Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Onderzoeksartikel
Deze retrospectieve diagnostische nauwkeurigheidsstudie evalueerde MSK-US aan de hand van MRI voor hemofiele artropathie bij 150 patiënten, waarbij per patiënt één representatief gewricht werd geanalyseerd. MSK-US toonde een hoge gevoeligheid en presteerde het beste bij synoviële afwijkingen, terwijl MRI superieur bleef bij het opsporen van structurele schade. De bevindingen weerspiegelen een klinisch geselecteerde cohort met een hoge prevalentie van artropathie.
Hemofiele artropathie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij patiënten met hemofilie, als gevolg van terugkerende gewrichtsbloedingen en progressieve synoviale en osteochondrale schade. Hoewel magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) de referentiestandaard is voor het evalueren van hemofiele gewrichten, wordt het routinematige gebruik ervan beperkt door kosten en toegankelijkheid. Musculoskeletale echografie (MSK-US) is een praktisch alternatief geworden; de diagnostische prestaties ten opzichte van MRI vereisen echter verdere evaluatie. Het doel van deze studie is het evalueren van de diagnostische nauwkeurigheid van MSK-US voor het opsporen van hemofiele artropathie met behulp van MRI als referentiestandaard. Deze retrospectieve diagnostische nauwkeurigheidsstudie omvatte 150 patiënten met hemofilie die zowel MSK-US als MRI van hetzelfde gewricht binnen een interval van drie maanden ondergingen. Ultraschone positiviteit werd gedefinieerd als de aanwezigheid van ten minste één abnormaal kenmerk (synoviale hypertrofie, gewrichtseffusie, kraakbeenschade of boterosie). Gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende waarde (PPV), negatieve voorspellende waarde (NPV), likelihoodratio's en Cohen's kappa werden berekend. ROC-analyse werd uitgevoerd met behulp van HEAD-US scores. MSK-US toonde een gevoeligheid van 91,1%, specificiteit van 78,9%, PPV van 92,7%, NPV van 75,0% en een algehele nauwkeurigheid van 88,0%. Overeenstemming met MRI was goed voor synoviale hypertrofie (κ = 0,72) en gewrichtseffusie (κ = 0,69), en matig voor kraakbeenschade (κ = 0,58) en boterosie (κ = 0,55). ROC-analyse toonde een goede algehele diagnostische prestatie (AUC = 0,86; 95% BI, 0,80–0,91). De diagnostische prestaties waren het hoogst voor synoviële afwijkingen en lager voor structurele gewrichtsbeschadiging. MRI-bevestigde artropathie was aanwezig bij 74,7% van de patiënten, wat een geselecteerde cohort weerspiegelt met een hoge prevalentie van gewrichtspathologie. In deze geselecteerde retrospectieve cohort toonde MSK-US goede diagnostische prestaties bij het opsporen van hemofiele artropathie, met name synoviale afwijkingen. MSK-US kan dienen als een aanvullend hulpmiddel voor klinische beoordeling, triage en longitudinale monitoring, terwijl MRI belangrijk blijft voor een uitgebreide evaluatie van structurele gewrichtsschade.
Hemofilie is een erfelijke bloedingsstoornis veroorzaakt door een tekort aan stollingsfactor VIII of IX, wat leidt tot terugkerende bloedingen, meestal in gewrichten. Herhaalde hemarthrose initieert een cascade van synoviale ontsteking, hypertrofie en progressieve kraakbeen- en botvernietiging, wat uiteindelijk resulteert in hemofiele artropathie, een belangrijke oorzaak van chronische pijn en invaliditeit bij getroffen personen 1,2. Ondanks vooruitgang in profylactische therapie en de introductie van nieuwere niet-factortherapieën, blijft gewrichtsziekten veel voorkomen, vooral bij patiënten met eerdere blootstelling aan bloedingen, vertraagde start van profylaxe of beperkte toegang tot langdurige behandeling 3,4,5. Vroege detectie van gewrichtsbetrokkenheid is daarom cruciaal om tijdige interventie te sturen, preventieve strategieën te optimaliseren en onomkeerbare structurele schade te voorkomen.
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) wordt algemeen beschouwd als de referentiestandaard voor het evalueren van hemofiele artropathie vanwege het uitstekende zachte weefselcontrast en het vermogen om vroege pathologische veranderingen te detecteren, waaronder synoviale proliferatie, hemosiderine-afzetting en osteochondrale laesies 6,7. MRI-gebaseerde scoresystemen, zoals de International Prophylaxis Study Group (IPSG)-schaal, maken een gedetailleerde beoordeling van de ernst van de ziekte mogelijk. Het routinematige gebruik van MRI in de klinische praktijk wordt echter beperkt door hoge kosten, beperkte toegankelijkheid, langere onderzoekstijden en de noodzaak van sedatie bij pediatrische patiënten. Deze beperkingen beperken het gebruik voor frequente monitoring, wat vaak vereist is bij longitudinale hemofiliezorg.
Musculoskeletale echografie (MSK-US) is uitgegroeid tot een praktische alternatieve beeldvormingsmethode vanwege de toegankelijkheid, kosteneffectiviteit en het vermogen om realtime, dynamische beoordeling van gewrichten te bieden. Echografie is bijzonder effectief bij het detecteren van synoviale hypertrofie en gewrichtseffusie en kan op het zorgpunt worden uitgevoerd zonder blootstelling aan straling 8,9. De introductie van gestandaardiseerde benaderingen, zoals het hemofilie-vroege arthropathiedetectie met ultrageluid (HEAD-US) scoresysteem, heeft de reproduceerbaarheid en klinische toepasbaarheid van echografie in deze settingverbeterd, waardoor de integratie in routinematige klinische workflows wordt vergemakkelijkt. Het is belangrijk om formele diagnostische MSK-US te onderscheiden van point-of-care echografie (POCUS). Diagnostische MSK-US omvat uitgebreide beeldverwerving en interpretatie met behulp van gestandaardiseerde protocollen, terwijl POCUS doorgaans wordt uitgevoerd door de behandelend behandelaar om gerichte klinische vragen te beantwoorden. De huidige studie evalueerde formele diagnostische MSK-US onderzoeken uitgevoerd door ervaren radiologen met behulp van een gestandaardiseerd beeldvormingsprotocol11.
Toch blijven er belangrijke beperkingen bestaan. Ultrasoon is afhankelijk van de operator en heeft een beperkt vermogen om diepe gewrichtsstructuren en intraarticulair kraakbeen te visualiseren, vooral in complexe gewrichten. Eerdere studies die echografie met MRI vergeleken hebben, toonden consequent een hoge gevoeligheid voor synoviële afwijkingen, maar een lagere nauwkeurigheid voor kraakbeenschade en osteochondrale laesies12,13. Bovendien worden veel bestaande studies beperkt door relatief kleine steekproefgroottes, heterogene methodologieën, opname van meerdere gewrichten per patiënt met mogelijke clusteringseffecten, of richt zich op geselecteerde beeldvormingskenmerken in plaats van een uitgebreide evaluatie van gewrichtspathologie over ziektestadia heen.
Hoewel MSK-US steeds vaker wordt opgenomen in de zorg voor hemofilie, blijven er belangrijke hiaten bestaan met betrekking tot de prestaties onder klinische omstandigheden in de praktijk. In het bijzonder hebben weinig studies een gestandaardiseerd één-joint-per-patiënt-ontwerp, feature-level diagnostische analyse, overeenkomst beoordeling en op basis van receiver operating characteristic (ROC)-evaluatie gecombineerd met HEAD-US scoring binnen één cohort. Een dergelijke aanpak kan een klinisch beter interpreteerbare beoordeling van de diagnostische prestaties bieden, terwijl mogelijke bias die ontstaan door meerdere gecorreleerde gewrichten van dezelfde patiënt worden geminimaliseerd.
De beoogde klinische rol van MSK-US vereist ook verdere verduidelijking. Hoewel MRI de referentiestandaard blijft voor uitgebreide structurele beoordeling, wordt MSK-US steeds vaker gebruikt voor routinematige monitoring, opvolging van bekende artropathie en identificatie van patiënten die baat kunnen hebben bij verdere MRI-evaluatie. Het begrijpen van de diagnostische prestaties ervan bij zowel synoviale als structurele afwijkingen is daarom belangrijk om de rol ervan binnen hedendaagse hemofiliezorgpaden te definiëren.
In deze context is het doel van deze studie om de diagnostische prestaties van MSK-US te evalueren bij het opsporen van hemofiele arthropathie bij een relatief grote, praktijkgerichte cohort patiënten, waarbij MRI als referentiestandaard wordt gebruikt. Door een ontwerp van één joint per patiënt te gebruiken en de diagnostische prestaties op feature-niveau, interobserverovereenkomst en ROC-gebaseerde HEAD-US analyse te integreren, probeert deze studie methodologische beperkingen van eerdere onderzoeken aan te pakken en de rol van MSK-US als complementair instrument voor routinematige monitoring, follow-up assessment en triage naar MRI beter te definiëren wanneer gedetailleerde structurele evaluatie vereist is.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring werd verkregen van de Institutionele Ethische Commissie van het Panzhihua Ziekenhuis voor Geïntegreerde Traditionele Chinese en Westerse Geneeskunde (Het Geaffilieerde Ziekenhuis van de Panzhihua Universiteit), Panzhihua, China (Goedkeuringsnummer 2024ZD-S-4). Omdat dit een retrospectieve studie was gebaseerd op geanonimiseerde klinische en beeldvormende dossiers, werd de vereiste voor schriftelijke geïnformeerde toestemming door de ethische commissie opgeheven. Alle patiëntgegevens werden vertrouwelijk behandeld en geanonimiseerd voorafgaand aan de analyse.
Studieontwerp en setting
Deze retrospectieve dwarsdoorsnede-diagnostische nauwkeurigheidsstudie werd uitgevoerd in een tertiair zorgcentrum met een speciale hemofilie-behandelafdeling. De studie volgde de richtlijnen voor rapportage van diagnostische nauwkeurigheidsstudies (STARD). Gegevens werden verkregen uit ziekenhuisdossiers en de radiologiedatabase nadat zowel de indextest, MSK-US, als de referentiestandaard (magnetische resonantiebeeldvorming [MRI]) waren uitgevoerd als onderdeel van routinematige klinische zorg tussen januari 2020 en december 2025.
Het primaire diagnostische eindpunt was de nauwkeurigheid van MSK-US bij het opsporen van hemofiele artropathie, waarbij MRI als referentiestandaard werd gebruikt. MRI-onderzoeken werden gevraagd door behandelend hematologen of orthopedisch specialisten wanneer klinisch geïndiceerd, waaronder aanhoudende gewrichtspijn, recidiverende hemartrose, vermoedelijke progressie van de ziekte van het doelgewricht, discrepantie tussen klinische bevindingen en eerdere beeldvormingsresultaten, of de noodzaak van een gedetailleerde structurele beoordeling vóór aanpassing van de behandeling. MSK-US onderzoeken werden uitgevoerd als onderdeel van routinematige gezamenlijke evaluatie en monitoring binnen het hemofiliezorgprogramma.
Gezien het retrospectieve ontwerp is er een potentieel risico op selectiebias; Dit werd geminimaliseerd door een opeenvolgende reeks in aanmerking komende patiënten op te nemen die via vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria waren geïdentificeerd. Omdat MRI echter werd uitgevoerd op basis van klinische indicaties in plaats van als een systematische screeningsprocedure, kan de onderzoekspopulatie een hogere pre-test kans op gewrichtspathologie hebben gehad dan de algemene hemofiliepopulatie. Deze mogelijke verwijzingsbias werd meegenomen bij de interpretatie van de diagnostische nauwkeurigheidsbevindingen en wordt behandeld in de sectie beperkingen.
Deelnemers
Toelatingscriteria en selectie
Patiënten met een bevestigde diagnose hemofilie A of B die zowel MSK-US als MRI van hetzelfde gewricht binnen een maximaal interval van drie maanden ondergingen, kwamen in aanmerking voor opname. Potentieel in aanmerking komende deelnemers werden geïdentificeerd via elektronische medische dossiers en de radiologiedatabase van het studiecentrum. Zowel pediatrische als volwassen patiënten kwamen in aanmerking voor opname.
Patiënten werden uitgesloten als zij een voorgeschiedenis hadden van eerdere gewrichtschirurgie, samenhangende ontstekings- of degeneratieve gewrichtsziekten (zoals reumatoïde artritis of gevorderde artrose), of onvolledige of slechte beeldvormingsonderzoeken. Patiënten die grote klinische interventies ondergingen tussen MSK-US en MRI-onderzoeken, waaronder gewrichtschirurgie of het starten van een nieuwe ziekte-modificerende behandeling, werden ook uitgesloten om mogelijke bias als gevolg van intervalveranderingen in de gewrichtstoestand te minimaliseren.
Een opeenvolgende reeks in aanmerking komende patiënten die aan deze criteria voldeden tijdens de studieperiode werd opgenomen om selectiebias te minimaliseren en de representativiteit te verbeteren. Basisdemografische en klinische kenmerken, waaronder leeftijd, hemofiliesubtype (A of B), ziekteernst, profylaxestatus, remmerstatus en onderzocht gewrichtstype, werden geregistreerd om de studiepopulatie te karakteriseren en de representativiteit ervan te beoordelen.
Analyse-eenheid en gezamenlijke selectie
Om statistische afhankelijkheid te voorkomen die voortkomt uit meerdere gewrichten binnen hetzelfde individu, werd één gewricht per patiënt in de primaire analyse opgenomen. Het representatieve gewricht werd gedefinieerd als het gewricht dat zowel MSK-US als MRI binnen het gespecificeerde interval onderging en klinisch geïndiceerd was voor beeldvorming (bijvoorbeeld symptomatisch of aangewezen doelgewricht zoals gedocumenteerd in klinische dossiers).
In gevallen waarin meer dan één gewricht aan deze criteria voldeed, werd het gewricht met de meest complete beeldvormingsdataset en de hoogste klinische relevantie geselecteerd volgens vooraf gedefinieerde regels. Hoewel deze aanpak clusteringbias minimaliseert en overschatting van diagnostische prestaties voorkomt, kan het de last van meervoudige gewrichtsbetrokkenheid bij hemofilie onderschatten. Om deze beperking aan te pakken, werden gewrichten van verschillende anatomische locaties opgenomen en werden subgroepanalyses uitgevoerd op basis van gewrichtstype (knie, enkel en elleboog).
Indextest (musculoskeletale echo)
MSK-US onderzoeken werden uitgevoerd met hoogfrequente lineaire transducers (7–15 MHz) volgens een gestandaardiseerd scanprotocol voor hemofiele gewrichten, waaronder knie, enkel en elleboog14. Deze onderzoeken werden uitgevoerd als formele diagnostische MSK-US studies door ervaren musculoskeletale radiologen in plaats van point-of-care echografie (POCUS) beoordelingen. Elk gewricht werd systematisch geëvalueerd in longitudinale en transversale vlakken, waarbij antrieure verblijven waar van toepassing werden behandeld.
De volgende echokenmerken werden beoordeeld:
Synoviale hypertrofie: niet-compressibel hypoechoïsch intra-articulair weefsel, met of zonder Dopplersignaal.
Gewrichtseffusie: compressibel anechoïsch of hypoechoïsch intraarticulair vocht zonder Dopplersignaal. Gewrichtseffusie werd geregistreerd als een binaire variabele (aanwezig/afwezig). Elke intraarticulaire vloeistofverzameling die de fysiologische hoeveelheid overschrijdde die voor het onderzochte gewricht werd verwacht, werd als positief beschouwd. Omdat echografie eenvoudige effusie niet betrouwbaar kan onderscheiden van hemarthrose, werden vloeistofverzamelingen geïnterpreteerd in combinatie met klinische en MRI-bevindingen.
Kraakbeenschade: dunner, onregelmatigheid of verlies van de anechoïsche kraakbeenlaag.
Boterosie: corticale discontinuïteit zichtbaar in twee loodrechte vlakken.
Ultrageluidsbevindingen werden geregistreerd als zowel binaire variabelen (aanwezig/afwezig) als ordinaal variabelen met behulp van het HEAD-US scoresysteem11. Volgens de internationaal geaccepteerde HEAD-US methodologie werd synoviale hypertrofie beoordeeld van 0 tot 2, kraakbeenschade van 0 tot 4, en botveranderingen van 0 naar 2, wat resulteerde in een samengestelde HEAD-US score van 0 tot 8. Hogere scores weerspiegelden een grotere ernst van hemofiele artropathie. Gewrichtseffusie werd afzonderlijk geregistreerd en werd niet opgenomen in de samengestelde HEAD-US-score. ROC-analyses en drempelgebaseerde beoordelingen werden uitgevoerd met behulp van de samengestelde HEAD-US score.
Echografie werd uitgevoerd door ervaren radiologen met minstens 5 jaar ervaring in musculoskeletale beeldvorming. Beeldinterpretatie voor diagnostische nauwkeurigheidsanalyse werd uitgevoerd door een primaire lezer die blind was voor MRI-bevindingen. Om reproduceerbaarheid te beoordelen, werd een willekeurige subset van 40 patiënten (26,7%) onafhankelijk opnieuw geëvalueerd door een tweede radioloog, die blind was voor zowel de initiële echo-interpretatie als de MRI-resultaten. Interobserver-overeenkomstanalyses werden uitgevoerd met behulp van onafhankelijke pre-consensus interpretaties van beide lezers. Discrepanties werden vervolgens opgelost door consensusdiscussie om een beoordeelde beeldvormingsclassificatie voor beschrijvende doeleinden vast te stellen. Voor de overige gevallen werd de interpretatie van de primaire lezer gebruikt in de uiteindelijke analyse van de diagnostische nauwkeurigheid.
Gedetailleerd MSK-US acquisitieprotocol
Alle onderzoeken werden uitgevoerd met hoogfrequente lineaire array-transducers (7–15 MHz), waarbij patiënten comfortabel gepositioneerd waren om volledige toegang tot het doelgewricht mogelijk te maken. Grijswaardenbeeldvorming werd uitgevoerd vóór de Dopplerbeoordeling. Beelden werden gemaakt in longitudinale en transversale vlakken, en afwijkingen werden bevestigd in ten minste twee orthogonale vlakken voordat ze werden vastgelegd.
Kniegewricht:
De patiënt lag op rugligging met de knie lichte buiging (20–30°) met een kussen ter ondersteuning. De suprapatellaire recess werd onderzocht in zowel longitudinale als transversale vlakken om te beoordelen op synoviale hypertrofie en gewrichtseffusie. De mediale en laterale parapatellaire recesjes werden vervolgens in longitudinale en transversale oriëntaties gescand. Het femorale trochleaire kraakbeen werd onderzocht met de knie in maximale flexie, en de corticale botoppervlakken werden onderzocht op erosieve veranderingen. Er werden representatieve grijstintenbeelden van de suprapatellaire uitsparing, het kraakbeenoppervlak en eventuele abnormale bevindingen verkregen en opgeslagen voor documentatie.
Enkelgewricht:
De patiënt lag op zijn rug met de enkel in een neutrale positie. De voorste tibiotalaire terugholte werd onderzocht in zowel longitudinale als transversale vlakken. De mediale en laterale gewrichtsrecisjes werden beoordeeld op de aanwezigheid van synoviale hypertrofie en gewrichtseffusie. Toegankelijke gewrichtskraakbeen en corticale botoppervlakken werden onderzocht op structurele afwijkingen. Representatieve beelden van de voorste uitsparing en eventuele abnormale bevindingen werden verkregen en opgeslagen voor documentatie.
Ellebooggewricht:
De patiënt lag zittend of op zijn rug met de elleboog ongeveer 90° gebogen. De voorste humeroradiale en humeroulnaire terugtrekkingen werden beoordeeld in zowel longitudinale als transversale vlakken. De achterste olecranon-reces werd vervolgens onderzocht op aanwijzingen voor synoviale hypertrofie en gewrichtseffusie. Toegankelijke kraakbeenoppervlakken en corticale botranden werden onderzocht op structurele afwijkingen. Representatieve beelden van de voorste en achterste uitsparingen, evenals eventuele abnormale bevindingen, werden verkregen en opgeslagen voor documentatie.
Doppler-verwervingsprotocol:
Power Doppler-beeldvorming werd uitgevoerd toen synoviale hypertrofie werd vastgesteld op grijswaardenbeeldvorming. Dopplerinstellingen werden gestandaardiseerd over onderzoeken, waaronder lage wandfilterinstellingen, pulsherhalingsfrequentie van ongeveer 500–750 Hz en versterking aangepast tot het hoogste niveau onder achtergrondruis. Dopplersignalen werden alleen als positief beschouwd wanneer reproduceerbare intrasynoviale stroming werd vastgesteld bij opeenvolgende beeldverwervingen.
Beeldkwaliteitsvereisten en beoordelingsworkflow
Voor elk gewricht omvatte de beeldopname zowel longitudinale als transversale aanzichten van alle toegankelijke nissen. Boterosies moesten zichtbaar zijn in twee loodrechte vlakken. Beelden die werden beïnvloed door aanzienlijke beweging, slecht akoestisch contact of onvoldoende visualisatie van doelstructuren werden uitgesloten.
De scoringsworkflow bestond uit: (1) beoordeling van synoviale hypertrofie; (2) beoordeling van gewrichtseffusie; (3) evaluatie van kraakbeenintegriteit; (4) evaluatie van corticale botoppervlakken; en (5) toewijzing van de samengestelde HEAD-US score volgens vastgestelde criteria.
Lezerstraining en standaardisatie
Voorafgaand aan beeldevaluatie ondergingen deelnemende radiologen gestructureerde standaardisatiesessies, waaronder beoordeling van representatieve casussen, consensusdiscussies over beeldvormingsdefinities en kalibratie met referentiebeelden gebaseerd op het internationaal geaccepteerde HEAD-US scoresysteem. Deze sessies werden gehouden om een uniforme toepassing van beeldcriteria te waarborgen en om de variabiliteit tussen waarnemers te verminderen vóór formele beeldinterpretatie.
Dopplerbeoordelingsstandaardisatie
Toen Dopplerbeeldvorming werd gebruikt om synoviale vasculariteit te beoordelen, werden machine-instellingen (waaronder versterking, pulsherhalingsfrequentie en wandfilter) gestandaardiseerd over onderzoeken volgens institutioneel protocol. Dopplerbevindingen werden geïnterpreteerd in combinatie met grijsvlakbeeldvorming, en alleen consistente intra-synoviale signalen werden als positief beschouwd. Het Dopplersignaal werd niet als zelfstandig criterium gebruikt om ziekten te definiëren.
Interobserverovereenkomst (ultrageluid)
Interobserver-overeenstemming werd beoordeeld bij een willekeurig geselecteerde subset van 40 patiënten (26,7%), die onafhankelijk werd geëvalueerd door een tweede radioloog die blind was voor zowel de primaire echo-interpretatie als de MRI-bevindingen. Overeenstemming werd gekwantificeerd met behulp van Cohens kappa (κ) voor binaire variabelen en gewogen kappa voor ordinale HEAD-US-scores. Kappa-waarden werden als volgt geïnterpreteerd: <0,20 slechte overeenkomst, 0,21–0,40 eerlijke overeenkomst, 0,41–0,60 matige overeenkomst, 0,61–0,80 goede overeenkomst, en >0,80 uitstekende overeenstemming volgens de criteria voorgesteld door Landis en Koch15.
Overeenkomststatistieken werden berekend met behulp van de onafhankelijke initiële interpretaties van de twee lezers vóór consensusbeoordeling. Afwijkende zaken werden vervolgens gezamenlijk beoordeeld en bij consensus opgelost voor beoordelingsdoeleinden, maar werden niet gebruikt bij de berekening van kappa-statistieken.
Referentiestandaard (MRI)
MRI-onderzoeken werden uitgevoerd met standaard gewrichtsbeeldvormingsprotocollen en dienden als referentiestandaard vanwege hun superieure vermogen om zowel vroege synovialveranderingen als diepe structurele afwijkingen te detecteren. MRI-onderzoeken werden uitgevoerd met 1,5-T of 3,0-T scanners uitgerust met speciale gewrichtsspiralen die geschikt waren voor de onderzochte anatomische locatie. Gestandaardiseerde beeldvormingsprotocollen omvatten T1-gewogen, T2-gewogen, protondichtheid (PD) vetonderdrukte en gradiënt-echo sequenties voor de detectie van hemosiderineafzetting. Beelden werden gemaakt in sagittale, coronale en axiale vlakken met een snijdikte van ongeveer 3–4 mm.
De volgende MRI-bevindingen werden vastgelegd:
Synoviale proliferatie: verdikt synoviaal weefsel dat karakteristieke signaalintensiteit en uitbreiding van de synoviale uitsparingen vertoont.
Hemartrose: intraarticulaire vloeistof met signaalkenmerken die overeenkomen met bloedproducten en/of hemosiderine-afzetting op gradiënt-echosequenties.
Osteochondrale schade: kraakbeenverlies, oppervlakte-onregelmatigheid, vorming van subchondrale cysten, boterosie of andere osteochondrale afwijkingen die overeenkomen met hemofiele arthropathie.
Alle MRI-onderzoeken ondergingen een kwaliteitsbeoordeling voordat ze werden geïnterpreteerd om een adequate visualisatie van synoviale, kraakbeen- en botstructuren te waarborgen. Synoviale proliferatie werd beoordeeld op basis van synoviale verdikking en uitzetting van gewrichtsvertelingen. Hemartrose werd vastgesteld met behulp van karakteristieke signaalintensiteiten van bloedproducten en hemosiderine-afzetting, met name op gradiënt-echosequenties. Osteochondrale schade werd beoordeeld door kraakbeenverdunning of -verlies, oppervlakte-onregelmatigheid, vorming van subchondrale cysten, boterosie en andere structurele afwijkingen die overeenkomen met hemofiele artropathie te beoordelen.
Waar van toepassing werden de bevindingen beoordeeld met behulp van gevestigde scoresystemen zoals de International Prophylaxis Study Group (IPSG) MRI-schaal16. Wanneer beschikbaar, werd de ernst van de laesie bovendien gekarakteriseerd met behulp van het IPSG-scoresysteem. MRI-beelden werden geïnterpreteerd door een ervaren radioloog die blind was voor MSK-US bevindingen.
Interobserverovereenkomst (MRI)
Om reproduceerbaarheid te beoordelen, werd een willekeurige subset van 40 patiënten (26,7%) onafhankelijk geëvalueerd door een tweede radioloog, die zowel blind was voor de primaire MRI-interpretatie als de MSK-US bevindingen. Interobserver-overeenkomst werd gekwantificeerd met behulp van Cohens kappa (κ). Kappa-waarden werden geïnterpreteerd volgens de criteria voorgesteld door Landis en Koch (<0,20 slecht, 0,21–0,40 redelijk, 0,41–0,60 gematigd, 0,61–0,80 goed, en >0,80 uitstekende overeenkomst).
Overeenkomststatistieken werden berekend met behulp van de onafhankelijke initiële interpretaties van beide lezers vóór consensusbeoordeling. Zaken met uiteenlopende interpretaties werden vervolgens door consensus beslist; consensusmetingen werden echter niet gebruikt voor de berekening van interwaarnemersovereenkomststatistieken.
Definitie van testpositiviteit
Voor diagnostische nauwkeurigheidsanalyses werden drie complementaire ultrageluidsdefinities geëvalueerd.
Primaire binaire MSK-US definitie:
De echoresultaten werden onderscheiden in positief of negatief. De primaire definitie van een positief echogeluidsresultaat was de aanwezigheid van ten minste één karakteristiek kenmerk van hemofiele artropathie, waaronder synoviale hypertrofie, gewrichtseffusie, kraakbeenschade of boterosie. Deze definitie werd gebruikt voor het primaire diagnostische eindpunt en voor de berekening van gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende waarde, negatieve voorspellende waarde, likelihood-ratio's en algehele diagnostische nauwkeurigheid.
HEAD-US-gebaseerde definitie
De samengestelde HEAD-US-score werd afzonderlijk geanalyseerd voor ROC- en drempelanalyses. In overeenstemming met de standaard HEAD-US-methodologie nam de score gecombineerde synoviale hypertrofie, kraakbeenschade en botveranderingen mee, maar werd gewrichtseffusie uitgesloten. HEAD-US scores varieerden van 0 tot 8, waarbij hogere scores een grotere ernst van artropathie aangaven. Om de robuustheid van de bevindingen en de afweging tussen gevoeligheid en specificiteit te evalueren, werden vooraf bepaalde secundaire analyses uitgevoerd met strengere criteria, waaronder:
Aanwezigheid van ≥2 abnormale echokenmerken
Hogere HEAD-US scoredrempels (bijv. ≥2 en ≥3)
Definities op feature-niveau
Individuele echografiekenmerken werden ook afzonderlijk geanalyseerd om de laesiespecifieke diagnostische prestaties ten opzichte van MRI te beoordelen. Voor analyses op laesieniveau werd synoviale hypertrofie gedetecteerd door MSK-US vergeleken met synoviale proliferatie op MRI; gewrichtseffusie op MSK-US werd vergeleken met door MRI gedetecteerde hemarthrose of afwijkingen in intraarticulaire vloeistof; kraakbeenschade op MSK-US werd vergeleken met door MRI gedetecteerde osteochondrale kraakbeenafwijkingen; en boterosie op MSK-US werd vergeleken met door MRI gedetecteerde botafwijkingen. Deze vergelijkingen waren gebaseerd op de dichtstbijzijnde corresponderende pathologische kenmerken die door beide beeldvormingsmodaliteiten te identificeren waren. MRI werd als positief beschouwd als één of meer karakteristieke afwijkingen (synoviale proliferatie, hemarthrose of osteochondrale schade) aanwezig waren en diende als referentiestandaard voor alle diagnostische nauwkeurigheidsanalyses.
Verblinding
Radiologen die MSK-US-beelden interpreteerden, waren blind voor MRI-bevindingen en gedetailleerde klinische informatie, behalve de bekende diagnose van hemofilie. MRI-lezers waren op vergelijkbare wijze blind voor MSK-US resultaten. Alle beeldinterpretaties werden onafhankelijk uitgevoerd om waarnemersbias te minimaliseren.
Tijdsinterval tussen tests
De periode tussen MSK-US en MRI-onderzoeken was beperkt tot maximaal 3 maanden om de praktijk in de praktijk weer te geven. Om het risico op bias door ziekteprogressie tijdens dit interval te verminderen: (i) Het tijdsinterval tussen onderzoeken werd geregistreerd en geanalyseerd. (ii) Patiënten die in deze periode grote klinische interventies ondergingen (bijvoorbeeld chirurgie of het starten van nieuwe ziekte-modificerende therapie) werden uitgesloten. (iii) Er werd een vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyse uitgevoerd bij patiënten met een interval van ≤30 dagen.
Het gemiddelde interval tussen MSK-US en MRI-onderzoeken werd vervolgens gerapporteerd in de Resultatensectie om de mogelijke invloed van temporele veranderingen in de gewrichtstoestand op de diagnostische prestaties te kunnen beoordelen. De verdeling van beeldvormingsintervallen werd beschrijvend geëvalueerd om de mogelijke invloed van ziekteprogressie tussen onderzoeken te beoordelen. Naast het gemiddelde interval werden ook het mediane interval en bereik geregistreerd. Klinische dossiers werden beoordeeld op gedocumenteerde bloedingsepisodes, het initiëren of aanpassen van profylactische regimes, en andere grote interventies tussen MSK-US en MRI-onderzoeken. Patiënten die in deze periode grote klinische interventies ondergingen, werden uitgesloten van de studie. Patiënten met gedocumenteerde intervalgebeurtenissen die de gewrichtsstatus aanzienlijk konden veranderen, werden individueel beoordeeld, en degenen die aan de uitsluitingscriteria voldeden, werden niet meegenomen in de uiteindelijke analyse.
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics for Windows (versie 26.0) en R-software (versie 4.3.1). De primaire analyse evalueerde de diagnostische nauwkeurigheid van MSK-US voor het opsporen van hemofiele artropathie, waarbij MRI als referentiestandaard werd gebruikt. Gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende waarde (PPV), negatieve voorspellende waarde (NPV) en positieve en negatieve likelihoodverhoudingen (LR+ en LR–) werden berekend uit 2 × 2 contingentabelen, met overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI). Naast de algehele diagnostische nauwkeurigheid werden feature-niveau sensitiviteit-, specificiteits- en overeenkomstanalyses uitgevoerd voor synoviale hypertrofie, gewrichtseffusie, kraakbeenschade en boterosie.
Receiver operating characteristic (ROC) curves werden gegenereerd met behulp van ordinale HEAD-US-scores, en het oppervlak onder de curve (AUC) werd berekend om de algehele diagnostische prestaties te beoordelen. Optimale afkapwaarden werden bepaald met behulp van de Youden-index.
Overeenstemming tussen MSK-US en MRI-bevindingen, evenals overeenstemming tussen waarnemers, werd beoordeeld met behulp van Cohen's kappa (κ) voor binaire variabelen en gewogen kappa voor ordinaalvariabelen. Kappa-waarden werden geïnterpreteerd volgens de criteria van Landis en Koch: <0,20 slechte overeenkomst, 0,21–0,40 eerlijke overeenkomst, 0,41–0,60 matige overeenkomst, 0,61–0,80 goede overeenstemming en >0,80 uitstekende overeenkomst.
Behandeling van onbepaalde en ontbrekende gegevens
Alle opgenomen MSK-US en MRI-onderzoeken waren van voldoende diagnostische kwaliteit voor interpretatie. Na de eerste beoordeling bleven er geen onbepaalde beeldvormingsbevindingen over, en geen enkele case vereiste uitsluiting vanwege onopgeloste diagnostische onzekerheid na de beoordeling. Onbepaalde bevindingen die tijdens de beeldbeoordeling werden vastgesteld, werden onafhankelijk geëvalueerd door een tweede radioloog. Eventuele onenigheid werd opgelost door consensusdiscussie. Na de beoordeling bleven geen enkele zaken onopgelost. Patiënten met ontbrekende of onvolledige gegevens voor MSK-US of MRI werden uitgesloten vóór de analyse, en er werd geen imputatie van ontbrekende gegevens uitgevoerd.
Subgroep- en verkennende analyses
Vooraf gespecificeerde subgroepanalyses werden uitgevoerd op basis van gewrichtstype (knie, enkel en elleboog) en type pathologie (synoviële afwijkingen versus structurele afwijkingen). Voor gewrichtsspecifieke analyses werden gevoeligheid, specificiteit en de algehele diagnostische prestaties afzonderlijk berekend voor knie-, enkel- en ellebooggewrichten.
Verkennende analyses evalueerden de relatie tussen de ernst van de ziekte, zoals weerspiegeld door HEAD-US scores, en de diagnostische prestaties. Drempelanalyses werden uitgevoerd met toenemende HEAD-US cut-off waarden om de afweging tussen gevoeligheid en specificiteit over verschillende niveaus van ziekteernst te beoordelen.
Steekproefgrootte
Er werd geen formele prospectieve steekproefgrootte berekend vanwege het retrospectieve studieontwerp. De precisie van het monster werd echter post hoc geëvalueerd. Van de 150 geïncludeerde patiënten waren er 112 MRI-positief en 38 MRI-negatief. Uitgaande van een verwachte gevoeligheid van ongeveer 90% en specificiteit van ongeveer 80%, leverde deze steekproefgrootte 95% betrouwbaarheidsintervallen op met breedtes van ongeveer ±5%–8% voor gevoeligheidsschattingen en ±10%–15% voor specificiteitsschattingen. De bredere betrouwbaarheidsintervallen voor specificiteit weerspiegelen het kleinere aantal MRI-negatieve gevallen dat beschikbaar is voor analyse. Daarom worden gevoeligheidsschattingen als preciezer beschouwd dan specificiteitsschattingen en dienen dienovereenkomstig te worden geïnterpreteerd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deelnemers
Stroom van deelnemers
In totaal werden er tijdens de studieperiode 182 patiënten geïdentificeerd. Hiervan werden 32 patiënten uitgesloten vanwege onvolledige beeldvormingsgegevens (n = 14), een interval van meer dan drie maanden tussen MSK-US en MRI (n = 10), en eerdere gewrichtschirurgie (n = 8). De eindanalyse omvatte 150 patiënten, elk met één representatief gewricht, wat resulteerde in een totaal van 150 gewrichten (
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
In deze studie toonde MSK-US een hoge gevoeligheid (91,1%) en een goede algehele diagnostische prestatie (AUC = 0,86) voor het opsporen van hemofiele artropathie met MRI als referentiestandaard. Feature-level analyses toonden de hoogste diagnostische prestaties voor synoviale hypertrofie en gewrichtseffusie, terwijl gevoeligheid, specificiteit en overeenstemming lager waren voor kraakbeenschade en boterosie. Deze bevindingen zijn consistent met de bekende sterkte van echografie bij het o...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Electronic Medical Record (EMR) System | Ziekenhuisinformatiesysteem (HIS) | Institutionele softwareplatform | Gebazig voor het ophalen van demografische, klinische en behandelingsgegevens |
| High-frequency Lineaire Ultrasone Transducer | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | L6–15-D | Primaire transducer gebruikt voor musculoskeletale ultrasone onderzoeken |
| Magnetische Resonantie Beeldvorming (MRI) Scanner | Siemens Healthineers (Erlangen, Duitsland) | MAGNETOM Aera, 1.5 T | Referentie-standaard beeldvormingsmodaliteit voor de beoordeling van hemofilië artropatie |
| PACS Image Archief Systeem | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | Centricity PACS | Gebazig voor de opslag en beoordeling van ultrasone en MRI-onderzoeken |
| Statistische Analyse Software | IBM Corp. (Armonk, NY, USA) | SPSS Statistics Versie 26.0 | Gebazig voor diagnostische nauwkeurigheid, ROC en overeenstemming analyses |
| Ultrasone Beeldvormingssysteem | GE Healthcare (Chicago, IL, USA) | LOGIQ E9 | Diagnostisch musculoskeletale ultrasone systeem gebruikt voor beeldverwerving |