Chirurgiczna indukcja wodniaka błędnika poprzez obliterację kanału endolimfatycznego

Podsumowanie

W niniejszym filmie pokazano, jak chirurgicznie zamknąć przewód endolimfatyczny świnki morskiej w celu wywołania wodniczki błony bębenkowej.

Streszczenie

Chirurgiczna indukcja wodniura błędnika (ELH) u świnki morskiej poprzez obliterację i niedrożność przewodu endolimfatycznego jest powszechnie akceptowanym modelem zwierzęcym tego stanu oraz ważnym korelatem ludzkiej choroby Meniere'a. W 1965 roku Robert Kimura i Harold Schuknecht po raz pierwszy opisali dostęp wewnątrzoponowy do niedrożności przewodu endolimfatycznego (Kimura 1965). Mimo swojej skuteczności technika ta, wymagająca przebicia ochronnej powłoki mózgu, wiązała się z niepożądanym poziomem zachorowalności i śmiertelności u zwierząt doświadczalnych. W związku z tym Andrews i Bohmer opracowali dostęp zewnątrzoponowy, który w sposób przewidywalny generuje mniej powikłań związanych z penetracją ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (Andrews and Bohmer 1989).

Opisana tutaj metoda pozatwardówkowa wymaga w pierwszej kolejności wykonania cięcia w linii środkowej w okolicy potylicy w celu odsłonięcia znajdującej się pod nią warstwy mięśniowej. Operację przeprowadzamy wyłącznie po stronie prawej. Po odpowiednim odsunięciu tkanek nadleżących, w mięśniach prawego potylicy wykonuje się cięcie poziome, aby odsłonić linię szwu skroniowo-potylicznego po stronie prawej. Kość znajdująca się bezpośrednio boczno-dołnie względem linii szwu (Rys. 1) jest następnie wiercona wiertłem otologicznym aż do momentu uwidocznienia zatoki poprzecznej. Medialne odsunięcie zatoki poprzecznej odsłania operculum przewodu endolimfatycznego, w którym znajduje się woreczek endolimfatyczny. Wiercenie przyśrodkowo od operculum w obszarze woreczka endolimfatycznego odsłania przewód endolimfatyczny, który następnie wypełnia się woskiem kostnym w celu wywołania niedrożności i w konsekwencji ELH.

W kolejnych tygodniach u zwierzęcia wystąpi postępująca, wahająca się utrata słuchu oraz histologiczne oznaki ELH.

Protokół

Część 1: Znieczulenie i przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

1. Dorosłą samicę świnki morskiej rasy Duncan-Hartley z Charles River International Laboratories, Inc. (Wilmington, MA) znieczula się domięśniowo ketaminą w dawce 60 mg/kg i ksylazyną w dawce 12 mg/kg.
2. Do oczu aplikuje się smar wazelinowy, aby chronić zwierzę przed uszkodzeniem rogówki wskutek wysychania.
3. Zwierzę zostaje ogolone od czubka głowy do barków oraz w obszarze między uszami.
4. Ogolony obszar przygotowuje się w sposób sterylny, najpierw za pomocą 7,5% powidonu jodu, a następnie 70% alkoholu etylowego.
5. Zwierzę umieszcza się na stole operacyjnym z kocem grzewczym oraz na platformie, która unosi głowę i zgina szyję. Głowa zwierzęcia powinna być skierowana w stronę przeciwną do chirurga. Wymagane jest odpowiednie zgięcie szyi, aby w pełni odsłonić grzebień potyliczny.
6. Zwierzę zostaje sterylnie obłożone polem operacyjnym.

Część 2: Nacięcie i odsłonięcie kostnej części potylicy

1. Bupiwakainę z epinefryną (Marcaine) 0,25% aplikuje się wzdłuż planowanego miejsca nacięcia (pośrodkowo wzdłuż skóry grzbietowej w okolicy potylicy). Powoduje to miejscowy skurcz naczyń, ograniczając krwawienie, oraz zapewnia trwałą analgezję pooperacyjną po przebudzeniu zwierzęcia.
2. Wykonuje się pośrodkowe nacięcie skóry grzbietowej na skórze głowy wzdłuż potylicy.
   
   Rycina 1: Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż linii pośrodkowej grzbietu, jak pokazano powyżej.
3. Aby uzyskać odpowiednią ekspozycję, skórę odsuwa się bocznie, umieszczając mały zakrzywiony hemostaty z każdej strony nacięcia.
4. Wykonuje się poziome nacięcie wzdłuż mięśnia szyjnego, aby odsłonić kostną część potylicy. Na tym etapie zwierzę może drżeć mimo odpowiedniej anestezji z powodu przecięcia dużego nerwu potylicznego. Podczas poziomego nacięcia w regionie podpotylicznym istnieje ryzyko przecięcia rdzenia kręgowego. Można uniknąć tego powikłania, upewniając się, że pod ostrzem skalpela zawsze wyczuwalna jest leżąca poniżej kość.
5. Po nacięciu mięśni podpotylicznych do kości, trzeci hemostaty jest używany do odsunięcia górnej krawędzi mięśnia. Hemostaty ten jest utrzymywany na miejscu przez asystenta chirurgicznego.
6. Do odsłonięcia szwu skroniowo-potylicznego używa się elewatora okostnej Lemperta.

Część 3: Wiercenie szwu skroniowo-potylicznego

1. Po odsłonięciu szwu skroniowo-potylicznego (Rysunek 2), przy użyciu wiertarki otologicznej z diamentowym wiertłem 1,5 mm wykonuje się otwór poniżej i na bocznie w stosunku do szwu.
2. Poniżej blaszki zewnętrznej czaszki widoczna stanie się gąbczasta struktura diploë (kostna tkanka gąbczasta znajdująca się pomiędzy blaszkami czaszki). Po przewierceniu diploë pojawi się blaszka wewnętrzna czaszki wraz z bladym niebieskim zabarwieniem, które wskazuje na zatokę esowatą.
3. Wyznacza się brzegi zatoki esowatej, uważając, aby nie przebić naczynia.
4. Gdy kość nadlegająca zatokę esowatą zostanie odpowiednio ścieniona, zastosuj większe powiększenie i użyj prostej sondy (pick), aby ostrożnie usunąć kość nad zatoką esowatą.

Rysunek 2 Obszar przeznaczony do wiercenia częściowo pokrywa szew skroniowo-potyliczny.

Część 4: Niedrożność przewodu

1. Zaszkieletowany zatokowy zatokowy (sinus sigmoideus) jest odsuwany przyśrodkowo, aby odsłonić operculum.
2. Za pomocą wiertła diamentowego o średnicy 0,5 mm wykonuje się otwór przyśrodkowo od operculum, przechodząc do worka i kanału błędnikowego.
3. Kanał błędnikowy jest następnie wypełniany woskiem kostnym przy użyciu prostej zgłębnikowej sondy.
4. Defekt czaszki jest następnie wzmocniony Gelfoam (Pfizer, New York, NY).
5. Do zbliżenia mięśni stosuje się szwy 4-0 POLYSORB (United States Surgical, Norwalk, CT). Następnie płynnie przechodzi się do techniki szwu podskórnego w celu zamknięcia nacięcia skóry. Dzięki takiemu zamknięciu nie ma potrzeby późniejszego usuwania szwów i wyeliminowano ryzyko, że zwierzę będzie drapać miejsce operowane i wyrwie szew.

Część 5: Opieka pooperacyjna

Świnkę morską umieszcza się w inkubatorze w celu utrzymania temperatury ciała i sprawdza w 30-minutowych odstępach czasu, aż do momentu wybudzenia i uzyskania zdolności do utrzymania pozycji brzusznej. Kontroluje się częstość oddechów oraz kolor ciała zwierzęcia. W tym ośrodku stosuje się enrofloksacynę (0,2 mL w stężeniu 22,7 mg/mL, podskórnie) oraz buprenorfinę (0,05 mL w stężeniu 0,3 mg/mL, podskórnie) odpowiednio w celu profilaktyki przeciwzakażeniowej po operacji oraz kontroli bólu. Lek przeciwbólowy podaje się raz w dniu operacji oraz dwukrotnie w pierwszym i drugim dniu po zabiegu. Choć w przypadku chirurgii aseptycznej antybiotyki nie są niezbędne, można podać pięciodniową kurację antybiotykoterapii profilaktycznej dwa razy dziennie, rozpoczynając w trzecim dniu po operacji.

Powikłania i postępowanie

1. Depresja oddechowa Chirurg powinien stale monitorować oddech zwierzęcia. Jeśli oddychanie spowolni lub ustanie, należy przerwać operację i wizualnie sprawdzić ruchy klatki piersiowej. Jeśli zwierzę wykazuje trudności w oddychaniu lub oddech jest przyspieszony, należy upewnić się, że jama ustna i drogi oddechowe nie są zablokowane.
2. Przebicie zatoki esowatej Stosować Gelfoam i ucisk wraz z końcówką ssaka, aż do zatrzymania krwawienia.
3. Przebicie opony twardej Przykryć ubytek Gelfoamem.
4. Uszkodzenie błędnika Nie wiercić bardziej niż 1 mm bocznie od zatoki esowatej. Stwarza to ryzyko uszkodzenia tylnego kanału półkolistego, co unieważniłoby wszystkie dane dla danej świnki morskiej.

Dyskusja

W tygodniach następujących po chirurgicznym zamknięciu przewodu endolimpatycznego u zwierzęcia występuje zmienna niedosłuch sensorineuralny, mierzony za pomocą słuchanego potencjału wywołanego pnia mózgu. Przykładowy zapis słuchanego potencjału pnia mózgu (ABR) przedstawiono na rysunku 3. Lewe ucho służy jako nieoperowana kontrola.