Wewnątrznaczyniowe leczenie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu z wykorzystaniem techniki ekstrakcji próżniowej wspomaganej przez stent retriever

Streszczenie

Źródło: Schregel, K., et al. Zoptymalizowane zarządzanie leczeniem wewnątrznaczyniowym ostrego udaru niedokrwiennego. J. Vis. Exp. (2018).

Ten film przedstawia wewnątrznaczyniowe leczenie ostrego udaru niedokrwiennego przy użyciu techniki ekstrakcji próżniowej wspomaganej przez stent. Przez tętnicę udową wprowadza się osłonkę prowadzącą, aby dotrzeć do skrzepu. Cewnik z aporterem do stentu zabezpiecza i usuwa skrzep. Obrazowanie naczyniowe wykonuje się w celu potwierdzenia udanej reperfuzji.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu ludzi i zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną.

1. Postępowanie z pacjentem na izbie przyjęć (SOR) - Czas docelowy: 10 min

UWAGA: Neurolog udarowy musi wykonać następujące czynności.

1. Należy poinformować neuroradiologa, że przed przybyciem pacjenta spodziewany jest pacjent z objawami sugerującymi ostry udar mózgu. Podaj wiek i początek objawów, jeśli są znane.
   1. Ponadto poinformuj anestezjologa o potencjalnym nadchodzącym leczeniu wewnątrznaczyniowym lub EVT (pierwsze wezwanie).
   2. Poproś neuroradiologa o poinformowanie neuroradiologa interwencyjnego o podejrzeniu zbliżającego się ostrego udaru mózgu.
2. Wykonaj szybką ocenę kliniczną pacjenta po przybyciu, w tym ilościowe określenie upośledzenia funkcjonalnego zgodnie ze skalą udaru National Institutes of Health lub NIHSS. W ten sposób przetestuj poziom świadomości, wzroku, funkcji motorycznych i sensorycznych, języka i mowy, a także wygaszania i nieuwagi.
3. W międzyczasie poproś pielęgniarkę na ostrym dyżurze o założenie dwóch dużych cewników do żył obwodowych i pobranie próbki krwi do natychmiastowej analizy laboratoryjnej.
4. Poproś pielęgniarkę pogotowia ratunkowego o przymocowanie do pacjenta mobilnych systemów monitorowania elektrokardiogramu (EKG), ciśnienia krwi i saturacji krwi tlenem.
5. W przypadku podejrzenia udaru należy eskortować pacjenta do pracowni angiografii (scenariusz A) lub do miejsca tomografii komputerowej lub tomografii komputerowej sąsiadującego z gabinetem angiografii (scenariusz B), w zależności od wyniku NIHSS i czasu od wystąpienia objawów do przyjęcia.
   1. Weź plecak zawierający sprzęt ratunkowy i kompletny zestaw do trombolizy dożylnej. W zestawie znajduje się rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA) w postaci 90 mg, strzykawki, przewody dożylne i pompa strzykawkowa.
6. Jeśli stan kliniczny pacjenta nie jest zgodny z udarem, należy leczyć pacjenta zgodnie z odpowiednimi wytycznymi neurologicznymi.

2. Obrazowanie diagnostyczne w scenariuszu A = NIHSS 7 lub więcej i mniej niż 6 godzin, które upłynęły od wystąpienia objawów - Docelowy czas do obrazowania: 15 min

UWAGA: Następujące kroki muszą zostać wykonane przez neuroradiologa.

1. Poproś neurologa, aby odprowadził pacjenta bezpośrednio do pracowni angiografii.
2. Ułóż pacjenta na stole angiograficznym razem z neurologiem i technikiem neuroradiologiem.
   1. Umieść głowę pacjenta w uchwycie głowy tak, aby linia oczodołowo-mięsna była równoległa do szyby obrotu. Zakryj oczy i przymocuj głowę dwoma paskami, aby zapobiec ruchom.
3. Wykonaj standardową 20-sekundową niewzmocnioną obrotową tomografię komputerową z płaskim detektorem panelowym (FDCT) i standardową dwufazową angiografię FDCT (FDCTA).
   1. Wykonaj FDCT w systemie angiografii, używając następujących parametrów: obrót o 20 s; kąt całkowity 200° z ~500 rzutami; 109 kV; 1,8 μGy/ramkę; dawka skuteczna ~2,5 mSv.
   2. W przypadku angiografii FDCT (FDCTA) w systemie angiografii należy wykonać dożylne wstrzyknięcie 60 ml środka kontrastowego z szybkością wstrzykiwania 5 ml / s, a następnie 60 ml soli fizjologicznej przy tej samej szybkości wstrzykiwania 5 ml / s.
   3. Użyj żyły łokciowej prawego ramienia, aby zoptymalizować stężenie bolusa. Do wtrysku należy użyć wtryskiwacza mocy.
   4. Użyj następujących specyfikacji FDCTA: Obrót 2 x 10 s; kąt całkowity 200° (0,8° na klatkę); 70 kV; 1,2 μGy/klatkę; dawka skuteczna ~2,5 mSv.
      UWAGA: Pierwszy obrót jest mierzony w czasie po cyfrowej angiografii subtrakcyjnej z obserwacją bolusa w celu uchwycenia szczytowej fazy tętniczej, podczas gdy druga faza jest rejestrowana automatycznie po 5 s, korelujące z fazą żylną. Surowe dane są automatycznie przesyłane i automatycznie rekonstruowane na dostępnej na rynku stacji roboczej.
4. Przejrzyj uzyskane obrazy razem z neuroradiologiem interwencyjnym, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy za pomocą FDCT i wykryć niedrożność dużych naczyń (LVO) we wczesnej fazie FDCTA. Użyj późnej fazy żylnej FDCTA do oceny statusu zabezpieczenia.
5. Po wykluczeniu krwotoku śródczaszkowego i potwierdzeniu, że pacjent kwalifikuje się do leczenia, neurolog powinien rozpocząć dożylne podawanie rtPA (dawka: 0,9 mg/kg podawana w infuzji przez 60 minut z 10% całkowitej dawki w bolusie początkowym).
   UWAGA: Całkowity docelowy czas od przyjęcia do rozpoczęcia leczenia rtPA: 20 min.
6. Zadzwoń do anestezjologa (drugi telefon) i potwierdź zbliżający się EVT.
7. Wymienić mobilne urządzenia monitorujące na urządzenia stacjonarne znajdujące się w pracowni angiografii i natychmiast rozpocząć przygotowania do EVT (patrz krok 4, "Przygotowanie EVT").
8. Jeśli FDCT i FDCTA nie są zgodne z ostrym udarem niedokrwiennym, objawy utrzymują się, a pacjent kwalifikuje się do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), neurolog powinien odprowadzić pacjenta do pracowni rezonansu magnetycznego. Wykonaj rezonans magnetyczny, aby dokładniej zbadać stan neurologiczny pacjenta.

3. Obrazowanie diagnostyczne w scenariuszu B = NIHSS poniżej 7 i/lub więcej niż 6 godzin, które upłynęły od wystąpienia objawów - Czas docelowy: 25 min

UWAGA: Następujące kroki muszą zostać wykonane przez neuroradiologa.

1. Poproś neurologa, aby odprowadził pacjenta do pracowni tomografii komputerowej.
2. Poproś technika neuroradiologicznego o wykonanie niewzmocnionej tomografii komputerowej natychmiast po przybyciu pacjenta do miejsca obrazowania.
   UWAGA: Można zdecydować się na wykonanie rezonansu magnetycznego zamiast tomografii komputerowej tylko wtedy, gdy tomografia komputerowa nie jest możliwa lub jeśli inne czynniki przemawiają za skanowaniem MRI.
3. Szybko odczytaj obrazy tomografii komputerowej, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy i duży odgraniczony zawał.
4. Po wykluczeniu obu, potwierdź, że pacjent kwalifikuje się do pomocy. Jeśli od wystąpienia objawów upłynęło mniej niż 4,5 godziny, należy zlecić neurologowi dożylne podanie rtPA (dawka: 0,9 mg/kg mc. podawana w infuzji przez 60 minut z 10% całkowitej dawki w bolusie początkowym).
   1. Podać początkowy bolus na miejscu, gdy pacjent leży na stole tomografii komputerowej.
      UWAGA: Całkowity docelowy czas od przyjęcia do rozpoczęcia leczenia rtPA: 20 min.
5. Poproś technika neuroradiologicznego o wykonanie angiografii CT (CTA) i perfuzji (CTP).
6. Po zakończeniu CTA i CTP oceń, czy pacjent kwalifikuje się do EVT.
   UWAGA: Kryteria kwalifikowalności to: obecność LVO w CTA wykryta przez brak zmętnienia i brak dużego odgraniczonego zawału określonego za pomocą Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) 12 na niewzmocnionym CT. ASPEKTY wartości 4 i poniżej wskazują na duże rozgraniczenie zawału.
   1. Użyj CTP, aby określić ilość tkanki, którą można jeszcze uratować. W tym celu należy ocenić ASPEKTY na mapach objętości krwi w mózgu (CBV); pacjenci kwalifikują się do EVT z CBV-ASPECTS powyżej 4.
7. Jeśli pacjent kwalifikuje się do EVT, zadzwoń do anestezjologa i potwierdź nadchodzące EVT.
   1. Niech neurolog natychmiast przeniesie pacjenta do sąsiedniego gabinetu angiografii, gdzie pacjent jest umieszczony na stole angiograficznym, a mobilne urządzenia monitorujące są zastępowane stacjonarnymi urządzeniami obecnymi w pracowni angiografii.

4. Przygotowanie EVT - Czas docelowy: 10 min

UWAGA: Następujące czynności muszą być wykonane przez neuroradiologa.

1. Przygotuj pacjenta do EVT wspólnie z technikiem neuroradiologicznym.
   1. Niech technik neuroradiolog ustawi materiał wymagany do EVT, tj. cewniki, napary do płukania, strzykawki, itp.
   2. Ogolić i zdezynfekować pachwiny pacjenta za pomocą środka antyseptycznego (np. Nalewka Kodan forte) i założyć sterylne zasłony, aby zapewnić aseptyczne warunki dla EVT.
2. Należy skłonić anestezjologa do rozpoczęcia świadomej sedacji: indukować ketaminą (1 mg/kg) w połączeniu z propofolem (1 mg/kg) dożylnie i utrzymywać ciągły wlew propofolu (1-2 mg/kg mc./h), aby zapewnić wystarczający spontaniczny oddech i współpracę pacjenta.
   UWAGA: Świadoma sedacja jest preferowaną metodą podczas EVT.
   1. Jeśli świadome uspokojenie wydaje się niewłaściwe z powodu długotrwałego pobudzenia lub ruchu pacjenta, poproś anestezjologa o intubację pacjenta, aby EVT zostało wykonane w znieczuleniu ogólnym.
      1. Indukować w bolusie sufentanylowym (0,2 - 0,4 μg/kg) i bolusie propofolowym (1,5 -2 mg/kg) dożylnie. Poprawić warunki intubacji poprzez rozluźnienie mięśni za pomocą bolusa rokuronium (0,6 mg/kg). W razie potrzeby należy utrzymać znieczulenie ogólne sewofluranem (0,5-1,5 MAC) i dodatkowym powtarzającym się boli sufentanylu (0,2-0,5 μg/kg). Aby ułatwić intubację, należy obrócić stół angiograficzny w kierunku aparatu wentylacyjnego.

5. Wykonanie EVT

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa interwencyjnego.

1. Nakłuć prawą tętnicę udową w pachwinie za pomocą igły do nakłuwania 18-G i wprowadzić obwodową osłonkę prowadzącą 8F. Następnie uruchom EVT; Całkowity docelowy czas od przyjęcia pacjenta do nakłucia pachwiny wynosi 30 minut w scenariuszu A i 45 minut w scenariuszu B.
2. Wykonaj EVT.
   1. Wybierz technikę ekstrakcji próżniowej wspomaganej próżnią (SAVE) jako podstawowe podejście do leczenia. W razie potrzeby dostosuj procedurę do indywidualnych wymagań sytuacji. W przypadku okluzji tandemowej należy zastosować technikę ReWiSed CARe do jednoczesnej trombektomii zmiany wewnątrzczaszkowej i leczenia zwężenia odcinka szyjki macicy.
3. Niech anestezjolog będzie ściśle monitorował parametry życiowe pacjenta podczas całego zabiegu. W szczególności anestezjolog powinien podjąć natychmiastowe działania w celu zapobieżenia niedociśnieniu.
4. Po tym, jak angiogram kontrolny potwierdzi udaną reperfuzję, zdefiniowaną jako zmodyfikowany wynik trombolizy w zawale mózgu (mTICI) wynoszący 2b – 3, należy wykonać angiograficzną tomografię komputerową z płaskim detektorem. Przeczytaj obrazy, aby wykluczyć powikłania leczenia, np. krwotok śródczaszkowy.
5. Usuń wszystkie materiały i opatrz ranę w pachwinie. Użyj urządzenia do zamykania naczyń krwionośnych, aby zamknąć i uszczelnić nakłucie w tętnicy udowej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Actilyse (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Niemcy	można stosować nie dotyczy	produktów generycznych innych firm farmaceutycznych
Imeron 400 (środek kontrastowy)	Bracco Imaging GmbH, Konstancja, Niemcy	Nie dotyczy	produktów generycznych innych firm
angiografii Siemens ArtisQ	Siemens Healthcare, Forchheim, Niemcy	nie	można zastosować systemu do angiografii innego producenta; specyfikacje FDCT i FDCTA opisane w protokole obowiązują dla ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Niemcy	nie	można użyć
Można stosować ketaminę (np. Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm farmaceutycznych
Można stosować propofol (np. Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm farmaceutycznych
Sufentanyl (np. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Niemcy	nie dotyczy	Można stosować produkty generyczne innych firm farmaceutycznych
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm farmaceutycznych Można stosować
Sewofluran (np. Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm
farmaceutycznychUrządzenie do zamykania naczyń krwionośnych (np. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm
Można stosować peryferyjną osłonę prowadzącą 8F	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Niemcy	nie dotyczy	produktów generycznych innych firm
Środek antyseptyczny do skóry (np. kodan nalewka forte, barwiona)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Niemcy	nie dotyczy	Można stosować produkty generyczne innych firm
Igła do nakłuwania 18 G Intradyn	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcy	nie można	stosować produktów generycznych innych firm

System stacji roboczej innego producenta.