven is gedurende zijn hele traject. Bevestig visualisatie van het axillaire gedeelte, de oorsprong, het schoudergedeelte en de laterale uitgangszone van de ENR, zonder resterende compressieve structuren rondom de zenuwwortel.
  10. Dissectie zorgvuldig fibrotische verklevingen en mobiliseer voorzichtig de zenuwwortel.
  11. Ernstige verklevingen kunnen de zenuwwortel vasthouden. Voer de dissectie zorgvuldig uit om letsel te voorkomen.
  12. Volledige adhesie-loslating pas nadat de zenuwwortel duidelijk zichtbaar is, vrij mobiel is en spontane pulsatie vertoont. Vermijd verdere dissectie zodra deze eindpunten zijn bereikt, omdat overmatige manipulatie de blootgestelde neurale omhulsel kan beschadigen.
  13. Beheers het bloeden met een radiofrequentie-sonde. Houd een helder endoscopisch veld met drukgestuurde irrigatie.
  14. Voer hemostase uit met een bipolaire radiofrequentieprobe in stollingsmodus (zie Materiaaltabel).
    1. Pas de vermogensinstelling aan volgens de operatielocatie. Gebruik instellingen tot ongeveer 60 W voor epidurale of ligamenteuze bloeding weg van neurale structuren en lagere instellingen van ongeveer 15–30 W nabij de ENR of durale zak om thermische schade te minimaliseren.
    2. Breng de sonde kort en af en toe toe onder continue irrigatie. Vermijd langdurig contact met neuraal weefsel.
  15. Houd visualisatie met continue zoutwaterirrigatie geleverd via een geautomatiseerde drukgestuurde irrigatiepomp. Houd de irrigatiedruk tussen 30 en 60 mmHg en pas deze aan indien nodig om een helder endoscopisch veld te behouden en te voorkomen dat er overmatige druk op neurale structuren ontstaat.

5. Eindpunt

  1. Inspecteer het operatieveld en bevestig volledige blootstelling van de ENR.
  2. Zorg voor decompressie van de onderste naar de bovenste pedikel.
  3. Bevestig dat er voldoende botresectiemarges rond de ENR zijn bereikt en dat er geen restweefsel van ligamenten is dat de zenuwwortel vasthoudt (Figuur 4D).
  4. Bevestig adequate botresectiemarges door directe visualisatie van de ENR te verifiëren zonder ingrijpend compressief zacht weefsel tussen de zenuwwortel en de geresecte benige randen. Controleer of er voldoende ruimte rond de zenuwwortel is gecreëerd en dat er geen rester van zacht weefsel is vastgehouden.
  5. Bevestig vrije mobilisatie en zichtbare pulsatie van de ENR.
  6. Beoordeel de mobilisatie van ENR door zichtbare spontane pulsatie, soepele mobiliteit tijdens zachte probing en, indien passend, versterkte pulsatie tijdens een vrijwillige hoestbeweging bij wakkere patiënten te bevestigen. Deze bevindingen wijzen op voldoende neurale afgifte en herstel van de mobiliteit van de zenuwwortels.
  7. Voer een laatste hemostase uit en verwijder de werkschede.
  8. Bevestig voldoende hemostase door te controleren of er geen actieve bloeding aanwezig is tijdens continue spoeling en dat er geen significante bloeding optreedt na tijdelijk stoppen met spoelen. Controleer of het endoscopische veld helder en stabiel blijft voordat je de werkschede verwijdert.
  9. Sluit de huid zonder drainage.
  10. Verwijder de endoscoop en de werkende schede. Sluit de wond met één subcutane hechting gevolgd door het aanbrengen van huidtape. Als de huidbenadering onvoldoende is, plaats dan naar goeddunken van de chirurg een extra enkele huidhechting. Plaats geen afvoer routinematig.
  11. Bevestig volledige neurale afgifte na circumferentiële (360°) decompressie van de ENR.
    1. Bevestig volledige blootstelling van de axillaire en schouderzones bij de oorsprong van de durale zak (proximale decompressie).
    2. Bevestig volledige loslating van de ENR bij de laterale uitgangszone.
    3. Controleer voldoende decompressiemarges rond de zenuwwortel zonder restcompressie.
    4. Bevestig vrije mobilisatie en zichtbare pulsatie van de ENR onder endoscopische visualisatie (Figuur 4D).
  12. Bevestig de afwezigheid van restcompressie door directe endoscopische inspectie, voorzichtig onderzoeken rond de zenuwwortel en verificatie van voldoende neurale expansie. Beschouw decompressie als voltooid wanneer er geen resterende compressieve structuren aanwezig zijn, de ENR vrij mobiel is, en zowel de ENR als de durale zak bevredigende expansie en pulsatie vertonen. Slechte neurale expansie, beperkte mobiliteit of verminderde pulsatie kunnen wijzen op restcompressie.
  13. Voer postoperatieve beoordeling uit van radiculaire pijn, wondpijn en neurologische functie, inclusief heup-, knie- en enkelspierkracht. Houd patiënten minstens 3 uur in de gaten op vitale functies en neurologische status. Als een bijwerking of aanhoudend neurologisch deficiënt wordt vermoed, laat dan postoperatieve MRI of CT maken voor nadere evaluatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De algehele workflow van C-TELF wordt schematisch geïllustreerd in het laterale aanzicht (Figuur 1A–1E) en het axiale beeld (Figuur 2A–2E). Deze schema's tonen de progressie aan van foraminale stenose met ENR-compressie (Figuren 1A en 2A), via stapsgewijze botdecompressie en foraminale ontdaking (Figuren 1B–1D e...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Dit protocol beschrijft een gestructureerde en reproduceerbare techniek voor circumferentiële TELF. Radiculopathie veroorzaakt door lumbale foraminale stenose komt vaak voor en is vaak invaliderend. Ondanks open chirurgie en minimaal invasieve ingrepen blijft onvolledige decompressie een veelvoorkomende oorzaak van aanhoudende of terugkerende symptomen. Daarom is circumferentiële decompressie van de ENR belangrijk voor het bereiken van betrouwbare klinische uitkomsten19...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs geven geen concurrerende financiële belangen of andere belangenconflicten aan die verband houden met dit werk.

Dankbetuigingen

De auteurs bedanken Je-Min Son en Hwa-Young Kim voor hun waardevolle ondersteuning en technische ondersteuning.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBEndoscopische visualisatie
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Forceps
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Forceps
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Forceps
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Endoscopisch accessoire voor werkkanaal
Computed tomography scannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierGebruikt voor het beoordelen van beenstenose, osteofyten en peesmorfologie
Conscious sedation medicationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLGebruikt tijdens de procedure terwijl de feedback van de patiënt behouden blijft
Dynamic X-ray systemPhilipsZenition 70Gebruikt voor het evalueren van segmentale instabiliteit
Endo-Flexprobe, standardJoimaxTEFP32020Stuurbare sonde
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Endoscopische pons
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Endoscopische pons
Endoscopic burr tipNSKPDS-1CD330-35Rechte grove diamantboor, speciaal lang, 3,5 mm; gebruikt met Primado2 boorsysteem
Endoscopic probeJoimaxTEFH45025Gebruikt voor zenuwwortel en durazak dissectie
Fluoroscopy unit/C-armPhilipsZenition 70Gebruikt voor target-level lokalisatie, naaldplaatsing en verificatie van de werkschede-positie
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (5 mL Kit)Hemostase
Grasper Forceps, SpoonJoimaxTHG323555Forceps
GuidewireMantizA1B-1037Gebruikt voor sequentiële dilatatie en plaatsing van werkschede
Guiding Rod, conical with center and eccentric boreJoimaxGRD226315Toegangsinstrument
Guiding Tube, conical, greenJoimaxGTC232838Toegangsinstrument
Guiding Tube, conical, redJoimaxGTC215363Toegangsinstrument
Guiding Tube, conical, yellowJoimaxGTC224353Toegangsinstrument
Local anestheticHuonsLidocaine 2%Gebruikt op de huidintredeplaats
Lumbar magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Gebruikt voor het identificeren van foraminale of extraforaminale zenuwwortelcompressie
Metal HammerJoimaxTMH200170BInstrumentavancering
NiTi Nerve Hook, superelasticJoimaxTNH322533Zenuwhaak
Palm HandleJoimaxTRPH25100Instrumenthandvat
Postoperative magnetic resonance imaging scannerPhilipsMR7700Gebruikt wanneer postoperatieve beeldvorming vereist is om decompressie of vermoedelijke complicaties te evalueren
Pressure-controlled irrigation pumpCONMED Corporation10KDruk wordt gehandhaafd op 30–60 mmHg
Primado2 Drill SystemNakanishiP200-CU-100Endoscopisch boorsysteem; bediend met een rechte 3,5-mm grove diamantboor op ongeveer 80.000 tpm
Primado2 Foot ControllerNakanishiFC-73Controller voor endoscopisch boorsysteem
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSHandstuk voor endoscopisch boorsysteem
Reamer Push-Ejector, greenJoimaxRPE280380Botenreamingsysteem
Reamer Push-Ejector, redJoimaxRPE280600Botenreamingsysteem
Reamer Push-Ejector, yellowJoimaxRPE280500Botenreamingsysteem
Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE ScopesJoimaxSWTDR6312Werkbuisaccessoire
Selective nerve root block needleBD408360Gebruikt voor diagnostische selectieve zenuwwortelblok
Semi-Flexible Grasper ForcepsJoimaxTFG322522UStuurbare forceps
Sequential dilator (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Lengte: 220 mm; binnendiameter: 1,0 mm; buitendiameter: 2,5 mm
Sequential dilator (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Lengte: 205 mm; binnendiameter: 2,6 mm; buitendiameter: 3,9 mm
Sequential dilator (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Lengte: 195 mm; binnendiameter: 4,2 mm; buitendiameter: 5,2 mm
Sequential dilator (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Lengte: 185 mm; binnendiameter: 5,3 mm; buitendiameter: 6,3 mm
Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blueJoimaxJMSDL001Afdichtingsdop
Skin closure materialsEthiconVCP311Vicryl 3-0 subcutaan hechtmateriaal; Steri-Strip huidafsluiting; Neodressing (9 × 7 cm)
Spinal needleTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmGebruikt voor transforaminale toegang tot de foraminal zone
StopperJoimaxJFST061427Accessoire
TESSYS Cleaning WireJoimaxTCW40010Reinigingsaccessoire
TESSYS Endo-Flexprobe HandleJoimaxTEFH45025Sondehandgreep
TESSYS Foraminoscope, comboJoimaxFS6342181CEndoscopisch werkkanaal; 30° kijkhoek; 4,7-mm werkkanaal
TESSYS Foraminoscope, ocular

Referenties

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Geneeskundeeditie 233editie 233Lege waardeeditielumbale wervelsintervertebraal foramenspinale stenoseradiculopathieendoscopietransforaminaire benadering

Dit artikel is gepubliceerd

Video binnenkort beschikbaar

Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.