9.14: Metody dokumentacji VII: EMR

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR) koncentruje się głównie na elektronicznym dokumentowaniu informacji zdrowotnych pacjentów w ramach pojedynczej organizacji lub praktyki zdrowotnej. Zawierają istotne dane kliniczne związane z historią medyczną pacjenta, diagnozami, przyjmowanymi lekami, planami leczenia, wynikami badań laboratoryjnych i innymi istotnymi informacjami istotnymi dla konkretnego spotkania lub odcinka opieki. EMR mają na celu usprawnienie procesów dokumentacji i przepływu pracy w poszczególnych placówkach opieki zdrowotnej, ułatwiając świadczenie opieki nad pacjentem w tej organizacji.

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) obejmuje szerszy zakres informacji o zdrowiu pacjenta, wykraczający poza ramy pojedynczej organizacji lub spotkania związanego z opieką zdrowotną. Integrują dane z wielu źródeł i warunków opieki, w tym historie medyczne od różnych dostawców, wyniki badań laboratoryjnych z różnych laboratoriów, raporty obrazowe, dokumentację apteczną, dane dotyczące roszczeń ubezpieczeniowych i informacje zdrowotne generowane przez pacjenta. EHR zapewniają podłużny obraz historii zdrowia pacjenta, ułatwiając ciągłość opieki, koordynację opieki u różnych świadczeniodawców i placówek oraz kompleksowe podejmowanie decyzji klinicznych.

Charakterystyka EMR lub EHR:

• Składają się z uporządkowanych zbiorów cyfrowej dokumentacji medycznej pacjentów, pochodzącej z formatów elektronicznych lub przekonwertowanej z dokumentacji papierowej.
• Informacje są przechowywane cyfrowo w rejestrach elektronicznych. Można go łatwo dystrybuować wśród podmiotów świadczących opiekę zdrowotną w standardowych formatach, umożliwiając skuteczne porównywanie i ocenę postępów pacjentów.
• Placówki opieki zdrowotnej korzystają ze standardowych narzędzi oceny, takich jak minimalny zbiór danych, w celu systematycznego porządkowania i dokumentowania informacji o pacjencie.
• Minimalny zestaw danych zazwyczaj obejmuje elementy opieki pielęgniarskiej (np. diagnozy, interwencje), informacje demograficzne pacjenta (np. płeć, datę urodzenia) oraz elementy usług (np. daty przyjęcia i wypisu).

Najważniejsze korzyści EMR dla pielęgniarek:

• EMR oferują pielęgniarkom szereg korzyści, w tym możliwość porównywania bieżących danych klinicznych z danymi wyjściowymi, prowadzenia szczegółowych rejestrów pacjentów i szybkiego dostępu do dokumentacji pacjentów.
• Umożliwiają prowadzenie czytelnej, dokładnej, aktualnej i kompletnej dokumentacji pacjentów, poprawiając skuteczność i jakość świadczenia opieki.