Tube thoracostomie

1. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

1. Bij algemene inspectie, observeer de patiënt op tachypnoe, ondiepe ademhalingen of onvermogen om volledige zinnen te spreken, evenals tracheadeviation van de aangedane zijde, verwijding van de halsaders of cyanose.
2. Plaats de patiënt op een monitor en observeer tachycardie en verhoogde ademhalingssnelheid, evenals hypoxie of hypotensie.
3. Palpeer de radiale en carotide pulsen van de patiënt. De zwakke en draadachtige pulsen zijn consistent met shock van spanningspneumothorax, hemothorax, effusie of empyeem.
4. Ausculteer beide longen en let op verminderde of afwezige ademhalingsgeluiden aan de aangedane zijde. Merk op dat de borstwand mogelijk niet goed kan stijgen in vergelijking met de andere kant en hyperresonant kan zijn bij percussie vanwege verhoogde lucht die vastzit aan die kant als het te wijten is aan pneumothorax. Bij patiënten met overmatige vloeistof in de pleuraholte kan auscultatie soms ratels onthullen.
5. Stabiliseer de luchtweg, ademhaling en circulatie van een snel verslechterende patiënt door andere kritieke interventies uit te voeren, zoals intubatie voorafgaand aan (of gelijktijdig met) naaldafvoer en plaatsing van een borstbuis.
6. In spoedeisende hulp of prehospitale omgevingen kan auscultatie beperkt zijn door de omgevingsruis. Voer een echografie uit voor afwezigheid van pleura-sliding (typisch voor pneumothorax) en vloeistof in de pleuraholte als er een apparaat beschikbaar is.

2. Plaatsing van borstbuis

Benodigde apparatuur (meestal geleverd in een borstbuiskit): antiseptische oplossing, steriele kleedjes, lokaal anestheticum (1-2% lidocaïne), een 20 mL spuit en naalden om lokaal anestheticum toe te dienen, scalpel met een nr. 10 mes, Kelly-klemmen, naaldhouder, borstbuizen, nr. 0 of 1.0 zijdenaad, pincetten, rechte schaar, grote gebogen schaar, drainagesysteem met waterafsluiting en steriele slang voor aansluiting (zoals Pleurvac), petroleum gaas, doekjes gaas en plakband.

1. Breng zuurstof toe via een nasale canule of niet-reinhalatiemasker en zorg ervoor dat apparaten voor hartbewaking en pulsoximetrie op de patiënt zijn aangesloten.
2. Plaats de patiënt in een halfliggende positie met het hoofdeinde van het bed verhoogd naar 30°-60°. Deze positie verlaagt de diafragmapositie en vermindert het risico op letsel aan het diafragmaspier en sub-diafragmatische organen.
3. Plaats de arm van de patiënt aan de aangedane zijde over zijn hoofd en stabiliseer de arm in deze positie met tape of band die aan de brancard is bevestigd.
4. Toedienen van parenterale analgetica zoals morfine vóór de procedure. Als een patiënt geagiteerd is of niet stil kan zitten, overweeg het toedienen van procedurele sedatie.
5. Bereid het steriele veld voor door de gehele aangedane borstwand ruim beslagen met antiseptische oplossing (chloorhexidine of betadine). De voorkeurslocatie voor de plaatsing van de borstbuis is de 4e of 5e intercostale ruimte in de voorste axillaire tot mid-axillaire lijn, lateraal van de musculus pectoralis major en de borstweefsels. De 5e intercostale ruimte bevindt zich meestal ter hoogte van de tepel.
6. Plaats steriele kleedjes aan de randen van de verwachte inbrengplaats. De operator en assistenten moeten steriele jassen en handschoenen dragen voordat ze apparatuur of medicijnen op een steriele schaal leggen. Het kan nuttig zijn om verschillende maten borstbuizen klaar te hebben.
7. Schat de lengte van de buis die in de pleuraholte moet worden geplaatst door de punt van de buis ter hoogte van de sleutelbeen te houden en de buis naar de verwachte inbrengplaats op de laterale borstwand te richten. Ideale plaatsing is met de punt van de buis op de top van de long. Klem de buis vast om de geschatte lengte te markeren en zorg ervoor dat de meest distale afvoeropening zich in de pleuraholte zal bevinden zodra de buis is ingebracht.
8. Lokaliseer de 4e of 5e intercostale ruimte en de 5e of 6e rib in de voorste tot mid-axillaire lijn door palpatie. Sommige operators kiezen ervoor om de plaats met een steriele chirurgische marker te markeren.
9. Toedienen van lokaal anestheticum (1-2% lidocaïne) door de huid boven het superieure aspect van de 5e of 6e rib te infiltreren. Injecteer vervolgens langzaam door het onderhuidse weefsel, spier, periost van de rib en de pariëtale pleura langs het projectiepad van de buispassage. Aspibeer tussentijds de spuit terwijl u de injectie uitvoert. Wanneer er lucht wordt opgezogen, betekent dit dat de pariëtale pleura is bereikt. Injecteer royaal om de pleura-omhulsel te infiltreren en trek vervolgens de spuit terug.
10. Maak een 3-5 cm transversale incisie, evenwijdig aan de richting van de rib, door de huid en het onderhuidse weefsel boven het superieure aspect van de 5e of 6e rib. Dit beschermt tegen accidentele beschadiging van neurovasculaire bundels, die zich aan de inferieure kant van elke rib bevinden. Zorg ervoor dat de incisie groot genoeg is om de doorgang, klemmen, vingers en de buis te laten passen.
11. Voer de Kelly-klem in om diepere weefsels en intercostale spieren over de rib te dissecteren. Blunt dissectie kan worden geholpen door de wijsvingers van beide handen te gebruiken. Er zal stevige weerstand worden gevoeld wanneer de taaie pleura wordt bereikt.
12. Sluit de uiteinden van de Kelly-klem en duwt deze door de pleura. Dit kan stevige kracht vereisen. Om voldoende druk te geven, is het handig om de klem met de wijsvinger gepositioneerd bij de punt van de klem vast te houden. Zodra de klem de pleuraholte binnenkomt, zal een pop worden gevoeld en een ruk van lucht of vloeistof zal hoorbaar zijn.
13. Open en spreid de Kelly-klem om een voldo