When is percutaneous cricothyrotomy indicated in emergency medicine?

Percutaneous cricothyrotomy is indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible—the "can't intubate, can't ventilate" scenario. It is the surgical airway procedure of choice in emergencies because it can be performed rapidly, even by less experienced practitioners, and has lower complication risks than alternatives.

What is the Seldinger technique and how does it apply to cricothyrotomy?

The Seldinger technique involves introducing a device through an introducer needle and guide wire. The needle locates the target, the guide wire acts as a placeholder fed through the needle, and the device is advanced over the wire. In percutaneous cricothyrotomy, the needle identifies the airway, the guide wire secures the tract, and the catheter-dilator assembly is threaded over the wire into position.

Why is percutaneous cricothyrotomy preferred over open cricothyrotomy?

Percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique is preferred because it reduces bleeding risk and allows needle repositioning if the cricothyroid membrane is not encountered on first insertion. Open cricothyrotomy relies on visual identification after a vertical incision; if hemorrhage occurs, visualization becomes impossible, especially in obese patients or those with poor anatomic landmarks.

How do you locate the cricothyroid membrane during the procedure?

Palpate below the laryngeal prominence (Adam's Apple) to locate the cricothyroid membrane. Grab the paratracheal structures and move them as a unit; they create a depression. The needle insertion landmark is the midline of this depression. This anatomic approach works well even in patients with short necks or excessive soft tissue.

What supplies are needed for percutaneous cricothyrotomy with a pre-packaged kit?

A standard pre-packaged kit includes an 18-gauge introducer needle, 5-milliliter syringe, scalpel, guide wire, dilator, airway catheter, and neck-tie. Additional supplies needed are chlorhexadine for skin prep, a bag-valve mask device, suction equipment, and oxygen supply. All components should be assembled and laid out before the procedure begins.

How do you confirm correct placement of the airway catheter?

After securing the catheter with a neck-tie, confirm correct placement by auscultating for bilateral breath sounds and monitoring end-tidal CO2 levels, which should be in the normal range of 35-45 mmHg. These assessments verify that the catheter is properly positioned in the airway and that ventilation is adequate.

What is the alternative method when a pre-packaged kit is unavailable?

When a kit is unavailable, gather supplies from a central venous catheter tray: 5-milliliter syringe, introducer needle, guide wire, and scalpel. Obtain a tracheostomy tube and use it as the airway device. After needle aspiration confirms airway entry and the guide wire is advanced, make a horizontal incision and use the scalpel handle to dilate the opening before advancing the tracheostomy tube over the wire.

Percutane cricotomy

0 weergaven08:20 min

1. Patient positioning and preparation for the procedure

De patiënt in deze situatie heeft waarschijnlijk een poging tot endotracheale intubatie ondergaan en zou al op zijn rug moeten liggen.
Strek de nek van de patiënt uit om de anatomische landmerken beter te kunnen beoordelen.
De cricothyroïde membrane bevindt zich onder de laryngeale prominentie ('Adamsappel') en wordt gepalpeerd als een zachte inkeping in het midden van de voorste hals. De superieure schildklierarteries anastomoseren in het midden van de hals inferieur aan de cricothyroïde membrane. De schildklier bevindt zich inferieur aan de superieure schildklierarteries
Verzamel benodigdheden, waaronder chloorhexidine, een naald-cricothyrotomiekit en luchtwegbeheersingsbenodigdheden (bag-valve-maskerapparaat, suppletieve zuurstof en zuiging).
Er zijn verschillende voorverpakte percutane cricothyrotomiekits beschikbaar. Standaardkits bevatten een introduceernaald, een 5 mL spuit, een scalpel, een gidsdraad, een dilator en een luchtwegkatheter, die kunnen zijn voorzien van een manchet of niet.
Open de naald-cricothyrotomiekit en bevestig de introduceernaald aan de spuit. Monteer de luchtwegkatheter/dilator, bereid de gidsdraad voor en leg het scalpel neer voor gemakkelijk gebruik

2. Protocol

De context van deze procedure is vaak de echt noodlottige situatie. In dit geval is er mogelijk geen tijd voor lokale anesthesie (als de patiënt wakker is) of huidvoorbereiding met chloorhexidine. Zoals bij alle noodprocedures, wordt de ware steriele techniek opgeofferd voor de snelheid. Het is bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat de situatie die een nood-cricothyrotomie vereist, toelaat om steriele kledij en handschoenen te dragen.

Sta aan het hoofdeinde van het bed en identificeer de anatomie van de patiënt door de laryngeale prominentie te palperen en uw vingers inferieur in de depressie eronder te bewegen, de cricothyroïde membrane.
Grijp de paratracheale structuren vast en beweeg ze rond om er zeker van te zijn dat u de middenlijn kunt identificeren. Ze zullen als een eenheid bewegen. Het is in de middenlijn van deze depressie dat de behandelaar de incisie zal maken en de naald zal inbrengen.
Als de tijd het toelaat, moet het gebied worden schoongemaakt met chloorhexidine. Idealiter moeten de onderzoekshandschoenen die de behandelaar draagt worden verwisseld voor steriele handschoenen.
Maak een kleine (5 mm) verticale incisie met het scalpel in de eerder geïdentificeerde middenlijn.
Breng de introduceernaald in de nek door de huidincisi en door de cricothyroïde membrane in een hoek van 45° naar de voeten van de patiënt, terwijl u op de plunjer trekt terwijl u vooruit gaat.
Wanneer de naald de luchtweg binnenkomt, zult u in staat zijn om lucht te aspireren. Merk op dat sommige behandelaars er de voorkeur aan geven om 2-3 cc zoutoplossing in de spuit te hebben voordat de naald wordt bevestigd, om het aspireren van lucht te helpen identificeren door bellen te creëren wanneer de plunjer wordt teruggetrokken.
Verwijder de spuit van de naald, waarbij u ervoor zorgt dat de naald binnen het geïdentificeerde luchtgevulde lumen blijft. Dit kan het beste worden gedaan door de hand tegen de nek van de patiënt te steunen, zodat er geen migratie van het naaldtipje plaatsvindt.
Breng de gidsdraad ongeveer 15 cm door de naald, zodat de gidsdraad zich goed in de luchtweg bevindt.
Verwijder de naald, waarbij de gidsdraad op zijn plaats blijft
Trek de katheter/dilatorassemblage over het distale uiteinde van de gidsdraad en breng deze langs de draad voort
Duwt de katheter/dilatorassemblage door de huid, anatomisch georiënteerd op de luchtweg, zodat de curve van de katheter overeenkomt met de curve die nodig is vanaf het punt van binnenkomst in de luchtpijp. Blijf duwen totdat de katheter volledig op zijn plaats is, wat betekent dat de plastic flens tegen de nek aanligt.
Als de katheter een manchet heeft, vul de manchet met lucht door er enkele milliliter lucht in te injecteren. Meestal is 10 mL lucht vereist. Controleer de pilootballon om er zeker van te zijn dat de manchet is opgeblazen.
Verwijder de dilator en draad van de assemblage
Bevestig de katheter aan het bag-valve handmatige resuscitatieapparaat; ausculteer op ademgeluiden, monitor eind-expiratoire CO₂ en verkrijg een thoraxfoto
Bevestig de luchtwegkatheter met een geschikte nekband.

3. Alternatieve aanpak voor percutane cricothyrotomie met behulp van de Seldinger-techniek als de voorgemonteerde kit niet beschikbaar is

Plaats de patiënt in de bovenstaande rugligging, met de nek gestrekt.
Open de centrale veneuze katheterset. Scheid de 5 mL spuit, de introduceernaald, de gidsdraad en het scalpel.
Verzamel een tracheotomiebuis.
Bevestig de introduceernaald aan een lege 5mL spuit (opnieuw, het toevoegen van water aan de spuit is overbodig en wordt niet aanbevolen door deze auteur).
Bereid de gidsdraad voor door deze in zijn schede terug te trekken en de J-tip recht te trekken.
Bereid de nek voor met chloorhexidine als de tijd het toelaat
Identificeer de laryngeale prominentie en palpeer de depressie net caudaal hiervan, de cricothyroïde membrane.
Grijp de laryngeale structuren als een eenheid om er zeker van te zijn dat de middenlijn is geïdentificeerd.
Vanaf uw positie aan het hoofdeinde van het bed, breng de introduceernaald in de nek van de patiënt, op het punt dat net is geïdentific