Abdominaal onderzoek III: Palpatie
Bron: Alexander Goldfarb, MD, Assistant Professor of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA
Abdominale palpatie, indien correct uitgevoerd…
1. Lichte palpatie
Lichte palpatie maakt het mogelijk om de gebieden van gevoeligheid en weerstand van de buikwand te bepalen als gevolg van stijfheid (onvrijwillige spierspasme) of bescherming (vrijwillige samentrekking van de buikwandmusculatuur). Het maakt ook identificatie van de oppervlakkige organen of massa's mogelijk, of, veel minder vaak, crepitus van de buikwand (veroorzaakt door gas of vloeistof in de onderhuidse weefsels).
- Zorg ervoor dat de patiënt correct is gepositioneerd en leg de procedure uit.
- Vraag de patiënt om het gebied van pijn of gevoeligheid aan te geven en onderzoek dit gebied als laatste (om algemene buikweerstand als gevolg van angst te voorkomen). Onderzoek de pijnlijke gebieden voorzichtig en probeer niet om de pijn opnieuw op te roepen.
- Om de ontspanning van de buik te verbeteren, moet u de patiënt mogelijk vragen om van positie te veranderen of met gebogen knieën te gaan liggen. U moet de patiënt ook kunnen vragen om abdomineel te ademen, terwijl u uw hand op en neer beweegt en probeert te palperen terwijl de buikwand beweegt tijdens de inspiratie/expiratiecycli. Deze maatregelen verminderen meestal vrijwillige bescherming.
- Gebruik uw dominante hand, houd uw vingers bij elkaar en druk tot een diepte van ongeveer 1 cm met behulp van de kussentjes (platte vlakken) van uw vingers met een zachte cirkelvormige beweging.
- Onderzoek alle buikgebieden en beweeg in een kloksgewijze richting. Til uw hand licht op terwijl u naar een andere plek beweegt en vermijd plotselinge stoten.
- Als de patiënt kietelt, vraag de patiënt zijn hand onder de uwe te plaatsen en glijd vervolgens na een paar momenten met uw hand onder de hand van de patiënt.
- Let tijdens het palperen op het gezicht van de patiënt voor tekenen van ongemak of pijn.
- Let op de aanwezigheid van onregelmatigheden van de buikwand, oppervlakkige organen of massa's, en crepitus (kraakgevoel tijdens palpatie veroorzaakt door gas of vloeistof in onderhuidse weefsels).
2. Diepe palpatie
Terwijl de oppervlakkige palpatie informatie geeft over mogelijke gebieden van gevoeligheid, oppervlakkige structuren en de buikwand, maakt diepe palpatie inspectie van de interne organen en afbakening van de intra-abdominale massa's mogelijk. Aanvullende gebieden van gevoeligheid kunnen ook worden geïdentificeerd door diepe palpatie.
- Begin met het kwadrant tegenover het gebied waar de pijn zich bevindt. Blijf kijken naar het gezicht van de patiënt voor tekenen van pijn of ongemak terwijl u doorgaat.
- Plaats de platte kant van uw hand op de buikwand en oefen stevige druk naar beneden en longitudinaal uit. Houd uw vingers relatief vast op de huid en gebruik een rollende beweging.
- Gebruik de palpatie met twee handen bij zwaarlijvige patiënten of als er sprake is van vrijwillige spierweerstand.
- Plaats uw niet-dominante hand bovenop uw dominante hand.
- Houd de onderste hand ontspannen en druk met de vingers van de bovenste hand op de distale phalangale gewrichten van de onderste hand. Op deze manier produceert de ene hand de druk terwijl de andere wordt gebruikt om te voelen.
- Palpeer over alle vier buikkwadranten. De palpabele buikorganen omvatten de lever, blindedarm, sigmoïde colon en soms de transverse colon en maag. Vergrote nieren, galblaas, milt en aortamassa's kunnen ook palpabel zijn. (Figuur 1)
3. Leverpalpatie
De onderrand van de lever is bij inademing ongeveer 3 cm onder de rechter ribbenkast voelbaar. Leverpalpatie kan met één hand of bimanuel worden uitgevoerd, en in het geval van zwaarlijvige patiënten kan de zogenaamde 'haak'-techniek ook nuttig zijn.
- Leverpalpatie met één hand
- Plaats uw rechterhand op de buik van de patiënt, lateraal aan de rectusspier, ver onder het niveau van de percussieve rand van leverdoofheid.
- Richt uw vingers naar het hoofd van de patiënt of iets diagonaal naar het midden. Druk uw vingers stevig naar binnen en omhoog (naar het hoofd van de patiënt toe).
- Vraag de patiënt om diep in te ademen. Bij inademing daalt de lever en de rand raakt de vingertoppen van de palperende hand.
- Ga door met palperen, beweeg uw hand naar de kustmarge totdat u de rand van de lever voelt (meestal een paar cm onder de rechter kustmarge). Let op de textuur en regelmaat van de leverrand. Lichte gevoeligheid bij palpatie is normaal.
- Wanneer uw vingers de rand van de lever raken, verminder de druk op de buikwand licht terwijl de patiënt nog steeds diep ademt. Deze manoeuvre stelt de onderzoeker in staat om de voorste leveroppervlakte te voelen terwijl deze onder de vingerkussentjes glijdt. Let op de consistentie van het leveroppervlak - knobbels, korreligheid, enz. (Figuur 2)
- Bimanuele leverpalpatie
- Plaats uw linkerhand posterieur op het niveau van de twee onderste ribben van de patiënt en druk zachtjes omhoog om de lever in een toegankelijkere positie te brengen.
- Vraag de patiënt om diep in te ademen en voer palpatie uit met uw rechterhand zoals hierboven beschreven.
- De 'haak'-techniek
Dit kan nuttig zijn wanneer de lever niet voelbaar is met de standaardtechnieken.- Ga rechts van de patiënt staan, met het gezicht naar de voeten van de patiënt
Bekwame abdominale palpatie maakt onderzoek mogelijk van de grote en relatief oppervlakkige organen, en ook van sommige kleinere en diepere structuren. Deze techniek levert waardevolle informatie over de lokalisatie van het probleem en de ernst ervan, omdat het de gebieden van gevoeligheid identificeert, evenals de aanwezigheid van organomegalie en tumoren.
In Abdominal Exam Part I concentreerden we ons op inspectie en auscultatie. In Part II bespraken we de essentiële percussie-stappen voor het beoordelen van verschillende abdominale structuren. Hier bespreken we de betekenis van de verschillende soorten abdominale palpatie, gevolgd door een overzicht van de stappen die een clinicus moet uitvoeren om verschillende abdominale structuren te evalueren.
Kortom, er zijn twee soorten, lichte en diepe palpatie. Zoals de naam al doet vermoeden, is lichte palpatie meer oppervlakkig en daarom maakt het identificatie mogelijk van de oppervlakkige organen of massa's, en soms kan het crepitus van de buikwand detecteren.
Aan de andere kant, stelt diepe palpatie onderzoek mogelijk van organen, inclusief de lever, blindedarm, sigmoïde colon en soms de transversale colon en maag. Diepe palpatie kan ook helpen bij het detecteren van vergrote nieren, galblaas en milt, omdat deze organen in gezonde toestand zelden palpabel zijn. Bovendien kan het helpen bij de diagnose van aortische aneurysma. Met deze achtergrondinformatie, laten we zien hoe we een uitgebreid palpatieonderzoek van de buik kunnen uitvoeren.
Eerst behandelen we de stappen voor lichte palpatie. Zorg ervoor dat de patiënt correct is gepositioneerd. Leg de procedure uit en vraag toestemming van de patiënt voordat u met het onderzoek begint. Bedek de patiënt op een manier die zijn/haar bescheidenheid behoudt, maar het onderzoek niet in gevaar brengt. Vraag de patiënt om het pijn- of gevoelige gebied aan te geven. Noteer dit, en onderzoek dit gebied als laatste, om weerstand in de buik te voorkomen vanwege angst. Om de ontspanning van de buik te verbeteren, kunt u de patiënt vragen zijn/haar knieën te buigen. U hoeft de patiënt misschien ook te vragen met de buik te ademen, terwijl u uw hand erop legt en probeert te palperen. Deze maatregelen verminderen meestal vrijwillige bescherming.
Voor lichte palpatie, gebruik uw dominante hand, houd uw vingers bij elkaar en druk met een zachte cirkelvormige beweging tot een diepte van ongeveer 1 cm met de vingerkussentjes. Til uw hand licht op terwijl u naar een andere plek beweegt en vermijd plotselinge stoten. Onderzoek alle buikgebieden, in een wijzers van de klok of tegen de wijzers van de klok richting. Terwijl u palpeert, let op eventuele tekenen van ongemak of pijn op het gezicht van de patiënt. Let ook op onregelmatigheden van de buikwand, oppervlakkige organen of massa's, en crepitus indien aanwezig.
Laten we nu de stappen voor diepe palpatie behandelen, die beoordeling van de inwendige organen en afbakening van de intra-abdominale massa's mogelijk maakt. Begin altijd met het kwadrant waar de patiënt geen pijn ervaart.
Plaats de platte hand van uw hand op de buikwand en oefen stevige druk naar beneden en longitudinaal uit. Houd uw vingers relatief vast op de huid en gebruik de rollende beweging. Blijf het gezicht van de patiënt in de gaten houden op tekenen van pijn of ongemak terwijl u doorgaat. Bij obese patiënten of als er vrijwillige spierweerstand aanwezig is, gebruikt u de tweehandige palpatietechniek. Plaats hiervoor uw niet-dominante hand op de bovenkant van uw dominante hand. Houd de onderste hand ontspannen en druk met de vingers van de bovenste hand op de distale phalangeale gewrichten van de onderste hand. Op deze manier produceert de ene hand de druk terwijl de andere wordt gebruikt om te voelen.
Na deze algemene palpatiestappen, laten we zien hoe we leverpalpatie uitvoeren. Plaats uw rechterhand lateraal aan de rectusspier, ver onder het niveau van de percussiegrens van leverdoofheid, en oriënteer uw vingers cephalaal, lichtjes gekanteld richting de middenlijn. Vraag de patiënt om diep in te ademen. Bij inspiratie daalt de lever en zijn rand ontmoet de vingertoppen van de palperende hand. Ga door met omhoog bewegen tot u de rand van de lever voelt, die meestal enkele cm onder de rechtercostale marge ligt. Let op de textuur en regelmaat van de rand. Wanneer uw vingers de rand van de lever ontmoeten, vermindert u lichtjes de druk op de buikwand terwijl de patiënt nog steeds diep inademt. Deze manoeuvre stelt de onderzoeker in staat de voorste leveroppervlakte te voelen terwijl deze onder de vingerkussentjes glijdt. Noteer de consistentie van het leveroppervlak. Voor bimanuele leverpalpatie, plaats de linkerhand posterieur op het niveau van de twee onderste ribben en druk zachtjes omhoog om de lever in een toegankelijkere positie te brengen. Vraag de patiënt om diep in te ademen en voer palpatie uit met de rechterhand zoals eerder gedemonstreerd. Soms is de lever niet palpabel met deze standaardtechnieken en daarom kan een andere manoeuvre zoals "haken" nuttig zijn. Om deze techniek uit te voeren, plaats u uw gebogen vingers over de rand van de costale marge. Vraag de patiënt om diep in te ademen en probeer de rand van de lever te voelen terwijl u naar beneden en naar boven drukt, richting het hoofd van de patiënt.
Voer vervolgens miltpalpatie uit. Een normaal grote milt is zelden palpabel. Echter, als de milt aanzienlijk vergroot is, verplaatst deze de maag en breidt zich uit onder de ribbenkast en mediaal over de buik, en kan worden gevoeld zo laag als in het linker onderste kwadrant. Om een vergrote milt te detecteren, vraagt u de patiënt om diep in te ademen en begint u in het linker onderste kwadrant, beweegt u uw vingers met elke inspiratie en expiratie iets omhoog. Palpeer met drukken naar beneden en richting het hoofd van de patiënt en laat dan los, in dezelfde beweging als voor het palperen van de onderste rand van de lever. Als de milt niet wordt ge
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the difference between light and deep abdominal palpation?
Light palpation is superficial, pressing to approximately 1 cm depth to identify superficial organs, masses, and abdominal wall crepitus. Deep palpation applies firm pressure to examine internal organs like the liver, kidneys, spleen, and stomach, and can detect organomegaly and aortic aneurysm. Both techniques are essential for comprehensive abdominal assessment.
Q2: How should you position and prepare a patient before performing abdominal palpation?
Position the patient supine with proper draping to maintain modesty. Explain the procedure and obtain consent. Ask the patient to identify painful areas and examine those last to minimize guarding. Encourage abdominal relaxation by having the patient bend their knees and breathe with their abdomen. These measures reduce voluntary muscle resistance and improve exam accuracy.
Q3: What technique should you use when examining the liver during abdominal palpation?
Place your right hand lateral to the rectus muscle below the liver's percussed border, fingers oriented cephalad. Ask the patient to take a deep breath; the liver descends and its edge meets your fingertips. Continue moving upward to feel the edge, typically a few centimeters below the right costal margin. Note the edge's texture and regularity as you palpate.
Q4: How do you detect an enlarged spleen during palpation?
A normal spleen is rarely palpable, but an enlarged spleen displaces downward below the rib cage and medially across the abdomen. Starting in the left lower quadrant, move your fingers slightly upward with each inspiration and expiration, pressing downward and toward the patient's head. If not felt initially, repeat with the patient lying on their right side.
Q5: What is the two-hand palpation technique and when should it be used?
In two-hand palpation, place your non-dominant hand on top of your dominant hand. Keep the lower hand relaxed and press with the upper hand's fingers on the distal phalangeal joints of the lower hand. This technique is useful in obese patients or when voluntary muscle resistance is present, allowing one hand to produce pressure while the other feels the underlying structures.
Q6: How do you perform kidney palpation to detect enlargement?
Position your left hand at the costophrenic angle and palpate with your right hand pressing forward, attempting to capture the kidney between your hands. Ask the patient to take a deep breath and feel for the kidney on inspiration. If felt, ask the patient to exhale and hold their breath to feel the kidney return to its expiratory position. Repeat on the left side.
Q7: What information does abdominal palpation provide during patient assessment?
Abdominal palpation identifies areas of tenderness, organomegaly, and tumors, providing valuable information about problem localization and severity. It integrates findings from history and other abdominal exam components to guide subsequent diagnostic steps. For skilled examiners, palpation assesses both large superficial organs and smaller deeper structures, though patient anatomy may affect examination difficulty.