Raportowanie i rejestrowanie mają kluczowe znaczenie w dokumentacji danych. Terminowe, dokładne i dokładne dokumentowanie faktów jest niezbędne podczas rejestrowania danych pacjentów. Brak zapisu ustaleń podczas oceny lub interpretacji problemu spowoduje utratę informacji i sprawi, że dokumentacja pacjenta stanie się niewiarygodna. Czytelnik pozostaje z ogólnymi wrażeniami, jeśli informacje nie są konkretne. Nagranie dokumentuje dane dotyczące zdrowia danej osoby w identyfikowalnej, bezpiecznej i trwałej metodzie komunikacji.

Sprawozdawczość odnosi się do wymiany danych dotyczących opieki zdrowotnej w formie ustnej lub pisemnej. Raportowanie i rejestrowanie wiąże się z prawidłowym wyczuciem czasu i właściwą dokumentacją. Niewłaściwe rejestrowanie i zgłaszanie niezbędnych informacji może mieć fatalne w skutkach. Czas odgrywa kluczową rolę w raportowaniu i rejestrowaniu. Wszystkie krytyczne, faktyczne dane są rejestrowane lub przechowywane na stałe w dokumentach zapisanych atramentem lub jako dane w komputerze, aby umożliwić holistyczną opiekę. Dane subiektywne należy odnotować za pomocą cytatów.

Obiektywne i subiektywne dane powinny być podsumowane i napisane w jasny sposób. Dane zapewniają unikalne poczucie kompleksowych, zwięzłych i łatwych do wyszukania danych pacjenta. Dane powinny być napisane czytelnie z dobrą gramatyką, a co najważniejsze, należy używać tylko standardowych skrótów medycznych. Dane powinny być prezentowane pod wyraźnie oznaczonymi nagłówkami, aby ułatwić szybkie wyszukiwanie danych.

Należy unikać stosowania niespecyficznych terminów podlegających indywidualnej interpretacji, takich jak odpowiedni, dobry, przeciętny, normalny, słaby, mały i duży. Ocena średniego spożycia płynów przez jednego pacjenta może różnić się od oceny innej pielęgniarki. Ważne jest, aby przy rejestrowaniu i raportowaniu obiektywnych danych używać określonej terminologii.

Podczas wprowadzania danych nie uogólniaj ani nie twórz osądów. Znaki cudzysłowu mogą być używane w dosłownych wypowiedziach pacjenta. Obowiązkiem pielęgniarki jest powiadamianie interdyscyplinarnego zespołu za każdym razem, gdy dane oceny wskazują na znaczną różnicę w stosunku do wartości wyjściowej pacjenta, wskazując na potencjalnie poważny problem.