Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie biedt een reproduceerbaar protocol voor gestandaardiseerde acupunctuur in combinatie met een gemodificeerd Xiaoxuming-decoct als aanvulling op de zorg bij acute ischemische beroertes. De interventie was geassocieerd met een bescheiden neurologische verbetering op dag 28 en verschillen in geselecteerde biomarkers; analyses op deelnemerniveau ondersteunden geen mediatie of een claim van causale mediatie.
Onderzoeksartikel
Gestandaardiseerde acupunctuur plus gemodificeerde Xiaoxuming-decoct voor acute ischemische beroerte: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Een acuut ischemisch infarct gaat gepaard met systemische ontsteking en verstoring van het intestinale microbioom. In deze randomiseerde gecontroleerde trial in één centrum, waarbij de beoordelaar geblinderd was, werd getest of gestandaardiseerde acupunctuur gecombineerd met een gemodificeerd Xiaoxuming Decoction, als aanvulling op de standaardzorg, het vroege neurologische herstel verbeterde en geassocieerd was met vooraf gedefinieerde darm- en ontstekingsbiomarkers. Volwassenen met een via beeldvorming bevestigd acuut ischemisch infarct binnen 72 u en een National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)-score van 4–15 werden in een verhouding van 1:1 gerandomiseerd naar standaardzorg of de gecombineerde interventie gedurende 28 dagen, met 64 deelnemers per groep. Het primaire eindpunt was de NIHSS-score op dag 28, gecorrigeerd voor de baseline NIHSS, leeftijd, geslacht, reperfusietherapie en de tijd tussen het begin en de randomisatie, waarbij ontbrekende uitkomsten werden behandeld met 30-voudige multiple imputatie. Secundaire en exploratieve uitkomsten omvatten de Barthel Index, de gemodificeerde Rankin Scale (mRS) op dag 90, bijwerkingen, ontstekingsmarkers, lipopolysaccharide (LPS), fecale microbiële diversiteit, geselecteerde genera en kortketenvetzuren. Analyse via multiple imputatie schatte een lagere NIHSS-score op dag 28 in de interventiegroep (gecorrigeerd verschil: −1,30 punten; 95% betrouwbaarheidsinterval: −2,36 tot −0,24; P = 0,017). De Barthel Index op dag 28 was hoger, terwijl de NIHSS, de Barthel Index en de geobserveerde mRS 0–2 op dag 90 niet significant verschilden. Op dag 28 vertoonde de interventiegroep een hogere Shannon-diversiteit en een hoger fecaal butyraatgehalte, en lagere waarden voor interleukine-6 en LPS. Veranderingen op deelnemerniveau in butyraat, interleukine-6, LPS en Shannon-diversiteit waren niet significant geassocieerd met de verandering in NIHSS; daarom is er geen mediatieanalyse uitgevoerd. Er werden geen ernstige interventiegerelateerde bijwerkingen vastgesteld. De gecombineerde interventie was geassocieerd met een bescheiden vroege neurologische verbetering en verschillen in geselecteerde biomarkers, maar de biologische bevindingen zijn exploratief en vestigen geen causaal hersen-darmpad.
Inleiding
Beroertes blijven wereldwijd een leidende doodsoorzaak en een belangrijke bron van langdurige invaliditeit, waarbij ischemische beroertes verantwoordelijk zijn voor de meeste gevallen. De standaardzorg legt de nadruk op snelle diagnose, reperfusie wanneer geïndiceerd, antiplatelettherapie, beheer van risicofactoren, preventie van complicaties en revalidatie1,2. Zelfs met deze maatregelen komen residuele neurologische uitvalverschijnselen vaak voor, wat de evaluatie van reproduceerbare aanvullende interventies motiveert.
Post-ischemische ontsteking, stress van het endotheel en de bloed-hersenbarrière, perifere immuunactivatie en metabole verstoringen dragen bij aan secundaire schade en herstel3. Een beroerte kan ook de intestinale motiliteit, permeabiliteit, microbiële samenstelling en immuunsignalering uit de darm beïnvloeden, waardoor bidirectionele associaties ontstaan die gemeதுவாக worden omschreven als de hersen-darm-as4.
Klinische studies hebben acute ischemische beroertes geassocieerd met darmdysbiose, veranderde profielen van korteketenvetzuren (SCFA) en slechtere uitkomsten5. Butyraat is van belang omdat het de integriteit van de epitheliale barrière ondersteunt en immuunsignalering reguleert6. Deze observaties rechtvaardigen het meten van microbiële diversiteit, microbiële metabolieten, endotoxine-blootstelling en inflammatoire mediatoren naast de neurologische uitkomsten, waarbij moet worden erkend dat parallelle veranderingen geen bewijs leveren voor mediatie.
Acupunctuur is geëvalueerd als aanvullende therapie bij een beroerte, maar gepubliceerde trials verschillen in timing, selectie van acupunctuurpunten, frequentie en uitkomstbeoordeling7,8. Een reproduceerbaar protocol vereist daarom expliciete procedures voor naaldplaatsing, stimulatie, retentietijd, veiligheid en therapietrouw. Xiaoxuming Decoction is een klassieke kruidenformule die wordt gebruikt bij aandoeningen gerelateerd aan een beroerte. Systematische en farmacologische studies rapporteren mogelijke voordelen, maar het klinische bewijs blijft beperkt door de steekproefgrootte, heterogeniteit en het risico op bias9,10. De bijdrage ervan kan niet worden gescheiden van acupunctuur in een ontwerp met een gecombineerde interventie in twee groepen.
Deze trial evalueerde een gestandaardiseerde gecombineerde interventie aan de hand van klinische uitkomsten en vooraf gedefinieerde exploratoire darm- en ontstekingsbiomarkers11. De hypothese was dat de toevoeging van gestandaardiseerde acupunctuur plus een gemodificeerd Xiaoxuming-decoct aan de standaardzorg het vroege neurologische herstel zou verbeteren en de vooraf gedefinieerde biomarkers gerelateerd aan de hersen-darm-as gunstig zou beïnvloeden.
Protocol
De ethische goedkeuring voor deze studie werd verleend door de Medische Ethiekcommissie van het Ziekenhuis voor Traditionele Chinese Geneeskunde en Westerse Geneeskunde in de stad Dazhou op 10 juni 2025 (goedkeuringsnummer 2025–29; geldig tot 9 juni 2027). Elke deelnemer of wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger gaf voorafgaand aan de randomisatie schriftelijke geïnformeerde toestemming. De toestemming omvatte acupunctuur, kruidenbehandeling, bloed- en fecesafname, bescherming van microbioomgegevens en het intrekken van biologische bemonstering zonder verlies van de standaardzorg. De procedures werden uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinki. De gebruikte onderzoeksmiddelen in het protocol staan vermeld in de Tabel met Materialen. De studie is niet prospectief geregistreerd omdat de registratie niet was voltooid voordat de werving van deelnemers begon.
1. Studieontwerp en randomisatie
Deelnemers werden geworven van 1 maart tot 31 december 2025 en elke deelnemer werd 90 dagen gevolgd. De studie maakte gebruik van een enkelcentrum-ontwerp met parallelle groepen en een beoordelaar-geblindeerde opzet, met een actieve interventie van 28 dagen. In aanmerking komende deelnemers werden in een verhouding van 1:1 toegewezen aan standaardzorg of standaardzorg plus acupunctuur en een gemodificeerd Xiaoxuming-decoct. De randomisatie vond plaats via door de computer gegenereerde blokken van 4 of 6 en werd gestratificeerd op basis van de NIHSS-score bij aanvang (4–8 vs. 9–15). De toewijzing werd verborgen met behulp van opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige en verzegelde enveloppen.
De uiteindelijke interventie van 28 dagen werd voltooid op 28 januari 2026, de laatste follow-up werd afgerond op 31 maart 2026, de database werd gesloten op 15 april 2026 en de vooraf vastgestelde analyse werd voltooid vóór 30 april 2026. De studie volgde de CONSORT-principes12; de stroom van deelnemers wordt weergegeven in Figuur 1 en het beoordelingsschema is opgenomen in Tabel 1.
2. Screening en inclusie van deelnemers
Patiënten met een acuut ischemisch stroke, bevestigd door computertomografie of magnetische resonantie-imaging, werden gescreend binnen 72 u na het begin van de symptomen of het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst wel goed functioneerde. Geschikte deelnemers waren volwassenen in de leeftijd van 40–80 jaar met een baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score van 4–15, stabiele vitale functies na spoedeisende evaluatie, de mogelijkheid om binnen 24 u met de toegewezen interventie te beginnen en de bereidheid om bloed- en fecesmonsters te verstrekken. De NIHSS-beoordelingen werden uitgevoerd door getrainde beoordelaars13.
Uitsluitingscriteria waren intracerebrale bloeding; voorbijgaande ischemische aanval zonder infarct; coma; geplande decompressieve chirurgie; onveilige orale inname; actieve infectie die systemische antibiotica vereist; gebruik van antibiotica, probiotische supplementen of prebiotische supplementen binnen 4 weken; inflammatoire darmziekte; chronische diarree; gastro-intestinale chirurgie binnen 6 maanden; maligniteit; ernstige hepatische of renale dysfunctie; ongecontroleerde hypertensie; instabiele coronaire aandoening; ongeschikte aritmie; aantal bloedplaatjes < 80 × 109/L; contra-indicatie voor acupunctuur; allergie voor de kruidformule; zwangerschap of lactatie; deelname aan een andere interventiestudie binnen 3 maanden; of onvermogen om de follow-up te voltooien. Gewone plantaardige voedingsmiddelen, ingelegde groenten en gefermenteerde tofu werden niet geclassificeerd als verboden producten, omdat routineuze Chinese diëten niet volledig gestandaardiseerd konden worden.
3. Standaardzorg en blootstellingen die relevant zijn voor het microbioom
Beide groepen ontvingen zorg volgens de richtlijnen, inclusief intraveneuze trombolyse en/of mechanische trombectomie indien geïndiceerd; plaatjesremmende, lipidenverlagende, bloeddruk- en glucosebehandeling; hydratatie en voeding; screening op dysfagie; preventie van pneumonie en diepveneuze trombose; rehabilitatie; en secundaire preventie14. De reperfusietherapie werd niet uitgesteld of vervangen vanwege deelname aan de studie.
Vanaf de randomisatie tot en met dag 28 waren acupunctuur buiten de studie om, moxibustie, met beroertes verband houdende kruidenvoorschriften, probiotische/prebiotische/synbiotische supplementen en microbiota-gerichte preparaten verboden. Deelnemers en verzorgers werden geïnformeerd dat deze beperkingen van toepassing waren op supplementen en commercieel verkrijgbare probiotische producten en niet op gewone voedingsmiddelen.
Reperfusietherapie en protocolafwijkingen werden geregistreerd. Dieet, ernst van dysfagie, enterale voeding, antibiotica na randomisatie, gebruik van protonpompremmers, constipatie en verblijfsduur werden genoteerd als potentiële microbiome-gerelateerde confounders. Deze variabelen werden niet als covariabelen opgenomen in de statistische microbiome-modellen en werden daarom beschouwd als residuele confounders.
4. Toewijzingsverhulling
De randomisatiesequentie werd gegenereerd door een onafhankelijke statisticus. Sequentieel genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen werden voorbereid door een coördinator die niet betrokken was bij de werving, behandeling, uitkomstbeoordeling, laboratoriumwerk of statistische analyse. De volgende envelop werd pas geopend na geïnformeerde toestemming, bevestiging van geschiktheid en voltooiing van de nulmetingen. De randomisatiesequentie werd opgeslagen in een wachtwoordbeveiligd bestand dat ontoegankelijk bleef voor uitkomstbeoordelaars, laboratoriumpersoneel en analisten tot aan de voltooiing van de primaire analyse.
5. Blinding van uitkomsten, laboratorium en analyse
Beoordelingen van de NIHSS, de Barthel Index en de gemodificeerde Rankin Scale (mRS) werden uitgevoerd door beoordelaars die niet betrokken waren bij het toedienen van de behandeling. Deelnemers en verzorgers kregen de instructie om de toewijzing van de behandeling niet bekend te maken aan de uitkomstbeoordelaars. Biologische monsters werden gelabeld met gecodeerde identificatiekenmerken, en laboratoriumpersoneel en statistici bleven geblindeerd voor de groepscodes totdat de vooraf gespecificeerde analyses waren afgerond. Incidenten van onbedoelde ontblinding werden gedocumenteerd.
6. Gestandaardiseerde handmatige acupunctuur
Acupunctuur werd binnen 24 u na randomisatie gestart, nadat de behandelende neuroloog de hemodynamische stabiliteit en een acceptabel bloedingsrisico had bevestigd. De behandeling was gepland als één sessie van 30 min per dag, 5 dagen per week gedurende 4 weken, voor een totaal van 20 geplande sessies.
De deelnemers werden veilig gepositioneerd en de huid werd gedesinfecteerd vóór het plaatsen van de naalden. Baihui (GV20), Shuigou (GV26), bilateraal Fengchi (GB20), Quchi (LI11), Hegu (LI4), Zusanli (ST36), Yanglingquan (GB34) en Sanyinjiao (SP6) werden geprikkt volgens de lateraliteit en diepte zoals gespecificeerd in Tabel 215.
Er werden steriele, wegwerpbare acupunctuurnaalden van roestvrij staal gebruikt met afmetingen van 0.25 mm × 40 mm. De naalden werden tot dieptes van 10–25 mm ingebracht, afhankelijk van het acupunctuurpunt en de lichaamsbouw. Er werd handmatige lifting-thrusting en draaien toegepast totdat deqi of een lokale naaldreactie werd verkregen. De naalden bleven 30 min geplaatst en werden elke 10 min handmatig opnieuw gestimuleerd. Elektroacupunctuur werd niet gebruikt.
De acupunctuur werd uitgevoerd door erkende acupuncturisten met ten minste 5 jaar klinische ervaring. Sessies werden uitgesteld bij koorts, een onstabiele bloeddruk, neurologische verslechtering, actieve bloedingen, ernstige agitatie of vermoeidheid, of op verzoek van de deelnemer. De reden voor uitstel en eventuele hiermee samenhangende bijwerkingen werden geregistreerd.
7. Gemodificeerde Xiaoxuming-decoctie
Elke dagelijkse dosis bevatte Ephedrae Herba 6 g, Cinnamomi Ramulus 9 g, Paeoniae Radix Alba 12 g, Saposhnikoviae Radix 9 g, Zingiberis Rhizoma Recens 6 g, Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 6 g, Angelicae Sinensis Radix 10 g, Chuanxiong Rhizoma 10 g, Astragali Radix 20 g, Poria 15 g en Paeoniae Radix Rubra 12 g. De identiteit van de voorgeschreven ruwe kruiden werd vóór de bereiding geverifieerd door de ziekenhuisapotheek, waarbij de standaardprocedures voor het verstrekken en het trekken van decocten werden gevolgd. De formule is gedetailleerd in Tabel 39˒16.
Alleen vooraf gedefinieerde aanpassingen waren toegestaan. Cannabis Fructus 10 g kon worden toegevoegd bij constipatie, Poria kon worden verhoogd tot 20 g bij dunne ontlasting en Astragali Radix kon worden verhoogd tot 30 g bij uitgesproken spontaan zweten. Elke aanpassing, gemiste dosis, episode van braken en onderbreking van de behandeling werd geregistreerd.
Eén dagelijkse dosis werd gedecocteerd in de ziekenhuisapotheek en geconcentreerd tot 400 mL. De bereiding werd verdeeld in twee porties van 200 mL en gedurende 28 dagen toegediend na het ontbijt en het diner. Toediening werd gestaakt in gevallen van onveilig slikken, aanhoudend braken, allergie, alanine/aspartaataminotransferase >3× de bovengrens van de normale waarde, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid <45 mL/min/1.73 m2, ongecontroleerde bloeddruk, klinisch relevante tachyarrhythmie, nieuwe pijn op de borst of een door de onderzoeker vastgesteld risico.
8. Beperkingen voor de controlegroep
Deelnemers die aan de controlegroep waren toegewezen, ontvingen enkel standaardzorg. Niet-protocollaire acupunctuur, moxabustie, op beroertes gerichte kruidentherapie, probiotische/prebiotische/synbiotische supplementen en producten gericht op het microbioom waren verboden tot dag 28. Elk gebruik van deze interventies werd geregistreerd als een protocolafwijking.
9. Monitoring van therapietrouw en veiligheid
De therapietrouw voor acupunctuur werd berekend als het aantal voltooide sessies gedeeld door de 20 geplande sessies. De therapietrouw voor kruidenmedicatie werd beoordeeld aan de hand van ingeleverde verpakkingen en medicatiedagboeken. De per-protocol therapietrouw werd gedefinieerd als het voltooien van ten minste 16 acupunctuursessies en de consumptie van ten minste 80% van de voorgeschreven doses decocten. Klinische patiënten werden dagelijks geobserveerd en poliklinische patiënten werden gemonitord tijdens de geplande follow-upcontacten. Geregistreerde bijwerkingen omvatten lokale bloedingen, hematomen, pijn, duizeligheid, syncope, infectie, gastro-intestinale symptomen, huiduitslag, hepatische of renale afwijkingen, hartkloppingen, schommelingen in de bloeddruk en allergie. Ernstige bijwerkingen en de toeschrijving daarvan werden onafhankelijk door twee clinici geclassificeerd als niet gerelateerd, mogelijk gerelateerd, waarschijnlijk gerelateerd of definitief gerelateerd.
10. Beoordeling van de klinische uitkomst
De NIHSS werd beoordeeld bij aanvang en op dag 14, 28 en 90. De NIHSS op dag 28, gecorrigeerd voor de NIHSS bij aanvang, was het primaire eindpunt. De Barthel-index werd beoordeeld bij aanvang en op dag 28 en 90, en de mRS werd beoordeeld op dag 90. Recidiverende beroertes, sterfte door alle oorzaken en bijwerkingen werden geregistreerd tot dag 9017. Een gunstige uitkomst op dag 90 werd gedefinieerd als een mRS van 0–2. De klinische en biologische uitkomsten, beoordelingstijdstippen, definities en analyseclassificaties zijn samengevat in Tabel 4.
11. Bloedafname en biomarker-assays
Venueus bloed werd afgenomen bij de nulmeting vóór de interventie en op dag 14 en 28, bij voorkeur tussen 06:30 en 08:30 uur na een nacht van vasten. Afname in niet-vastende toestand werd indien van toepassing gedocumenteerd.
Monsters werden binnen 2 h verwerkt. Centrifugatie werd uitgevoerd bij 850 × g gedurende 10 min bij 4 °C. Serum en plasma werden verdeeld in steriele cryovials en bewaard bij −80 °C. Monsters van dezelfde deelnemer werden indien mogelijk binnen dezelfde assay-batch gehouden.
Hooggevoelig C-reactief proteïne, interleukine-6 (IL-6), tumornecrosefactor-alfa, lipopolysaccharide (LPS) en zonuline werden gekwantificeerd met behulp van de gespecificeerde assays. IL-6, tumornecrosefactor-alfa, LPS en zonuline werden in dubbeltoppen gemeten, waarbij de metingen werden herhaald wanneer de variatiecoëfficiënt van de dubbeltoppen 15% overschreed.
De door de fabrikant gerapporteerde catalogusspecificaties, in plaats van studiewaardes van validatieresultaten, waren als volgt: hs-CRP gevoeligheid, 5,36 pg/mL; bereik, 18,75–1.200 pg/mL; serum intra-/inter-assay CV's, 1,4%/4,0%; IL-6 gevoeligheid, 0,7 pg/mL; bereik, 3,12–300 pg/mL; serum/plasma intra-assay CV, 1,6%–4,2%; inter-assay CV, 3,3%–6,4%; tumornecrosefactor-alfa gevoeligheid, 6,23 pg/mL; bereik, 15,6–1.000 pg/mL; intra-assay CV, 2,2%–3,0%; inter-assay CV, 7,3%–8,4%; en zonuline detectielimiet, 0,183 ng/mL; kwantificeringslimiet, 0,183 ng/mL; lineariteit, 3,03–40,25 ng/mL; herhaalbaarheid CV, 3,5%–6,0%; en reproduceerbaarheid CV, 7,7%–8,3%. De detectielimiet en kwantificeringslimiet voor zonuline werden door de fabrikant gerapporteerd vóór toepassing van de monsterverdunningsfactor.
LPS-concentraties werden gerapporteerd in EU/mL, en plasmaconcentraties van trimethylamine N-oxide werden gerapporteerd in µmol/L. Beide metingen werden behandeld als verkennende biomarker-uitkomsten.
12. Ontlastingverzameling en 16S rRNA-sequencing
Fecale monsters werden verzameld bij de nulmeting en op dag 28 in steriele buisjes, waarbij de tijdstippen van defecatie en invriezing werden geregistreerd. Wanneer een deelnemer niet kon defeceren binnen het geplande verzamelvenster, werd de volgende spontane ontlasting verzameld zodra dit klinisch haalbaar was. Alle gerandomiseerde deelnemers leverden uiteindelijk fecale monsters aan die geschikt waren voor microbiome- en kortketenvetzuuranalyses; vertraagde verzamelprocedures resulteerden niet in ontbrekende fecale specimens voor de geplande fecesgebaseerde analyses. De vertraging in de verzameling en de status van constipatie werden gedocumenteerd, en er werden geen laxantia toegediend uitsluitend voor de onderzoeksbemonstering.
Verse ontlasting werd binnen 2 h getransporteerd. Wanneer direct transport niet mogelijk was, werden monsters maximaal 6 h bij 4 °C bewaard voordat ze werden opgeslagen bij −80 °C. Herhaalde vries-dooi-cycli werden vermeden. DNA werd geëxtraheerd met de gespecificeerde fecal DNA extraction kit. De V3–V4 regio werd geamplificeerd met primers 338F en 806R, waarna paired-end 300-bp sequencing werd uitgevoerd. In QIIME 2 versie 2024.10.1 (RRID: SCR_021258) werden reads gedemultiplexed en primers getrimmed. DADA2 werd gebruikt voor kwaliteitsfiltering, denoising, paired-read merging, chimeraverwijdering en amplicon sequence-variant inference. Taxonomie werd toegewezen aan de hand van SILVA release 138.1 (RRID: SCR_006423).
De Shannon- en Chao1-indices werden berekend voor de alpha-diversiteit. Bray–Curtis-afstanden en principale coördinaatanalyse werden gebruikt voor de beta-diversiteit, en permutationele multivariate variantieanalyse (PERMANOVA) werd gebruikt om verschillen in beta-diversiteit te beoordelen18.
13. Kwantificering van kortketenige vetzuren in feces
Ongeveer 100 mg ontdooide ontlasting werd gemengd met 1,0 mL 0,5% fosforzuur, 60 s gevortext en 10 min gecentrifugeerd bij 14.000 × g bij 4 °C. De supernatant werd geëxtraheerd met ethylacetaat dat 4-methylvaleriaanzuur bevatte als interne standaard.
Een aliquot van 1 µL werd geanalyseerd via gaschromatografie gekoppeld aan massaselectieve detectie met gebruik van een DB-FFAP kolom van 30 m × 0.25 mm × 0.25 µm. Helium werd gebruikt bij 1.0 mL/min met een splitverhouding van 10:1 en elektronenionisatie bij 70 eV.
Acetaat, propionaat, butyraat, isobutyraat, valeraat en isovaleraat werden gekwantificeerd, en de totale korte-keten vetzuren werden gedefinieerd als de som hiervan. Analisten bleven geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling, en analyses van korte-keten vetzuren werden als verkennend beschouwd.
14. Exploratoire biomarkerrespons
De verkennende samengestelde respons werd gedefinieerd als de aanwezigheid van ten minste twee van de vier veranderingen op dag 28: een toename van de Shannon-index > 0.20, een toename van fecaal butyraat > 20%, een afname van plasma LPS > 15% en een afname van IL-6 > 20%. Deze pragmatische drempelwaarden waren bedoeld om kleine analytische schommelingen te overstijgen, waren niet klinisch gevalideerd en werden uitsluitend gebruikt voor verkennende beschrijving. Er werd geen Shannon-drempelwaarde van < 1.5 gehanteerd.
15. Berekening van de steekproefomvang
De berekening van de steekproefomvang ging uit van een verschil van 1,2 punten tussen de groepen in de NIHSS-verandering op dag 28, een standaarddeviatie van 2,3, een tweezijdig alfaniveau van 0,05 en een power van 80%. Deze berekening vereiste 58 deelnemers per groep. Rekening houdend met 10% incomplete primaire eindpunten resulteerde dit in een streefgetal van 64 deelnemers per groep, voor een totaal van 128 gerandomiseerde deelnemers19.
16. Databeheer en kwaliteitscontrole
Klinische gegevens werden geregistreerd met behulp van gestandaardiseerde case-reportformulieren en ondergingen een dubbele gegevensinvoer. Range- en consistentiecontroles werden uitgevoerd vóór de database-lock, en discrepanties werden opgelost aan de hand van de brongegevens. Beoordelaars van de uitkomsten werden getraind voorafgaand aan de inschrijving. Monstername, verwerkingstijd, bewaartemperatuur, vries-dooi-cyclus, assay-batch en sequencing-batch werden bijgehouden met behulp van gecodeerde identificatoren.
17. Statistische analyse
Alle 128 gerandomiseerde deelnemers werden opgenomen in de primaire intention-to-treat-analyse. De per-protocol populatie werd gedefinieerd door de voltooiing van de beoordeling op dag 28, het ontvangen van ten minste 80% van de toegewezen interventieblootstelling en de afwezigheid van een ernstige protocolschending. Alle behandelde deelnemers werden opgenomen in de veiligheidsanalyses. Microbioom- en kortketenvetzuuranalyses werden uitgevoerd met gebruik van evalueerbare ontlastingmonsters die bij aanvang en op dag 28 waren verzameld. Omdat alle gerandomiseerde deelnemers analyseerbare ontlastingmonsters hadden verstrekt, werden er geen deelnemers uitgesloten en was er geen imputatie van ontbrekende monsters nodig voor de fecesgebaseerde analyses.
Ontbrekende NIHSS-waarden op dag 28 werden 30 keer geïmputeerd onder de aanname van 'missing-at-random' met behulp van Bayesian ridge-modellen via geketende vergelijkingen, waarbij rekening werd gehouden met de behandeling, NIHSS bij baseline en op dag 14, de Barthel-index bij baseline, leeftijd, geslacht, reperfusietherapie en de tijd tussen het begin van de symptomen en de randomisatie. Schattingen werden samengevoegd volgens de regels van Rubin, en een complete-case-analyse werd uitgevoerd als sensitiviteitsanalyse.
Histogrammen en Q–Q-plots werden geïnspecteerd, en Shapiro–Wilk-toetsen werden toegepast op de residuen van het model. De residuen van de primaire ANCOVA met volledige casussen waren compatibel met normaliteit (P = 0,308). Sterk rechts-scheve biomarkers werden indien nodig getransformeerd vóór de lineaire modellering. Voor logistische regressie was een normale verdeling van de binaire uitkomst niet vereist; de lineariteit van continue predictoren en invloedrijke observaties werden beoordeeld.
Voor de NIHSS-score op dag 28 werd een analyse van covariantie (ANCOVA) gebruikt, waarbij behandeling, baseline NIHSS, leeftijd, geslacht, reperfusietherapie en de tijd van onset tot randomisatie in het model waren opgenomen20. Voor de continue verkennende uitkomsten op dag 28 werden lineaire modellen gebruikt die gecorrigeerd waren voor de baseline. Voor proporties werden chi-kwadraat- of Fisher's exact tests gebruikt, en voor Bray–Curtis-afstanden werd PERMANOVA met 9.999 permutaties toegepast. Analyses van de diversiteit en gemeenschapsstructuur van het microbioom werden niet gecorrigeerd voor dieet, ernst van dysfagie, enterale voeding, antibiotica na randomisatie, gebruik van protonpompremmers, constipatie of verblijfsduur; deze factoren werden beschouwd als potentiële residuele confounders.
De Benjamini–Hochberg-correctie voor de false-discovery-rate werd toegepast over de drie getoonde genera, waarbij zowel de nominale P-waarden als de q-waarden werden gerapporteerd. Spearman rho met 5.000 bootstrap-resamples werd gebruikt voor exploratieve associaties op deelnemersniveau, en Pearson-correlatiecoëfficiënten werden niet gebruikt voor inferentiële interpretatie. Een mediatieanalyse was alleen gepland indien zowel de associaties tussen blootstelling en mediator als tussen mediator en uitkomst werden ondersteund. Een tweezijdige P < 0,05 werd gehanteerd voor de primaire en vooraf gespecificeerde klinische uitkomsten.
Figuur 1: Deelnemersstroom en beoordelingsschema. (A) CONSORT-stroomdiagram met screening (n = 176), exclusies (n = 48), randomisatie (64/groep), intraveneuze trombolyse (16 controle; 18 interventie), mechanische trombectomie (4; 5), beschikbaarheid NIHSS op dag 28 (59; 58), waargenomen follow-up op dag 90 (57; 56), en analysepopulaties. (B) Interventie- en beoordelingsschema. NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; ITT, intention-to-treat; mRS, modified Rankin Scale. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Studieprocedure | Screening | Baseline | Dag 1–28 | Dag 14 | Dag 28 | Dag 90 |
| Kalendervenster | 1 mrt. – 31 dec. 2025 | Zelfde dag als randomisatie | Mrt 2025 – Jan 2026 | ±2 dagen | ±3 dagen | ±7 dagen |
| Beoordeling geschiktheid | ✓ | |||||
| Schriftelijke geïnformeerde toestemming | ✓ | |||||
| CT/MRI-bevestiging van ischemische stroke | ✓ | |||||
| Verzameling demografische en klinische gegevens | ✓ | |||||
| Randomisatie | ✓ | |||||
| Standaardzorg bij acute ischemische stroke | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Gestandaardiseerde manuele acupunctuur | ✓ | |||||
| Gemodificeerde Xiaoxuming-decoctie | ✓ | |||||
| NIHSS-beoordeling | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Barthel Index-beoordeling | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Beoordeling volgens de Modified Rankin Scale | ✓ | |||||
| Afname van perifeer bloed | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Verzameling van fecesmonsters | ✓ | ✓ | ||||
| Monitoring van bijwerkingen | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Voltooiing definitieve klinische follow-up | Voor 31 mrt. 2026 | |||||
| Datacleaning en statistische analyse | 1 apr. – 30 apr. 2026 |
Tabel 1: Studieplanning, interventieblootstelling, monstername en uitkomstbeoordelingen. CT, computertomografie; MRI, magnetic resonance imaging; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.
| Acupunctuurpunt | Locatiecategorie | Lateraliteit | Naaldiepte | Stimulatiemethode | Retentietijd | Behandelingsfrequentie | Veiligheidsvoorzorgsmaatregelen |
| Baihui (GV20) | Hoodhuidpunt | Enkelvoudig | 10–15 mm | Schuine insertie met milde manuele stimulatie | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd overmatige stimulatie bij patiënten met instabiele vitale functies |
| Shuigou (GV26) | Gezichtspunt | Enkelvoudig | 5–10 mm | Schuine insertie met lichte handmatige stimulatie | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd naaldenplaatsing bij patiënten met lokale huidbeschadiging, infectie of een gebrek aan coöperatie |
| Fengchi (GB20) | Hoofd- en nekpunt | Bilateraal | 15–25 mm | Schuine insertie; diepe mediale naaldenplaatsing werd vermeden | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd diepe insertie in de richting van het spinale kanaal of de regio van de arteria vertebralis |
| Quchi (LI11) | Bovenste extremiteit punt | Bilateraal | 15–25 mm | Handmatig tillen-stoten en draaien | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd het doorprikken van gekneusde, oedeemateuze of geïnfecteerde huid |
| Hegu (LI4) | Bovenste extremiteitspunt | Bilateraal | 10–20 mm | Handmatig tillen-stoten en draaien | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd overmatige manipulatie bij fragiele patiënten of patiënten met pijnintolerantie |
| Zusanli (ST36) | Punt van het onderste ledemaat | Bilateraal | 20–25 mm | Handmatig tillen-stoten en draaien | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd naaldpunctie in gebieden met oedeem, infectie of lokaal trauma |
| Yanglingquan (GB34) | Punt van de onderste ledematen | Bilateraal | 20–25 mm | Handmatig tillen-stoten en draaien | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijd naalden bij patiënten met ernstige ledemaatpijn, trauma of agitatie |
| Sanyinjiao (SP6) | Punt van de onderste ledemaat | Bilateraal | 15–25 mm | Handmatige lift-stuw- en draaibewegingen | 30 min | 5 sessies/week gedurende 4 weken | Vermijden tijdens de zwangerschap en bij patiënten met lokale huidlaesies |
Tabel 2: Gestandaardiseerd acupunctuurvoorschrift en operationeel protocol. Operationele opmerkingen: Er werden steriele wegwerpnadelen van roestvrij staal met afmetingen van 0,25 mm × 40 mm gebruikt. Handmatige stimulatie werd toegepast totdat een deqi-sensatie werd gerapporteerd of een lokale naaldreactie werd waargenomen. De naalden bleven 30 min geplaatst, en de handmatige stimulatie werd tijdens de retentietijd elke 10 min herhaald.
| Component | Latijnse farmaceutische naam | Dagelijkse dosis | Functionele rol in de formule | Kwaliteitscontrole en veiligheidsinstructies |
| Ephedra | Ephedrae Herba | 6 g | Windverdrijvend en kanaalopenend component | Bloeddruk, hartkloppingen, pijn op de borst en slapeloosheid werden tijdens de behandeling gemonitord |
| Kaneeltak | Cinnamomi Ramulus | 9 g | Opwarmende en circulatieondersteunende component | Voorzichtig gebruiken bij patiënten met overmatig zweten of hittegerelateerde symptomen |
| Witte pioenwortel | Witte pioenwortel | 12 g | Harmoniserend en antispasmodisch component | Apotheekauthenticatie en batchdocumentatie waren vereist |
| Saposhnikovia-wortel | Saposhnikoviae Radix | 9 g | Windverdrijvend component | Apotheekauthenticatie en batchdocumentatie waren vereist |
| Verse gember | Verse Gemberwortelstok | 6 g | Maag-darm harmoniserend bestanddeel | Toediening werd gestaakt indien er sprake was van aanhoudend braken |
| Zoethoutwortel | Glycyrrhizae Radix et Rhizoma | 6 g | Formule-harmoniserend onderdeel | Elektrolytstoornissen en oedeem werden gemonitord bij hoogrisicopatiënten |
| Engelwortelwortel | Angelicae Sinensis Radix | 10 g | Bloedvoedend en circulatieondersteunend component | Het gelijktijdig gebruik van antiplateletmiddelen of anticoagulantia werd geregistreerd |
| Chuanxiong-wortelstok | Chuanxiong Rhizoma | 10 g | Bloedactiverend component | Bloedingsgerelateerde bijwerkingen werden gemonitord en geregistreerd |
| Astragaluswortel | Astragali Radix | 20 g | Qi-ondersteunend component | Kan worden verhoogd naar 30 g bij uitgesproken spontaan zweten, mits dit wordt genoteerd als een protocolvastgestelde aanpassing |
| Poria | Poria | 15 g | Milt-ondersteunend en vochtigheids-verlagend component | Kan worden verhoogd tot 20 g bij losse ontlasting, mits dit wordt geregistreerd als een protocol-gedefinieerde wijziging |
| Rode pioenrozenwortel | Paeoniae Radix Rubra | 12 g | Bloedactiverend en ontstekingsremmend component | Apotheekauthenticatie en batchdocumentatie waren vereist |
| Hempzaad | Cannabisvruchten | 10 g, indien nodig | Alleen aanpassing van constipatie | Alleen toegevoegd bij constipatie en geregistreerd als een protocolgedefinieerde wijziging |
Tabel 3: Samenstelling en toedieningsprotocol van gemodificeerde Xiaoxuming-decoctie. Toedieningsprotocol: Eén dagelijkse dosis werd bereid door de ziekenhuisapotheek en geconcentreerd tot 400 mL. De decoctie werd verdeeld in twee doses van 200 mL en gedurende 28 opeenvolgende dagen oraal toegediend na het ontbijt en het diner. De toediening werd gestaakt bij patiënten met onveilig slikken, aanhoudend braken, een vermoedelijke allergische reactie, alanine aminotransferase of aspartaat aminotransferase die meer dan drie keer de bovengrens van de normaalwaarde bedroegen, een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 45 mL/min/1.73 m2, ongecontroleerde bloeddruk na standaardbehandeling, klinisch significante tachyarrhythmie, nieuwe pijn op de borst of elke door de onderzoeker vastgestelde veiligheidsoverweging.
| Uitkomstcategorie | Variabele | Tijdstip van beoordeling | Definitie of meting | Analyseclassificatie |
| Neurologisch deficit | NIHSS-score | Nulmeting, dag 14, dag 28, dag 90 | National Institutes of Health Stroke Scale beoordeeld door geblindeerde neurologen | Primair klinisch eindpunt op dag 28; secundair op dag 14/dag 90 |
| Dagelijkse levensfuncties | Barthel-index | Nulmeting, dag 28, dag 90 | Score voor activiteiten van het dagelijks leven, beoordeeld door getrainde geblindeerde beoordelaars | Secundair klinisch eindpunt |
| Wereldwijde invaliditeit | Gemodificeerde Rankin-schaal | Dag 90 | Functionele beperkingsscore 0–6 | Secundaire klinische uitkomstmaat; waargenomeerde distributie en afzonderlijk gelabelde ITT-dichotomie |
| Gunstige functionele uitkomst | mRS 0–2 | Dag 90 | Deelnemers met een mRS van 0, 1 of 2 | Secundaire klinische uitkomstmaat |
| Recidiverende beroerte | Recidiverend ischemisch stroke | Tot en met dag 90 | Neurologische diagnose met beeldvorming indien beschikbaar | Veiligheidsgerelateerde uitkomst |
| Mortaliteit | Sterfte door alle oorzaken | Tot en met dag 90 | Overlijden door alle oorzaken | Veiligheidsuitkomst |
| Systemische ontsteking | hs-CRP, IL-6, TNF-alpha | Nulmeting, dag 14, dag 28 | Serum-/plasmaconcentraties | Exploratief biomarker-uitkomstmaat |
| Endotoxine-/barrièremarkers | LPS, zonuline | Nulmeting, dag 14, dag 28 | Bloedconcentraties | Exploratieve biomarkeruitkomst |
| Microbieel metaboliet | TMAO | Baseline, dag 28 | Plasmaconcentratie | Exploratief biomarker-resultaat |
| Diversiteit van het darmmicrobioom | Shannon, Chao1, Bray-Curtis | Nulmeting, dag 28 | 16S rRNA-afgeleide diversiteit | Exploratief biomarker-uitkomstmaat |
| Microbiële samenstelling | Geselecteerde genera | Dag 28 | Relatieve abundantie op genusniveau | Exploratief; nominale P en BH-FDR q over drie verstrekte genera |
| Kortketenige vetzuren | Acetaat, propionaat, butyraat, totale SCFA's | Dag 28 | Fecale concentraties via GC-MS | Exploratieve biomarker-uitkomst |
| Exploratieve respons | Samengestelde respons | Dag 28 | Ten minste twee: Shannon >0,20; butyraat >20%; LPS-afname >15%; afname van IL-6 >20% | Exploratief; drempelwaarden klinisch niet gevalideerd |
| Veiligheid van de interventie | Bijwerkingen en ernstige bijwerkingen | Dag 1–90 | Door de onderzoeker geregistreerde gebeurtenissen en attributie | Veiligheidsuitkomst |
Tabel 4: Klinische en biologische uitkomsten, vensters, definities en analyseclassificatie. Deze tabel vat de vooraf gespecificeerde klinische en biologische uitkomsten, hun tijdspunten van beoordeling, operationele definities en analyseclassificaties samen. FDR, false discovery rate; hs-CRP, high-sensitivity C-reactief proteïne; IL-6, interleukine-6; LPS, lipopolysaccharide; mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; SCFA, kortketenige vetzuur; TMAO, trimethylamine N-oxide.
Resultaten
Deelnemersstroom en analysepopulaties
Van de 176 gescreende patiënten werden er 48 uitgesloten vóór de randomisatie en 128 werden gerandomiseerd (64/groep; Figuur 1). Alle gerandomiseerde deelnemers werden opgenomen in de intention-to-treat- en veiligheidspopulaties. De NIHSS op dag 28 werd waargenomen bij 59 controledeelnemers en 58 interventiedeelnemers; de follow-up op dag 90 werd voltooid door respectievelijk 57 en 56 deelnemers. De per-protocol-populaties bestonden uit 58 en 57 deelnemers (Figuur 2).
Basiskenmerken
De baselinekenmerken waren vergelijkbaar tussen de groepen (Tabel 5). De gemiddelde leeftijd was 65,1 ± 8,7 tegenover 64,7 ± 9,1 jaar, de baseline NIHSS was 8,6 ± 2,6 tegenover 8,4 ± 2,9, en de baseline Barthel Index was 43,5 ± 13,2 tegenover 44,8 ± 12,7. Intraveneuze trombolyse werd toegediend aan 16/64 (25,0%) controledeeltimers en 18/64 (28,1%) interventiedeelnemers; mechanische trombectomie werd uitgevoerd bij respectievelijk 4/64 (6,3%) en 5/64 (7,8%).
Therapietrouw
In de interventiegroep was het mediane aantal acupunctiesessies 18 (interkwartielafstand, 17–20); 57 deelnemers voltooiden ≥ 16 sessies en 58 consumeerden ≥ 80% van het decoctum. Niet-protocollaire probioticagebruik/prebioticagebruik kwam voor bij twee deelnemers in de controlegroep en één deelnemer in de interventiegroep; deze deelnemers werden opgenomen in de intention-to-treat-analyse, maar uitgesloten van de per-protocol-analyse (Aanvullende Tabel 1).
Klinische uitkomsten
De geobserveerde NIHSS nam af van 8,6 ± 2,6 naar 5,5 ± 3,1 in de controlegroep (n = 59 op dag 28) en van 8,4 ± 2,9 naar 4,1 ± 2,9 in de interventiegroep (n = 58; Figuur 3A). De geobserveerde gemiddelde veranderingen waren respectievelijk −3,34 ± 4,14 en −3,97 ± 4,03 punten (Figuur 3B). In de vooraf gespecificeerde ANCOVA met 30 imputaties was de gecorrigeerde NIHSS op dag 28 bij de interventie 1,30 punten lager (95% betrouwbaarheidsinterval [BI], −2,36 tot −0,24; P = 0,017).
De NIHSS op dag 14 was 5,49 ± 2,45 tegenover 4,61 ± 2,23 (baseline-gecorrigeerde P = 0,041), en de waargenomen NIHSS op dag 90 was 3,68 ± 2,68 (n = 57) tegenover 2,88 ± 2,36 (n = 56; P = 0,091; Figuur 3A).
De Barthel-index op dag 28 was 61,39 ± 18.80 tegenover 68.82 ± 19,36 (gecorrigeerd voor baseline P = 0,040); de waarden waargenomen op dag 90 waren 75,56 ± 19.22 tegenover 81.49 ± 17,67 (P = 0,098; Figuur 3C). Onder de deelnemers die waren opgenomen in de observed-case analyse van de mRS op dag 90, trad een gunstige uitkomst op bij 32/57 controles (56,1%) en 38/56 interventiedeelnemers (67,9%; P = 0,200). De volledige observed-case distributie van de mRS-categorieën is weergegeven in Figuur 3D en Aanvullende tabel 1ITT-schattingen voor de gedichotomiseerde mRS-uitkomst met gebruik van multiple imputatie (36/64 tegenover 44/64; P = 0,144) worden afzonderlijk gerapporteerd.
Biomarkers gerelateerd aan de hersen-darm-as
Fecale monsters waren beschikbaar en werden succesvol geanalyseerd voor alle gerandomiseerde deelnemers (64 per groep) op het geplande analysetijdstip. De Shannon-diversiteit op dag 28 was 3,08 ± 0,52 tegenover 3,31 ± 0,57 (baseline-gecorrigeerde P = 0,019; Figuur 4A), en fecaal butyraat was 10,21 ± 4,27 tegenover 12,91 ± 5,08 µmol/g (P = 0,002; Figuur 4B).
IL-6 was 18,23 ± 9,44 tegenover 15,62 ± 8,06 pg/mL op dag 14 (nominale P = 0,095) en 14,61 ± 8,18 tegenover 11,84 ± 6,83 pg/mL op dag 28 (gecorrigeerde P voor baseline = 0,041; Figuur 4C). LPS was 0,85 ± 0,32 tegenover 0,78 ± 0,30 EU/mL op dag 14 (P = 0,204) en 0,78 ± 0,31 tegenover 0,66 ± 0,28 EU/mL op dag 28 (gecorrigeerde P voor baseline = 0,023; Figuur 4D).
Op dag 28 waren Faecalibacterium en Roseburia overvloediger in de interventiegroep (nominale P = 0,006 en 0,009; beide q = 0,013), terwijl Bifidobacterium niet voldeed aan de nominale significantie (P = q = 0,056; Figuur 4E). De Benjamini-Hochberg-correctie werd toegepast over de drie getoonde genera.
De exploratoire samengestelde respons trad op bij 21/64 controles (32,8%) en 34/64 interventiedeelnemers (53,1%; P = 0,020). De resultaten van de componenten worden gerapporteerd in Figuur 4F en Aanvullende Tabel 2; de drempelwaarden zijn verkennend en klinisch niet gevalideerd.
Exploratieve associaties op deelnemerniveau
Exploratieve associaties op deelnemerniveau werden beoordeeld met behulp van Spearman's rho met 5.000 bootstrap-resamples. Veranderingen in fecale butyraat, IL-6, LPS en Shannon-diversiteit waren niet significant geassocieerd met de overeenkomstige neurologische veranderingen of biomarkerveranderingen (Figuur 5).
Veranderingen in fecaal butyraat en NIHSS waren niet significant geassocieerd (Spearman rho = −0.05; 95% bootstrap betrouwbaarheidsinterval [CI], −0.23 tot 0.13; P = 0.601; n = 117). De verandering in IL-6 was niet geassocieerd met de verandering in NIHSS (rho = −0.01; 95% bootstrap CI, −0.18 tot 0.15; P = 0.887; n = 117), en de verandering in LPS was niet geassocieerd met de verandering in IL-6 (rho = −0.14; 95% bootstrap CI, −0.29 tot 0.03; P = 0.125; n = 128).
De verandering in Shannon-diversiteit was niet significant geassocieerd met de verandering in NIHSS (rho = −0,15; 95% BI, −0,34 tot 0,06; P = 0,119; n = 117). Omdat de vooraf gespecificeerde associaties op deelnemerniveau tussen blootstelling-mediator en mediator-uitkomst niet werden ondersteund, is er geen mediatieanalyse uitgevoerd en is er geen indirect effect of causaal hersen-darmpad afgeleid.
Veiligheidsuitkomsten
Er trad een bijwerking op bij 8/64 controles en 11/64 interventieparticipants (12,5% tegenover 17,2%; P = 0,456). Blauwe plekken op de prikplaats traden op bij 0 tegenover 5 participants (P = 0,023) en verdwenen zonder behandeling; milde gastro-intestinale klachten traden op bij 3 tegenover 6 participants (P = 0,300; Tabel 6).
Ernstige ongewenste effecten traden op bij 3 controles en 2 interventiedeelnemers (P = 0,648). In elke groep vond één sterfgeval plaats; geen enkel ernstig ongewenst effect werd beoordeeld als definitief gerelateerd aan acupunctuur of gemodificeerde Xiaoxuming Decoction.
Samenvattend was de gecombineerde interventie geassocieerd met een bescheiden verbetering van de NIHSS op dag 28 en geselecteerde biomarkers op dag 28. De klinische verschillen op dag 90 waren statistisch niet significant, en gegevens op deelnemersniveau ondersteunden geen mediatie via de gemeten biomarkers.
Figuur 2: Workflow voor klinische en biologische bemonstering. Bloed- en fecesmonsters werden verzameld voor metingen van het microbioom, kortketenige vetzuren (SCFA), inflammatie en de darmbarrière. De workflow definieert explorerende associaties en stelt geen causaal hersen-darmmechanisme vast. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Klinische uitkomsten. (A) NIHSS-traject; de punten zijn het gemiddelde ± SD, met n aangegeven voor elk tijdspunt. (B) Waargenomen NIHSS-verandering van baseline tot dag 28, weergegeven als gemiddelde ± SD (controle n = 59; interventie n = 58); de annotatie vermeldt de 30-imputatie ANCOVA, gecorrigeerd voor baseline NIHSS, leeftijd, geslacht, reperfusie en tijd van onset tot randomisatie. (C) Barthel-index, weergegeven als gemiddelde ± SD, met n aangegeven. (D) Observed-case mRS-categorieën op dag 90 (controle n = 57; interventie n = 56); percentages zijn gebaseerd op waargenomen noemers. P-waarden zijn tweezijdig. Er zijn geen significantiesymbolen gebruikt. CI, betrouwbaarheidsinterval; MI, multiple imputatie; SD, standaarddeviatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Exploratieve biomarkers. Staven en punten zijn gemiddelde ± SD. Alle gerandomiseerde deelnemers leverden evalueerbare monsters voor de overeenkomstige analyses; daarom was n = 64/groep beschikbaar voor elk paneel. Fecale monsters werden succesvol verzameld en verwerkt van alle deelnemers, inclusief hen die een vertraagde verzameling binnen het vooraf gespecificeerde verzamelvenster vereisten. (A) Shannon-index en (B) fecaal butyraat: lineaire modellen gecorrigeerd voor de baseline op dag 28. (C) IL-6 en (D) LPS-trajecten: Welch-toetsen op dag 14 en modellen gecorrigeerd voor de baseline op dag 28. (E) Geselecteerde genera op dag 28: Welch-toetsen met Benjamini–Hochberg-correctie over de drie weergegeven genera; zowel nominale P- als q-waarden worden getoond. (F) Responscomponenten: Pearson chi-kwadraattoetsen. Alle P-waarden zijn tweezijdig; er zijn geen significantiesymbolen gebruikt. IL-6, interleukine-6; LPS, lipopolysaccharide; SCFA, korteketenvetzuur; SD, standaarddeviatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Exploratieve associaties op deelnemersniveau. (A) Verandering in butyraat versus verandering in NIHSS (n = 117). (B) Verandering in IL-6 versus verandering in NIHSS (n = 117). (C) Verandering in LPS versus verandering in IL-6 (n = 128). Lijnen zijn uitsluitend ter visualisatie weergegeven en vormen geen regressiegebaseerde inferentie. Statistische inferentie was gebaseerd op Spearman's rho met 5.000 bootstrap-resamples. (D) Spearman-schattingen met 5.000-resample bootstrap 95% CI's, inclusief verandering in Shannon versus verandering in NIHSS (n = 117). Geen enkele associatie volde aan P < 0,05; daarom is er geen mediatieanalyse uitgevoerd. Er zijn geen significantiesymbolen gebruikt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Variabele | Controlegroep (n = 64) | Interventiegroep (n = 64) | P-waarde |
| Leeftijd, jaren | 65.1 ± 8.7 | 64.6 ± 9.0 | 0.775 |
| Mannelijk geslacht, n (%) | 40 (62.5) | 39 (60.9) | 0.855 |
| Tijdstip begin tot randomisatie, h | 41.7 ± 14.9 | 40.9 ± 15.7 | 0.773 |
| Baseline NIHSS-score | 8.6 ± 2.6 | 8.4 ± 2.9 | 0.665 |
| Baseline Barthel-index | 43.5 ± 13.2 | 44.8 ± 12.7 | 0.573 |
| Hypertensie, n (%) | 42 (65.6) | 41 (64.1) | 0.855 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 18 (28.1) | 17 (26.6) | 0.839 |
| Intraveneuze trombolyse, n (%) | 16 (25.0) | 18 (28.1) | 0.690 |
| Mechanische trombectomie, n (%) | 4 (6.3) | 5 (7.8) | 0.732 |
| hs-CRP, mg/L | 7.21 ± 4.18 | 7.04 ± 4.03 | 0.813 |
| IL-6, pg/mL | 24.03 ± 10.14 | 23.62 ± 9.96 | 0.817 |
| TNF-alpha, pg/mL | 30.5 ± 11.2 | 30.0 ± 11.0 | 0.799 |
| Shannon-index | 2.84 ± 0.55 | 2.86 ± 0.56 | 0.833 |
| Fecaal butyraat, µmol/g | 8.41 ± 3.99 | 8.53 ± 4.04 | 0.859 |
| LPS, EU/mL | 0.94 ± 0.34 | 0.93 ± 0.35 | 0.870 |
| Zonuline, ng/mL | 54.50 ± 15.60 | 54.11 ± 15.08 | 0.885 |
Tabel 5: Basiskenmerken van demografie, klinische status en biomarkers.Deze tabel vat de demografische, klinische, behandelgerelateerde en biomarkerkenmerken bij aanvang samen voor de controle- en interventiegroepen. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± SD of n (%). Intraveneuze trombolyse en mechanische trombectomie worden gerapporteerd als afzonderlijke categorieën van standaardzorg.
| Veiligheidsuitkomst | Controlegroep (n=64) | Interventiegroep (n=64) | p-waarde |
| Eventuele bijwerking, n (%) | 8 (12.5) | 11 (17.2) | 0.456 |
| Blauwe plekken op de prikplaats, n (%) | 0 | 5 (7.8) | 0.023 |
| Milde gastro-intestinale klachten, n (%) | 3 (4.7) | 6 (9.4) | 0.3 |
| Voorbijgaande duizeligheid, n (%) | 2 (3.1) | 3 (4.7) | 0.648 |
| Milde huiduitslag, n (%) | 1 (1.6) | 2 (3.1) | 0.56 |
| Afwijkende leverfunctie, n (%) | 1 (1.6) | 2 (3.1) | 0.56 |
| Abnormale nierfunctie, n (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 1 |
| Bloeddrukfluctuatie, n (%) | 2 (3.1) | 3 (4.7) | 0.648 |
| Palpitaties, n (%) | 0 | 1 (1.6) | 0.315 |
| Ernstige ongewenste gebeurtenis, n (%) | 3 (4.7) | 2 (3.1) | 0.648 |
| Interventiegerelateerde ernstige bijwerking, n (%) | 0 | 0 | -- |
| Sterfte door alle oorzaken, n (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 1 |
Tabel 6: Bijwerkingen en ernstige bijwerkingen. Deze tabel vat de bijwerkingen, ernstige bijwerkingen, interventie-gerelateerde ernstige bijwerkingen en sterfte door alle oorzaken in de controle- en interventiegroepen samen. Waarden worden weergegeven als n (%).
DATABESCHIKBAARHEID:
Geanonimiseerde gegevens op deelnemerniveau ter ondersteuning van de gerapporteerde klinische analyses, biomarkeranalyses, microbiomanalyses, therapietrouw- en veiligheidsanalyses zijn openbaar beschikbaar in Zenodo (https://zenodo.org/records/22725409).
Aanvullende Tabel 1: Follow-up, therapietrouw en klinische uitkomsten. Geobserveerde en geïmputeerde analysepopulaties zijn afzonderlijk gelabeld. De primaire schatting maakt gebruik van 30-voudige meervoudige imputatie en ANCOVA, gecorrigeerd voor baseline NIHSS, leeftijd, geslacht, reperfusie en de tijd van onset tot randomisatie. CI, betrouwbaarheidsinterval; IQR, interkwartielafstand; mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende Tabel 2: Exploratoire biomarkerresultaten. Waarden zijn het gemiddelde ± SD of n (%). Nominale P-waarden en FDR-gecorrigeerde q-waarden worden onderscheiden. De samengestelde respons vereiste ten minste twee van de vier vooraf gespecificeerde veranderingen en is klinisch niet gevalideerd. Correlatieanalyses zijn exploratoir; een mediatieanalyse is niet uitgevoerd omdat de vereiste associaties op deelnemerniveau niet significant waren.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1 : De ruwe gegevens behorend bij de figuren en tabellen.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Het gecombineerde protocol leidde tot een bescheiden verbetering van het vroege neurologische tekort, waarbij een ANCOVA met multiple-imputatie een verschil van −1,30 punten in de NIHSS op dag 28 schatte. De Barthel Index op dag 28 en geselecteerde biomarkers op dag 28 verschilden ook, terwijl de resultaten op dag 90 geen statistische significantie bereikten. Deze bevindingen ondersteunen de evaluatie van de gecombineerde interventie als aanvulling op, en niet als vervanging van, reperfusie, antithrombotische therapie, rehabilitatie of andere standaardzorg.
Het klinische effect dat in deze trial is waargenomen, is consistent met het groeiende inzicht dat acupunctuur kan bijdragen aan het herstel na een beroerte, verder reikend dan louter symptomatische modulatie. Voorgaand werk heeft gesuggereerd dat acupunctuur de neurologische functie kan verbeteren en de inflammatoire activiteit bij een acuut ischemisch infarct kan verminderen, hoewel de omvang en duurzaamheid van het voordeel per studie variëren21. De huidige resultaten breiden deze bewijslast uit door acupunctuur te onderzoeken als onderdeel van een gecombineerde interventie met een gestandaardiseerde kruidenformule en door het klinische effect te koppelen aan vooraf gedefinieerde biomarkers gerelateerd aan de hersen-darm-as. De effectgrootte was bescheiden in plaats van dramatisch, wat belangrijk is voor de interpretatie. Een gecorrigeerd verschil van 1 punt in de NIHSS kan betekenisvol zijn bij een mild tot matig beroerte wanneer dit gepaard gaat met functionele en biologische signalen, maar het mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat de interventie op zichzelf het herstel bepaalt. De stappen die het meest gevoelig zijn voor reproduceerbaarheid zijn een consistente timing van de geschiktheidsbeoordeling, verborgen toewijzing, veilige naaldplaatsing, gestandaardiseerde blootstelling aan het decoctum, geblindeerde uitkomstmeting en snelle, temperatuurgecontroleerde monsterverwerking. Veelvoorkomende operationele problemen omvatten gemiste acupunctuursessies, onveilig slikken, vertraagde stoelgang en ontdooiing tijdens transport. Deze problemen werden aangepakt door uitstel te documenteren, orale behandeling achterwege te laten wanneer dit onveilig was, de eerstvolgende spontane ontlasting te verzamelen zonder gebruik van laksantia uitsluitend voor onderzoek, constipatie en vertraging in de verzameling te registreren, en de verwerkings- en vries-dooi-historie bij te houden.
De verschillen op dag 28 in Shannon-diversiteit, butyraat, IL-6 en LPS waren verkennende associaties op groepsniveau. Verkennende analyses op deelnemerniveau van associaties tussen butyraat–NIHSS, IL-6–NIHSS, LPS–IL-6 en Shannon–NIHSS ondersteunden de vereiste voorwaarden voor een mediatoranalyse niet; daarom is er geen mediatoranalyse uitgevoerd en vestigen de gegevens geen causaal brein-darmpad vast. Alternatieve benaderingen, waaronder shotgun-metagenomica, gerichte metabolomica met isotoopgelabelde standaarden, seriële voedingsdagboeken en herhaalde bemonstering van biomarkers, zouden functie en temporele volgorde directer karakteriseren dan 16S rRNA-sequencing en twee fecale tijdspunten22,23,24.
De interpretatie wordt beperkt door de steekproef uit één centrum, het gebrek aan blindering van deelnemers, de afwezigheid van prospectieve registratie van de studie voorafgaand aan de inclusie en het gecombineerde interventieontwerp zonder groepen die uitsluitend acupunctuur of uitsluitend decoctie kregen. Het ontwerp kan de effecten daarom niet toeschrijven aan één component of aan synergie. Het reguliere dieet, de ernst van de dysfagie, enterale voeding, antibiotica na randomisatie, het gebruik van protonpompremmers, constipatie, de intensiteit van de revalidatie en de verblijfsduur kunnen de resultaten van het microbioom beïnvloeden. Deze factoren waren niet opgenomen in de gecorrigeerde microbioommodellen en blijven daarom potentiële residuele confounders. De FDR-correctie voor het geselecteerde genus was beperkt tot de drie getoonde genera, en de exploratieve responsdrempels zijn niet extern gevalideerd. De biomarkeranalyses waren exploratief; sommige concentraties van IL-6 en TNF-alpha vielen onder de nominale assay-bereiken van de fabrikanten en moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd.
Toekomstig onderzoek zou gebruik moeten maken van prospectieve registratie, multicentrische werving, een factorieel ontwerp, brongeverifieerde gegevens over co-interventies, gestandaardiseerde registratie van dieet/blootstelling en onafhankelijk reproduceerbare pipelines voor het microbioom en de metabolomics. Grotere steekproeven en frequentere bemonstering zijn nodig voordat mediatie, effecten van behandelcomponenten of op het microbioom gebaseerde selectie van de behandeling kunnen worden getest. Veiligheidsmonitoring wees geen ernstige bijwerkingen aan die definitief gerelateerd waren aan de interventie, maar de steekproef was te klein om zeldzame schade uit te sluiten. Er moet bijzondere aandacht blijven bestaan voor het bloedingsrisico, de veiligheid van het slikken, gastro-intestinale intolerantie, lever- en nierfunctie, bloeddruk en aritmie bij de integratie van acupunctuur en kruidengeneeskunde in de behandeling van acute beroertes.
Concluderend was gestandaardiseerde acupunctuur plus een gemodificeerd Xiaoxuming-decoctum, wanneer toegevoegd aan de standaardzorg, geassocieerd met een bescheiden neurologische verbetering op dag 28 en verschillen in geselecteerde biomarkers. De biologische resultaten zijn hypothese-genererend en tonen geen causaal hersen-darmmechanisme aan.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren geen concurrerende belangen.
Bijdragen van de auteurs:
Zhiqiang Huang droeg bij aan conceptualisering, methodologie, onderzoek, datacuratie en het schrijven van de oorspronkelijke conceptversie; Bo Wang droeg bij aan formele analyse, software, visualisatie en het schrijven van de review en redactie; Zhen Chen droeg bij aan onderzoek, middelen en validatie; Aiping Wang droeg bij aan onderzoek, datacuratie en projectadministratie; en Longhai Wang droeg bij aan conceptualisering, supervisie, projectadministratie en het schrijven van de review en redactie. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript goedgekeurd
Dankbetuigingen
De auteurs danken het klinische en laboratoriumpersoneel van het Ziekenhuis voor Traditionele Chinese Geneeskunde en Westerse Geneeskunde in de stad Dazhou, provincie Sichuan, hartelijk voor hun steun bij de werving van deelnemers, de klinische zorg en de gegevensverzameling. De auteurs danken ook de patiënten en hun families voor hun deelname aan deze gerandomiseerde gecontroleerde studie. Dit onderzoek heeft geen specifieke subsidie ontvangen van enige financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profitsector.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 4-methylvaleriaanzuur | Sigma-Aldrich, USA | 142342 | GC-MS interne standaard |
| 16S rRNA-genprimers (V3–V4-regio) | Sangon Biotech, China | Maatsynthese | primerpaar 341F/806R |
| Acupunctuurnaalden | Hwato (Suzhou Medical Appliance Factory), China | 0.25 × 40 mm | Steriele wegwerplaagjes van roestvrij staal |
| Beoordeling van de Barthel-index | Niet van toepassing | Niet van toepassing | Beoordeling van activiteiten van het dagelijkse leven |
| Cryogene buisjes | Corning, USA | 430659 | Opslag van fecesmonsters |
| Ethylacetaat (chromatografiekwaliteit) | Merck, Duitsland | 109623 | Organisch extractiemiddel |
| Filterpipetpunten | Axygen, USA | Diverse | RNase/DNase-vrij |
| Gaschromatograaf | Agilent Technologies, USA | 7890B GC | GC-scheidingssysteem |
| Human IL-6 ELISA-kit | R&D Systems, USA | D6050 | Kwantificering van serum IL-6 |
| Human Lipopolysaccharide (LPS) ELISA-kit | Cusabio, China | CSB-E13066h | Kwantificering van serum LPS |
| Human TMAO Assay Kit | Sigma-Aldrich, USA | MAK264 | Colorimetrische/fluorometrische TMAO-kwantificering |
| Massaselectieve detector | Agilent Technologies, USA | 5977B MSD | Quadrupoolmassaspectrometer |
| MassHunter Workstation-software | Agilent Technologies, USA | G1701EA | GC-MS-data-acquisitie en -analyse |
| Micropipetten | Eppendorf, Duitsland | Research plus-serie | Vloeistofbehandeling in het laboratorium |
| MiSeq Reagent Kit v3 (600 cycli) | Illumina, USA | MS-102-3003 | Paired-end 2 × sequencing van 300 bp |
| MiSeq-systeem | Illumina, VS | SY-410-1003 | Paired-end sequencingplatform; 2 × sequencingchemie voor 300 bp |
| Beoordeling met de Modified Rankin Scale (mRS) | Niet van toepassing | Niet van toepassing | Beoordeling van de functionele uitkomst op dag 90 |
| Gemodificeerd Xiaoxuming-decoct (kruidformule) | Ziekenhuisapotheek, Ziekenhuis voor Traditionele Chinese Geneeskunde en Westerse Geneeskunde in Dazhou City | Niet van toepassing | Bereid volgens de normen van de institutionele apotheek; geauthenticeerd en verstrekt door ziekenhuisapothekers |
| beoordelingsformulier NIH Stroke Scale (NIHSS) | National Institute of Neurological Disorders and Stroke | Niet van toepassing | Gestandaardiseerd klinisch beoordelingsinstrument |
| NumPy | NumPy-ontwikkelaars | RRID: SCR_008633 | Versie 1.26.x |
| pandas | pandas-ontwikkelteam | RRID: SCR_018239 | Versie 2.1.x |
| Fosforzuur | Sigma-Aldrich, USA | 79619 | Reagens van analysegraad |
| Python | Python Software Foundation | RRID: SCR_008394 | Versie 3.11.x |
| QIAamp PowerFecal Pro DNA Kit | Qiagen, Duitsland | 51804 | DNA-extractie uit het fecesmicrobioom |
| QIIME 2 | QIIME 2-ontwikkelteam | RRID: SCR_008249 | Versie 2024.5 |
| Qubit dsDNA HS Assay Kit | Thermo Fisher Scientific, USA | Q32851 | Fluorescentiegebaseerde DNA-kwantificatie |
| scikit-learn | scikit-learn-ontwikkelaars | RRID: SCR_002577 | Versie 1.4.x |
| SciPy | SciPy-ontwikkelaars | RRID: SCR_008058 | Versie 1.11.x |
| SILVA rRNA-database | SILVA-project | RRID: SCR_006423 | Versie 138.1 |
| Ultra-lage temperatuurvriezer | Thermo Fisher Scientific | TSX60086A | −80 °C opslag |
Referenties
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820. doi:10.1016/S1474-4422(21)00252-0.
- Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):70. doi:10.1038/s41572-019-0118-8.
- Iadecola C, Anrather J. The immunology of stroke: from mechanisms to translation. Nat Med. 2011;17(7):796-808. doi:10.1038/nm.2399.
- Benakis C et al. Commensal microbiota affects ischemic stroke outcome by regulating intestinal gamma delta T cells. Nat Med. 2016;22(5):516-523. doi:10.1038/nm.4068.
- Xia GH et al. Stroke Dysbiosis Index (SDI) in gut microbiome are associated with brain injury and prognosis of stroke. Front Neurol. 2019;10:397. doi:10.3389/fneur.2019.00397.
- Dalile B, Van Oudenhove L, Vervliet B, Verbeke K. The role of short-chain fatty acids in microbiota-gut-brain communication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(8):461-478. doi:10.1038/s41575-019-0157-3.
- Tsai CY et al. Acupuncture improves neurological function and anti-inflammatory effect in patients with acute ischemic stroke: a double-blinded randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2024;82:103049. doi:10.1016/j.ctim.2024.103049.
- Cao JP et al. Acupuncture as adjunctive therapy for acute cerebral infarction: a randomized clinical trial. Front Neurol. 2025;16:1509204. doi:10.3389/fneur.2025.1509204.
- Fu DL et al. Xiaoxuming decoction for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. J Ethnopharmacol. 2013;148(1):1-13. doi:10.1016/j.jep.2013.04.002.
- Li DH et al. A network pharmacology-based identification study on the mechanism of Xiao-Xu-Ming Decoction for cerebral ischemic stroke. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:2507074. doi:10.1155/2020/2507074.
- Winek K, Dirnagl U, Meisel A. The gut microbiome as therapeutic target in central nervous system diseases: implications for stroke. Neurotherapeutics. 2016;13(4):762-774. doi:10.1007/s13311-016-0475-x.
- Moher D et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869. doi:10.1136/bmj.c869.
- Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870. doi:10.1161/01.STR.20.7.864.
- Powers WJ et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211.
- Chen L et al. Additional effects of acupuncture on early comprehensive rehabilitation in patients with mild to moderate acute ischemic stroke: a multicenter randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med. 2016;16:226. doi:10.1186/s12906-016-1193-y.
- Lan R et al. Xiao-Xu-Ming Decoction protects against blood-brain barrier disruption and neurological injury induced by cerebral ischemia and reperfusion in rats. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:629782. doi:10.1155/2013/629782.
- Broderick JP, Adeoye O, Elm J. Evolution of the Modified Rankin Scale and its use in future stroke trials. Stroke. 2017;48(7):2007-2012. doi:10.1161/STROKEAHA.117.017866.
- Battaglini D et al. Gut microbiota in acute ischemic stroke: from pathophysiology to therapeutic implications. Front Neurol. 2020;11:598. doi:10.3389/fneur.2020.00598.
- Xu M, Li D, Zhang S. Acupuncture for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD003317. doi:10.1002/14651858.CD003317.pub3.
- Vickers AJ, Altman DG. Statistics notes: analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ. 2001;323(7321):1123-1124. doi:10.1136/bmj.323.7321.1123.
- Yu F et al. Usage, anti-inflammatory effect and safety of adjunctive acupuncture for cerebral infarction: an Apriori algorithm-based data mining and meta-analysis. Front Neurol. 2025;16:1546194. doi:10.3389/fneur.2025.1546194.
- Iadecola C, Buckwalter MS, Anrather J. Immune responses to stroke: mechanisms, modulation, and therapeutic potential. J Clin Invest. 2020;130(6):2777-2788. doi:10.1172/JCI135530.
- Tan C et al. Dysbiosis of gut microbiota and short-chain fatty acids in acute ischemic stroke and the subsequent risk for poor functional outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(3):518-529. doi:10.1002/jpen.1861.
- Zhang W, Dong XY, Huang R. Gut microbiota in ischemic stroke: role of gut bacteria-derived metabolites. Transl Stroke Res. 2023;14(6):811-828. doi:10.1007/s12975-022-01096-3.
- Zhang Q et al. Xiaoxuming Decoction: a traditional herbal recipe for stroke with emerging therapeutic mechanisms. Front Pharmacol. 2021;12:802381. doi:10.3389/fphar.2021.802381.