Sensorisch onderzoek
Bron: Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologie, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, VS
Een voll…
Bij een screening sensorische onderzoek worden lichte aanraking, pijn en trillingen getest in de voeten. Het sensorische onderzoek wordt uitgebreid bij een patiënt met een klacht die betrekking heeft op het zenuwstelsel, of als andere onderdelen van het onderzoek abnormaal zijn.
1. Primaire sensorische testen
Begin met primaire sensorische testen door de patiënt te vragen of er enige verandering in gevoel in het lichaam is. De patiënt kan de sensorische veranderingen beschrijven en afbakenen om de evaluatie te helpen.
- Lichte aanraking
- Gebruik de punt van uw vinger of een stukje katoen, raak in plaats van strijk de huid van de patiënt aan. Vraag de patiënt om de ogen te sluiten en te vertellen wanneer de aanraking wordt gevoeld.
- Pijn
- Leg uit dat u de patiënt zult aanraken met het scherpe of doffe uiteinde van een veiligheidsspeld, maar dat het niet mag pijn doen.
- Met de ogen van de patiënt dicht, raak de hand, duim en vingers aan met het scherpe uiteinde van de speld, maar voeg ook een doffe stimulus toe. Bij elke aanraking, vraag de patiënt om te bepalen of de stimulus 'dof' of 'scherp' is. Ga dan de arm op en gebruik dezelfde techniek.
- Herhaal aan de andere hand en arm, en vergelijk tussen de zijden.
- Herhaal het prikken aan de voorzijde van de borstkas en vergelijk de zijden.
- Test de pijnsensatie in de onderste ledematen, beginnend distaal in de voeten en vergelijkend tussen symmetrische gebieden aan beide kanten van het lichaam en tussen de distale en proximale gebieden.
- Als er een gebied van gevoelloosheid bij de patiënt wordt gevonden, begin met testen op het verdoofd gebied en werk naar buiten toe. Instrueer de patiënt om 'ja' te zeggen wanneer hij de normale priksensatie voelt. Probeer te beoordelen of er een dermatomaal patroon van gevoelsverlies is, wat kan worden gezien bij een perifere zenuwblessure.
- Temperatuur
Gebruik de stemvork als een koude stimulus om temperatuursensatie te testen. Testbuisjes met warm en koud water zouden als stimuli kunnen worden gebruikt, maar dit wordt meestal niet gedaan. Temperatuursensatie zou de bevindingen moeten repliceren die zijn gevonden bij de pijnsensatie-onderzoek. Meestal wordt er slechts één van de twee uitgevoerd.- Test de temperatuursensatie door de huid van de patiënt te raken met de stemvork over de extremiteiten op dezelfde manier als de pijnsensatie wordt getest.
- Vergelijk tussen de zijden en tussen de proximale en distale gebieden van dezelfde extremiteit.
- Vibratie
- Gebruik een laagfrequente stemvork van 128 Hz en sla de tanden tegen de hiel van uw hand om een trilling te produceren.
- Plaats de steel van de stemvork op de grote teen van de patiënt,
- Vraag de patiënt om u te vertellen wanneer de trilling niet langer wordt gevoeld. Laat de trilling vervagen totdat de patiënt het niet meer detecteert, en breng vervolgens de stemvork naar uw eigen duim om te zien of u nog trillingen voelt. Om de trilling sneller te laten vervagen, kunt u uw vinger langs de tanden laten lopen om de trilling te dempen.
- Als de patiënt de trilling in de tenen helemaal niet kan voelen, herhaal de test door de vork over de mediale malleolus te plaatsen en, als het daar niet wordt gevoeld, verplaats de vork over de patella.
- Noteer het meest distale niveau waar de stimulus wordt gevoeld.
- Vergelijk de twee zijden.
- Als er verminderde trillingsperceptie is gevonden bij onderzoek van de onderste ledematen, test of de trilling in de vingers kan worden waargenomen.
- Proprioceptie
- Houd de grote teen van de patiënt aan de zijden vast en demonstreer de test door de teen omhoog en omlaag te bewegen terwijl u zegt: 'Dit beweegt het omhoog en dit beweegt het omlaag.'
- Instrueer vervolgens de patiënt om de ogen te sluiten en de richting correct te identificeren terwijl u de teen omhoog en omlaag beweegt in een willekeurige volgorde.
- Herhaal hetzelfde aan de andere kant. Als de patiënt de bewegingen van zelfs grote excursies niet correct kan identificeren, probeer dan de voet omhoog en omlaag te bewegen rond het enkelgewricht.
- Normaal gesproken zijn mensen in staat om zelfs enkele graden beweging te identificeren. Als er enige indicatie van abnormaliteit aanwezig is, test de positiezin in de vingers bij de metacarpophalangeale gewrichten.
2. Corticale sensatie
- Tactiele lokalisatie (dubbele gelijktijdige stimulatie; extinctie).
- Met de ogen van de patiënt dicht, vraag de patiënt om te lokaliseren waar u hebt aangeraakt. Raak aanvankelijk de kant aan waar u zich zorgen over maakt dat er een tekort kan zijn om de sensatie voor lichte aanraking te bevestigen. Raak vervolgens gelijktijdig beide kanten aan en vraag de patiënt om te identificeren waar en op hoeveel plaatsen ze de sensatie voelden.
- Raak de patiënt op een arm aan en vervolgens gelijktijdig op beide armen. Doe hetzelfde met de benen.
- Extinctie van de stimulus aan één kant kan een teken zijn van een laesie in de contralaterale pariëtale cortex.
- Als er vermoed wordt dat er laesies van de sensorische cortex zijn, kan aanvullend onderzoek worden uitgevoerd, inclusief twee-punt discriminatie, punt lokalisatie, en het zoeken naar enige asymmetrie van optokinetische nystagmus.
- Stereognose test de mogelijkheid van de patiënt om een gemeenschappelijk object (bijv
Een volledige sensorische onderzoek bestaat uit het testen van primaire sensorische modaliteiten en corticale sensorische functie. Primaire sensorische modaliteiten omvatten pijn, temperatuur, lichte aanraking, trillingen en gewrichtspositie gevoel, of proprioceptie. Terwijl corticale sensorische testen de hogere aspecten van sensatie onderzoeken, zoals het identificeren van een object alleen met behulp van aanraking. Het patroon van sensorische verliezen gedetecteerd tijdens dit onderzoek kan helpen bij de diagnose van aandoeningen zoals perifere neuropathie, radiculopathie of corticale laesies.
Hier zullen we eerst kort de twee belangrijkste sensorische paden bespreken en de perifere sensorische zenuwverdeling bespreken. Vervolgens demonstreren we de stappen die betrokken zijn bij het testen van primaire modaliteiten en corticale sensorische functiebeoordeling.
Laten we beginnen met het herbezoeken van de anatomie van de sensorische tracten. De twee belangrijkste sensorische paden zijn de posterior column-mediale lemniscus route en de spinothalamus tractus. Deze paden bevatten eerste orde, tweede orde en derde orde neuronen. De informatie die tussen deze neuronen wordt doorgegeven, bereikt uiteindelijk de postcentrale gyrus, ook bekend als de primaire somatosensorische cortex, een prominente structuur in de pariëtale kwab.
De posterior column-mediale lemniscus route is verantwoordelijk voor sensaties zoals trillingen, bewuste proprioceptie en discriminerende, fijne aanraking. De eerste orde afferente neuronen van deze route dragen informatie van de mechanoreceptoren en proprioceptoren helemaal tot aan de medulla oblongata. Hier maken ze synapsen met de tweede orde neuronen, die decusseren, of oversteken, en naar de thalamus reizen. Van daaruit dragen de derde orde neuronen de informatie naar de postcentrale gyrus.
De spinothalamus tractus werkt op een vergelijkbare manier en geeft informatie door over pijn, temperatuur en grove aanraking. De eerste orde neuronen van deze tractus dragen informatie van receptoren zoals nociceptoren en thermoceptoren. Deze neuronen maken echter synapsen op spinaal niveau. De tweede orde neuronen decusseren in het ruggenmerg zelf en geven de informatie door naar de thalamus. En van daaruit brengen de derde orde neuronen het bericht uiteindelijk naar de somatosensorische cortex.
Nadat we de tracten hebben besproken, laten we kort de perifere sensorische zenuwverdeling bespreken, waarvan het begrip noodzakelijk is voor het interpreteren van de fysieke bevindingen van een sensorisch onderzoek. De perifere sensorische zenuwen ontstaan uit enkele of meerdere spinale zenuwwortels. Elke van deze zenuwwortels voorziet in sensorische innervatie naar een specifiek gebied op de huid, bekend als de dermatoom, waardoor een patroon ontstaat dat bekend staat als de dermatoombeschrijving. Omdat de meeste perifere sensorische tests zich richten op de bovenste en onderste ledematen, is het nuttig om het dermatoompatroon van deze regio's in meer detail te kennen.
De C5 tot T1 spinale zenuwwortels vormen een netwerk genaamd de brachiale plexus, die zich onderverdeelt in perifere zenuwen, namelijk de musculocutanea, axillaire, radiale, mediane, ulnaire, mediale antebrachiale en mediale brachiale zenuw. Samen innerveren en dragen ze sensorische informatie van verschillende dermatomen van de volare en dorsale arm en hand. Kennis van deze kaart kan nuttig zijn bij het lokaliseren van sensorische disfunctie in dit gebied.
Op vergelijkbare wijze vormen de T12 tot S4 wortels het lumbosacrale plexus, dat aanleiding geeft tot de perifere zenuwen: laterale cutane, posterieure cutane, obturator, femorale, gemeenschappelijke fibulaire en tibiale zenuw. Deze projecties innerveren verschillende been- en voetgebieden - anterieure en posterieure. Een mentaal beeld van deze kaart tijdens het uitvoeren van een sensorisch onderzoek kan helpen bij de interpretatie van de fysieke onderzoeksbevindingen.
Nu we een begrip hebben van de sensorische paden en dermatomen, kunnen we overgaan tot de beoordeling van primaire sensorische modaliteiten. Tijdens een screening sensorisch onderzoek worden lichte aanraking, pijn en trillingen getest in de voeten. Men moet het onderzoek uitbreiden naar andere regio's als de patiënt een klacht heeft die betrekking heeft op het zenuwstelsel, of als andere componenten van het neurologisch onderzoek abnormaal zijn.
Begin door de patiënt te vragen of ze enige verandering in sensatie in hun lichaam hebben ervaren. De patiënt kan de sensorische veranderingen beschrijven en afbakenen om de evaluatie te helpen. Onderzoek de sensatie van lichte aanraking door de patiënt te vragen hun ogen te sluiten en hen te instrueren om u te vertellen wanneer ze uw aanraking voelen. Gebruik de punt van uw vinger om de huid van de patiënt licht in verschillende dermatomen aan te raken.
Vervolgens, voor pijntesten, informeer de patiënt dat u hun lichaam zult aanraken met de scherpe of de stompe kant van een veiligheidsspeld. Verzeker hen dat het niet pijnlijk zal zijn. Vraag de patiënt om hun ogen weer te sluiten. Gebruik de scherpe en stompe uiteinden, test de sensatie in beide voeten. Elke keer als je aanraakt, vraag de patiënt om te bepalen of de stimulus "stompe" of "scherpe" is. Vervolgens, met alleen de scherpe kant, ga je verder naar de benen om ervoor te zorgen dat de sensatie niet proximaler scherper wordt. Op elk moment als de patiënt een gebied van gevoelloosheid of geen sensatie meldt, begin dan vanaf het gevoelloze punt naar buiten te werken tot de patiënt zegt, "ja", ze voelen normale priksensatie. Gebruik een vetpotlood om het gebied van gevoelloosheid te omlijnen om te bepalen of er een dermatomale patroon van sensorisch verlies is, wat kan worden gezien bij perifere neuropathie.
Vervolgens test u de temperatuurssensatie met behulp van een tuningvork als de koude stimulus. Raak de huid van de patiënt aan met de vork over hun extremiteiten op dezelfde manier als de pijnsensatietest, en vraag hen welke sensatie ze voelen. Vergelijk tussen de zijden en tussen de proximale en distale gebieden van dezelfde extremiteit.
Vervolgens test u op vibratie met behulp van een laagfrequente tuningvork van 128 Hz frequentie. Sla de tanden tegen de hiel van uw hand om een trilling te produceren en plaats de steel op de gro
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What are the two major sensory pathways in the nervous system?
The posterior column-medial lemniscus pathway transmits vibration, conscious proprioception, and discriminative fine touch. The spinothalamic tract relays pain, temperature, and crude touch. Both pathways involve first, second, and third order neurons that ultimately convey sensory information to the postcentral gyrus, the primary somatosensory cortex in the parietal lobe.
Q2: How do the spinothalamic tract and posterior column pathway differ in their organization?
The spinothalamic tract's second order neurons decussate, or cross over, at the spinal cord level before traveling to the thalamus. In contrast, the posterior column pathway's first order neurons ascend to the medulla oblongata before synapsing with second order neurons that then decussate and travel to the thalamus. This anatomical difference affects the level at which sensory information crosses the midline.
Q3: What is a dermatome and why is it important for sensory testing?
A dermatome is a specific region of skin supplied by a single spinal nerve root. Understanding dermatome patterns helps clinicians interpret sensory exam findings and localize nervous system lesions. For example, the C5 through T1 roots form the brachial plexus innervating the upper extremities, while T12 to S4 roots form the lumbosacral plexus supplying the lower extremities.
Q4: What primary sensory modalities are tested during a screening sensory examination?
A screening sensory examination tests light touch, pain, and vibration in the feet. Light touch is assessed using the tip of a finger, pain sensation using the sharp and dull ends of a safety pin, and vibration using a 128 Hz tuning fork. The examination expands to other regions if the patient reports sensory complaints or if other neurological findings are abnormal.
Q5: How is proprioception or joint position sense assessed during the sensory exam?
Proprioception is tested by holding the patient's large toe on the sides and demonstrating upward and downward movements. With eyes closed, the patient identifies the direction of movement. If abnormality is detected, the test progresses to the ankle joint and then to the fingers at the distal interphalangeal joints. Normally, people can identify even a few degrees of movement.
Q6: What does the stereognosis test evaluate in cortical sensory function?
The stereognosis test assesses a patient's ability to identify common objects, such as coins, using only touch sensation with eyes closed. The patient must differentiate between specific objects like a nickel or quarter rather than providing a general answer. Inability to correctly identify objects may indicate a lesion in the contralateral parietal cortex.
Q7: How can sensory loss patterns help diagnose neurological conditions?
The pattern of sensory loss detected during examination helps diagnose conditions like peripheral neuropathy, radiculopathy, or cortical lesions. A dermatomal pattern of sensory loss suggests radiculopathy or spinal cord lesion, while distal, length-dependent loss indicates peripheral neuropathy. Cortical sensory deficits like extinction on one side may signal contralateral parietal cortex involvement.