Procedura dostępu naczyniowego pod kontrolą USG u znieczulonej świni

Streszczenie

Film przedstawia procedurę uzyskiwania dostępu naczyniowego u znieczulonej świni pod kontrolą ultrasonograficzną. Po zdezynfekowaniu miejsca i podaniu znieczulenia miejscowego za pomocą sondy ultradźwiękowej uwidacznia się naczynia krwionośne. Pod kontrolą ultrasonograficzną igłę wprowadza się do światła tętnicy, prowadnik tworzy ścieżkę, a następnie wprowadza się osłonkę i przepłukuje antykoagulantem. Na koniec podłączany jest przewód ciśnieniowy, a osłonka jest zabezpieczona szwami, aby zapewnić stabilny dostęp naczyniowy.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem modeli zwierzęcych zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję ds. opieki nad zwierzętami oraz weterynaryjną komisję rewizyjną JoVE.

1. Znieczulenie i przygotowanie zwierząt

1. Znieczulenie zwierzęcia zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi. Przykładem zwykłego protokołu jest premedykacja poprzez domięśniowe wstrzyknięcie ketaminy (15 mg/kg), midazolamu (0,5 mg/kg) i azaperonu (4 mg/kg), a następnie indukcja znieczulenia bolusem propofolu (4 mg/kg) i fentanylu (10 μg/kg), aby umożliwić intubację dotchawiczą. Utrzymuj znieczulenie propofolem (10-20 mg/kg/h).
2. Monitoruj zwierzę, umieszczając pulsoksymetr w uchu lub języku (obwodowe nasycenie tlenem) i elektrody powierzchniowe w kończynach zwierzęcia w celu pomiaru elektrokardiogramu (EKG).
3. Wykonaj dostęp naczyniowy u zwierząt w znieczuleniu ogólnym. Ułóż zwierzę w pozycji leżącej, z tylnymi łapami wyciągniętymi w dół i zabezpieczonymi. W przypadku dostępu naczyniowego szyjki macicy wyprostuj przednie łapy i zabezpiecz je w kierunku ogonowym.
4. Jeśli zwierzę ma zostać odzyskane, należy dokładnie oczyścić wszystkie miejsca, w których można się dostać, zdezynfekować 2% roztworem alkoholowym chlorheksydyny i obłożyć obszar dostępu sterylnymi szmatkami lub zasłonami z okienkami.

2. Kanegulacja tętnicza

1. Wybierz odpowiednią osłonę wprowadzającą dla wybranego naczynia/zabiegu.
   1. Jeśli tylko monitorujesz inwazyjne ciśnienie krwi, użyj standardowego cewnika tętniczego (20-18 G) wprowadzonego do tętnicy obwodowej (odgałęzienia tętnicy udowej powierzchownej lub tętnicy ramiennej).
   2. Jeśli używana jest tętnica ramienna, należy upewnić się, że zachowane jest prawidłowe ułożenie łapy, ponieważ zmiany stopnia wyprostowania łapy mogą wpływać na krętość tętnic i upośledzać transdukcję sygnału ciśnienia.
      UWAGA: Jeśli wykonujesz zabiegi cewnikowania, zaplanuj z wyprzedzeniem, jakie cewniki są potrzebne, aby uniknąć wymiany osłonki wprowadzającej w połowie protokołu. Jeśli to możliwe, używaj systemów hemostazy, które umożliwiają wprowadzenie wielu cewników/prowadników, aby uniknąć kaniulacji innych tętnic (takich jak osłony wprowadzające piastę luer lock z dwuportowymi zaworami hemostazy).
2. Przygotować zestaw osłonki wprowadzającej, przepłukując wszystkie składniki heparynizowaną solą fizjologiczną (50 j.m./ml), w tym igłę Seldingera, rozszerzacz i osłonkę wprowadzającą.
3. Naciekaj obszar podskórnie 2% lidokainą (w przypadku dłuższych protokołów rozważ infiltrację lidokainą pod koniec zabiegu, aby uwzględnić krótki czas działania lidokainy).
4. Przykryj liniową sondę ultradźwiękową sterylną osłoną sondy. Upewnij się, że dodałeś odpowiednią ilość żelu i ręcznie usuń wszelkie pęcherzyki powietrza. Ten krok jest wymagany tylko wtedy, gdy zwierzę ma zostać odzyskane po jego zakończeniu.
5. Zidentyfikuj tętnicę, która ma zostać kaniulowana (w tym przykładzie tętnicę udową wspólną) za pomocą ustawień naczyniowych i potwierdź położenie markera ultrasonograficznego oraz prawidłową głębokość.
   UWAGA: Nakłucie tętnicy udowej można wykonać w krótkiej lub długiej osi (lub kombinacji obu (Rysunek 1), przy użyciu modalności dwupłaszczyznowej w niektórych systemach), w zależności od użytkownika. W naszym laboratorium coraz częściej stosuje się podejście krótkoosiowe. Technologia wizualizacji igły może pomóc w monitorowaniu drogi igły.
6. Upewnij się, że 3-kierunkowy kran w porcie po stronie wprowadzającego jest w pozycji wyłączonej w kierunku zwierzęcia, aby uniknąć utraty krwi podczas wyjmowania rozszerzacza.
7. Trzymając sondę ultradźwiękową, wyśrodkuj żądane naczynie na środku ekranu.
8. Używając punktu środkowego sondy ultradźwiękowej jako punktu odniesienia, nakłuć skórę i przesunąć igłę pod kątem 45 °C, ze skosem końcówki igły skierowanym do góry.
   UWAGA: Nakłucie skóry w temperaturze 45ºC i w tej samej odległości od sondy, co głębokość naczynia, zapewni, że końcówka igły będzie miała kontakt z naczyniem na wybranym obrazie ultrasonograficznym. Spojrzenie na obraz ultrasonograficzny może pomóc w określeniu i skorygowaniu położenia igły względem zamierzonego naczynia. Należy wziąć pod uwagę, że w zależności od rasy świń skóra może być trudna do penetracji.
9. Upewnij się, że igła jest łatwo rozpoznawalna na ekranie ultrasonograficznym. Przesuwaj sondę na całej długości tętnicy, aby śledzić położenie końcówki igły, aż do osiągnięcia światła tętnicy.
10. Przednia ściana tętnicy wgnieci się, gdy igła znajdzie się bezpośrednio przy niej (Rysunek 2). Wejdź do światła tętnicy bezpiecznym i zdecydowanym ruchem, unikając przebicia tętnicy. Po przebiciu tętnicy powinna być widoczna pulsująca krew tętnicza wychodząca przez piastę igły.
11. Przytrzymaj igłę na miejscu i wsuń prowadnik do tętnicy. W przypadku mniejszych naczyń użyj prowadnika z miękką końcówką, natomiast w przypadku większych naczyń, takich jak tętnica udowa, odpowiednia będzie prowadnik z końcówką J. Albo ostrożnie umieść sondę ultradźwiękową i przesuń prowadnik, albo poproś asystenta o przesunięcie prowadnika, upewniając się, że przechodzi on przez światło tętnicy.
12. Podczas przesuwania prowadnicy upewnij się, że nie jest wyczuwalny żaden opór. Jeśli opór jest odczuwalny po wyjściu drutu z końcówki igły, prawdopodobnie końcówka igły znajduje się blisko tylnej ściany, a prowadnik jest do niej dociskany. Spróbuj ponownie wyregulować igłę, obniżając kąt wkłucia bez dalszego posuwania się lub usuwania jej z tętnicy.
13. Jeśli opór jest nadal odczuwalny, przerwij procedurę i usuń prowadnik i igłę w bloku, upewnij się, że hemostaza i ponownie rozpocznij procedurę. Jeśli prowadnik zostanie przeciągnięty przez igłę, jego końcówka może zostać złamana i spowodować zatorowość tętnicy.
    UWAGA: Użycie fluoroskopii do wizualizacji prowadnika może pomóc w określeniu potencjalnych źródeł oporu. Na przykład, jeśli prowadnik wychodzi z igły pod ostrym kątem lub jeśli prowadnik został wepchnięty w odgałęzienie tętnicy udowej zamiast przesuwać się w górę aorty zstępującej. Aby uniknąć powstawania krwiaków z powodu nieudanego wprowadzenia igły tętniczej, użyj zestawu mikrodostępu. Jest to zalecane dla mniej doświadczonych badaczy. Zestawy te wykorzystują igły o małym prześwicie i niskoprofilowe prowadniki, które można stopniowo wymieniać w przeznaczonej osłonie wprowadzającej.
14. Po potwierdzeniu, że prowadnik znajduje się wewnątrz tętnicy, wyjmij igłę tętniczą i utrzymuj nacisk na punkt wejścia, aby uniknąć krwawienia.
15. Zrób małe nacięcie w skórze za pomocą ostrza skalpela, upewniając się, że krawędź tnąca jest skierowana z dala od prowadnicy, aby jej nie uszkodzić.
    UWAGA: Jeśli osłonka wprowadzająca wynosi ≥7 Fr, należy przedylatować mniejszym rozszerzaczem (5 Fr), a następnie samym rozszerzaczem osłonki wprowadzającej. Jeśli używane są osłonki ≥10 Fr, należy predylatować za pomocą samych 5 Fr, 8 Fr i rozszerzacza osłonki wprowadzającej. Zminimalizuje to powikłania związane z nieprawidłowym wypreparowaniem tkanek.
16. Przesuń wstępnie przepłukaną osłonę wprowadzającego i zespół rozszerzacza nad prowadnicą. Zdejmij prowadnicę i rozszerzacz po upewnieniu się, że 3-kierunkowy kran bocznej osłony wprowadznika jest w pozycji wyłączonej w kierunku zwierzęcia.
17. Podłączyć strzykawkę o pojemności 10-20 ml z heparynizowaną solą fizjologiczną do 3-kierunkowego kranu odcinającego, otworzyć ją w kierunku zwierzęcia i aspirować. Krew tętnicza powinna swobodnie przepływać. Wstrzyknąć sól fizjologiczną heparyniza, aby przepłukać krew, upewniając się, że w obwodzie nie ma pęcherzyków powietrza.
18. Podłącz przewód ciśnieniowy do 3-kierunkowego kranu w celu monitorowania inwazyjnego ciśnienia krwi. Przepłucz przewód ciśnieniowy przed otwarciem go dla zwierzęcia. Upewnij się, że przetworniki wypełnione płynem są wyzerowane i znajdują się na poziomie prawego przedsionka zwierzęcia.
19. Zabezpiecz osłonkę wprowadzającą, przyszywając ją do spodniej skóry za pomocą jedwabnego szwu 2-0. Alternatywnie użyj kleju, aby zabezpieczyć go na miejscu, zakładając, że zwierzę nie będzie się znacząco poruszać. Jeśli osłonka wprowadzająca jest używana do cewnikowania, zszyj ją, aby upewnić się, że się nie przemieszcza, ponieważ może wystąpić znaczne krwawienie lub krwiak, jeśli wprowadzający zostanie przypadkowo przesunięty.
    UWAGA: Nawet jeśli linia monitorowania tętnic jest już na miejscu w innym miejscu, podłączenie przewodu ciśnieniowego do osłonki wprowadzającej tętnicę udową pomoże uniknąć tworzenia się skrzepów krwi, ponieważ utrzymuje stały przepływ soli fizjologicznej (3 ml / h).

3. Kanegulacja żylna

1. Wykonaj kroki 2.1-2.4.
2. Zidentyfikuj żyłę będącą przedmiotem zainteresowania (w tym przykładzie żyłę szyjną zewnętrzną). Żyła szyjna Będzie to najbardziej powierzchowne duże naczynie w bocznej części szyi i powinno się zapadnąć, jeśli zostanie przyłożone ciśnienie za pomocą sondy ultradźwiękowej. Alternatywnie żyła udowa może być kaniulowana. W przypadku zabiegów rekonwalescencji preferujemy podejście szyjne, ponieważ zapewnia ono większe i łatwiejsze miejsce dostępu, ponieważ żyła udowa biegnie w bliskiej odległości od tętnicy udowej.
3. Ze względu na kształt szyi i górnej części klatki piersiowej świni, rowek po każdej stronie szyi utrudniał wizualizację żyły szyjnej w widoku krótkiej osi (Rysunek 3), dlatego preferowany jest widok podłużny dla dostępu do żyły szyjnej.
4. Podłączyć strzykawkę o pojemności 3-5 ml do piasty igły w celu aspiracji.
5. Używając bocznego nacięcia ultradźwiękowego jako odniesienia, nakłuć skórę i przesunąć igłę pod kątem 45°, ze skosem końcówki igły skierowanym do góry. Czasami płytszy kąt ułatwi wejście do naczynia bez jego transekcji.
6. W razie potrzeby delikatnie wyregulować igłę, aby upewnić się, że igła znajduje się w płaszczyźnie żyły szyjnej. Upewnij się, że ściany żyły szyjnej są wyraźnie widoczne. Upewnij się, że średnica żyły szyjnej jest maksymalna, jaką można uzyskać, lekko przesuwając sondę na boki. Oznacza to, że igła znajduje się w idealnej pozycji (środek żyły), a miejsce nakłucia będzie jak najbardziej wysunięte do przodu.
7. Przesuwaj igłę, cały czas wizualizując jej końcówkę. Gdy igła dotrze do żyły szyjnej, zobacz wgniecenie ściany. Dalej przesuwać igłę, aż jej końcówka będzie widoczna w świetle żylnym.
8. Odessać krew przez igłę. Krew żylna powinna łatwo przepływać. Jeśli nie, należy nieznacznie wyregulować położenie igły, ponieważ może ona być zbyt mała lub zbyt daleko wysunięta w głąb naczynia.
9. Wyjąć strzykawkę z piasty igły, trzymając igłę na miejscu i postępować zgodnie z krokami 2.11 - 2.18.
   UWAGA: Zwróć szczególną uwagę na EKG. Podczas przesuwania prowadnika przez żyłę szyjną może on łatwo dotrzeć do prawego przedsionka i wywołać arytmie, które mogą albo ustąpić samoistnie po usunięciu prowadnika, albo prowadzić do częstoskurczu komorowego, który nie jest łatwy do rozwiązania. Dlatego kontrolowanie głębokości wsunięcia prowadnika jest niezbędne, aby uniknąć niepożądanych konsekwencji.
10. W razie potrzeby podłączyć przewód ciśnieniowy do centralnego pomiaru ciśnienia żylnego. Ponieważ osłonka wprowadzająca żyłę jest skierowana w kierunku przepływu, wystarczy ją przepłukać ręcznie, aby uniknąć tworzenia się skrzepów krwi, eliminując potrzebę ciągłego płukania (jak ma to miejsce w przypadku dostępu tętniczego).
11. Jeśli cewnikowanie żylne/prawe serce nie zostanie wykonane, należy użyć cewnika do żyły centralnej zamiast osłonki wprowadzającej. Procedura jest taka sama dla obu cewników.
12. Przymocuj osłonkę wprowadzającą za pomocą szwu do leżącej pod spodem skóry, aby uniknąć przypadkowego usunięcia osłonki.
13. W celu rekonwalescencji, po zakończeniu zabiegu, usuń osłonki i utwórz hemostazę poprzez ręczną kompresję. Osiągnij to poprzez uciskanie miejsca nakłucia kości udowej przez 10-15 minut, przy użyciu do 6 osłonek Fr. Alternatywnie użyj urządzeń do zamykania naczyń krwionośnych, które są skuteczne, ale drogie.

Wyniki

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System ultrasonograficzny ACUSON NX2	Siemens	(240)11284381	Vascular Access and Echocardiography
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Sterylna serweta z okienkiem	Bastos Viegas	4882-256	Technika aseptyczna
Przetwornik liniowy L10-5v	Siemens	11284481	Vascular Access
Klej włókninowy	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Osłona wprowadzająca	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (Chlorheksydyna 2%/70% Alkohol izopropylowy)	Vygon	SKPC015ES	Dezynfekcja