7.6
Rejestrowanie i raportowanie mają kluczowe znaczenie w dokumentowaniu danych.
Nagrywanie to dokumentowanie danych dotyczących informacji o zdrowiu danej osoby, które są identyfikowalne, bezpieczne i trwałe w komunikacji.
Z kolei sprawozdawczość odnosi się do wymiany danych dotyczących opieki zdrowotnej w formie ustnej lub pisemnej.
Dokładny czas i właściwa dokumentacja to dwa kluczowe elementy raportowania i nagrywania.
Wszystkie krytyczne, faktyczne dane są rejestrowane lub przechowywane na stałe w nieusuwalnym dokumencie lub jako dane w systemie elektronicznym. Umożliwia to holistyczną opiekę, ponieważ wielu świadczeniodawców ma dostęp do danych zarejestrowanych przez dowolnego członka zespołu opieki zdrowotnej pacjenta.
Subiektywne dane powinny być zapisane w cudzysłowie, na przykład pacjent zgłasza "ściskający, nieznośny ból w klatce piersiowej".
Do rejestrowania i raportowania obiektywnych danych, takich jak szwy zamiast szwów, należy stosować określoną terminologię.
Wprowadzając dane, nie uogólniaj ani nie analizuj — zamiast tego zapisuj dokładnie to, co zgłasza pacjent.
Wreszcie, obowiązkiem pielęgniarki jest powiadamianie interdyscyplinarnego zespołu za każdym razem, gdy dane oceny znacznie różnią się od wartości wyjściowej pacjenta, wskazując na potencjalnie poważny problem.
Raportowanie i rejestrowanie są istotne w dokumentacji danych. Terminowa, dokładna i kompletna dokumentacja faktów jest niezbędna podczas rejestrowania danych pacjenta. Brak zapisu wyników podczas oceny lub interpretacji problemu skutkuje utratą informacji i sprawia, że dokumentacja pacjenta staje się niewiarygodna. Czytelnik pozostaje z ogólnymi wrażeniami, jeśli informacje nie są wystarczająco konkretne. Rejestracja polega na dokumentowaniu danych zdrowotnych danej osoby w sposób śledzalny, bezpieczny i trwały w celu komunikacji.
Raportowanie odnosi się do wymiany danych opieki zdrowotnej w formie ustnej lub pisemnej. Raportowanie i rejestrowanie wymagają odpowiedniego czasu i odpowiedniej dokumentacji. Niepoprawne zarejestrowanie i zgłoszenie niezbędnych informacji może być śmiertelne. Czas odgrywa kluczową rolę w raportowaniu i rejestrowaniu. Wszystkie istotne, rzetelne dane są zapisywane lub przechowywane trwale za pomocą dokumentacji pisanej atramentem lub w formie danych komputerowych, aby umożliwić kompleksową opiekę. Dane subiektywne powinny być uwzględnione w cudzysłowach.
Dane obiektywne i subiektywne powinny być podsumowane i zapisane w sposób jasny. Dane dostarczają unikalnego obrazu kompleksowych, zwięzłych i łatwo dostępnych informacji o pacjencie. Dane powinny być pisane czytelnie i z dobrym ładunkiem gramatycznym, a przede wszystkim należy stosować tylko standardowe skróty medyczne. Dane powinny być prezentowane pod jasno oznaczonymi nagłówkami, aby ułatwić szybkie ich odnalezienie.
Należy unikać stosowania nieprecyzyjnych terminów podlegających indywidualnej interpretacji, takich jak odpowiedni, dobry, przeciętny, normalny, zły, mały i duży. Ocena przeciętnego spożycia płynów przez jednego pielęgniarkę może się różnić od oceny innej pielęgniarki. Ważne jest, aby stosować konkretne terminologie podczas rejestrowania i raportowania danych obiektywnych.
Podczas wprowadzania danych nie stosuj uogólnień lub wyroków. Cudzysłowy można używać do dokładnego cytowania wypowiedzi pacjenta. Obowiązkiem pielęgniarki jest powiadomienie zespołu interdyscyplinarnego, gdy dane z oceny wskazują na istotną różnicę w stosunku do punktu wyjścia pacjenta, co może wskazywać na potencjalny poważny problem.
Rejestrowanie i raportowanie mają kluczowe znaczenie w dokumentowaniu danych.
Nagrywanie to dokumentowanie danych dotyczących informacji o zdrowiu danej osoby, które są identyfikowalne, bezpieczne i trwałe w komunikacji.
Z kolei sprawozdawczość odnosi się do wymiany danych dotyczących opieki zdrowotnej w formie ustnej lub pisemnej.
Dokładny czas i właściwa dokumentacja to dwa kluczowe elementy raportowania i nagrywania.
Wszystkie krytyczne, faktyczne dane są rejestrowane lub przechowywane na stałe w nieusuwalnym dokumencie lub jako dane w systemie elektronicznym. Umożliwia to holistyczną opiekę, ponieważ wielu świadczeniodawców ma dostęp do danych zarejestrowanych przez dowolnego członka zespołu opieki zdrowotnej pacjenta.
Subiektywne dane powinny być zapisane w cudzysłowie, na przykład pacjent zgłasza "ściskający, nieznośny ból w klatce piersiowej".
Do rejestrowania i raportowania obiektywnych danych, takich jak szwy zamiast szwów, należy stosować określoną terminologię.
Wprowadzając dane, nie uogólniaj ani nie analizuj — zamiast tego zapisuj dokładnie to, co zgłasza pacjent.
Wreszcie, obowiązkiem pielęgniarki jest powiadamianie interdyscyplinarnego zespołu za każdym razem, gdy dane oceny znacznie różnią się od wartości wyjściowej pacjenta, wskazując na potencjalnie poważny problem.
From Chapter 7:
Now Playing
The Nursing Process II
5.7K Views
The Nursing Process II
8.5K Views
The Nursing Process II
8.3K Views
The Nursing Process II
9.8K Views
The Nursing Process II
4.5K Views
The Nursing Process II
6.6K Views
The Nursing Process II
4.4K Views
The Nursing Process II
4.0K Views
The Nursing Process II
3.9K Views
The Nursing Process II
1.9K Views