Artykuł metodologiczny

Wykorzystanie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w celu poprawy funkcji językowych u pacjentów po udarze mózgu z przewlekłą afazją niepłynną

17.6K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/50228

⸱

2 lipca 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania , 2Center for Cognitive Neuroscience, University of Pennsylvania , 3Veterans Affairs Boston Healthcare System, 4Harold Goodglass Aphasia Research Center, Boston University School of Medicine, 5Department of Neurology, Boston University School of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Badamy zastosowanie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) w celu poprawy zdolności językowych u pacjentów z przewlekłym udarem mózgu i niepłynną afazją. Po zidentyfikowaniu miejsca w prawym zakręcie czołowym dla każdego pacjenta, które optymalnie reaguje na stymulację, celujemy w to miejsce podczas dziesięciu dni leczenia rTMS.

Streszczenie

Wykazano, że

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) znacząco poprawia funkcje językowe u pacjentów z afazją niepłynną1. W tym eksperymencie demonstrujemy podawanie powtarzalnego TMS o niskiej częstotliwości (rTMS) do optymalnego miejsca stymulacji w prawej półkuli u pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. W celu oceny wyjściowej wydajności przeprowadza się zestaw ustandaryzowanych miar językowych. Pacjenci są następnie losowo przydzielani do grupy otrzymującej prawdziwy rTMS lub początkową stymulację pozorowaną. Pacjenci poddawani rzeczywistej stymulacji przechodzą fazę poszukiwania miejsca, składającą się z serii sześciu sesji rTMS podawanych w ciągu pięciu dni; Stymulacja jest dostarczana do innego miejsca w prawym płacie czołowym podczas każdej z tych sesji. Każda sesja wyszukiwania lokalizacji składa się z 600 impulsów rTMS o częstotliwości 1 Hz, poprzedzonych i następujących po nich zadanie nazywania obrazów. Porównując stopień przejściowej zmiany zdolności nazywania wywołanej przez stymulację miejsc kandydujących, jesteśmy w stanie zlokalizować obszar optymalnej odpowiedzi dla każdego pacjenta z osobna. Następnie podajemy rTMS do tego miejsca w fazie leczenia. Podczas leczenia pacjenci przechodzą łącznie dziesięć dni stymulacji w ciągu dwóch tygodni; każda sesja składa się z 20 minut rTMS 1 Hz dostarczanych przy 90% progu motorycznym spoczynku. Stymulacja jest połączona z zadaniem nazwania fMRI w pierwszym i ostatnim dniu leczenia. Po zakończeniu fazy leczenia baterię językową uzyskaną na początku badania powtarza się dwa i sześć miesięcy po stymulacji w celu zidentyfikowania zmian w wydajności wywołanych przez rTMS. Zadanie nazewnictwa fMRI jest również powtarzane dwa i sześć miesięcy po leczeniu. Pacjenci, którzy są losowo przydzielani do grupy pozorowanej badania, są poddawani pozorowanemu poszukiwaniu miejsca, leczeniu pozorowanemu, badaniom nazewnictwa fMRI i powtarzaniu testów językowych dwa miesiące po zakończeniu leczenia pozorowanego. Udawani pacjenci przechodzą następnie do ramienia prawdziwej stymulacji, wykonując prawdziwe znalezienie miejsca, prawdziwe leczenie, fMRI oraz dwu- i sześciomiesięczne testy językowe po stymulacji.

Wprowadzenie

Afazja - nabyty deficyt zdolności językowych - jest częstą i często wyniszczającą konsekwencją udaru2. Chociaż pewien stopień wyzdrowienia z afazji po ostrym udarze mózgu jest typowy, wielu pacjentów doświadcza przynajmniej pewnego stopnia trwałych deficytów, a istniejące terapie językowe są ogólnie uważane za tylko umiarkowanie skuteczne w ułatwianiu powrotu do zdrowia3-5. W ostatnich latach pojawiły się nieinwazyjne techniki stymulacji, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), jako obiecujące potencjalne metody leczenia różnych deficytów po udarze, w tym afazji. TMS wykorzystuje zasadę indukcji elektromagnetycznej i polega na generowaniu szybko zmieniającego się pola magnetycznego w zwoju drutu. Kiedy cewka jest umieszczona w pobliżu głowy osoby, pole magnetyczne przenika przez skórę głowy i czaszkę, indukując prąd w leżących poniżej neuronach korowych, który jest wystarczający do depolaryzacji błon neuronalnych i generowania potencjałów czynnościowych3. Parametry TMS, takie jak częstotliwość, intensywność i liczba impulsów, mogą być zmieniane w celu wywołania różnych efektów neurofizjologicznych, behawioralnych i percepcyjnych4,5. Powtarzający się TMS (rTMS) polega na podawaniu serii impulsów z określoną częstotliwością i wywołuje efekty, które mogą trwać dłużej niż zastosowanie stymulacji. W porównaniu z obecnym eksperymentem, dowody wskazują, że rTMS dostarczany o niskiej częstotliwości (0,5-2 Hz) ma tendencję do ogniskowego zmniejszania pobudliwości korowej, podczas gdy stymulacja o wysokiej częstotliwości jest związana z pobudzeniem kory mózgowej3. rTMS został zbadany jako metoda leczenia różnych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych, w szczególności depresji6.

Coraz więcej dowodów sugeruje, że rTMS o niskiej częstotliwości może być stosowany do wspomagania odzyskiwania mowy u osób z przewlekłą afazją wywołaną udarem. Naeser i współpracownicy7,8 byli pierwszymi, którzy zastosowali hamujący rTMS 1 Hz do prawego dolnego zakrętu czołowego przez 20 minut, pięć dni w tygodniu przez dwa tygodnie u czterech praworęcznych pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. Zaobserwowano znaczącą poprawę w nazewnictwie, która utrzymywała się przez co najmniej osiem miesięcy po zakończeniu stymulacji8. Następnie powtórzyliśmy i rozszerzyliśmy te wyniki i wykazaliśmy, że stymulacja 1 Hz skutkowała trwałą poprawą zarówno w nazywaniu, jak i spontanicznie wywołanej mowie u pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną9-11. Zachęcające jest to, że wyniki małych badań, takich jak te, zostały powtórzone w dalszych badaniach u pacjentów z przewlekłym udaremmózgu 12, a także u pacjentów z podostrym udarem mózgu i afazją13.

Jedną z ważnych i prawie wszechobecnych cech wcześniejszych badań TMS u pacjentów z afazją niepłynną jest to, że zbawienne efekty stymulacji wydają się być specyficzne dla danego miejsca. Przyjmując podejście początkowo zastosowane przez Naesera i współpracowników, większość badań, w których rTMS został wykorzystany w celu ułatwienia odzyskiwania języka, była ukierunkowana na prawy pars triangularis1 (obszar Brodmanna 45). W rzeczywistości ostatnie dowody sugerują, że stymulacja innych obszarów prawego dolnego zakrętu czołowego może być nieskuteczna, a nawet może mieć szkodliwy wpływ na sprawność językową14, co podkreśla potrzebę starannej indywidualnej identyfikacji optymalnych miejsc stymulacji.

Opierając się na podejściu ustalonym przez Naesera i współpracowników8, nasze trwające badania badają wpływ hamującego rTMS w dolnym zakręcie czołowym na zdolności językowe, a także badają topograficzną specyfikę efektów rTMS w prawym płacie czołowym. W tym artykule szczegółowo opisujemy, w jaki sposób można zidentyfikować optymalne miejsce do stymulacji u pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. Następnie opisujemy podawanie terapeutycznego rTMS i wyjaśniamy nasze techniki oceny skuteczności stymulacji w poprawie odzyskiwania mowy w tej populacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

1. Ocena przed leczeniem

  1. Rekrutacja pacjentów, którzy spełniają wymagania kwalifikacyjne do badania. Kryteria te obejmują pojedynczy, jednostronny udar niedokrwienny lewej półkuli, który oszczędza dodatkowy obszar motoryczny (SMA), łagodną lub umiarkowaną niepłynną mowę (zdefiniowaną jako zdolność do tworzenia znaczących słów i ciągu o długości co najmniej 2-4 słów), w wieku od 18 do 75 lat i co najmniej sześć miesięcy po udarze.
  2. Dodatkowo, wszyscy potencjalni pacjenci muszą być w stanie wymienić co najmniej trzy z pierwszych 30 pozycji w Boston Naming Test15, średnio co najmniej trzy obrazki z 20, gdy przedstawiono im dziesięć zestawów bodźców nazywania obrazów pobranych z korpusu Snodgrassa i Vanderwarta16, oraz uzyskać wynik na poziomie lub powyżej 25. percentyla w podtestach rozumienia słów i poleceń w Boston Diagnostic Aphasic Examination17.
  3. Przeprowadź medyczne badanie przesiewowe, aby upewnić się, że pacjenci są wystarczająco zdrowi, aby wziąć udział w badaniu i że nie ma przeciwwskazań do poddania się badaniu rezonansem magnetycznym (MRI) lub TMS.

2. Testowanie bazowe

  1. Przeprowadź serię standardowych testów w ciągu trzech oddzielnych dni, aby ocenić stopień upośledzenia językowego każdego pacjenta i deficytów w innych domenach poznawczych. Testy obejmują podtest opisu obrazu Cookie Theft BDAE18, BDAE (2nd Ed.) Podtesty dla rozumienia słów (podstawowa dyskryminacja słów) i poleceń, Boston Naming Test15, zestawy 40 bodźców do rysowania linii zaczerpnięte z bazy danych obrazów Snodgrassa i Vanderwarta16 oraz Szybki test lingwistyki poznawczej19 (CLQT).
  2. Rozpocznij podstawowe badanie BOLD-fMRI, w którym pacjent wykonuje zadanie nazywania obrazów z odpowiedzią ustną. Zbierz obrazy całego mózgu o wysokiej rozdzielczości T1 z sekwencją MPRAGE (RT = 1,620 ms, TE = 3,87 ms, FA = 15, FOV = 192 x 256, plasterki = 160, rozmiary wokseli = 1 mm3). Uzyskaj objętości funkcjonalne za pomocą sekwencji echoplanarnej BOLD T2*-ważonej całym mózgiem (TR = 3,000 s, TE = 35 ms, FA = 90, FOV = 128 x 128, plasterki = 31, rozmiary wokseli = 1,875 mm2, grubość warstwy = 4 mm).
  3. Losowo przydzielaj pacjentów do grupy otrzymującej prawdziwy powtarzający się TMS (rTMS) lub grupy otrzymującej początkową stymulację pozorowaną (sTMS), a następnie rTMS (ryc. 1).

3. Identyfikacja optymalnych miejsc stymulacji

  1. Aby w precyzyjny i dokładny sposób skierować rTMS do miejsc korowych, należy użyć systemu neuronawigacyjnego (np. Brainsight, Rogue Research, Montreal) do jednoczesnej rejestracji obrazów T1 całego mózgu o wysokiej rozdzielczości (patrz 2.2 powyżej) z lokalizacją pacjenta i cewki. W przypadku grupy rTMS określ spoczynkowy próg motoryczny (RMT) poprzez stymulację prawej kory ruchowej i późniejszą kontrolę wzrokową20.
  2. Podczas prawdziwego rTMS ustaw cewkę z uchwytem w tylnym i dolnym kierunku około 45° zgodnie z ruchem wskazówek zegara od pozycji dolnej. W przypadku grupy pozorowanej należy podać sTMS ze cewką prostopadłą do głowy, tak aby tylko zewnętrzna krawędź bocznego skrzydła cewki stykała się z głową. W tej orientacji szczytowe pole magnetyczne biegnie równolegle do czaszki, a zatem nie wytwarza stymulacji korowej.
  3. W sześciu oddzielnych sesjach prowadzonych w ciągu pięciu dni (dwie sesje przeprowadzone ostatniego dnia, z 45-minutową przerwą między sesjami), podaj dziesięć minut rTMS (600 impulsów 1 Hz o intensywności 90% RMT) lub sTMS do różnych miejsc w prawym dolnym płacie czołowym: pierwszorzędowej korze ruchowej (M1) odpowiadającej ustom, pars opercularis (BA 44), przedni pars triangularis (BA 45), grzbietowy tylny pars triangularis (BA 45), brzuszny tylny pars triangularis (BA 45) i pars orbitalis (BA 47; Rysunek 2). Losowa kolejność miejsc stymulacji między pacjentami.
  4. Poproś pacjentów o wykonanie 40-punktowego zadania nazywania obrazów bezpośrednio przed i po każdej sesji TMS. Bodźce obrazkowe pochodzą z zestawu16 pozycji Snodgrassa i Vanderwarta, Peabody Picture Vocabulary Test21 oraz bazy danych International Picture Naming Project (IPNP)22. Listy składające się z 40 pozycji muszą być dopasowane pod względem długości słowa, częstotliwości i kategorii semantycznej; Na naszych listach przedmiotów 20 pozycji było nowatorskich, podczas gdy 20 powtarzano podczas sesji testowych, aby ocenić efekty w praktyce. Wypowiedzi powinny być liczone jako poprawne, jeśli różnią się od celu nie więcej niż o jeden fonem8. Kolejność słów na liście powinna być losowa dla różnych tematów, a każdy temat powinien otrzymywać różne listy słów przy każdej wizycie.
  5. Określ optymalne miejsce stymulacji, wykonując testy t dla jednej próby, porównując zmianę wydajności nazewnictwa obrazów w każdym miejscu ze średnią zmianą wydajności nazewnictwa dla wszystkich innych miejsc. Następnie porównaj zmianę wydajności w optymalnej lokalizacji z wariancją wydajności we wszystkich sześciu sesjach przed rTMS; jeżeli zmiana wydajności po zastosowaniu rTMS jest większa niż dwukrotność odchylenia standardowego średniej wydajności sprzed TMS, jest mało prawdopodobne, aby korzyść w zakresie wydajności nazewnictwa można przypisać zmienności test-retest9.
  6. W celu pozornego znalezienia miejsca, podaj sTMS nad pars triangularis. Lokalizacja ta pełni rolę "optymalnego miejsca" dla pozorowanej grupy fazy leczenia, jak opisano w punkcie 4 Protokołu.

4. Faza leczenia

  1. Podawaj rTMS lub sTMS do optymalnego miejsca stymulacji przez dziesięć dni w okresie dwunastu dni (stymulacja w każdy dzień powszedni z wolnymi weekendami).
  2. W pierwszym dniu stymulacji kolejność zdarzeń jest następująca: poproś pacjenta o poddanie się fMRI (z jednoczesnym nazywaniem obrazów, jak w punkcie wyjściowym), wykonaj zadanie nazywania 40 pozycji, stymuluj optymalne miejsce za pomocą 20 minut rTMS 1 Hz przy 90% RMT lub sTMS, ponownie wykonaj zadanie nazywania, a na koniec poddaj pacjenta drugiemu fMRI z jednoczesnym nazywaniem obrazów.
  3. W dniach od drugiego do dziewiątego protokół składa się z 20-minutowej sesji rTMS (1200 impulsów) przy użyciu 1 Hz rTMS przy 90% RMT lub sTMS.
  4. Dziesiątego dnia stymuluj optymalne miejsce przez 20 minut za pomocą 1 Hz rTMS, poprzedzając i następując po zadaniu nazywania obrazów. Warto zauważyć, że listy elementów graficznych wyświetlane w pierwszym i dziesiątym dniu powinny być różne, ale dopasowane pod względem częstotliwości, długości słowa i kategorii semantycznej, jak wspomniano powyżej.

5. Dwu- i sześciomiesięczne wizyty kontrolne

  1. Dwa miesiące po dziesiątym dniu rTMS lub sTMS powtórz badanie podstawowe (krok 2.1), a także fMRI z jednoczesnym nazywaniem obrazów.
  2. Pacjenci w stanie pozorowanym powinni następnie przejść do prawdziwego stanu TMS, rozpoczynając od fazy optymalnego znalezienia miejsca (ryc. 1).
  3. Sześć miesięcy po dziesiątym dniu prawdziwej stymulacji rTMS, powtórz testy wyjściowe (jak w kroku 2.1), a także poproś pacjentów o poddanie się kolejnemu fMRI z jednoczesnym zadaniem nazywania obrazów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W fazie poszukiwania miejsca stymulacji w niniejszym badaniu większość, choć nie wszyscy pacjenci, wykazuje optymalną reakcję w zadaniu nazywania obrazków na stymulację prawej części trójkątnej (pars triangularis)14. W naszym doświadczeniu najskuteczniejszym i najbardziej powtarzalnym sposobem ułatwienia pacjentom nazywania obrazków jest stymulacja brzusznej tylnej części pars triangularis (Rysunek 3).

Długoterminowa poprawa wyników w ustandaryzowanych testach języ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Celem tego artykułu jest szczegółowe omówienie etapów identyfikacji reagującego miejsca docelowego w prawej półkuli u pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. W ten sposób jesteśmy w stanie stymulować terapeutycznie ten region docelowy, ocenić wpływ stymulacji na zdolności językowe i użyć rTMS o niskiej częstotliwości, aby uzyskać długoterminową poprawę w nazywaniu i płynności u pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. Nasze podejście powiela i rozszerza metody stosowane przez wcześniejszych badaczy, w szczególności Naes...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów finansowych.

Podziękowania

Ta praca jest wspierana przez następujące źródła finansowania:
MAN: NIH 2R01 DC05672-04A2
RHH : NIH/NINDS 1K01NS060995-01A1
RHH: Fundacja Roberta Wooda Johnsona/ Program Rozwoju Wydziału Medycznego Harold Amos

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Szybki przezczaszkowy stymulator magnetycznyMagstim
3.0 Trio ScannerSiemens
8-kanałowa cewka głowicySiemens
BrainsightRogue Research
System neuronawigacyjny

Bibliografia

  1. Hamilton, R. H., Chrysikou, E. G., Coslett, B. Mechanisms of aphasia recovery after stroke and the role of noninvasive brain stimulation. Brain Lang. 118, 40-50 (2011).
  2. Wade, D. T., Hewer, R. L., David, R. M., Enderby, P. M. Aphasia after stroke: natural history and associated deficits. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 49, 11-16 (1986).
  3. Maeda, F., Pascual-Leone, A. Transcranial magnetic stimulation: studying motor neurophysiology of psychiatric disorders. Psychopharmacology (Berl). 168, 359-376 (2003).
  4. Elkin-Frankston, S., Fried, P. J., Pascual-Leone, A., Rushmore, R. J. 3rd, Valero-Cabr, A. A novel approach for documenting phosphenes induced by transcranial magnetic stimulation. J. Vis. Exp. (38), e1762(2010).
  5. Najib, U., Horvath, J. C., Silvanto, J., Pascual-Leone, A. State-dependency effects on TMS: a look at motive phosphene behavior. J. Vis. Exp. (46), e2273(2010).
  6. Horvath, J. C., Mathews, J., Demitrack, M. A., Pascual-Leone, A. The NeuroStar TMS device: conducting the FDA approved protocol for treatment of depression. J. Vis. Exp. (45), e2345(2010).
  7. Martin, P. I., et al. Transcranial magnetic stimulation as a complementary treatment for aphasia. Semin. Speech Lang. 25, 181-191 (2004).
  8. Naeser, M. A., et al. Improved picture naming in chronic aphasia after TMS to part of right Broca's area: an open-protocol study. Brain and Language. 93, 95-105 (2005).
  9. Hamilton, R. H., et al. Stimulating conversation: enhancement of elicited propositional speech in a patient with chronic non-fluent aphasia following transcranial magnetic stimulation. Brain Lang. 113, 45-50 (2010).
  10. Turkeltaub, P. E., et al. Minimizing within-experiment and within-group effects in activation likelihood estimation meta-analyses. Hum. Brain Mapp. , (2011).
  11. Medina, J., et al. Finding the Right Words: Transcranial Magnetic Stimulation Improves Discourse Productivity in Non-fluent Aphasia After Stroke. Aphasiology. , In Press (2012).
  12. Barwood, C. H., et al. Improved language performance subsequent to low-frequency rTMS in patients with chronic non-fluent aphasia post-stroke. Eur. J. Neurol. , (2010).
  13. Weiduschat, N., et al. Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Aphasic Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study. Stroke. , (2011).
  14. Naeser, M. A., et al. TMS suppression of right pars triangularis, but not pars opercularis, improves naming in aphasia. Brain Lang. 119, 206-213 (2011).
  15. Kaplan, E., Goodglass, H., Weintraub, S. Boston Naming Test (BNT). , Lippincott, Williams & Wilkins. (2001).
  16. Snodgrass, J. G., Vanderwart, M. A standardized set of 260 pictures: norms for name agreement, image agreement, familiarity, and visual complexity. J. Exp. Psychol. Hum. Learn. 6, 174-215 (1980).
  17. Goodglass, H., Kaplan, E. The assessment of aphasia and related disorders. , Lea and Febiger. (1972).
  18. Goodglass, H., Kaplan, E., Barresi, B. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). , Lippincott, Williams & Wilkins. (1983).
  19. Helm-Estabrooks, N. Cognitive linguistic quick test (CLQT): Examiner's manual. , Psychological Corporation. (2001).
  20. Rossini, P. M., et al. Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord and roots: basic principles and procedures for routine clinical application. Report of an IFCN committee. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 91, 79-92 (1994).
  21. Dunn, L. M., Peabody Hottel, J. V. picture vocabulary test performance of trainable mentally retarded children. Am. J. Ment. Defic. 65, 448-452 (1961).
  22. Szekely, A., et al. A new on-line resource for psycholinguistic studies. J. Mem. Lang. 51, 247-250 (2004).
  23. Martin, P. I., et al. Research with transcranial magnetic stimulation in the treatment of aphasia. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 9, 451-458 (2009).
  24. Duffau, H., et al. New insights into the anatomo-functional connectivity of the semantic system: a study using cortico-subcortical electrostimulations. Brain. 128, 797-810 (2005).
  25. Picht, T., et al. Assessing the functional status of the motor system in brain tumor patients using transcranial magnetic stimulation. Acta Neurochir. (Wien). , (2012).
  26. Fertonani, A., Rosini, S., Cotelli, M., Rossini, P. M., Miniussi, C. Naming facilitation induced by transcranial direct current stimulation. Behav. Brain Res. 208, 311-318 (2010).
  27. Schlaug, G., Marchina, S., Wan, C. Y. The use of non-invasive brain stimulation techniques to facilitate recovery from post-stroke aphasia. Neuropsychol. Rev. 21, 288-301 (2011).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Repetywna TMSpowr t funkcji j zykowychrehabilitacja po udarzeprotok lokalizacji miejsca stymulacjizadanie nazywania obrazk wspoczynkowy pr g motorycznyzadanie nazywania fMRIstandaryzowany zestaw test w j zykowych

Powiązane artykuły