Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna pod kontrolą MRI do grzbietowo-przyśrodkowej kory przedczołowej

Streszczenie

Źródło: Dunlop, K., et al. DmPFC-rTMS pod kontrolą MRI jako metoda leczenia opornego na leczenie dużego zaburzenia depresyjnego. J. Vis. Exp. (2015)

Ten film przedstawia procedurę powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej pod kontrolą MRI (rTMS) ukierunkowanej na grzbietowo-przyśrodkową korę przedczołową (dmPFC) w leczeniu depresji.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu ludzi i zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną.

1. Leczenie powtarzającą się przezczaszkową stymulacją magnetyczną (rTMS) i miareczkowanie adaptacyjne

1. Wykonaj kurs neuronavigated dorsomedial prefrontal cortex (dmPFC) -rTMS, używając łącznie 20-30 codziennych sesji przez 4-6 tygodni. Do zabiegów należy używać cewki chłodzonej cieczą pod kątem 120° i parametrów wymienionych poniżej do stymulacji dmPFC w każdej sesji zabiegowej (patrz Tabela materiałów).
2. Posadź pacjenta na fotelu zabiegowym, dostosowując kamerę tak, aby zapewnić niezakłócony widok pacjenta.
3. Umieść opaskę na głowę z przymocowanym do niej klipsem markerowym wokół głowy pacjenta (umieszczonym z boku, aby nie blokować umieszczenia cewki rTMS nad przyśrodkowym miejscem docelowym), jak opisano powyżej. Za pomocą kamery, system neuronawigacji wykryje klips markera i pozwoli na wstępne przetwarzanie i neuronawigację.
4. Załaduj wstępnie przetworzone skany anatomiczne do programu do neuronawigacji i włącz aparat.
5. Za pomocą pióra do neuronawigacji podświetl każdy punkt docelowy skóry głowy na pacjencie. Ruchy wykonane za pomocą pióra neuronawigacyjnego będą wyświetlane na ekranie telewizora w postaci czerwonych linii.
6. Umieść cewkę nad celem dmPFC pod kontrolą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) za pomocą systemu neuronawigacji. Dla celów weryfikacji punkt ten powinien leżeć w pobliżu 25% odległości od nasion do inionów. Ustaw cewkę bokiem, z uchwytem skierowanym w stronę przeciwną do stymulacji. Stymuluj lewą półkulę, a następnie zmień orientację cewki o 180°, aby stymulować prawą półkulę, utrzymując wierzchołek w tym samym miejscu nad miejscem skóry głowy dmPFC.
7. Upewnij się, że miejsce skóry głowy, w którym znajduje się dmPFC, pozostaje w bliskim kontakcie z samą cewką przez cały czas leczenia. Upewnij się, że pacjent i operator noszą zatyczki do uszu lub inne środki ochrony słuchu podczas zabiegu.
8. W przypadku stymulacji 10 Hz należy użyć cyklu pracy trwającego 5 sekund włączenia, 10 sekund wyłączenia, co daje łącznie 60 ciągów (3,000 impulsów) na półkulę na sesję. Wykonaj ten protokół dla lewej, a następnie prawej półkuli, ustawiając cewkę bocznie.
   Uwaga: Opisany protokół dla 10 Hz rTMS wykracza poza międzynarodowe wytyczne bezpieczeństwa.
9. W przypadku przerywanej stymulacji impulsem theta (TBS) należy użyć cyklu pracy trwającego 2 sekundy włączenia, 8 sekund wyłączenia, co daje łącznie 600 impulsów na półkulę na sesję. Wykonaj ten protokół lewej, a następnie prawej półkuli, ustawiając cewkę bocznie, jak opisano wcześniej.
10. Adaptacyjnie zwiększaj intensywność bodźca rTMS od wartości początkowej 20% maksymalnej intensywności stymulatora, aby umożliwić pacjentowi przyzwyczajenie się do bólu i dyskomfortu skóry głowy związanego z rTMS podczas początkowych sesji. Zwiększaj intensywność stymulacji o 2-5% na każdym pociągu stymulacji, zgodnie z tolerancją.
    1. Aby ocenić tolerancję, poproś pacjenta o ocenę bólu na werbalnej skali analogowej (VAS) od 0 do 10 (0 = brak bólu, 10 = granica tolerancji bez stresu emocjonalnego) po każdym dostarczeniu stymulacji.
11. Zacznij od większej intensywności stymulacji podczas każdej sesji, używając poziomu związanego z umiarkowaną tolerancją (VAS 5-6) z poprzedniej sesji, aż pacjent zacznie od docelowej intensywności 120% spoczynkowego progu motorycznego na każdej półkuli. Podczas tego procesu miareczkowania należy utrzymywać słowną skalę analogową mniejszą niż 9 przez cały czas trwania zabiegu. Miareczkowanie jest zwykle zakończone w ciągu 2-5 dni.
12. Należy monitorować pacjenta pod kątem innych działań niepożądanych podczas leczenia.
    Uwaga: Najczęstszym działaniem niepożądanym przerywającym leczenie jest epizod omdlenia, pojawiający się podczas pierwszej lub drugiej sesji leczenia u ~1% pacjentów. Pacjent może wspominać o zawrotach głowy, omdleniu lub dezorientacji i może przejściowo (~10 sekund) stracić przytomność. Regularne, powtarzające się ruchy konwulsyjne lub splątanie po epizodzie trwające dłużej niż kilka sekund powinno być jednak nieobecne. W przypadku epizodu omdlenia należy w miarę możliwości opuścić zagłówek na krześle i zachęcić pacjenta do pozostania w bezruchu do czasu wyzdrowienia. Sesja może być kontynuowana, jeśli pacjent wyzdrowieje i będzie chciał kontynuować po kilku minutach.
13. Monitoruj pacjenta pod kątem uogólnionego napadu toniczno-klonicznego podczas leczenia.
    >Uwaga: Te zdarzenia są rzadkie i do tej pory nie zaobserwowaliśmy napadu w ~ 8 000 sesjach dmPFC-rTMS u >200 indywidualnych pacjentów. Regularne, rytmiczne, energiczne ruchy konwulsyjne trwające 10-40 sekund, początkowo około 3 Hz i stopniowo zmniejszające się, którym towarzyszy brak reakcji, sugerują raczej drgawki niż omdlenia. Jednak te dwie rzeczy mogą być trudne do odróżnienia dla niewprawnego obserwatora.
    1. Korzystaj z monitoringu wideo podczas wszystkich zabiegów, aby epizod mógł być sprawdzony przez neurologa podczas późniejszej oceny, jeśli to konieczne. W przypadku wystąpienia takiego epizodu należy zastosować standardowe czynności pierwszej pomocy w napadzie, w tym oczyścić obszar z przedmiotów, które mogą spowodować obrażenia, położyć pacjenta na ziemi, jeśli to możliwe, lub opuścić fotel zabiegowy do pozycji poziomej, jeśli nie, położyć pacjenta na lewym boku, jeśli to możliwe, zapewnić drożność dróg oddechowych, oraz zapewnienie, że ktoś pozostanie z pacjentem do momentu ustąpienia napadu i odzyskania przez niego pełnej czujności.
    2. Wezwij służby ratunkowe, jeśli napad nie ustąpi samoczynnie po ~60 sekundach.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
3T Skaner GE Signa HDx	GE	n/a
Visor 2.0 System neuronawigacji	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a