Analiza i dokumentacja danych

Raportowanie i rejestrowanie są istotne w dokumentacji danych. Terminowa, dokładna i kompletna dokumentacja faktów jest niezbędna podczas rejestrowania danych pacjenta. Brak zapisu wyników podczas oceny lub interpretacji problemu skutkuje utratą informacji i sprawia, że dokumentacja pacjenta staje się niewiarygodna. Czytelnik pozostaje z ogólnymi wrażeniami, jeśli informacje nie są wystarczająco konkretne. Rejestracja polega na dokumentowaniu danych zdrowotnych danej osoby w sposób śledzalny, bezpieczny i trwały w celu komunikacji.

Raportowanie odnosi się do wymiany danych opieki zdrowotnej w formie ustnej lub pisemnej. Raportowanie i rejestrowanie wymagają odpowiedniego czasu i odpowiedniej dokumentacji. Niepoprawne zarejestrowanie i zgłoszenie niezbędnych informacji może być śmiertelne. Czas odgrywa kluczową rolę w raportowaniu i rejestrowaniu. Wszystkie istotne, rzetelne dane są zapisywane lub przechowywane trwale za pomocą dokumentacji pisanej atramentem lub w formie danych komputerowych, aby umożliwić kompleksową opiekę. Dane subiektywne powinny być uwzględnione w cudzysłowach.

Dane obiektywne i subiektywne powinny być podsumowane i zapisane w sposób jasny. Dane dostarczają unikalnego obrazu kompleksowych, zwięzłych i łatwo dostępnych informacji o pacjencie. Dane powinny być pisane czytelnie i z dobrym ładunkiem gramatycznym, a przede wszystkim należy stosować tylko standardowe skróty medyczne. Dane powinny być prezentowane pod jasno oznaczonymi nagłówkami, aby ułatwić szybkie ich odnalezienie.

Należy unikać stosowania nieprecyzyjnych terminów podlegających indywidualnej interpretacji, takich jak odpowiedni, dobry, przeciętny, normalny, zły, mały i duży. Ocena przeciętnego spożycia płynów przez jednego pielęgniarkę może się różnić od oceny innej pielęgniarki. Ważne jest, aby stosować konkretne terminologie podczas rejestrowania i raportowania danych obiektywnych.

Podczas wprowadzania danych nie stosuj uogólnień lub wyroków. Cudzysłowy można używać do dokładnego cytowania wypowiedzi pacjenta. Obowiązkiem pielęgniarki jest powiadomienie zespołu interdyscyplinarnego, gdy dane z oceny wskazują na istotną różnicę w stosunku do punktu wyjścia pacjenta, co może wskazywać na potencjalny poważny problem.