Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?

The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.

What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?

The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.

What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?

Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.

Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?

The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.

What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?

The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.

Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?

The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.

What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?

After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.

Centrale veneuze katheterplaatsing: subclaviavene

0 weergaven08:14 min

1. Verzamel de benodigdheden, inclusief de CVC-kit, steriele jas, steriele handschoenen, muts, masker, zoutoplossingen, eventuele speciale dressings of antibiotica-barrières die in uw instelling vereist zijn. Gewoonlijk op de markt gebrachte CVC-kits bevatten doorgaans de centrale veneuze katheter (in dit geval een triple lumen-katheter), een j-tip gidsdraad, een dilatator, een #11 scalpel, een introducernaald, 1% lidocaïne, verschillende 3 en 5 mL spuiten, verschillende kleinere naalden (meestal 20, 22 en 23 gauge), enkele rechte hechtnaalden met hechtdraad, CVC-klem, dressing, gaas, scherm en chloorhexidine. De inhoud van de kit is ingesloten in een steriele lade verpakt met een steriele hoes.

2. Positionering

Plaats de patiënt in rugligging met de voeten verhoogd (Trendelenburg-positie) voor het begin van de procedure. Dit zorgt voor maximale vervulling van het doelvat en helpt de introductie van een luchtembolus te voorkomen. Veel artsen vinden het handig om een opgerold handdoek onder de mediale porties van het schouderblad van de patiënt te plaatsen om de fysieke landmerken te accentueren, hoewel te veel schouderretractie de ruimte tussen het sleutelbeen en de eerste rib kan verkleinen en de subclavia-vene kan comprimeren.

3. Voorbereiding van de procedure

De rechter subclavia-vene wordt over het algemeen voor de centrale veneuze toegang geprefereerd vanwege de aanwezigheid van de thoracale hersenbuis en de hogere pleura-koepel aan de linkerkant.

Reinig het gebied overvloedig met chloorhexidine-oplossing, krachtig schurend gedurende 60 seconden en 30 seconden laten drogen.
Open de CVC-kit.
1. Open de flappen van de steriele verpakking door de niet-steriele kant van de verpakking vast te pakken en naar buiten te openen. Op deze manier blijven de inhoud van de kit en de blootgestelde oppervlakte (binnenoppervlak) van de verpakking steriel.
2. Laat voorzichtig de steriele ultrasone sondehoes en zoutoplossing op de open steriele kit vallen.
  1. Open de verpakking van de steriele ultrasone sondehoes zodat de steriele inhoud schoon op het steriele veld valt dat u zojuist hebt gemaakt.
  2. Wanneer u steriele zoutoplossing aan de steriele kit toevoegt, moet u onthouden dat het grootste deel van de verpakking waarin de steriele zoutoplossing wordt geleverd, niet steriel zal zijn. Daarom moet alleen de zoutoplossing aan de kit worden toegevoegd (de lade van de CVC-kit heeft verschillende in plastic gevormde putjes waarin steriele zoutoplossing kan worden gespoten).
Plaats masker, muts, steriele jas en handschoenen
Draap de patiënt met de steriele draap
Bereid de kit voor:
1. Trek lidocaïne in de spuit
2. Bereid de gidsdraad voor. Aanvankelijk wordt het uiteinde van de gidsdraad voorbij het uiteinde van de schede gevorderd en de J-curve (teruggekruld) blootgesteld. Trek de gidsdraad iets terug in de schede; dit zal toestaan dat de J-curve zich rechttrekt en gemakkelijker in de introducernaald kan worden gevoerd.
3. Verwijder de dop van het centrale lumen (van een triple lumen-katheter) zodat de draad vrij kan passeren terwijl u de katheter over de draad laat glijden.
4. Schepp de inhoud van de kit voor gemakkelijke toegankelijkheid.

4. Seldinger-procedure

Het doel bij het benaderen van de subclavia-vene is om de naald net onder het sleutelbeen te laten passeren en het vat te canuleer op het punt waar het tussen het sleutelbeen en de eerste rib passeert. De eerste rib fungeert als een barrière voor de long eronder.

Identificeer de oppervlaktelandmerken
1. Gebruik uw niet-dominante hand om uw wijsvinger in de sternoclaviculaire inkeping te plaatsen.
2. Gebruik uw duim om het middelste derde deel van het sleutelbeen te identificeren; dit is proximaal van waar het sleutelbeen cephalaal buigt. De introducernaald zal de huid een vingerbereik onder de mediale porties van het middelste derde deel binnenkomen en de richting is naar uw wijsvinger net boven de sternoclaviculaire inkeping.
Injecteer lidocaïne in de huid, waardoor een knobbel wordt gecreëerd op de CVC-insertieplaats (1-2 cm onder het overgangspunt van het sleutelbeen) en ga door met het verdoven van het zachte weefsel en tot aan het periost van het sleutelbeen langs de verwachte richting.
Voer de introducernaald die aan een lege spuit is bevestigd in een hoek van 10º ten opzichte van de huid in, gericht naar de sternoclaviculaire inkeping. De naald zou de onderkant van het sleutelbeen moeten schrapen en naar het vat passeren waar het tussen het sleutelbeen en de eerste rib wordt 'gesandwichd'.
Trek voorzichtig aan de plunjer terwijl u de naald inbrengt totdat u vrij bloed in de spuit kunt trekken (zodra de naald zich in de subclavia-vene bevindt)
Los voorzichtig de spuit los van de introducernaald zonder de diepte te veranderen waarop de naald is gepositioneerd. De naald kan worden bevestigd door Luer-lock (afhankelijk van de gebruikte kit).
Voer de gidsdraad tot een diepte van 15 cm in de naald (gemarkeerd door streeptjes op de draad zelf).
Maak een sneetje met het scalpel in de huid rond de plaats van draadinbrenging en verwijder de naald van de gidsdraad, waarbij de gidsdraad op zijn plaats blijft.