Historia pielęgniarska rejestruje i rejestruje stan zdrowia pacjenta, dzięki czemu plan opieki ewoluuje w celu zaspokojenia indywidualnych potrzeb pacjenta. Historia zdrowia pielęgniarki jest częścią wstępnej oceny. Obszerna historia obejmuje wszystkie aspekty zdrowotne i odgrywa znaczącą rolę w procesie oceny. Obszerna historia obejmuje informacje biograficzne pacjenta, powody szukania opieki zdrowotnej, oczekiwania, obecną i przeszłą historię zdrowia, leki oraz historię rodzinną, środowiskową, psychospołeczną i duchową.

Pielęgniarka zbiera wywiad pielęgniarski poprzez wywiad z pacjentem. Wywiad pielęgniarski jest ustrukturyzowaną komunikacją i jest skutecznym sposobem zbierania danych. Przed wywiadem konieczne jest uzyskanie zgody pacjenta. Faza rozmowy kwalifikacyjnej obejmuje fazę przygotowawczą, fazę wprowadzającą, fazę roboczą i fazę zakończenia.

W fazie przygotowawczej pielęgniarka przygotowuje i identyfikuje pacjenta, z którym ma zostać przeprowadzony wywiad, ustala harmonogram wywiadu i wybiera miejsce spotkania, w którym nie rozprasza uwagi.

Następnie, w fazie wprowadzającej, rozpoczyna się relacja pielęgniarka-pacjent, gdy pielęgniarka określa cel wywiadu. Pacjent jest informowany o tym, gdzie dane są przechowywane, jakie są ich wykorzystanie i kto może uzyskać do nich dostęp. W fazie pracy pielęgniarka zbiera wszystkie informacje potrzebne do stworzenia subiektywnej bazy danych. Kompletność, dokładność i trafność bazy danych zależą od technik przeprowadzania wywiadów i komunikacji przez pielęgniarkę.

Udane rozmowy kwalifikacyjne kończą się starannie. W fazie przerywania ciąży pielęgniarka informuje pacjenta, że wywiad dobiega końca. Po zakończeniu wywiadu pielęgniarka i pacjent dokonają przeglądu zebranych danych, podkreślając kluczowe punkty i upewniając się, że wszystkie informacje są dokładne. Zapewnienie dokładnych, niezbędnych danych ma kluczowe znaczenie dla relacji pielęgniarka-pacjent i kontynuacji planu opieki skoncentrowanego na pacjencie.