Conventionele repetitieve transcraniële magnetische stimulatie voor depressie: een stapsgewijze protocol

We beschrijven conventionele methoden voor therapeutisch gebruik van RTMS bij therapieresistente depressie via nauwkeurige en patiëntgerichte protocollen, wat veiligheid, comfort en reproduceerbaarheid verbetert. Recente ontwikkelingen omvatten versnelde RTMS-protocollen, neuronavigatie-gebaseerde targeting en gepersonaliseerde targeting met behulp van individuele functionele hersenconnectiviteit, waarvan wordt gedacht dat ze de behandelresultaten verbeteren. Hoewel er spannende ontwikkelingen plaatsvinden voor het gebruik van RTMS voor de behandeling van depressie, kan het in sommige situaties lastig zijn om zelfs de meer conventionele protocollen vast te stellen.

Om te beginnen plaats je een lycra-muts op de patiënt om interessante plekken op de hoofdhuid te markeren. Controleer of de kap uitgelijnd is met de wenkbrauwen van de patiënt en het bovenste deel van de oren om consistente referentiepunten voor toekomstige sessies te garanderen. Geef de patiënt oordoppen om het ongemak veroorzaakt door stimulerende geluiden te minimaliseren.

Draag je eigen oordoppen voordat je begint met de transcraniële magnetische stimulatieprocedure. Noteer alle voorbereidende stappen en veiligheidsmaatregelen in het klinisch dossier van de patiënt. Om de motorische hotspot te bepalen, identificeer je de stimulatiehotspot voor de primaire motorische cortex van het handgebied in de linkerhersenhelft, gebruik je een meetlint en markeer je de midste sagittale lijn die loopt van de nasion, de bovenkant van de neusbrug, tot aan de inion, de opvallende bult aan de achterkant van de schedel.

Markeer nu de intertraguslijn door één uiteinde van het meetlint bij één tragus te plaatsen, dat is het punt net voor het oor, en het uit te rekken naar de tegenoverliggende tragus. Identificeer de snijpunt van de midsagittale en intertraguslijnen als de schedelhoek. Gebruik dit punt als referentie van waaruit aanvullende metingen worden uitgevoerd om de hotspot van de motorische cortex te lokaliseren.

Vervolgens teken je een driehoek door een lijn vijf centimeter naar links langs de intertraguslijn te verlengen, en nog eens vijf centimeter naar voren langs de middensagittale lijn. Beide beginnen bij de schedeltop. Verbind de vrije uiteinden van deze twee lijnen diagonaal om een driehoek te vormen.

Het startpunt voor het lokaliseren van de handmotorhotspot bevindt zich 2,5 centimeter langs deze diagonale lijn, gemeten vanaf het meest linkse hoekpunt van de driehoek. Markeer vervolgens vier extra punten die 0,5 centimeter liggen: voor, achter, lateraal en mediaal vanaf het referentiepunt. Om gedetailleerde verkenning tijdens hotspotidentificatie mogelijk te maken, gebruik deze vijf punten als aangewezen posities waar de voorste rand van de transcraniële magnetische stimulatiespoel wordt geplaatst tijdens de motor-hotspotdetectieprocedure.

Voordat je begint met het zoeken naar de motorhotspot, instrueer je de patiënt om zijn armen en handen op de armleuningen van de stoel of op zijn schoot te laten rusten, zodat beide zichtbaar en ontspannen zijn. Plaats het handvat van de acht-transcraniële magnetische stimulatiespoel op het hoofd van de patiënt onder een hoek van 45 graden ten opzichte van de sagittale middenlijn, met het handvat naar achteren en naar links gericht. Pas transcraniële magnetische stimulatiepulsen toe terwijl de spoel in de eerder beschreven positie blijft.

Om de patiënt te helpen wennen aan de procedure, geef je de eerste pulsen met een lagere intensiteit, ongeveer 20% tot 30% van de maximale output, terwijl de sensorische ervaring van de patiënt wordt beoordeeld. Controleer de zichtbare spiercontractie in de contralaterale handspieren. Als er geen motorische respons wordt waargenomen bij de beginintensiteiten over de gemarkeerde referentiepunten, verhoog dan de stimulatieintensiteit in stappen met 5% totdat een motorische reactie, gedefinieerd als een zichtbare contractie van de rechterhand, wordt verkregen.

Zodra een motorische reactie wordt gedetecteerd, test je de overige gemarkeerde punten om de locatie te identificeren die de sterkste samentrekking veroorzaakt. Markeer extra referentiepunten indien nodig op nieuwe posities die ongeveer één centimeter uit elkaar liggen om de zoektocht te verfijnen. Identificeer de motorische hotspot als het punt dat de grootste en meest consistente spiercontractie veroorzaakt.

Na het vinden van de optimale stimulatieplaats volgt u een holle lijn langs de voorste rand van de spiraal en markeert u het middenpunt van deze lijn om de precieze locatie van de hotspot aan te geven. Bevestig nu de geïdentificeerde motorhotspot op regelmatige intervallen. Als verfijning nodig is tijdens een sessie of behandelcyclus, markeer dan de nieuwe hotspot op de kap van de patiënt en noteer de reden voor aanpassing in het klinisch dossier.

Om de drempel voor rustmotoriek te bepalen, begin de beoordeling nadat de patiënt een korte aanpassingsperiode heeft genomen. Geef transcraniële magnetische stimulatiepulsen bij een percentage van het maximale vermogen van het apparaat, en bevestig dat zichtbare spiercontracties van de contralaterale hand in minstens vijf van de tien pulsen optreden. Als zichtbare contracties in ten minste vijf van de tien pulsen niet worden bereikt, verhoog dan de stimulatieintensiteit in stappen met 2% totdat aan dit responscriterium is voldaan.

Zodra het criterium is behaald, verlaag je de intensiteit met 1% om het minimale niveau te identificeren dat nog steeds een motorische respons oproept in ten minste vijf van de tien pulsen. Noteer de rustmotorische drempel in het klinisch dossier van de patiënt voor gebruik bij aankomende behandelsessies. Als een herbeoordeling van de rustmotorische drempel nodig is, noteer dan de nieuwe waarde van de rustmotorische drempel samen met de reden voor herbeoordeling.

Na het identificeren van de motorische hotspot en het bepalen van de rustmotorische drempel, ga je verder met het lokaliseren van de behandelplaats. Deze procedure richt zich op niet-neuronavigatiemethoden gebaseerd op hoofdhuidmetingen, aangezien deze methoden vaak worden gebruikt in de klinische praktijk. Met de methode van de vijfcentimeterregel verleng je een parasagittale lijn naar voren vanaf het midden van de holle lijn na het bepalen van de motorhotspot.

Markeer het stimulatiepunt voor de linker dorsolaterale prefrontale cortex op een positie tussen vijf en zes centimeter, meestal 5,5 centimeter langs deze lijn. Plaats vervolgens de spoel op de behandelplaats. Alternatief kun je de Beam-F3-methode gebruiken om de F3-positie te lokaliseren vanuit het 10-20 elektro-encefalogram systeem op de hoofdhuid als alternatief herkenningspunt voor de linker dorsolaterale prefrontale cortex.

Voer de specifieke hoofdmaten van de patiënt in in een vrij beschikbare software die instructies biedt voor het markeren van F3 op basis van hoofdgrootte. Meet met een lint de nasion-inion-afstand van de bovenkant van de neusbrug tot de bult aan de achterkant van de schedel. Ten tweede, meet de intertragusafstand van het tragus van het ene oor naar het andere.

Ten derde, meet de hoofdomtrek door de tape op wenkbrauwhoogte over de eon te halen. Voer de drie metingen in de software in om twee uitvoerafstanden te genereren. De eerste output, Punt X, geeft de afstand links van de middenlijn langs de hoofdomtrek aan, en de tweede geeft de afstand vanaf de knoop langs een lijn die Punt X snijdt. Gebruik deze twee afstanden om Punt Y op de hoofdhuid van de patiënt te markeren als de behandelplaats van de linker dorsolaterale prefrontale cortex.

Controleer tenslotte de behandellocatie op regelmatige intervallen. Als verfijning nodig is, markeer dan de bijgewerkte behandellocatie op de kap van de patiënt en noteer de reden voor aanpassing in het klinisch dossier, hetzij door protocol of door andere factoren. Na het bepalen van de behandelplaats, start je het TMS-protocol.

In totaal werden 35 behandelde patiënten opgenomen in deze studie van praktijkbewijs. De gemiddelde MADRS-totaalscore daalde significant na zes weken behandeling ten opzichte van de basislijn. De gemiddelde vermindering van MADRS was 9,13 punten, wat een statistisch significant antidepressiva-effect na de behandelperiode aantoont.

Na behandeling bereikte 56,7% van de patiënten gedeeltelijke respons. 46,7% voldeed aan de criteria voor respons en 43,3% bereikte remissie. We hebben een gestandaardiseerd RTMS-protocol opgesteld dat de consistentie, betrouwbaarheid en comfort van de behandeling kan verbeteren, wat effectieve depressietherapie in klinische omgevingen ondersteunt.

Conventioneel RTMS heeft de weg vrijgemaakt voor onderzoek gericht op het optimaliseren van stimulatieparameters, het verfijnen van strategieën voor corticale targeting en het evalueren van de langetermijneffectiviteit van RTMS bij depressie.