Een Ivor Lewis slokdarmectomie ontworpen om anastomotic complicaties te minimaliseren en de conduitfunctie te optimaliseren

Slokdarme anastomotische lekken vertegenwoordigen een van de meest voorkomende complicaties na slokdarmctomie die significante morbiditeit en incidentele mortaliteit veroorzaakt. Deze nieuwe side-to-side nietje lijn-op-nietje lijn techniek creëert een grotere diameter anastomose, terwijl tegelijkertijd het behoud van leidingen bloedtoevoer het verminderen van de incidentie van anastomotische lekken en vernauwingen. Het aantonen van de procedure zal Kenneth Kesler, een Harris B Shumacker professor thoracic surgery aan de Indiana University Simon Cancer Center.

Om de eerste laparotomie uit te voeren, gebruik elektrocauterie om een bovenste middellijn incisie met inbegrip van de xiphoid proces te maken en plaats een zelf-behoudende buikwand oprolmechanisme binnen de incisie voor peritoneale holte blootstelling. Voer een brede Kocher manoeuvre uit om de hele twaalfvingerige darm uit het retroperitoneum te mobiliseren en plaats tijdelijk een standaard grootte laparotomie spons onder de twaalfvingerige darm om de leiding te verheffen. Plaats een nasogastrische buis langs de grotere kromming om manipulatie van de rechter gastro-ontplofte vaten te voorkomen voordat de omentale bloedvaten worden dichtgesproeid en verdeeld met een standaard energieapparaat om het gastrocolische ligament te verdelen.

Scoor het buikvlies omtrek rond de diafragmatische kam met elektrocauterie en plaats tijdelijk een Penrose drain rond de intraabdominale slokdarm. Ligate de linker gastro-ontplofte en korte maagvaten met een combinatie van hechting en chirurgische clips voordat u deze bloedvaten verdeelt met elektrocauterie. Gebruik vasculaire endo nietmachines om de mindere maagcurve van vet en bloedvaten meestal gelegen drie tot vijf centimeter distaal aan de gastro-oesofageale functie en vanaf de grotere maagcurve in de gerooide gebied op de minder maag curve duidelijk, gebruik maken van drie tot vijf 60 millimeter endoscopische nietmachines om de bovenste maag fundus en cardia cleave van de rest van de maag.

Voor maagleiding creatie, de-bulk minder omental vet rond de juiste maagvaten om de leiding te worden rechtgetrokken en verlengd. Om de maag te beveiligen en naar buiten intrekking te bieden, maak een smalle uniforme zeven tot acht centimeter diameter leiding met een eerste brand van de 100 millimeter nietmachine die twee rijen van 4,8 millimeter nietjes gericht net onder de vorige nietje lijn levert. Maak vervolgens de leidingconstructie compleet met twee of drie extra branden van de 60 millimeter endoscopische tri-nietmachine in het gerooide gebied op de mindere maagcurve.

Wanneer alle nietjes zijn geplaatst, inspecteer dan de punt van de leiding. Binnen drie tot vijf minuten moet heldere rode bloeding worden waargenomen door de mindere curve nietjelijn die een goede leidingperfusie vertegenwoordigt. Wanneer de interpunctaat bloeden wordt waargenomen, voeren een standaard Heineke-Mikulicz pyloroplastie om een goede leiding legen en comfortabel rekken de leiding naar de nek zonder onnodige spanning om een eerste schatting van hoe hoog in de borst de leiding zal bereiken maken.

Open vervolgens het rechter borstvlies door de diafragmatische kam en plaats de leiding tip in de rechter borst houden van de mindere curve nietje lijn naar rechts gericht. Sluit vervolgens de buik tijdelijk met een paar onderbroken fasciale hechtingen en huidnietjes. Om de thoracale fase van de procedure te starten, plaatst u de patiënt in de linker laterale decubituspositie en voert u een serratusspier uit die rechts thoracotomie spaart via de vijfde intercostale ruimte.

Verdeel de intercostale spier onder de incisie in drie tot vijf centimeter van het wervellichaam naar achteren en het borstbeen anteriorly waardoor extra beweging van de vijfde en zesde ribben met een minimaal risico op breuk of blauwe plekken. Dla accijns de boog van de azygos ader en verdeel de inferieure longligament om de levering van de leiding te vergemakkelijken in de rechter borst totdat er geen redundantie het beperken van de spanning op de juiste maag en rechts gastro-ontplofte vasculaire pedicula om de superieure omvang van de slokdarm dissectie nodig te bepalen. Dan zorgvuldig occlude de lymfeklieren met chirurgische clips en ontleden de slokdarmwand van de omliggende mediastinale zachte weefsels op het niveau van de tracheale carina superieur aan een niveau waarop de punt van de leiding bereikt zonder spanning meestal drie tot vijf centimeter superieur aan de carina.

Voor esophagogastric anastomose creatie, lijn het midden links laterale aspect van het bovenste derde van de intrathoracische slokdarm over de mindere curve nietje lijn. Plaats vier overstag hechtingen ongeveer twee tot drie centimeter uit elkaar om de uitlijning te behouden en de slokdarm een centimeter distaal te transecteren aan de inferieure set van overstag gaan hechtingen. Maak een overeenkomstige een tot twee centimeter opening in de leiding over de mindere curve nietje lijn en plaats onderbroken hechtingen binnen de gemeenschappelijke lumen waarin de aangrenzende leiding en slokdarmwanden te beginnen in het midden door de mindere curve nietje lijn en vordert naar beide zijden.

De lengte van het gesneden uiteinde van de slokdarm is meestal iets langer dan het einde van de maagleiding, zodat de lippen van de leiding moeten worden verwijderd over de mindere curve nietje lijn in plaats van uitbreiding van het recht lateraal om de onderpand bloedtoevoer te behouden. Om de lengte van de side-to-side communicatie tussen de slokdarm en de leiding te optimaliseren, gebruikt u een oscillerende zaag om vijf millimeter van de distale plastic punt van de nietmachinecartridge te knippen en de nietmachine af te vuren om de mindere curve nietjelijn door te snijden en opnieuw te nieten. Plaats vervolgens het smalle aambeeld van een 45 millimeter endoscopische nietmachine met een hoogte van 4,1 millimeter in het slokdarmlumen en het grote aambeeld in de leiding.

Sluit het open gemeenschappelijke lumen in twee lagen hechtingen te beginnen met een binnenlaag van omgekeerde onderbroken 3-0 polyglactine hechting en gevolgd door een tweede laag onderbroken 3-0 zijde met behulp van een Lembert techniek. Over veilig het bovenste aspect van de mindere curve leiding nietje lijn met onderbroken 3-0 zijde hechtingen in een Lembert mode inferieur tot de juiste maagvaten worden aangetroffen. Wanneer alle hechtingen zijn geplaatst, laat de anesthesist een nasogastrische buis in de leiding plaatsen tot het niveau van de kam door palpatie.

Voor anastomoses gemaakt in de buurt van de thoracale inlaat, gebruik een pleurale flap om de anastomose in het achterste mediastinum te verzegelen. Sluit dan de thoracotomie incisie. Om een re-laparotomie uit te voeren, met de patiënt in de supinepositie, heropen de midline laparotomie incisie en duw voorzichtig overtollig rechts gastro-ontplofte vet omhoog door de linker diafragmakam in de borst.

Gebruik onderbroken 2-0 zijden hechtingen om het juiste gastro-ontplofte vet en leiding aan de diafragmatische kam veilig te stellen en plaats indien nodig een voederbuisbuis. Dan na het verwijderen van de laparotomie spons, formeel sluiten van de midline laparotomie incisie. Van 2009 tot 2017 werden in totaal 368 patiënten geïdentificeerd die een nietje lijn-op-nietje lijn intrathoracische esophagogastric anastomosis ondergingen en van deze, 12 had aastomotische lekken.

Van de nietjes lijn-op-nietje lijn patiënten, 18 vereist een mediaan van twee dilataties voor symptomatische anastomotische vernauwing en aanvullende jejunostomie voedingen nodig waren bij slechts 11,1% van deze patiënten na ontslag in het ziekenhuis. Van de 112 geïdentificeerde patiënten die gedurende hetzelfde tijdsinterval thoracoscopische end-to-end mechanische nietmachineanose ondergingen, vertoonde 16,1% anastomotische lekken en 14,3% vertoonde gedurende ten minste één maand na de operatie symptomatische vernauwingen, ondanks dat al deze patiënten gedurende ten minste één maand na de operatie op een beperkt dieet met aanvullende jejunostomiesonvoeding werden onderhouden. Demografische en comorbiditeiten van zowel nietje lijn-op-nietje lijn en end-to-end mechanische nietmachine anastomose groepen waren statistisch vergelijkbaar.

Echter, er was een trend in de richting van meer hart-en vaatziekten in de nietje lijn-op-nietje lijn cohort. Deze nieuwe en gemakkelijk aanpasbare en reproduceerbare techniek kan anastomotische complicaties na slokdarmontsteking aanzienlijk verminderen en de functie van het bovenste maag-darmkanaal optimaliseren.