Implantacja sztucznego serca Syncardia Total

Podsumowanie

Celem tego manuskryptu jest krótki przegląd wskazań, postępowania i wyników dla całego sztucznego serca. Przedstawiono techniki wideooperacyjne implantacji urządzenia.

Streszczenie

Wraz z postępem technologicznym, gwałtownie wzrosło użycie mechanicznych urządzeń wspomagających krążenie w końcowym stadium niewydolności serca. Zdecydowana większość takich pacjentów jest na ogół dobrze obsługiwana przez urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD). Jednak podgrupa pacjentów z późnym stadium niewydolności dwukomorowej lub innymi istotnymi zmianami anatomicznymi nie jest odpowiednio leczona przez izolowane mechaniczne wspomaganie lewej komory. Przykłady współistniejących patologii serca, które mogą być lepiej leczone przez resekcję i wymianę TAH, obejmują: ubytek przegrody międzykomorowej po zawale serca, tętniak / rozwarstwienie korzenia aorty, niewydolność alloprzeszczepu serca, masywną skrzeplinę komorową, oporne na leczenie złośliwe zaburzenia rytmu serca (niezależne od ciśnienia napełniania), kardiomiopatię przerostową / restrykcyjną i złożoną wrodzoną wadę serca. U pacjentów często występuje wstrząs kardiogenny i dysfunkcja wielonarządowa. Wycięcie obu komór i ortotopowa wymiana za pomocą całkowitego sztucznego serca (TAH) jest skuteczną, choć ekstremalną terapią pozwalającą na szybkie przywrócenie przepływu krwi i resuscytację. Postępowanie okołooperacyjne koncentruje się na resuscytacji narządów końcowych i rehabilitacji fizykalnej. Oprócz typowych problemów związanych z infekcją, krwawieniem i chorobą zakrzepowo-zatorową, które są wspólne dla wszystkich pacjentów wspomaganych mechanicznie, pacjenci z TAH są narażeni na wyjątkowe ryzyko związane z niewydolnością nerek i niedokrwistością. Wydaje się, że suplementacja nagłego spadku peptydu natriuretycznego w mózgu po wycięciu komor ma działanie ochronne na nerki. Niedokrwistość po implantacji TAH może być głęboka i uporczywa. Niemniej jednak niedokrwistość jest na ogół dobrze tolerowana, a transfuzja jest ograniczona, aby uniknąć uczulenia na HLA. Do niedawna pacjenci z TAH byli ograniczeni jako pacjenci hospitalizowani do pneumatycznego sterownika konsoli o wadze 500 funtów. Niedawne wprowadzenie przenośnego sterownika wielkości plecaka (obecnie w fazie badań klinicznych) umożliwiło pacjentom wypisanie ich do domu, a nawet powrót do pracy. Pomimo głębokiej prezentacji tych chorych pacjentów, istnieje 79-87% sukces w pomostach do przeszczepu.

Wprowadzenie

Pierwsza ludzka implantacja całkowicie sztucznego serca (TAH) w 1969 roku została przeprowadzona przez Dentona Cooleya u 47-letniego mężczyzny, który nie był w stanie odstawić się od krążenia pozaustrojowego po naprawie tętniaka lewej komory. Eksperymentalne urządzenie zapewniało wsparcie hemodynamiczne przez 64 godziny, aż do momentu znalezienia serca dawcy. Chociaż technicznie udana, obsługa urządzenia była skomplikowana przez hemolizę i niewydolność nerek. Pacjent umierał z powodu przytłaczającej sepsy 32 godziny po przeszczepie¹. Druga próba przeprowadzona przez Cooleya w 1981 roku przyniosła podobne niefortunne^rezultaty. W 1982 roku William DeVries przeprowadził szeroko nagłaśniany stały pierwszy implant Jarvik-7 TAH u 61-letniego dentysty. Pacjentka miała trudny przebieg pooperacyjny charakteryzujący się nawracającą niewydolnością oddechową, złamaniem protezy zastawki mitralnej wymagającej wymiany urządzenia, posocznicą, udarem mózgu, okresową niewydolnością nerek oraz krwawieniem związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym. Ostatecznie zmarł po 112 dniach na rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego³.

Pomimo tych początkowo zniechęcających wyników, postępujące udoskonalanie w projektowaniu urządzeń, selekcji pacjentów i zarządzaniu pacjentami doprowadziło do wyraźnej poprawy wyników. Od tego czasu Jarvik-7 przekształcił się w Syncardia TAH, który pozostaje jedynym zatwierdzonym przez FDA TAH w użyciu klinicznym. Do tej pory na całym świecie wykonano ponad 1000 implantów⁴.

Prezentujemy nasze techniki operacyjne w kontekście wideoopisu przypadku.

Protokół

Prezentacja przypadku:

Pacjentem jest 60-letni mężczyzna z kardiomiopatią przerostową. W ciągu ostatnich 10 lat rozwinęły się u niego objawy postępującej niewydolności serca, a ostatnio wielokrotne readmisje z powodu niewyrównanej niewydolności serca. Rozpoczęto u niego przewlekłą dożylną terapię milrinonem i zakwalifikowano go do przeszczepu serca. Jego PMH jest godne uwagi w przypadku arytmii przedsionkowych, ablacji s/p, nawracającej zatorowości płucnej, nadciśnienia płucnego, skrzepliny lewego przedsionka i przebytego udaru. Testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe wykazały niskie maksymalne zużycie tlenu (VO₂ max 10,6 ml/kg min). W obrazowaniu stwierdzono ciężki przerost lewej komory z umiarkowaną lub znacznie obniżoną czynnością skurczową i brakiem niedrożności drogi odpływu lewej komory (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, IVSd 1,5 cm, LVPWd 1,5 cm). Miał dużą skrzeplinę lewego przedsionka w wyrostku i możliwą skrzeplinę LV. Hemodynamika (po stężeniu milrinonu 0,5 μg/kg/min) wyróżniała się dla: RZS 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg i Fick CI 1,4 l/min/m2. Ze względu na restrykcyjną miopatię i małą jamę lewej komory uważano, że jest słabym kandydatem na izolowane urządzenie wspomagające lewą komorę.

1. Urządzenie

1. Sztuczne serce Syncardia total jest jedynym zatwierdzonym przez FDA TAH do użytku klinicznego. Po raz pierwszy został wprowadzony w 1982 roku jako serce Jarvik-7.
2. Urządzenie składa się z 2 poliuretanowych komór komorowych. Każda komora ma maksymalną objętość wyrzutową ~ 70 ml. Każda komora posiada 2 uchylne zawory talerzowe (Medtronic Hall, dopływ 27 mm, odpływ 25 mm) do kierowania dopływem i odpływem krwi. Każda komora jest napędzana pneumatycznie przez oddzielny układ napędowy połączony zewnętrznie ze sterownikiem (ilustracja 1).

2. Wskazania

1. Urządzenie wypiera całkowitą objętość ~400 ml. Ogólne zalecenia dotyczące minimalnego rozmiaru biorcy obejmują > BSA 1,7^m2 i średnicę klatki piersiowej (wymiar AP od kręgosłupa do mostka na poziomie 10. kręgu piersiowego) > 10 cm (ryc. 2). Umieszczenie urządzenia u mniejszych pacjentów jest możliwe poprzez przemieszczenie urządzenia do lewej klatki piersiowej, chociaż zwiększa to ryzyko lewostronnego ucisku żyły płucnej i oskrzeli. Trwają prace nad urządzeniem o mniejszych rozmiarach do stosowania u mniejszych pacjentów, które ma pojawić się w najbliższej przyszłości.
2. Wspomaganie TAH jest wskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością dwukomorową w późnym stadium lub innymi nieprawidłowościami anatomicznymi, które nie są optymalnie leczone izolowanym mechanicznym wspomaganiem lewej komory. Tacy pacjenci często zgłaszają się in extremis z powikłaniami związanymi z ich wadą perperfuzji. Zazwyczaj pacjenci są klasyfikowani jako INTERMACS (Międzyagencyjny Rejestr Mechanicznie Wspomaganego Wspomagania Krążenia) profil 1 (krytyczny wstrząs kardiogenny) lub 2 (postępujący spadek wspomagania inotropowego).
3. Pacjenci ze znaczną współistniejącą patologią serca. Pacjenci w stanie krytycznym ze schyłkową niewydolnością serca wymagającą wsparcia mechanicznego mogą nie być optymalnie leczeni przez dodanie innych rozległych procedur naprawczych. Może to zwiększać ryzyko niewydolności prawej komory po implantacji LVAD, co zwiększa ryzyko zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej. Obejmuje to: ostry zawał mięśnia sercowego z ubytkiem przegrody międzykomorowej; tętniak / rozwarstwienie korzenia aorty, niewydolność alloprzeszczepu serca, masywna skrzeplina komorowa, oporne na leczenie złośliwe zaburzenia rytmu serca (niezależne od ciśnienia wypełnienia), kardiomiopatia przerostowa / restrykcyjna i złożona wrodzona wada serca.

3. Przygotowanie urządzenia

1. Przeszczepy aorty i płuc dakronu są uszczelniane za pomocą uszczelniacza chirurgicznego CoSeal (ryc. 3).
2. Przeszczepy i urządzenia są nasączone ryfampicyną.

4. Implantacja

1. Rutynowe przygotowanie i sternotomia środkowa. Klatka piersiowa i jama brzuszna są rutynowo przygotowywane do operacji kardiochirurgicznej i wykonywana jest sternotomia środkowa.
2. Podział lewej przepony i utworzenie lewej górnej górnej kieszonki przedotrzewnowej brzusznej. Podobnie jak w przypadku implantu LVAD, lewa przepona jest podzielona przyśrodkowo, a lewa górna kieszeń przedotrzewnowa brzuszna jest tworzona dla pneumatycznych układów napędowych. Wykonuje się dwa nacięcia ~5-10 cm poniżej lewego brzegu żebrowego i przeprowadza się je przez powięź prostą. Tunele domięśniowe dla pneumatycznych układów napędowych są tworzone i utrzymywane za pomocą dwóch 1-calowych drenów Penrose'a.
3. Kaniulacja i rozpoczęcie krążenia pozaustrojowego. Aorta, SVC i IVC są kaniulowane. Kaniulacja dwukawalna jest wykonywana przez przedsionki (w porównaniu z bezpośrednią kaniulacją SVC/IVC) w celu zachowania miejsc do wykorzystania podczas późniejszego przeszczepu. Niepotrzebne rozwarstwienie w obrębie osierdzia jest zminimalizowane, aby zachować płaszczyzny tkanki.
4. Aorta jest zaciśnięta krzyżowo. Korzeń aorty i tętnica płucna są podzielone na poziomie spoidła zastawkowego. Wycięcie prawej komory rozpoczyna się wzdłuż ostrego brzegu, 1-2 cm dystalnie i równolegle do prawego rowka przedsionkowo-komorowego. Przegroda międzykomorowa jest nacięta, otwierając lewą komorę. Nacięcie prawej komory jest kontynuowane w górnej części drogi odpływu RV. Podobnie nacięcie lewej komory jest przedłużone bocznie równolegle do lewego rowka przedsionkowo-komorowego. Droga odpływowa nn jest otwarta bocznie. Pozostała przegroda międzykomorowa jest dzielona i próbka jest usuwana (ryc. 4).
5. Zatoka wieńcowa jest przeszyta. Jeśli zidentyfikowany zostanie PFO, jest on podobnie przeszyty. Uszek lewego przedsionka jest podwiązany za pomocą nieprzecinającego zszywacza endoskopowego w celu wyeliminowania potencjalnego źródła skrzepliny (ryc. 5 i 6).
6. Płatki zastawki mitralnej i trójdzielnej są wycinane, pozostawiając kilkumilimetrowy mankiet do pierścienia. Mankiety komorowe są przycinane, pozostawiając 1 cm obrzeża tkanki. Mankiety są następnie obszywane prolenem 2-0 (MH) w celu hemostazy i zmniejszenia otworu do rozmiaru szybkozłączy przedsionkowych TAH. Niektóre ośrodki decydują się na użycie wzmacniającego paska filcu.
7. Mankiety szybkozłączy przedsionkowych TAH są przycięte do 0,5-1 cm. Mankiety są następnie odwracane i przyszywane do odpowiednich mankietów lewej i prawej komory.
8. W podobny sposób przycina się szybkozłącza przeszczepu aorty i tętnicy płucnej. Przeszczep płucny jest o kilka centymetrów dłuższy niż przeszczep aorty, aby umożliwić przejście przeszczepu aorty poniżej. Przeszczepy są przyszyte do odpowiednich otworów (ryc. 7).
9. W momencie późniejszego ponownego wejścia do przeszczepu często obserwuje się intensywną reakcję zapalną osierdzia. Wypreparowanie tej tkanki w czasie przeszczepu może wiązać się ze znaczną utratą krwi. Wydaje się, że jest to większe niż to, co zwykle obserwuje się podczas ponawiającej sternotomii. Błona osierdziowa wykluczająca służy do wyściełania osierdzia i utrzymania beznaczyniowych płaszczyzn tkankowych. Rozpoczyna się to wzdłuż lewej osierdzia dolno-bocznego, ponieważ dostęp do tej przestrzeni będzie utrudniony po umieszczeniu urządzenia na miejscu. Paski Preclude umieszcza się również wokół zespoleń aorty i płuc. Niektóre ośrodki używają sterylizowanych gumowych opasek uciskowych do owijania zespoleń.
10. Układy napędowe przechodzą przez wcześniej utworzone tunele. Rozszerzacz Hegar 13-15 mm służy do prowadzenia układu napędowego przez wcześniej umieszczony odpływ Penrose'a. Arkusz membrany Preclude jest również owinięty wokół układów napędowych. Oryginalne metalowe złącza układu napędowego konsoli zewnętrznej zostały zastąpione plastikowymi złączami, które połączą się również z przenośnym sterownikiem wyładowczym.
11. Odpowietrzanie sutków na lewej i prawej komorze TAH jest podwiązane. Lewa, a następnie prawa sztuczna komora są przepłukiwane, a następnie łączone z odpowiednimi otworami. Giętkie szybkozłącza są chwytane za pomocą 2 ciężkich wkrętaków igłowych i naciągnięte na twarde plastikowe łączniki sztucznych komór, zapewniając szczelne połączenie (ilustracja 8).
12. Umieszcza się otwór wentylacyjny korzenia aorty. Rozpoczyna się pompowanie z niską szybkością i niskim ciśnieniem (ciśnienie lewego napędu 40, ciśnienie prawego napędu 0, % skurczu 40, szybkość 40, podciśnienie 0), a płuca są wentylowane w celu odpowietrzenia. Przepływ przez prawą stronę jest początkowo pasywny.
13. Zacisk krzyżowy jest usuwany. Po potwierdzeniu przez TEE odpowiedniego odpowietrzania, krążenie pozaustrojowe można stosunkowo szybko przerwać. Wsparcie TAH jest zwiększone. Typowe początkowe natychmiastowe parametry TAH to: ciśnienie lewego napędu 180-200 mmHg, prawe ciśnienie napędowe 30-60 mmHg, HR 100-120 uderzeń na minutę i % skurczu 50. Podciśnienie zwykle pozostawia się na poziomie 0, dopóki klatka piersiowa nie zostanie zamknięta (lub uszczelniona), aby zapobiec porywaniu powietrza. Po zamknięciu wzrost podciśnienia (zwykle do 15 mmHg) spowoduje zwiększenie objętości wypełnienia i zwiększenie pojemności minutowej serca. Następnie miareczkowane są parametry do częściowego wypełnienia komory i całkowitego wyrzutu.
14. Podaje się protaminę i usuwa kaniule CPB. U pacjentów wymagających TAH często występuje znaczna dysfunkcja narządów końcowych, w tym przewlekłe przekrwienie wątroby, i może występować istotna związana z tym koagulopatia. Najczęstszym powikłaniem po implantacji TAH jest krwawienie. Zalecamy niski próg wypełnienia śródpiersia i opóźnione zamknięcie mostka.
15. Gdy klatka piersiowa jest gotowa do zamknięcia, pozostała część osierdzia wzdłuż prawej i wyżej jest wyłożona Preclude. Konfiguracja TAH nie zachowuje normalnego podłużnego kształtu. Skurcz osierdzia wokół urządzenia ograniczy przestrzeń dostępną do późniejszego przeszczepu. Implant piersi z solą fizjologiczną służy do utrzymania wierzchołkowej przestrzeni osierdzia do późniejszego przeszczepu. Gładki implant piersi z solą fizjologiczną umieszcza się na wierzchołku i napełnia 200-250 ml soli fizjologicznej (ryc. 9).
16. Skrzynia jest zamykana w rutynowy sposób. Chociaż imgagyna podawana śródoperacyjnie przez TEE jest ograniczona, pozostaje ona użytecznym narzędziem pod koniec operacji do oceny ucisku powrotu żylnego prawego i lewego przedsionka przez urządzenie podczas zamykania. Jest to bardziej powszechne po prawej stronie (zarówno w żyłach płucnych po prawej stronie, jak i po prawej stronie) i na ogół może być leczone poprzez przemieszczenie urządzenia w dół i w lewo. Można to zabezpieczyć ciężkim szwem umieszczonym wokół brzegu żebrowego i przywiązanym do sztucznej prawej komory. Pod mostkiem pozostawia się pasek silastyku w celu ochrony pompy podczas ponownego wejścia do przeszczepu.

Wyniki

W okresie od kwietnia 2006 do lipca 2012 roku 66 pacjentom w Medical Center przy Virginia Commonwealth University wszczepiono TAH. Pacjenci znajdowali się w stanie krytycznym: 18% wymagało innego wsparcia mechanicznego (ECMO, LVAD lub BiVAD), 58% korzystało z wewnątrzwieńcowego balona przeciwwstrząsowego, 58% otrzymywało leki inotropowe, 17% było wentylowanych mechanicznie, a 17% przechodziło hemodializę. Łączny czas wsparcia pacjentów wyniósł 7863 dni. Mediana czasu wsparcia wynosiła 87,5 dnia (zakres od 1 do 602 dni). 10 pacjentów wypisano do domu z przenośnym sterownikiem (w ramach badania klinicznego, bez zatwierdzenia FDA). 50 pacjentów (76%) pomyślnie przeszło przez etap pomostowania do transplantacji, 7 (11%) pozostało przy urządzeniu oczekując na transplantację, a 9 (14%) zmarło w trakcie korzystania z urządzenia (Rycina 10). 3 zgony nastąpiły w 1.^st tygodniu po implantacji i były związane z postępującą wielonarządową niewydolnością organizmu. Pozostałe 6 zgonów odnotowano od 32 do 169 dni po implantacji (3 z powodu sepsy / MSOF, 1 z powodu krwawienia do śródpiersia, 1 z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego i 1 z powodu przełomu nadciśnieniowego). Najczęstszym okołooperacyjnym zdarzeniem niepożądanym było krwawienie wymagające ponownej rewizji śródpiersia, które wystąpiło u 30% pacjentów.

Rycina 1. Całkowita sztuczna pompa serca Syncardia.

Rycina 2. Pomiar wymiaru AP w tomografii komputerowej. Aby urządzenie pasowało, zazwyczaj wymagana jest przestrzeń > 10 cm między mostkiem a przednią krawędzią 10^th trzonu kręgu.

Rycina 3. Obróbka wstępna przeszczepów odpływu tętniczego. Przeszczepy aorty i tętnicy płucnej są wstępnie uszczelniane preparatem Coseal Surgical Sealant, syntetycznym hydrogelem stosowanym jako dodatkowy uszczelniacz w przeszczepach naczyniowych. Wcześniej przeszczepy były wstępnie krzepnięte krwią pacjenta przed heparynizacją.

Rysunek 4. Wycięcie prawej i lewej komory. RV i LV zostają wycięte, pozostawiając 1 cm mankietu komorowego poza pierścieniem zastawki mitralnej i trójdzielnej. Strzałki wskazują nacięcie wzdłuż przedniej ściany RV. Nacięcia są przedłużone przez drogi odpływu z lewej i prawej komory oraz przez zastawki aorty i płucnej.

Rycina 5. Przyszycie zatoki wieńcowej. Zatoka wieńcowa (strzałka) zostaje przyszyta przez mankiet prawej komory (RV) (po wycięciu płatków zastawki trójdzielnej) w celu uzyskania hemostazy.

Rysunek 6. Podwiązanie wyrostka przedsionka. Wyrostek lewego przedsionka zostaje podwiązany za pomocą zszywacza endo GIA wzmocnionego Seamguard, aby zminimalizować potencjalne źródło zatorowości systemicznej.

Rysunek 7. Zaimplantowane szybkozłącza i Goretex Preclude. Przedsionkowe szybkozłącza i przeszczepy naczyniowe zostają przyszyte do odpowiednich otworów. Osierdzie zostaje wyłożone membraną Goretex, aby ułatwić późniejszą reoperację w celu transplantacji.

Rycina 8. Zaimplantowane urządzenie. Urządzenie zaimplantowane bezpośrednio przed zamknięciem klatki piersiowej.

Rycina 9. Osłonowy implant solny w obrębie szczytu osierdzia przedstawiony w obrazowaniu TK i RTG klatki piersiowej. Implant solny (pojedyncze strzałki) jest stosowany w celu utrzymania przestrzeni szczytu osierdzia do transplantacji. Na zdjęciu RTG klatki piersiowej krawędź TAH (miejsce, w którym osierdzie w przeciwnym razie uległoby skurczeniu) jest wyznaczona przez centralny pęcherzyk powietrza (podwójne strzałki).

Rycina 10. Wyniki VCU. Krzywe przeżywalności Kaplana-Meiera obrazujące przeżywalność do czasu transplantacji oraz przeżywalność całkowitą po implantacji TAH.

Dyskusja

Sztuczne zastąpienie ludzkiego serca od dawna zawładnęło wyobraźnią społeczeństwa. Wczesne doświadczenia z całkowitym sztucznym sercem charakteryzowały się nieoptymalnymi wynikami^1-3. Konstrukcja i techniki implantacji TAH stosowane obecnie nie zmieniły się znacząco od czasu pierwotnego opisu dr DeVriesa⁶. Jednak udoskonalenia w doborze pacjentów (jako pomost do przeszczepu) i zrozumienie postępowania okołooperacyjnego doprowadziły do znacznej poprawy wyników. W 2004 roku opublikowano przełomowe badanie 81 implantów TAH. Badanie wykazało skuteczność TAH jako pomostu do przeszczepu i doprowadziło do zatwierdzenia przez FDA leku Syncardia TAH. W tym nierandomizowanym badaniu 79% z nich udało się połączyć z przeszczepem. Całkowite przeżycie po 1 roku wynosiło 70%. W dopasowanej kohorcie 35 pacjentów, którzy spełnili kryteria badania, ale nie przeszli implantacji TAH, 46% przeżyło do przeszczepu, a przeżycie 1 rok wyniosło 31%⁷.

Dobór pacjentów ma kluczowe znaczenie dla uzyskania dobrych wyników^8,9. Ważne jest, aby zidentyfikować pacjentów, u których nie rozwinęła się jeszcze nieodwracalna niewydolność końcowa narządów lub inne powikłania, które ograniczałyby prawdopodobieństwo resuscytacji lub kandydatury do przeszczepu. W naszej placówce stwierdzenie marskości wątroby na podstawie biopsji wątroby, przewlekłego uzależnienia od dializ lub innych czynników psychospołecznych, które wykluczałyby możliwość ubiegania się o przeszczep, wykluczałoby również ubieganie się o TAH. I odwrotnie, brani są pod uwagę pacjenci z ostrą dekompensacją lub innymi dowodami na potencjalną regenerację narządów końcowych.

Równie ważne jest zidentyfikowanie pacjentów z niewydolnością dwukomorową, u których dysfunkcja prawej komory (RV) ulegnie poprawie po izolowanym odciążeniu lewej komory, a zatem nie będą one wymagały dwukomorowego wspomagania krążenia. Niewydolność RV po implantacji LVAD wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością¹⁰. Wczesne zastosowanie wsparcia dwukomorowego w porównaniu z opóźnionym ratunkiem w przypadku niewydolności RV po LVAD również wiąże się z lepszymi wynikami¹¹. Zidentyfikowano szereg czynników ryzyka awarii kamperów i opracowano kilka systemów oceny ryzyka. Potrzeba inotropowego / doaortalnego wspomagania pompy balonowej, dowody na dysfunkcję nerek i wątroby (podwyższone stężenie kreatyniny, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubina), hemodynamiczne dowody dysfunkcji RV (obniżony wskaźnik pracy RV po udarze, zwiększone ciśnienie w prawym przedsionku / klin) oraz echokardiograficzne dowody dysfunkcji RV (rozszerzenie RV, zmniejszona frakcja wyrzutowa RV / ruch pierścieniowy trójdzielny, zwiększona niedomykalność zastawki trójdzielnej) zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka^12-15. Niemniej jednak określenie ryzyka awarii RV po umieszczeniu LVAD pozostaje trudne. Jedna z ostatnich małych serii nie wykazała żadnej wartości predykcyjnej z kilku systemów punktacji w przewidywaniu zapotrzebowania na wsparcie dla pojazdów kempingowych¹⁶.

Ważną kwestią jest czas operacji. Po podjęciu decyzji, że dwukomorowe wspomaganie mechaniczne jest konieczne, wczesna implantacja stanowi najskuteczniejszy sposób na przywrócenie przepływu krwi i reanimację pacjenta. Jednak pacjenci mogą nagle objawić się głębokim ostrym wstrząsem kardiogennym, ciężką wadą wadliwą i minimalną wcześniejszą oceną. Swobodne korzystanie z tymczasowych opcji wsparcia (takich jak ECMO / IABP) przez 24-48 godzin może rozpocząć proces resuscytacji, podczas gdy udzielane są odpowiedzi na pytania dotyczące stanu neurologicznego lub inne pytania dotyczące kandydatury do przeszczepu. Długotrwałe stosowanie dużych dawek inotropowego może zwiększać ryzyko nieodwracalnej niewydolności narządów końcowych lub innych powikłań.

Ogólne techniki wszczepiania implantów nie zmieniły się dramatycznie od czasu wprowadzenia urządzenia^{na rynek 6,17}. Należy jednak podkreślić korzyści płynące z poświęcenia czasu na ochronę i utrzymanie przestrzeni osierdzia¹⁸. Wydaje się, że urządzenie wywołuje intensywne zapalne pogrubienie osierdzia. Wyściełanie osierdzia preparatem Goretex i utrzymanie przestrzeni wierzchołkowej za pomocą implantu z soli fizjologicznej znacznie ułatwia ponowne wejście do przeszczepu. Najczęstszym powikłaniem okołooperacyjnym pozostaje krwawienie okołooperacyjne. Wypełnienie klatki piersiowej opóźnionym zamknięciem mostka jest skuteczną strategią ograniczania ilości okołooperacyjnych produktów krwiopochodnych potrzebnych do odwrócenia leżącej u podstaw koagulopatii i zminimalizowania ryzyka tamponady. Pomimo stosunkowo sztywnej powłoki sztucznych komór możliwe jest gromadzenie się wystarczającej ilości płynu śródpiersiowego i utrudnianie dopływu żylnego, powodując tamponadę. Echokardiografia powierzchniowa po implantacji TAH ma ograniczoną użyteczność. Obrazowanie TK jest często ograniczone przez podstawową dysfunkcję nerek i konieczność unikania kontrastu dożylnego. Zalecamy wczesną ponowną eksplorację śródpiersia u każdego pacjenta z TAH, który z nieznanych przyczyn radzi sobie źle.

Po wszczepieniu urządzenie jest dostosowywane w celu maksymalizacji pojemności minutowej serca. Jest w stanie wygenerować moc wyjściową > 9 l/min. Aby zminimalizować zastój, parametry urządzenia są dostosowane do "częściowego napełnienia i całkowitego wysunięcia". Typowe parametry wczesnego pooperacyjnego TAH to: ciśnienie w lewym napędzie 180-200 mmHg, ciśnienie w prawym napędzie 30-60 mmHg, HR 100-120 uderzeń na minutę, % skurczu 50 i podciśnienie 15 mmHg. U pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem płucnym wyższe ciśnienie napędu RV wymagane do pełnego wyrzutu prawostronnego może być szkodliwe. Możliwe jest "przesterowanie" wyjścia po prawej stronie. U 2 pacjentów skutkowało to głębokim obrzękiem płuc wymagającym czasowego wspomagania ECMO żylno-żylnego. Jeden pacjent miał postępującą niewydolność wielonarządową i zmarł. Drugi był podtrzymywany do czasu ustąpienia obrzęku i został pomyślnie odstawiony od ECMO.

Antykoagulację rozpoczyna się zwykle 24 godziny po zamknięciu klatki piersiowej. Leczenie rozpoczyna się od biwalirudyny (0,005 mg/kg mc./godz.), aspiryny (81 mg na dobę) i dipirydamolu (50 mg dwa razy na dobę). Poza salą operacyjną unika się heparyny, aby zminimalizować ryzyko małopłytkowości wywołanej heparyną. Biwalirudyna na ogół nie jest miareczkowana, a po ustabilizowaniu się przechodzi w doustną warfarynę. Cele terapii to INR 2-3 i czynność płytek krwi 20-40% normalna w agresgometrii optycznej. Pacjenci z objawami zwiększonej hemolizy (LDH > 1000) mogą odnieść korzyści z dodania pentoksyfiliny (400 mg dwa razy na dobę)^19,20.

Niewydolność nerek u pacjentów w stanie ostrym jest wyraźnie wieloczynnikowa. Zauważyliśmy jednak nieproporcjonalną tendencję do niewydolności nerek po implantacji TAH. Przypuszczamy, że jest to częściowo związane z nagłym spadkiem produkcji natywnych peptydów natriuretycznych związanym z wycięciem komorowym. Wydaje się, że okołooperacyjna suplementacja małą dawką nalewu nezyrytydu (0,005 mcg/kg/min) zmniejsza częstość występowania niewydolności nerek²¹. Ponadto wlew nesirytydu ma głęboki wpływ na zwiększenie wydalania moczu po implantacji TAH²². Po wyzdrowieniu pacjentów udało nam się przerwać infuzję u większości pacjentów. Mieliśmy jednak kilku pacjentów, których nie można było odstawić od naparu, dopóki nie zostali przeszczepieni.

Pacjenci z TAH często wykazują znaczną przewlekłą niedokrwistość. Przyczyny obejmują hemolizę niskiego stopnia i nieskuteczną ertryopoezę. Pomimo niedokrwistości pacjenci z TAH wykazują dobrą tolerancję wysiłkową i minimalne objawy nawet przy stężeniu hemoglobiny 5-6 g/dl. Aby uniknąć uczulenia na HLA i innych związanych z tym powikłań, unika się transfuzji, chyba że pacjent ma objawy lub istnieją inne strony splątania narządowego²³.

Poza wczesnym okresem pooperacyjnym opieka koncentruje się na agresywnej rehabilitacji fizycznej. Pomimo ciężkiej prezentacji, większość pacjentów była w stanie rozpocząć fizjoterapię w pierwszym tygodniu po operacji, a większość była w stanie rozpocząć ćwiczenia na bieżni w drugim tygodniu. Odkryliśmy jednak, że pacjenci z TAH wykazują nieprawidłowe stępienie reakcji ciśnienia krwi na ćwiczenia. Jest to częściowo związane ze stosowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne w celu ograniczenia obciążenia następczego²⁴. Chociaż może to ograniczyć czas rekonwalescencji fizycznej, większość pacjentów przechodzi do przeszczepu, zanim zostanie to osiągnięte.

Do niedawna pacjenci z TAH byli przykuci do szpitala i przywiązani do konsoli o wadze 418 funtów. Ponieważ czas oczekiwania na narządy od dawcy stale się wydłuża, towarzyszyło temu znaczne obniżenie jakości życia, a także wzrost kosztów finansowych. Wprowadzenie przenośnego sterownika umożliwiającego rozładowanie do domu, a nawet powrót do pracy, było dużym postępem w praktycznej użyteczności TAH. Syncardia Freedom Driver (w trakcie badań klinicznych i nie zatwierdzony przez FDA) to 14-funtowy sterownik wielkości plecaka z elektrycznie napędzanym tłokiem^{pneumatycznym 25}. Wczesne doświadczenia z kierowcą wykazały, że jest on wrażliwy na warunki obciążenia następczego i że konieczne jest stosowanie agresywnego schematu leczenia przeciwnadciśnieniowego²⁶.

Podsumowując, obecne wyniki ustaliły, że TAH jest skutecznym narzędziem do resuscytacji i późniejszego pomostu do przeszczepu. Ta grupa pacjentów reprezentuje skrajny koniec spektrum pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Często nie ma innej odpowiedniej, trwałej opcji terapeutycznej.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Sztuczne serce całkowite (zestaw implantacyjny)	Syncardia	500101
Błona osierdziowa PRECLUDE	Gore Medical	1PCM101
Gładki okrągły implant solny	Mentor	350-1645
Uszczelniacz chirurgiczny CoSeal	Baxter	93407