Minimalnie inwazyjna procedura endoskopowa do usuwania krwiaka z ludzkiego mózgu

Streszczenie

Źródło: Pan, J. i wsp., Minimalnie inwazyjna endoskopowa ewakuacja krwotoku śródmózgowego. J. Vis. Exp. (2021)

Ten film pokazuje minimalnie inwazyjne endoskopowe usuwanie krwiaka przy użyciu osłonki sterowanej nawigacją i endoskopowej aspiracji z irygacją solą fizjologiczną w celu zachowania struktury mózgu.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu ludzi i zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną.

1. Pozycjonowanie i planowanie

1. Podać pacjentowi znieczulenie ogólne przy użyciu standardowych technik.
2. Utrzymuj sterylne warunki przez cały czas trwania zabiegu, sterylnie przygotowując skórę i układając obszar operacyjny.
3. Zaplanuj trajektorię ewakuacji, korzystając z przedoperacyjnego obrazowania wolumetrycznego, aby narysować linię wzdłuż długiej osi krwiaka do zewnętrznej powierzchni czaszki, tak aby końcówka osłonki znajdowała się 1 do 2 cm od dystalnego końca krwiaka.
   UWAGA: Ważne rzeczy, o których należy pamiętać podczas planowania trajektorii, to zminimalizowanie zakłóceń tkanki mózgowej (zwłaszcza struktur wymownych) i unikanie jakiegokolwiek układu naczyniowego widoczne na nieinwazyjnym obrazowaniu. Planowanie trajektorii odbywa się za pomocą oprogramowania do nawigacji stereotaktycznej, które różni się w zależności od instytucji. Porównanie powszechnie stosowanych systemów nawigacji w ewakuacji z powodu krwotoku śródmózgowego (ICH) jest dostępne w literaturze medycznej.
4. Ułóż pacjenta w prawidłowej pozycji anatomicznej w zależności od lokalizacji krwiaka.
   UWAGA: W większości przypadków (80%) wykonuje się je na wznak, a w nielicznych na brzuchu (15%) lub na wznak z głową odwróconą (5%).

2. Otwór

1. Wykonaj 2 cm liniowe, poziome nacięcie wzdłuż skóry w naturalnym fałdzie skóry.
2. Otwórz czaszkę za pomocą kraniektomii o średnicy od 1 do 1,2 cm za pomocą szybkoobrotowego wiertła z zadziorem o średnicy 5 mm. Spróbuj wyrównać kraniektomię z długą osią krwiaka, ale unikaj struktur linii środkowej i elokwentnych terytoriów mózgu.
   UWAGA: Perforator jest większy niż to konieczne, zwłaszcza jeśli wada znajduje się na czole.
3. Jeśli trajektoria nie jest idealnie prostopadła do czaszki, należy wywiercić cylinder w kości wzdłuż zaplanowanej trajektorii, aby zapewnić optymalną ruchomość pochewki i endoskopu w obrębie kraniektomii, ale należy pamiętać, że przecięcie z oponą twardą nie będzie prostopadłe.
4. Użyj wosku kostnego, pianki żelowej w trombinie i kauteryzacji bipolarnej, aby uzyskać hemostazę.
5. Uwidocznij leżącego pod spodem krwiaka za pomocą ultradźwięków, aby potwierdzić jego rozmiar i położenie.
   UWAGA: Jakość ultradźwięków jest najwyższa przy użyciu przetwornika z otworem żarna w wilgotnym polu przed durotomią.
6. Otwórz oponę twardą w sposób krzyżowy i kauteryzuj liście opony twardej z dokładnością do milimetra od krawędzi kości.
   UWAGA: Unikaj dużych żył lub tętnic.
7. Naciąć pia mater 1 cm ostrzem #11 przed kauteryzacją. Jeśli wykonuje się biopsję mózgu, jest to idealny moment. Użyj kleszczyków do guzów lub końcówki miseczki instrumentu Penfield 1. Unikaj kauteryzacji do czasu uzyskania biopsji.
8. Kauteryzuj nacięcie pial i leżącą pod nim korę za pomocą kauteryzacji dwubiegunowej.

3. Faza 1 Ewakuacja

1. Umieścić osłonę wprowadzającą wzdłuż planowanej trajektorii za pomocą sztyftu nawigacyjnego umieszczonego w osłonie. Trzcik dostarcza informacji zwrotnych na żywo na temat lokalizacji końcówki.
   UWAGA: Biorąc pod uwagę mały rozmiar kraniektomii 1 cm, podejście "transbrukalne" często nie jest możliwe; W związku z tym PIA jest nacinany i wprowadzany do przestrzeni nienaczyniowej bezpośrednio pod kraniektomią.
2. Jeśli skrzep jest szczególnie włóknisty i napotkany jest opór, dokonaj niewielkiej regulacji osłony, aby dotrzeć do punktu docelowego.
3. Wyjmij wprowadzacz i sondę nawigacyjną po osiągnięciu punktu docelowego, 1-2 cm od dystalnego końca krwiaka.
   UWAGA: Niektórzy operatorzy wolą używać nawigacji stereotaktycznej zarejestrowanej w endoskopie zamiast wprowadzacza osłony do ciągłej nawigacji.
4. Zwróć uwagę na położenie osłonki, zaznaczając ją na poziomie skóry.
   UWAGA: Jeśli ciśnienie w krwiaku jest wysokie, płyn może wypłynąć z osłonki na tym etapie.
5. Przygotuj endoskop, aktywując preferowane ustawienia, w tym balans bieli, jasność, filtr i natężenie światła.
6. Przymocuj rurkę irygacyjną z worka z solą fizjologiczną o pojemności 2 litrów na wysokości ramion do lewego portu roboczego i ustaw natężenie przepływu na około 25% na endoskopie. Otwórz do końca prawy port endoskopu, umożliwiając wydostanie się płynu irygacyjnego.
7. Włóż endoskop do osłony. Włóż różdżkę do kanału roboczego endoskopu i przytrzymaj różdżkę dominującą ręką.
   UWAGA: W tej fazie zabiegu utrzymuj endoskop i różdżkę w obrębie końca osłonki, około 0,5 do 2 cm od końca osłony.
8. Użyj palca wskazującego, aby buforować odległość między endoskopem a rękojeścią różdżki, aby zachować stałą świadomość położenia końcówki urządzenia w osłonie.
9. Ustaw siłę ssania systemu aspiracyjnego na 100% i ustaw natężenie przepływu nawadniania na niskie (~25%).
10. Odessać płynny krwiak, który pojawia się na końcu osłonki, trzymając różdżkę w dystalnej odległości 1 cm od osłony.
    UWAGA: Gdy krwiak jest zasysany, jama zapadnie się do wewnątrz z powodu zmniejszonego efektu masy. Stałe nawadnianie utrzymuje strukturę wnęki podczas fazy 2 ewakuacji.
11. Jeśli napotkasz stały skrzep, który nie zasysa się samym ssaniem, aktywuj bident w różdżce, aby strawić skrzep
.
12. Jeśli kawałek skrzepu jest zbyt duży lub włóknisty do zassania i przylega do końcówki różdżki, wyjmij cały endoskop i różdżkę razem ze skrzepem, uważając, aby nie usunąć skrzepu z różdżki.
    UWAGA: Nazywa się to techniką ADAPT (technika pierwszego przejścia aspiracji bezpośredniej), odnoszącą się do praktyki usuwania skrzepliny wewnątrznaczyniowej podczas trombektomii w ostrym udarze niedokrwiennym.
13. Jeśli kawałek skrzepu jest szczególnie duży z włóknistą kapsułką, a poprzednie dwie techniki nie działają, użyj kanału roboczego endoskopu jako dodatkowego ssania.
    1. Aby to osiągnąć, podłącz konwencjonalne ssanie chirurgiczne do drugiego portu endoskopu (zwykle ścieżki odpływu irygacji) z zamkniętym zaworem, ale gotowym do aktywacji. Wciągnij duży kawałek skrzepu na koniec pochwy za pomocą różdżki. Zamknij port dopływu irygacji i otwórz port odpływowy, aby aktywować maksymalne ssanie chirurgiczne. Skrzep jest teraz zablokowany na czubku różdżki, endoskopu i osłonki. Usuń razem różdżkę, endoskop, osłonkę i skrzep.
       UWAGA: Nazywa się to techniką podwójnego ADAPT.
14. Jeśli skrzep ma włóknistą torebkę i jest trudny do oddzielenia od tkanki mózgowej, użyj końcówki osłonki jako dysektora.
    UWAGA: Nazywa się to techniką rozwarstwiania osłonki.
15. Po zaessaniu zbadaj jamę na tej samej głębokości, delikatnie obracając osłonkę na boki, aż na tej głębokości nie pozostaną żadne resztki skrzepu.
16. Wycofać osłonkę na 1 cm i powtarzać etapy aspiracji z fazy 1, aż osłonka dotrze do bliższej ściany jamy.

4. Faza 2 Ewakuacja

1. : Zmniejsz ssanie różdżki do 25% i zwiększ nawadnianie do 100%, aby poprawić widoczność we wnęce. Zbadaj resztkowy krwiak i zidentyfikuj krwawiące tętnice.
   UWAGA: W tej fazie bardzo ważne jest zminimalizowanie sił ssania tkanki mózgowej okołozębnej.
2. Odessać resztki krwiaka w sposób ukierunkowany z niską mocą aspiracji, uważając, aby nie uszkodzić otaczającej materii mózgowej, która może spowodować dodatkowe krwawienie lub uraz ściany jamy.
   UWAGA: Produkty krwiopochodne mogą początkowo zakłócać optymalną wizualizację, ale ubytek zostanie oczyszczony wraz z pacjentem, ciągłe irygowanie. Jeśli ubytek nie zostanie usunięty, zidentyfikuj i kauteryzuj krwawiące naczynia.
3. Monitoruj, czy nie ma krwawiących naczyń krwionośnych i zajmij się nimi zgodnie z następującymi krokami:
   1. Jeśli małe krwawiące naczynia są trudne do uwidocznienia, skieruj stały strumień irygacji w kierunku naczynia, unosząc się natychmiast nad miejscem krwawienia z osłonką i odciągając lunetę od końcówki. Gdy naczynie jest lepiej uwidocznione, kauteryzuj naczynie.
      UWAGA: Nazywa się to techniką zawisania w osłonę.
   2. Nawadniaj jamę, aż do uzyskania hemostazy
   3. Zastosuj nacisk za pomocą końca osłony, jeśli czyste nawadnianie nie działa.
   4. Zastosuj kauteryzację dwubiegunową, jeśli poprzednie dwie metody nie działają.
   5. Odessać resztki krwiaka wzdłuż boków lub w szczelinach jamy.
      UWAGA: Ten krok staje się łatwiejszy, gdy zajęte są krwawiące naczynia, co pozwala na wyraźną wizualizację.
4. Upewnij się, że jama jest oczyszczona ze wszystkich widocznych krwiaków i krwawiących naczyń.
   UWAGA: Jeśli w wyniku krwawienia śródoperacyjnego znajduje się cienka warstwa świeżego skrzepu, należy uważać, aby nie spowodować większego krwawienia podczas próby aspiracji tej cienkiej warstwy świeżej krwi. Delikatnie odessać lub pozostawić świeżą krew na miejscu. Odróżnienie skrzepów od ściany ubytku jest głównym wyzwaniem w zabiegu.

5. Ocena i zamknięcie

1. Wyjmij endoskop i osłonkę powoli, z endoskopem na końcu osłony, aby zbadać ściany przewodu po wyjściu, aby monitorować dodatkowe krwawienie.
   UWAGA: Niektórzy operatorzy zalecają wprowadzenie trombiny do jamy w tym momencie, albo poprzez dodanie trombiny bezpośrednio do płynu irygacyjnego, albo przez wstrzyknięcie żelatyny zmieszanej z trombiną przez endoskop. Jest to rozsądna opcja, ale wstrzyknięcie żelatyny zmieszanej z trombiną uniemożliwi obrazowanie ultrasonograficzne.
2. Użyj ultradźwięków z otworem żarowym, aby ocenić pozostałości krwiaka lub aktywne krwawienie.
   UWAGA: Ultradźwięki są przydatne do rozstrzygania wątpliwości co do wszelkich wątpliwych obszarów, a także do wykrywania wszelkich dużych obszarów resztkowego krwiaka, które mogły zostać pominięte pod bezpośrednią wizualizacją.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Urządzenie Artemis 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Średnica zewnętrzna kaniuli: 2,8 mm. Długość kaniuli: 27cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy; Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła system Apollo w 2014 r. do stosowania w ewakuacji z krwotokiem dokomorowym (IVH), ale jego wskazanie obejmuje teraz ICH, a system Artemis został zatwierdzony do tej samej ewakuacji IVH i ICH w 2017 r.
Urządzenie Artemis 2,1 mm	Penumbra Inc.	AP21	Średnica zewnętrzna kaniuli: 2,1 mm. Długość kaniuli: 26cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy
Urządzenie Artemis 1,5 mm	Penumbra Inc.	AP15	Średnica zewnętrzna kaniuli: 1,5 mm. Długość kaniuli: 27cm. Długość rurki aspiracyjnej: 9,5 stopy
MAX Kanister	Penumbra Inc.	Pompa APCAN2
MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-francuska osłona	Aesculap USA	FH604SU	Średnica zewnętrzna: 6,33mm
Endoskop 3-portowy Storz Lotta	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Średnica zewnętrzna: 6,1mm. Dwa porty do nawadniania/ssania (1,6 mm). Jeden kanał roboczy (2,9 mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Zaletą systemu Medtronic AxiEM jest to, że nie wymaga przypinania ani nawigacji po linii witryny.
Wiertarka szybkoobrotowa z zadziorem tnącym 5 mm	Medtronic	9BA60
Wosk kostny	Ethicon	W31
Hemostatyczna pianka żelowa z trombiną	J&J Healthcare	2994
Kauteryzacja bipolarna	Najnowocześniejszy przetwornik ultradźwiękowy	z
zadziorów Aloka		UST-52114P
11-ostrzowy	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428

otworem 401102