Tijd-opgeloste, dynamische computertomografie angiografie voor karakterisering van aorta-endoleaks en behandelingsbegeleiding via 2D-3D Fusion-Imaging

Endoleak blijft nog steeds de grootste uitdaging na endovasculair aorta-aneurysmaherstel en kan verkeerd worden gediagnosticeerd in termen van de locatie en de soorten bloedvaten die de endoleak voeden. In tegenstelling tot conventionele CT-beeldvorming heeft dynamische tijd-opgeloste CT-angiografie het voordeel dat de aneurysmazak gedurende meerdere tijdstippen na gejodeerde contrastinjectie wordt gevisualiseerd. Dus deze techniek helpt bij het identificeren van alle vaten die bijdragen aan de endoleak en de bron van de endoleak na EVAR, en kan worden gebruikt voor het begeleiden van endoleaktherapie zodra de vaten in beeld zijn gebracht.

Tijdens dynamic-CTA-beeldvorming zijn meerdere scans vereist na een intraveneuze bolus van gejodeerd contrastmiddel. Om de blootstelling aan straling te beperken, is de beeldvorming afgestemd op de focus alleen in het gebied van eerder geïmplanteerde stentgraft. Studies hebben aangetoond dat deze modaliteit een betere diagnostische nauwkeurigheid heeft dan conventionele triphasische CTA-beeldvorming voor endoleaks.

Het gebruik van diagnostische CTR MR-beelden voor intra-procedurele interventionele begeleiding is nog geen routine en standaardzorg. Het diagnosticeren en behandelen van aorta-endoleaks omvat vaak meerdere 2D-angiografische beelden die zijn verkregen bij verschillende C-Arm-angulaties. In deze dynamische CT-beeldvorming kan de 3D-informatie van de beeldvorming worden gecombineerd met intraoperatieve 2D fluoroscopische beelden met behulp van beeldfusietechnieken zoals 2D-3D-beeldfusie om interventionele behandeling te vergemakkelijken, en dit leidt vaak tot beperkte blootstelling aan straling en contrastgebruik tijdens de interventieprocedure.

Voordat u met de eigenlijke scan begint, moet u de eerdere beeldvormingsstudies op de aanwezigheid van een endoleak in het stentgrafttype bekijken. Voor beeldacquisitie plaatst u de patiënt in rug op de CT-scannertafel en voert u vervolgens de topogram- en niet-contrasterende CT-beeldacquisitie uit met behulp van een stannum 100-blikfilter om de blootstelling aan straling te verminderen en selecteert u het gebied dat van belang is in de dynamische CTA-scan. Voer vervolgens een timingbolus uit om de aankomsttijd van het contrast te controleren door een interessegebied boven de stentgraft in de abdominale aorta te plaatsen.

Injecteer vervolgens 10 tot 20 milliliter van het contrast door de perifere veneuze toegang, gevolgd door 50 milliliter zoutoplossinginjectie bij een stroomsnelheid van 3,5 tot 4 milliliter per minuut en verkrijg de timing bolusscan. Plan vervolgens de verdeling en het aantal scans op basis van de contrasterende aankomsttijd van de timing bolus en eerdere beeldvormingsbevindingen. Optimaliseer de beeldvormingsparameters, waaronder kilovolts, scanbereik enzovoort om de blootstelling aan straling te verminderen.

Injecteer vervolgens 70 tot 80 milliliter van het contrastmateriaal voor dynamic-CTA-acquisitie, gevolgd door 100 milliliter zoutoplossinginjecties via de perifere toegang. Start de dynamic-CTA-beeldacquisitie met behulp van de vertragingstijd op basis van de eerder beschreven timingbolus. Adem inhouden is niet nodig en de duur van de beeldacquisitie varieert van 30 tot 40 seconden.

Voor beeldanalyse minimaliseert u de ademhalingsbewegingsartefacten tussen de dynamische CTA-beelden door het menu-item voor het uitlijnen van lichaamsbewegingscorrectie van de speciale software te selecteren. Voer vervolgens een kwalitatieve analyse uit. Controleer axiale plakjes van de CT-beelden wanneer de maximale opacificatie van aorta optrad om een voor de hand liggende endoleak te interpreteren.

Analyseer vervolgens de scans in de multiplanaire reconstructiemodus. Als een endoleak wordt vermoed, concentreer je dan op de endoleak en gebruik de tijdschaal om tijd-opgeloste beelden te bekijken en de bron van de endoleak af te leiden. Klik voor kwantitatieve analyse op de tijdverzwakkingscurvefunctie, selecteer een gebied boven de stentgraft en teken een cirkel met behulp van de TAC-functie.

Selecteer vervolgens het endoleakgebied en teken daar ook een cirkel. Analyseer de verworven tijdverzwakkingscurve om de endoleakkenmerken te bepalen. Trek de tijd tot piekwaarde van de endoleak in de aorta ROI-curven af om de deltatijd tot piekwaarde te krijgen.

Laad de geselecteerde dynamic-CTA-scan met de beste zichtbaarheid van de endoleak in het hybride OK-werkstation. Annoteer vervolgens handmatig de kritieke oriëntatiepunten zoals de nierslagaders ostia, interne iliacale slagaders ostia, endoleakholte, lumbale slagaders of inferieure mesenteriale slagader. Selecteer 2D naar 3D beeldfusie in het werkstation en informeer naar een anteroposterior en een schuin fluoroscopisch beeld van de patiënt.

Om dit te doen, beweegt u de C-arm naar de gewenste hoek met de joystick op de bedieningstafel en stapt u op het scène-acquisitiepedaal. Lijn de stentgraft elektronisch uit met markers van een 3D dynamic-CTA-scan met fluoroscopische beelden met behulp van geautomatiseerde beeldregistratie, gevolgd door handmatige verfijning, indien nodig, in het 3D-nabewerkingswerkstation. Controleer en accepteer de 2D-naar-3D-beeldfusie en leg de markeringen van de dynamic-CTA op het realtime 2D-fluoroscopische beeld.

Kwalitatieve analyse na dynamic-CTA-beeldvorming toonde een persisterend type 1A endoleak bij een 82-jarige mannelijke patiënt met chronische obstructieve longziekte en hypertensie. Verder toonde de kwantitatieve tijdverzwakkingscurveanalyse een tijd van 12,2 seconden tot piekwaarde voor ROI-aorta en een tijd van 15,4 seconden tot piekwaarde voor ROI-endoleak, waardoor een tijd van 3,2 seconden tot piekwaarde werd gecreëerd. Bij een 62-jarige mannelijke patiënt met een medische voorgeschiedenis van obesitas, beroerte, nierinsufficiëntie, hypertensie, hyperlipidemie en coronaire hartziekte, onthulde dynamic-CTA zakvergroting met een type twee endoleak van bilaterale L3-lumbale slagaders als instroomvaten.

Tijdverzwakkingscurveanalyse toonde een tijd van 7,3 seconden tot piekwaarde voor ROI-aorta en 24,6 seconden voor ROI-endoleak op het niveau van L3-wervel, waardoor een tijd van 17,3 seconden tot piekwaarde werd gecreëerd. De juiste kilovoltselectie is cruciaal voor het waarborgen van een adequate beeldkwaliteit. Te lage kilovolts resulteren in suboptimale beelden.

Timing van scans is ook belangrijk omdat later gestarte overnames resulteren in een timingfout en de kwalitatieve analyse kunnen beïnvloeden. Om de onderliggende klinische vraag aan te pakken, kunnen beeldvormingsprotocollen, of het nu CT of MRI is, echt worden aangepast aan de individuele patiënt. Vaak wordt het niet gedaan op basis van eerdere beeldvormingsbevindingen.

In dit specifieke geval van aorta-endoleaks, als er een vermoeden is voor endoleaks van type één, wordt aanbevolen om meer scans te laten verkrijgen tijdens de eerdere fase van de tijdverzwakkingscurve. Als de patiënt bijvoorbeeld wordt verdacht van type twee endoleak die vaak later in de aneurysmazak verschijnt, wordt aanbevolen om meer gespreide scans te hebben tijdens de latere fase van de verzwakkingscurve. Als er geen eerdere beeldvormingsstudies beschikbaar zijn, bijvoorbeeld als het een indexopvolgingsscan is, kunnen de scans gelijkelijk worden verdeeld over de tijdverzwakkingscurve van de timingbolus.

Met behulp van dynamische CT-angiografie kunnen meerdere in- en uitstroomvaten worden geïdentificeerd. Dit helpt bij een beter begrip van de endoleak en bij het richten van onze behandeling. Deze techniek maakt een kwantitatieve benadering mogelijk om aorta-endoleaks te diagnosticeren.

De tijd tot piek kan worden gebruikt om type één versus type twee endoleaks te onderscheiden. Met behulp van dynamic-CT fluoroscopie beeldfusie kan de begeleiding voor endoleak-embolisatie, blootstelling aan straling en contrastvolumeverbruik worden verminderd. Dynamische tijd-opgeloste CTA kan endoleaktypen en instroomvaten adequaat karakteriseren.

Dit is vooral handig in complexe endoleak-gevallen wanneer we met behulp van de combinatie van kwalitatieve aankomsttijden van kleurstoffen en kwantitatieve analyse onderscheid kunnen maken tussen endoleaktypen. In onze ervaring is ook aangetoond dat dynamische CT-beeldvorming aanvullende beeldfusiebegeleiding biedt tijdens de behandeling met endoleak. Dergelijke dynamische tijd-opgeloste CT-beeldvorming kan ook nuttig zijn in de toekomst van het in beeld brengen van andere dynamische ziekteprocessen zoals aortadissectie, perifere arteriële ziekte, arterioveneuze malformaties of intramuraal hematoom.