Microvasculaire Decompressie: Salient Chirurgische principes en technische Nuances

Het algemene doel van deze procedure is om het belastende vat veilig te decomprimeren van de nervus trigeminus. Dit wordt bereikt door eerst de patiënt correct te positioneren. De tweede stap van de procedure is het maken van de juiste huidincisie.

De derde stap van de procedure is het opboren van het bot en het incideren van de dura op de standaardwijze. De laatste stap van de procedure is de blootstelling van het superieure gedeelte van de CP-hoek, decompressie van de zenuw en sluiting. Uiteindelijk kan microvasculaire decompressie leiden tot een uitstekend resultaat in termen van pijnverlichting met minimale chirurgische morbiditeit.

Vandaag laten we u zien hoe wij een microvasculaire decompressie van de nervus trigeminus uitvoeren om trigeminusneuralgie te behandelen. Het belangrijkste voordeel van deze operatie is dat de hoofdoorzaak van trigeminusneuralgie wordt aangepakt, wat doorgaans bestaat uit compressie van de zenuw door een bloedvat. Deze procedure heeft een aanzienlijk voordeel ten opzichte van andere ingrepen, zoals radiofrequente lesionering, balloncompressie of radiosurgery, omdat de zenuw wordt hersteld naar een gezondere omgeving.

De oorzaak van de compressie wordt gewoonlijk geïdentificeerd en behandeld, en de resultaten zijn uitstekend. Patiënten die de operatie ondergaan, ervaren doorgaans direct na de ingreep pijnverlichting; dit is het geval bij ongeveer 80 tot 90% van de patiënten 10 jaar later. Normaal gesproken verwachten we dat 60 tot 70 van die patiënten pijnvrij blijven.

Nadat de patiënt naar de operatiekamer is gebracht, wordt de anesthesie geïnduceerd. Er wordt gebruikgemaakt van zowel lokale als algemene anesthesie. Zodra de patiënt onder narcose is, wordt deze op de operatietafel in pinnen geplaatst.

Plaats de patiënt in de zijligging op de operatietafel (lateral park bench position), waarbij de zij van de gewenste microvasculaire decompressie naar boven is gericht. Voorzie vervolgens de drukpunten van de patiënt van kussentjes en plaats een axillaire rol. Zet de borst en heupen van de patiënt stevig met tape aan de tafel vast, zodat de tafel later kan worden gedraaid.

Plak indien nodig de schouder van de patiënt vast om het zicht te verbeteren. Draai het hoofd ongeveer 10 tot 15 graden weg van de aangedane zijde. De hoofddraaiing mag 30 graden niet overschrijden.

Buig vervolgens de volgende licht, zodat het geplande chirurgische traject nu bijna orthogonaal op de vloer staat en de vertex iets naar beneden is gekanteld. Zorg ervoor dat er geen pathologische compressie van de veneuze drainage uit het hoofd plaatsvindt. In het bijzonder moet er ruimte zijn voor ten minste twee vingers tussen de mandibula en de bovenste thorax.

Zet vervolgens het hoofd vast met een driepuntsfixatie. De volgende stap is het aansluiten van de elektrofysiologische leads om de auditieve hersenstamrespons en de activiteit van de gelaatszenuw te monitoren. Perfect. Stop opname. Beoordeel de externe oriëntatiepunten voordat u begint met het preparen en afdekken.

Het is nuttig om de inion-lijn te trekken met een onuitwisbare marker. Deze stippellijn stelt de oppervlakkige weergave van de locatie van de sinus transversus voor. Trek vervolgens een stippellijn over het verloop van de digastrische goot.

Het gedeelte van deze lijn onder de finale lijn vertegenwoordigt een oppervlakkige weergave van de locatie van de sinus sigmoideus. Maak een gebogen lineaire incisie op ongeveer twee vingerbreedtes achter de pin over de lengte van het oor, met de vastgestelde locatie van de incisie. Bereid de patiënt voor en dek deze af; verdiep vervolgens de incisie met een scalpel.

Dissekeer vervolgens met een scalpel en monopolaire cauterisatie tot aan het bot. Plaats daarna zelfhoudende retractoren in de opening. Om te beginnen met de C-craniectomie, visualiseert u de oppervlakkige weergave van de overgang tussen de sinus transversus en de sinus sigmoideus.

Begin met boren om de overgang tussen de sinus transversus en de sinus sigmoideus bloot te leggen. De volgende stap is het uitvoeren van een craniectomie van drie centimeter met de M 8 boor. Zodra de sinus transversus en de sinus sigmoideus zijn blootgelegd, worden de botranden extraoraal grondig voorzien van was.

Het is belangrijk om voldoende lateraal te boren om een goede durale reflectie en visualisatie mogelijk te maken. Wanneer de mastoïdcellen worden bereikt, moeten deze grondig worden gevuld met was. Open vervolgens de dura in een stervormige incisie.

Maak de durale incisie zo dicht mogelijk bij de overgang tussen de transversus sinus en de sinus sigmoideus. Zet vervolgens de durale flappen vast met 4-0 neurale hechtdraad. Op dit punt moet, nadat de dura is teruggeslagen en gehecht, een corridor direct naast de overgang van het tentorium en het rotsbeentje (os petrosum) van het slaapbeentje zichtbaar zijn.

Plaats een Layla-retractor met telfa onder de retractor. Til nu het cerebellum op en retracteer het voorzichtig mediaal. Gebruik zuiging en bipolair elektro-cauterisatie om het CSF te laten weglopen; dit resulteert in een geleidelijke ontspanning van het cerebellum.

Nu het cerebellum is weggevallen van de petro-tentoriale overgang, schuift u de retractor verder naar voren terwijl het cerebellum voorzichtig verder wordt opgetild. Zodra de hoek is gepasseerd en de cerebellopontine hoek is blootgelegd, brengt u het complex van de zevende en achtste hersenzenuw in beeld. Let tijdens deze blootlegging nauwgezet op de hersenstam, de auditieve evoked responses en de monitoring van de facialiszenuw. Om retractieletsel te voorkomen, brengt u de nervus trigeminus superieur en mediaal van het complex van de zevende en achtste hersenzenuw in beeld.

De volgende stap is om met microschaartjes de arachnoidea rondom de nervus trigeminus te openen. Inspecteer de nervus trigeminus beginnend bij de plek waar deze de hersenstam verlaat en ga lateraal verder op zoek naar de oorzaak van de trigeminusneuralgie. De oorzaak van de neuralgie is in dit geval een retroventrale lus van de arteria cerebelli superior, het meest frequent aangetroffen vat bij trigeminusneuralgie.

Nadat het veroorzakende bloedvat is geïdentificeerd, wordt dit gedissecteerd en bevrijd. Mobiliseer vervolgens de vaatlus weg van de nervus trigeminus. Plaats daarna een klein stukje Teflon onder het vat om het na de decompressie van de nervus trigeminus te tillen.

Inspecteer de nervus trigeminus aan alle zijden opnieuw om er zeker van te zijn dat er geen extra comprimerende vaten aanwezig zijn. Om het sluitingsproces te starten, spoelt u de wond met own saline en verwijdert u alle retractoren. Sluit de dura met een doorlopende 4.0 neurale hechtdraad.

Plaats vervolgens een stuk gel-schuim over de durale incisie. Gebruik methylmethacrylaat om het craniële defect op te vullen. Gebruik een kleine KLS-plaat om de methylmethacrylaatprothese aan de schedel te bevestigen.

Irrigeer vervolgens de wond overvloedig met bacitracine-irrigatievloeistof. Gebruik daarna twee-nul vicrylhechtingen om de spier in meerdere lagen te sluiten. Gebruik drie-nul vicrylhechtingen voor de fascia en dermis.

Gebruik een doorlopende hechting met 4-0 Monocryl om de huid te sluiten en breng vervolgens bacitracine-zalf aan over de wond. Tussen juli 2006 en juli 2009 ondergingen 59 patiënten een microvasculaire decompressie, uitgevoerd door twee van de auteurs in het Vanderbilt University Medical Center. Van deze patiënten ervoer 93% een significante verbetering of volledige resolutie van de aangezichtspijn bij follow-upbezoeken die varieerden van zes weken tot twee jaar.

Daarnaast stelden deze auteurs vast dat de incidentie van lekkage van hersenruggenmergvloeistof significant afnam wanneer het schedeldefect werd opgevuld. Als gevolg hiervan is het vervangen van het craniectomie-defect door een botlap of een methylmethacrylaatlap nu het standaardprotocol voor de sluiting van deze procedures. Bij het uitvoeren van deze procedure is het daarom voor de chirurg zeer belangrijk om de anatomie van de nervus trigeminus te begrijpen en te weten hoe het vat dat op de nervus trigeminus drukt, deze zal beïnvloeden.

Meestal is de arteria cerebelli superior de meest voorkomende arterie die betrokken is bij compressie van de zenuw, waarbij de compressie plaatsvindt aan het superieure deel van de zenuw. Soms kan de arteria cerebelli inferior anterior de zenuw van onderaf comprimeren. Bij compressie door de arteria cerebelli superior zien we doorgaans gezichtspijn in het gebied van de tweede en derde divisie.

In zeldzame gevallen, wanneer de nervus trigeminus van onderaf wordt gecomprimeerd, gewoonlijk door de arteria cerebelli inferior anterior, treden pijnsyndromen meestal op in het bovenste deel van het middensegment van de zenuw. Het is aan het einde van de operatie, wanneer de patiënt ontwaakt, essentieel om te verifiëren dat de volgende neurologische functies intact zijn gebleven: dat de patiënt commando's kan opvolgen in alle vier de extremiteiten, dat de corneareflexen van de patiënt intact zijn en dat de gezichtsbewegingen symmetrisch zijn. Het behoud van het gehoor wordt gewoonlijk later geverifieerd, wanneer de patiënt verder ontwaakt en hiervoor getest kan worden.