9.2: Cel dokumentacji medycznej I

Zasadniczym celem dokumentacji medycznej jest zapewnienie pełnego i dokładnego opisu historii medycznej pacjenta, w tym komunikacji, zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych, planowania opieki, badań i przeglądu jakości.

Oto zestawienie tego, w jaki sposób dokumentacja medyczna służy tym celom:

• Komunikacja: Dokumentacja medyczna jest kluczowym narzędziem komunikacji pomiędzy różnymi członkami zespołu opieki zdrowotnej. Rejestry te pomagają zapewnić pacjentom najlepszą możliwą opiekę poprzez promowanie ciągłości komunikacji pomiędzy różnymi oddziałami zaangażowanymi w ich leczenie. Zapewniając pełny obraz historii medycznej pacjenta, aktualnego stanu zdrowia oraz trwającego leczenia lub przyjmowanych leków, dokumentacja medyczna pomaga zminimalizować błędy, wydajność i ryzyko nieporozumień między świadczeniodawcami.
• Wspomaganie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych: Dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w opiece zdrowotnej, ułatwiając przegląd zleceń diagnostycznych i terapeutycznych. Dokładnie opisując historię medyczną pacjenta, pracownicy służby zdrowia mogą podejmować świadome decyzje dotyczące tego, jakie badania diagnostyczne zlecić i jakie leczenie zastosować.
• Planowanie opieki: Dokumentacja jest niezbędna do planowania i świadczenia opieki nad pacjentem. Dane wyjściowe i bieżący postęp są dokumentowane, aby informować personel medyczny o potrzebach pacjenta i umożliwiać mu dokonywanie świadomych wyborów, zapewniając najlepszą możliwą opiekę zgodną z indywidualnymi celami pacjenta.
• Materiał referencyjny do badań: Zapisy mają kluczowe znaczenie jako cenny materiał referencyjny do celów badawczych. Ułatwiają rozwój nowych i innowacyjnych podejść do opieki nad pacjentem, jednocześnie znacząco pogłębiając wiedzę zawodową w różnych dziedzinach.
• Na przykład w niedawnym badaniu opublikowanym w „Journal of Innovative Healthcare” badacze podkreślili kluczową rolę kompleksowej dokumentacji medycznej w poprawie opieki nad pacjentem. W badaniu przeanalizowano ponad 10 000 danych pacjentów z wielu szpitali, koncentrując się na wynikach leczenia i demografii pacjentów. Odkrycia ujawniły nowe wzorce postępu choroby i skuteczności leczenia, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca i choroby serca. Wykorzystując te zapisy, badacze mogliby zaproponować nowe protokoły leczenia, znacznie poprawiając wskaźniki powrotu pacjentów do zdrowia. Badanie to stanowi przykład tego, jak skrupulatnie prowadzona dokumentacja medyczna może być kopalnią złota w badaniach, prowadzącą do przełomowych postępów w opiece zdrowotnej.
• Ponadto dokumentacja medyczna stanowi kamień węgielny w badaniach i analizach, umożliwiając profesjonalistom podejmowanie świadomych decyzji i wspieranie ciągłego doskonalenia opieki nad pacjentem.
• Przegląd i zapewnienie jakości: Dokumentacja pielęgniarska, kluczowy element dokumentacji medycznej, jest integralną częścią oceny jakości opieki. Agencje akredytacyjne, takie jak Joint Commission International (JCI) i Krajowy Komitet ds. Zapewniania Jakości (NCQA), przeprowadzają audyty kart w ramach programu zapewniania jakości w celu przeglądu pracy pielęgniarki w zapewnianiu wysokiej jakości opieki nad pacjentem. Audyty te pomagają zidentyfikować luki lub błędy w opiece nad pacjentem, przyczyniając się do poprawy ogólnej jakości świadczonej opieki. Przeglądając dokumentację medyczną, agencje akredytacyjne mogą ocenić przestrzeganie przez pielęgniarkę protokołów, dokładność dokumentowania informacji o pacjencie oraz skuteczność świadczonej opieki.

  Podsumowując, dokumentacja medyczna to wieloaspektowe narzędzie wspierające skuteczną komunikację, podejmowanie decyzji, planowanie opieki, badania i zapewnianie jakości w systemie opieki zdrowotnej. Przyczyniają się do osiągnięcia ogólnego celu, jakim jest zapewnienie pacjentom najlepszej możliwej opieki, przy jednoczesnym zachowaniu dokładności, wydajności i ciągłego doskonalenia praktyk opieki zdrowotnej.