Chirurgiczna indukcja wodniaka błędnika poprzez obliterację kanału endolimfatycznego

Podsumowanie

W niniejszym filmie pokazano, jak chirurgicznie zamknąć przewód endolimfatyczny świnki morskiej w celu wywołania wodniczki błony bębenkowej.

Streszczenie

Chirurgiczna indukcja wodniura błędnika (ELH) u świnki morskiej poprzez obliterację i niedrożność przewodu endolimfatycznego jest powszechnie akceptowanym modelem zwierzęcym tego stanu oraz ważnym korelatem ludzkiej choroby Meniere'a. W 1965 roku Robert Kimura i Harold Schuknecht po raz pierwszy opisali dostęp wewnątrzoponowy do niedrożności przewodu endolimfatycznego (Kimura 1965). Mimo swojej skuteczności technika ta, wymagająca przebicia ochronnej powłoki mózgu, wiązała się z niepożądanym poziomem zachorowalności i śmiertelności u zwierząt doświadczalnych. W związku z tym Andrews i Bohmer opracowali dostęp zewnątrzoponowy, który w sposób przewidywalny generuje mniej powikłań związanych z penetracją ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (Andrews and Bohmer 1989).

Opisana tutaj metoda pozatwardówkowa wymaga w pierwszej kolejności wykonania cięcia w linii środkowej w okolicy potylicy w celu odsłonięcia znajdującej się pod nią warstwy mięśniowej. Operację przeprowadzamy wyłącznie po stronie prawej. Po odpowiednim odsunięciu tkanek nadleżących, w mięśniach prawego potylicy wykonuje się cięcie poziome, aby odsłonić linię szwu skroniowo-potylicznego po stronie prawej. Kość znajdująca się bezpośrednio boczno-dołnie względem linii szwu (Rys. 1) jest następnie wiercona wiertłem otologicznym aż do momentu uwidocznienia zatoki poprzecznej. Medialne odsunięcie zatoki poprzecznej odsłania operculum przewodu endolimfatycznego, w którym znajduje się woreczek endolimfatyczny. Wiercenie przyśrodkowo od operculum w obszarze woreczka endolimfatycznego odsłania przewód endolimfatyczny, który następnie wypełnia się woskiem kostnym w celu wywołania niedrożności i w konsekwencji ELH.

W kolejnych tygodniach u zwierzęcia wystąpi postępująca, wahająca się utrata słuchu oraz histologiczne oznaki ELH.

Protokół

Część 1: Znieczulenie i przygotowanie do operacji

1. Dorosłą samicę świnki morskiej linii Duncan-Hartley z Charles River International Laboratories, Inc. (Wilmington, MA) znieczulono domięśniowo ketaminą w dawce 60 mg/kg i ksylazyną w dawce 12 mg/kg.
2. Na oczy nałożono smar wazelinowy, aby chronić zwierzę przed uszkodzeniem rogówki wskutek wysuszenia.
3. Zwierzę ogolono od czubka głowy do barków oraz w przestrzeni między uszami.
4. Ogolony obszar przygotowano w sposób sterylny, najpierw za pomocą 7,5% powidonu jodowego, a następnie 70% alkoholu etylowego.
5. Zwierzę umieszczono na stole operacyjnym z kocem grzewczym oraz na platformie, która unosi głowę i zgina szyję. Głowa zwierzęcia jest skierowana w stronę przeciwną do chirurga. Wymagane jest odpowiednie zgięcie szyi, aby w pełni odsłonić grzebień potyliczny.
6. Zwierzę zostało obłożone sterylnymi obłożeniami.

Część 2: Nacięcie i odsłonięcie kostnej części potylicy

1. Wzdłuż planowanego miejsca nacięcia (pośrodkowo na skórze grzbietowej w obrębie potylicy) aplikuje się bupiwakainę z epinefryną (Marcaine) 0,25%. Powoduje to miejscowe zwężenie naczyń krwionośnych, ograniczając krwawienie, oraz zapewnia trwałą analgezję pooperacyjną po przebudzeniu zwierzęcia.
2. W obrębie skóry głowy, wzdłuż potylicy, wykonuje się pośrodkowe nacięcie skóry na grzbiecie.
   
   Rycina 1: Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż linii pośrodkowej grzbietu, jak pokazano powyżej.
3. Aby uzyskać odpowiednią ekspozycję, skórę odsuwa się bocznie, umieszczając małą zakrzywioną kleszczyki hemostatyczne po każdej stronie nacięcia.
4. Wzdłuż mięśnia szyjnego wykonuje się nacięcie poziome, aby odsłonić kostną część potylicy. Na tym etapie, mimo odpowiedniego znieczulenia, u zwierzęcia mogą wystąpić drżenia spowodowane przecięciem większego nerwu potylicznego. Podczas poziomego nacięcia w obszarze podpotylicznym istnieje ryzyko przecięcia rdzenia kręgowego. Powikłanie to można uniknąć, upewniając się, że pod ostrzem skalpela zawsze wyczuwalna jest leżąca poniżej kość.
5. Po nacięciu mięśni podpotylicznych aż do kości, trzecie kleszczyki hemostatyczne są wykorzystywane do odsunięcia górnej krawędzi mięśnia. Kleszczyki te są utrzymywane w miejscu przez asystenta chirurgicznego.
6. Do odsłonięcia szwu skroniowo-potylicznego używa się periostotu Lemperta.

Część 3: Wiercenie w szwie skroniowo-potylicznym

1. Po odsłonięciu szwu skroniowo-potylicznego (Rysunek 2), za pomocą wiertarki otologicznej z diamentowym wiertłem 1,5 mm wykonuje się otwór poniżej i na boczny krawędź szwu.
2. Poniżej blaszki zewnętrznej czaszki stanie się widoczna gąbczasta struktura diploë (kostka gąbczasta znajdująca się pomiędzy blaszkami czaszki). Po przewierceniu diploë pojawi się blaszka wewnętrzna czaszki wraz z bladym niebieskim odcieniem, który wskazuje na zatokę esowatą.
3. Krawędzie zatoki esowatej są definiowane bez penetracji naczynia.
4. Gdy kość nadkrywająca zatokę esowatą zostanie odpowiednio odcieńczona, zastosuj większe powiększenie i użyj prostej sondy, aby ostrożnie usunąć kość nad zatoką esowatą.

Rysunek 2 Obszar do wywiercenia częściowo pokrywa szew skroniowo-potyliczny.

Część 4: Niedrożność przewodu

1. Odszkieletowany zatokowy sinus sigmoidowy jest odsuwany przyśrodkowo, aby odsłonić operculum.
2. Przy użyciu wiertła diamentowego o średnicy 0,5 mm wykonuje się otwór przyśrodkowo od operculum, przechodząc do worka i przewodu błędnikowego.
3. Następnie przewód błędnikowy jest wypełniany woskiem kostnym za pomocą prostej sondy.
4. Defekt czaszki jest następnie wzmacniany Gelfoam (Pfizer, New York, NY).
5. Do zbliżenia mięśni stosuje się szwy 4-0 POLYSORB (United States Surgical, Norwalk, CT). Następnie płynnie przechodzi się do techniki szycia podskórnego w celu zamknięcia nacięcia skóry. Dzięki takiemu zamknięciu nie ma potrzeby usuwania szwów w późniejszym terminie i nie istnieje ryzyko, że zwierzę będzie drapać miejsce operowane i wyrwie szew.

Część 5: Opieka pooperacyjna

Świnia morska zostaje umieszczona w inkubatorze w celu utrzymania temperatury ciała i sprawdzana w odstępach 30-minutowych aż do momentu przebudzenia i zdolności do utrzymania pozycji brzusznej. Kontrolowana jest częstość oddechów oraz kolor ciała zwierzęcia. W tym ośrodku do profilaktyki przeciwzakaźeniowej po operacji oraz do uśmierzania bólu stosuje się odpowiednio enrofloksacynę (0,2 mL w stężeniu 22,7 mg/mL, podskórnie) i buprenorfinę (0,05 mL w stężeniu 0,3 mg/mL, podskórnie). Lek przeciwbólowy podaje się raz w dniu operacji oraz dwa razy w pierwszym i drugim dniu po operacji. Choć antybiotyki nie są niezbędne przy zabiegach aseptycznych, pięciodniowy cykl antybiotykoterapii profilaktycznej podawanej dwa razy dziennie może zostać zastosowany raz w trzecim dniu po operacji.

Powikłania i postępowanie

1. Depresja oddechowa Chirurg powinien stale monitorować oddech zwierzęcia. Jeśli oddech spowolnieje lub zostanie zatrzymany, należy przerwać operację i wizualnie sprawdzić ruchy klatki piersiowej. W przypadku trudności w oddychaniu lub oddechu płytkiego, należy upewnić się, że jama ustna i drogi oddechowe nie są zablokowane.
2. Przedarcie zatoki sygmoidalnej Stosować Gelfoam oraz ucisk wraz z końcówką ssawki do momentu zatamowania krwawienia.
3. Przedarcie opony twardej Przykryć ubytek Gelfoamem.
4. Uszkodzenie błędnika Nie należy wiercić bardziej niż 1 mm bocznie od zatoki sygmoidalnej. Grozi to uszkodzeniem tylnego kanału półkolistego, co unieważniłoby wszystkie dane dla danej świnki morskiej.

Dyskusja

W tygodniach następujących po chirurgicznym zamknięciu przewodu endolimfatycznego u zwierzęcia doświadczalnego występuje wahająca się niedosłuch sensoryczne-neuronalny, mierzony za pomocą słuchanego potencjału wywołanego pnia mózgu. Przykładowy zapis potencjału słuchowego pnia mózgu (ABR) przedstawiono na rysunku 3. Lewe ucho służy jako nieoperowana kontrola.