Dekompresja mikronaczyniowa: istotne zasady chirurgiczne i niuanse techniczne

Summary

Istnieje wiele dostępnych opcji postępowania z pacjentem z neuralgią nerwu trójdzielnego. Dekompresja mikronaczyniowa, choć jest najbardziej inwazyjną ze wszystkich opcji, jest również najskuteczniejsza w osiąganiu długotrwałej remisji objawów. Opisano instrukcję wideo, jak zmaksymalizować skuteczność i zminimalizować powikłania związane z tą procedurą.

Abstract

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest zaburzeniem związanym z ciężkimi epizodami bólu lancynacyjnego w dystrybucji nerwu trójdzielnego. Wcześniejsze doniesienia wskazują, że 80-90% przypadków jest związanych z uciskiem nerwu trójdzielnego przez sąsiednie naczynie. Większość pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego ostatecznie wymaga leczenia chirurgicznego w celu uzyskania remisji objawów. Chirurgiczne opcje leczenia obejmują zabiegi ablacyjne (np. radiochirurgia, przezskórne zmiany o częstotliwości radiowej, kompresja balonu, ryzoliza glicerolu itp.) oraz dekompresję mikronaczyniową. Procedury ablacyjne nie rozwiązują pierwotnej przyczyny zaburzenia i są mniej skuteczne w zapobieganiu nawrotom objawów w dłuższej perspektywie niż dekompresja mikronaczyniowa. Jednak dekompresja mikronaczyniowa jest z natury bardziej inwazyjna niż zabiegi ablacyjne i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym. Wcześniejsze badania wykazały korelację między doświadczeniem chirurga a wynikami pacjenta w dekompresji mikronaczyniowej. W tej serii 59 pacjentów operowanych przez dwóch neurochirurgów (JSN i PEK) od 2006 roku, 93% pacjentów wykazało znaczną poprawę neuralgii nerwu trójdzielnego po zabiegu - przy okresie obserwacji od 6 tygodni do 2 lat. Co więcej, 41 z 66 pacjentów (około 64%) nie odczuwało bólu po operacji.

W tej publikacji format wideo jest używany do przeglądu mikrochirurgicznej patologii tego zaburzenia. Omówiono etapy procedury operacyjnej i omówiono najważniejsze zasady i niuanse techniczne przydatne w minimalizowaniu powikłań i maksymalizacji skuteczności.

Protocol

1. Pozycjonowanie

1. Pozycjonowanie jest integralnym elementem dekompresji mikronaczyniowej. Po indukcji znieczulenia pacjent jest umieszczany w szpilkach na stole operacyjnym i przenoszony do bocznej pozycji ławki parkowej z umieszczoną stroną pożądanego MVD. Warto zauważyć, że JSN preferuje założenie drenu lędźwiowego przed zabiegiem, aby umożliwić większą kontrolę drenażu śródoperacyjnego płynu mózgowo-rdzeniowego i relaksacji móżdżku (drenaż jest następnie usuwany, gdy pacjent jest wypisywany, często na POD2).
2. Wszystkie punkty nacisku są wyściełane i umieszczana jest rolka pachowa. Klatka piersiowa i biodra pacjenta są bezpiecznie przyklejone do stołu, aby umożliwić obracanie stołu, jeśli to konieczne, w dalszej części przypadku. Ramię pacjenta jest zaklejane taśmą w celu wizualizacji. Głowa jest obrócona o około 10-15 stopni od dotkniętej strony, a szyja jest lekko zgięta, tak że planowana trajektoria chirurgiczna jest teraz prawie prostopadła do podłogi. Wierzchołek jest lekko pochylony w dół. Szczególną uwagę zwraca się na to, aby nie doszło do patologicznego ucisku drenażu żylnego z głowy. W szczególności powinno być miejsce na co najmniej dwie szerokości palców między żuchwą a górną częścią klatki piersiowej. Obrót głowy nie powinien przekraczać 30 stopni.
3. c. Korpus jest zabezpieczany przed trzypunktowym mocowaniem głowy. Następnie zapewnione jest monitorowanie elektrofizjologiczne (słuchowa reakcja wywołana pnia mózgu i monitorowanie nerwu twarzowego). Nawigacja stealth, jeśli jest używana, jest zarejestrowana.

2. Nacięcie

1. Przed przygotowaniem i układaniem oceniane są zewnętrzne punkty orientacyjne. Pomocne jest narysowanie linii inion-meatal za pomocą nieusuwalnego markera. Linia iniomeatal jest najpierw rysowana za pomocą nieusuwalnego markera. Ta przerywana linia reprezentuje powierzchowne przedstawienie położenia zatoki poprzecznej. Następnie rysowana jest przerywana linia pokrywająca przebieg rowka dwubrzuścowego. Część tej linii niższa od linii mięsnej reprezentuje powierzchowne przedstawienie położenia zatoki esicy.
2. Krzywoliniowe nacięcie jest rysowane w przybliżeniu na szerokość palca za małżowiną uszną na długości ucha. Pacjent jest przygotowywany i udrapowany w zwykły sposób.
3. Za pomocą skalpela pogłębia się wspomniane nacięcie. Rozwarstwienie przeprowadza się aż do kości za pomocą skalpela i kauteryzacji monopolarnej. Umieszczone są zwijacze samozabezpieczające.

3. Kraniotomia i otwarcie opony twardej

1. Mając na uwadze powierzchowne przedstawienie połączenia zatok poprzecznych i esowatych, rozpoczyna się wiercenie.
2. PEK woli wywiercić kość, aby odsłonić połączenie poprzeczno-esiowe. Ubytek kraniektomii o długości 3 cm jest zwykle tworzony w celu uzyskania dostępu do kąta CP. Ta metoda pozwala uniknąć ewentualnego ryzyka związanego z użyciem wiertła z płytką przyległą do zatok żylnych, co może prowadzić do uszkodzenia zatok opony twardej.
3. JSN preferuje użycie wiertła perforacyjnego do umieszczania otworów pod zadziory na poziomie złącza poprzeczno-esowatego. Następnie tworzony jest 3-centymetrowy płat kostny kraniotomii, który jest odkładany do wymiany na końcu przypadku. Wiertło jest następnie używane do odsłonięcia pozostałej części zatok poprzecznych i esicy. Metoda ta pozwala na wymianę płata kostnego po dekompresji mikronaczyniowej.
4. Po odsłonięciu zatok poprzecznych i esowatych zewnątrzoponowych, krawędzie kości są dokładnie woskowane. Ważne jest, aby wiercić wystarczająco daleko z boku, aby umożliwić prawidłowe odbicie i wizualizację opony twardej. Kiedy napotka się komórki powietrzne wyrostka sutkowatego, są one energicznie woskowane.
5. Opona twarda jest otwierana w sposób gwiaździsty. Liście opony twardej są sczepiane za pomocą 4-0 Nurolon, a nacięcie opony twardej wykonuje się jak najbliżej połączenia poprzeczno-esicy. Pozwala to na wizualizację korytarza bezpośrednio przylegającego do połączenia ścięgna i kości skroniowej skalistej.

4. Ekspozycja kąta móżdżkowo-pontynowego

1. Po odbiciu i zszyciu opony twardej, retraktor Leyla jest umieszczany z telfą pod retraktorem. Móżdżek jest uniesiony i delikatnie cofnięty przyśrodkowo. Za pomocą ssania i bipolarnej elektrokoagulacji pozwala się płynowi mózgowo-rdzeniowemu wyjść, co powoduje delikatne rozluźnienie móżdżku.
2. Gdy móżdżek odpadł teraz od połączenia petro-tentorial, retraktor przesuwa się naprzód z dalszym łagodnym uniesieniem móżdżku. W razie potrzeby pobiera się nadrzędny kompleks żył petrosalowych. Po poświęceniu żyły petrosalowej po koagulacji z kauteryzacją bipolarną następuje częściowy podział za pomocą mikronożyczek. Naczynie jest następnie dalej koagulowane, a następnie w pełni transektowane, aby upewnić się, że po podwiązaniu naczynia nie ma krwotoku.
3. Gdy "róg jest obrócony" i kąt móżdżkowo-oponowy jest odsłonięty, najpierw uwidacznia się kompleks nerwowy VII-VIII. Podczas tej ekspozycji zwraca się szczególną uwagę na BAER (słuchowa reakcja wywołana pniem mózgu) i monitorowanie nerwu twarzowego w celu ochrony przed uszkodzeniem retrakcyjnym. Nerw trójdzielny, górny i przyśrodkowy w stosunku do kompleksu nerwowego VII-VIII, jest następnie uwidoczniony.

5. Dekompresja nerwu trójdzielnego

1. Mikronożyczki służą do otwierania pajęczynówki wokół nerwu trójdzielnego. Ostra sekcja jest konieczna, aby można było sprawdzić obwodowo nerw i tętnicę móżdżkową górną (NZK). Oględziny nerwu trójdzielnego rozpoczynają się w miejscu wyjścia pnia mózgu i przebiegają bocznie.
2. Najczęstszym naczyniem występującym w neuralgii nerwu trójdzielnego jest pętla ostrobrzuszna NZK¹. Naczynie to było przyczyną ucisku u 53% pacjentów w tej serii.
3. Po zidentyfikowaniu, wypreparowaniu i uwolnieniu naczynia sprawczego, pętla naczynia jest mobilizowana z dala od nerwu. Mały kawałek teflonu jest następnie umieszczany pod naczyniem - podnosząc go z nerwu trójdzielnego.
4. Po dekompresji nerw jest ponownie badany ze wszystkich stron, aby upewnić się, że nie ma dodatkowych naczyń uciskających.

6. Zamknięcie

1. Ranę przepłukuje się solą fizjologiczną, a wszystkie retraktory są usuwane. Opona twarda jest następnie zamykana za pomocą biegnącego 4-0 Nurolon.
2. Pozostałe etapy zamykania różnią się nieznacznie w zależności od uczestnictwa. W przypadku JSN plaster peryczaszki pobrany na początku przypadku może być użyty do pomocy w wodoszczelnym zamknięciu opony twardej. W kości umieszcza się wiele otworów do sczepiania, a 4-0 Nurolony są przepuszczane z krawędzi opony twardej przez otwory sczepiane i zabezpieczane. Surgicel i Gelfoam umieszcza się na oponie twardej, a płat kostny zastępuje się i płytkami KLS. Cement kostny Norian jest następnie używany do zamknięcia pozostałej części otworu czaszki, aby zapobiec późniejszemu wstawieniu mięśnia na oponę twardą. Rana jest następnie obficie przepłukiwana za pomocą irygacji bacytracyną i zamykana warstwami z 2-0 Vicryls w wielu warstwach w mięśniach, 3-0 Vicryls w galei i skórze właściwej oraz 4-0 Monocryl w skórze.
3. PEK preferuje nieco inny sposób zamykania. Po ponownym zbliżeniu opony twardej, na nacięcie opony twardej umieszcza się kawałek pianki żelowej. Metakrylan metylu służy do wypełnienia ubytku czaszki, a mała płytka KLS służy do mocowania protezy metakrylanu metylu do czaszki. Skórę i mięśnie zamyka się następnie w sposób opisany powyżej i pokrywa maścią z bacytracyny.

7. Reprezentatywne wyniki

Korzystając z przeglądu kodów CPT uzyskanych z Działu Rozliczeń VUMC, dokumentacja medyczna 59 pacjentów, którzy przeszli dekompresję mikronaczyniową przez jednego z dwóch neurochirurgów funkcjonalnych (JSN lub PEK) w Vanderbilt University Medical Center (VUMC) w okresie od lipca 2006 do lipca 2009 roku, została oceniona retrospektywnie. Dane z badań zostały zebrane i zarządzane za pomocą narzędzi do elektronicznego gromadzenia danych REDCap2 (REDCap to bezpieczna, internetowa aplikacja oparta na Uniwersytecie Vanderbilt, zaprojektowana w celu wspierania gromadzenia danych na potrzeby badań naukowych). Podsumowanie danych demograficznych tej populacji pacjentów przedstawiono w Tabeli 1.

Jeśli chodzi o dane demograficzne pacjentów (patrz Tabela 1), około 66% pacjentów stanowiły kobiety. 10% miało historię stwardnienia rozsianego, a 19% miało historię wcześniejszych zabiegów chirurgicznych z powodu TGN (Tabela 2). Jeśli chodzi o wyniki operacyjne (patrz Tabela 3), 93% pacjentów doświadczyło znaczącej poprawy lub całkowitego ustąpienia bólu twarzy podczas obserwacji trwającej od 6 tygodni do 2 lat. Nasza metoda obserwacji polegała na retrospektywnym przeglądzie elektronicznej dokumentacji medycznej. 64% pacjentów zgłosiło, że nie odczuwa bólu podczas ostatniej wizyty w klinice po zabiegu.

Około 15% pacjentów w serii doświadczyło przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego; 6 (10%) z tych pacjentów wymagało insercji przecieku komorowo-otrzewnowego (VPSI). Warto zauważyć, że częstość przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego była znacznie wyższa w populacji pacjentów przed rutynowym stosowaniem płata kostnego lub podparcia zamknięcia metakrylanu metylu (MM). W szczególności u 25% pacjentów, którzy byli zamknięci bez płata kostnego lub płata protetycznego z metakrylanu metylu, rozwinął się przeciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Natomiast tylko 8% pacjentów zamkniętych po umieszczeniu płata kostnego lub MM miało dowody na pooperacyjny wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Oprócz wyników opisanych powyżej, u dwóch (3%) pacjentów wystąpiło zakażenie rany. Nie stwierdzono przypadków uszkodzenia móżdżku. Dwóch (3%) pacjentów zgłosiło pewien stopień pooperacyjnego ubytku słuchu.

Dane demograficzne pacjentów Płeć (mężczyzna/kobieta) 20/39 Zobacz materiał Historia stwardnienia rozsianego (tak/nie) 6/53 Pokój Historia przebytych zabiegów chirurgicznych w kierunku TGN (Tak/Nie) 11/48

Tabela 1. Podsumowanie danych demograficznych pacjentów.

Poprzednie procedury (11/59) typ numer Wyniki: Bezbolesne (PF) vs. Znaczna poprawa (SI) vs. Brak poprawy (NI) Nóż Gamma 5 (8 proc.) 3 PF, 2 SI Mvd 2 (3%) 2 PF Specyfikacja RFL 1 (2%) Pf Wiele procedur 2 (3%) PF, SI

Tabela 2. Wyniki chirurgiczne pacjentów, którzy przeszli wcześniejsze zabiegi przed poddaniem się dekompresji mikronaczyniowej (MVD) w bieżącej serii. Pacjenci są stratyfikowani na podstawie konkretnej wcześniejszej procedury. RFL = zmiana o częstotliwości radiowej.

Wynik operacji i powikłania Średni czas trwania działań następczych 4 miesiące Ból uległ znacznej poprawie lub całkowicie ustąpił 55 (93 proc.) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego 9 (15%) Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 8 (14%) Zakażenie rany 2 (3%) Uszkodzenie móżdżku 0 (0%) Ubytek słuchu 2 (3%)

Tabela 3. Podsumowanie wyników operacji i powikłań.

Rysunek 1. Wyniki operacyjne: stwierdzono, że częstość pooperacyjnego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego ma duży wpływ na to, czy zamknięcie zostało wzmocnione wymianą płata kostnego lub umieszczeniem płata z metakrylanu metylu (MM). W rezultacie, wymiana płata kostnego/MM w przypadku wady kraniektomii jest obecnie standardowym protokołem zamykania tych procedur.

Rysunek 2. Stratyfikacja wyników opisujących pooperacyjną poprawę w zakresie bólu.

Discussion

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest zaburzeniem związanym z intensywnymi epizodami bólu nakłuwającego w dystrybucji nerwu trójdzielnego. Nasilenie tego bólu może powodować znaczny niepokój pacjenta, niedożywienie, a nawet depresję³. Chociaż możliwa etiologia proksymalna tego schorzenia jest zróżnicowana i obejmuje nowotwór lub demielinizację, 80-90% przypadków jest związanych z uciskiem nerwu trójdzielnego przez sąsiednie naczynie^4,5. W wielu przypadkach neuralgii nerwu trójdzielnego leczenie farmakologiczne jest wystarczające do odpowiedniej kontroli objawów. Jednak większość pacjentów wymaga bardziej zdecydowanych działań chirurgicznych6. Wykazano, że zarówno dekompresja mikronaczyniowa (MVD), jak i zabiegi ablacyjne (np. radiochirurgia, przezskórne zmiany o częstotliwości radiowej, kompresja balonu lub ryzoliza glicerolu) są skuteczne w ostrym kontrolowaniu objawów neuralgii nerwu trójdzielnego - jednak wykazano, że MVD jest lepsza w zapobieganiu długotrwałym nawrotom⁷.

Od czasu pierwszych doniesień o zastosowaniu MVD przez Janettę w latach sześćdziesiątych XX wieku, adaptacje do tej procedury poprawiły wyniki leczenia pacjentów. Zastosowanie śródoperacyjnych słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu, w szczególności, zmniejszyło zachorowalność chirurgiczną poprzez monitorowanie wczesnego podrażnienia pnia mózgu i nerwów czaszkowych oraz pomoc w zapobieganiu uszkodzeniom tych struktur⁸. Ostatnie doniesienia szacują wskaźniki pozytywnych wyników MVD w neuralgii nerwu trójdzielnego w zakresie 77-94%^9,10,11. Niemniej jednak nadal występują poważne powikłania pooperacyjne, a mianowicie wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, uszkodzenie móżdżku i utrata słuchu^9,10. Dodatkowo zgłaszano nawrót objawów aż u 39% pacjentów^10,11 po tym zabiegu. Oprócz korelacji ze zmiennymi śródoperacyjnymi, takimi jak lokalizacja nerwów, naczynia krwionośne, rodzaj i czas trwania objawów^6,7, częstość nawrotów została również skorelowana z doświadczeniem chirurga i szpitala w wykonywaniu MVD¹². Dzięki odpowiedniej technice można zmaksymalizować wyniki leczenia i zmniejszyć niekorzystne wyniki.

W badaniu tym zbadano skuteczność techniki chirurgicznej MVD wykonanej przez dwóch neurochirurgów z Uniwersytetu Vanderbilt. Zmierzony przez nas odsetek pozytywnych wyników (93%) mieści się w wysokim zakresie wskaźników ogólnie zgłaszanych w literaturze^9,10. Chociaż średni czas obserwacji w tej serii jest krótki, pacjenci rutynowo nie są przyjmowani do kliniki po 6-tygodniowej wizycie, jeśli pozostają wolni od bólu i bezobjawowi. Biorąc pod uwagę, że 64% pacjentów zgłosiło, że po zabiegu nie odczuwa całkowitego bólu, nie jest zaskakujące, że średni czas obserwacji w tym badaniu jest krótki. Obecne wskaźniki powikłań w naszej placówce są porównywalne z tymi, które zgłaszają inne placówki. Początkowo MVD wykonywano z kraniektomią podpotyliczną bez wymiany płata kostnego. Po wewnętrznym przeglądzie danych, który wykazał podwyższony przeciek płynu mózgowo-rdzeniowego o 25%, protokół został zmieniony tak, aby obejmował podparcie płatem z metakrylanu metylu lub wymianę płata kostnego przed zamknięciem rany. Od tego czasu nasz wskaźnik wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi około 8% – co jest zgodne z innymi wskaźnikami (2,4 – 12%) podawanymi w literaturze^7,13. Odsetek naszych pacjentów zgłaszających ubytek słuchu (3%) również zbliża się do liczb podawanych w piśmiennictwie (0,8-2,8%)^1,2,12,13, . W żadnym przypadku nie mieliśmy pacjenta z objawami uszkodzenia móżdżku.

Nasze doświadczenie sugeruje, że monitorowanie za pomocą BAER i wymiana płata kostnego są wartościowymi opcjami w dekompresji mikronaczyniowej. Najważniejsze zasady chirurgiczne i niuanse techniczne stosowane na Uniwersytecie Vanderbilt zostały przedstawione w formacie wideo. Co więcej, ten format dziennika wideo w unikalny sposób przedstawia patologię naczyniową, której wielu lekarzy rutynowo nie widzi poza salą operacyjną. Przedstawione wyniki sugerują, że dekompresja mikronaczyniowa może być zabiegiem wysoce skutecznym wykonywanym przy niskiej zachorowalności pacjentów.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Szpilki Mayfielda Pufa
Wiertarka mikroskopowa z nasadkami
Retraktor
Mikrodysektory
Teflon