Jednoetapowa dynamiczna reanimacja uśmiechu w nieodwracalnym porażeniu twarzy poprzez swobodny funkcjonalny transfer mięśni

Podsumowanie

Użycie nerwu żwacza jako nerwu dawczego stanowi jednoetapową alternatywę dla kryterium, standardowej dwuetapowej procedury przeszczepu nerwu poprzeczno-twarzowego i swobodnego transferu mięśni w paraliżu twarzy. Przedstawiamy szczegółowy opis, jak bezpiecznie wykonać tę technikę z transferem mięśni gracilis oraz omawiamy wskazania i ograniczenia.

Streszczenie

Jednostronny paraliż twarzy jest powszechną chorobą, która wiąże się z istotnymi problemami funkcjonalnymi, estetycznymi i psychologicznymi. Chociaż idiopatyczny paraliż twarzy (porażenie Bella) jest najczęstszą diagnozą, pacjenci mogą również zgłaszać się z historią urazu fizycznego, choroby zakaźnej, guza lub jatrogennego paraliżu twarzy. Wczesną naprawę w ciągu jednego roku od urazu można osiągnąć poprzez bezpośrednią naprawę nerwów, przeszczep nerwu poprzecznego lub regionalny transfer nerwu. To właśnie z powodu zaniku mięśni w długotrwałym paraliżu twarzy muszą być stosowane złożone metody rekonstrukcyjne. Zamiast jednej procedury, należy rozważyć różne podejścia chirurgiczne w celu złagodzenia różnych elementów paraliżu.

Rekonstrukcja spontanicznego, dynamicznego uśmiechu z symetrycznym tonem spoczynkowym jest kluczowym czynnikiem do przezwyciężenia deficytów funkcjonalnych i niepełnosprawności społecznej, które są związane z paraliżem twarzy. Chociaż opisano wiele technik chirurgicznych, najczęściej stosuje się podejście dwuetapowe z początkowym przeszczepem nerwu twarzoczaszkowego, po którym następuje swobodny funkcjonalny transfer mięśni. Jednak u wybranych pacjentów jednoetapowa rekonstrukcja z wykorzystaniem nerwu ruchowego do żwacza jako nerwu dawczego jest lepsza niż dwuetapowa naprawa. Mięsień gracilis jest najczęściej używany do rekonstrukcji, ponieważ charakteryzuje się stałą anatomią, prostym rozwarstwieniem i minimalną chorobowością miejsca dawczego.

Tutaj demonstrujemy pracę przedoperacyjną, postępowanie pooperacyjne i dokładnie opisujemy procedurę chirurgiczną jednoetapowej mikrochirurgicznej rekonstrukcji uśmiechu poprzez swobodny funkcjonalny transfer mięśni gracilis w protokole krok po kroku. Dalej ilustrujemy typowe pułapki i podajemy przydatne wskazówki, które powinny umożliwić czytelnikowi prawdziwe zrozumienie procedury. Dalej omawiamy wskazania i ograniczenia tej techniki oraz pokazujemy reprezentatywne wyniki.

Wprowadzenie

Nerw twarzowy bierze udział w ochronie oczu, artykulacji, wstrzemięźliwości ustnej i znacznie wpływa na estetyczny wygląd twarzy. Upośledzenie tego nerwu wiąże się zatem ze znaczną zachorowalnością i wycofaniem społecznym. Pomimo znacznych postępów w terapii, mnogość problemów związanych ze sparaliżowaną twarzą może być zwalczana jedynie za pomocą szerokiego spektrum dodatkowych zabiegów. Wspólną cechą wszystkich technik chirurgicznych jest potrzeba dokładnej wiedzy anatomicznej.

Anatomia nerwu twarzowego

Nerw twarzowy składa się z komponentu motorycznego rozgałęzionego do dobrowolnej kontroli motorycznej mięśni twarzy oraz komponentu motorycznego trzewnego do przywspółczulnej kontroli gruczołów łzowych, podżuchwowych i podjęzykowych. Poza tym istnieją dwa elementy czuciowe, które odpowiadają za unerwienie zewnętrznego przewodu słuchowego i za smak w przednich dwóch trzecich języka. Przebieg nerwu twarzowego można podzielić na trzy segmenty: wewnątrzczaszkowy, śródskroniowy i pozaskroniowy. W segmencie wewnątrzczaszkowym górna grupa neuronów, które unerwiają mięsień czołowy i obszar okołouszny, otrzymuje obustronne dane wejściowe korowe. Neurony, które unerwiają pozostałe mięśnie twarzy, otrzymują wyłącznie przeciwległe dane korowe. W konsekwencji w ipsilateralnych zmianach nadjądrowych utrzymuje się funkcja czołowa. Segment śródskroniowy można dalej podzielić na trzy segmenty. W segmencie błędnikowym nerw petrosalny większy opuszcza tułów, aby zaopatrywać gruczoł łzowy we włókna przywspółczulne¹.

W segmencie wyrostka sutkowatego cienki nerw strzemiączkowy biegnie do odpowiadającego mu mięśnia. Gałęzie przywspółczulne unerwiają gruczoły podżuchwowe, podjęzykowe i przednie językowe, podczas gdy przednie dwie trzecie języka są zaopatrywane we włókna smakowe (strunę bębenkową). Główny trzon nerwu twarzowego wychodzi z kanału kostnego przez otwór rylcowo-sutkowy. Jest to początek odcinka pozaskroniowego, jednak arboryzacja nie rozpoczyna się przed wejściem do ślinianki przyusznej. Nerw jest najpierw podzielony na 3 do 4 podziałów motorycznych, które tworzą splot przyprzyuszny i ostatecznie dają początek gałęziom skroniowym, jarzmowym, policzkowym, żuchwowym i szyjnym².

Diagnostyka różnicowa paraliżu twarzy

Ponieważ etiologia paraliżu twarzy jest szeroka i trudna do sklasyfikowania, podział, który jest dotknięty, powinien być rozważony w pierwszej kolejności.

Wewnątrzczaszkowy paraliż twarzy może być spowodowany przez zawały lakunarne lub guzy jamy wewnątrzczaszkowej. Infekcje bakteryjne i wirusowe, cholesteatoma i porażenie Bella mogą być przyczyną uszkodzenia nerwów śródskroniowych. Nowotwory złośliwe i związana z nimi terapia chirurgiczna są dominującymi przyczynami pozaskroniowego paraliżu twarzy. Chociaż porażenie Bella stanowi najczęstszą diagnozę u pacjentów z paraliżem twarzy, większość pacjentów wraca do zdrowia całkowicie bez następstw i nie wymaga operacji³. Drugą najczęstszą przyczyną paraliżu twarzy jest uraz. W tym przypadku złamania kości skroniowej są dominującym mechanizmem urazowym⁴.

Rodzaje leczenia paraliżu twarzy

Istnieje wiele opcji chirurgicznych w leczeniu paraliżu twarzy i można je podzielić na reinerwienie, rekonstrukcję statyczną i rekonstrukcję dynamiczną. Zazwyczaj za czas od urazu uważa się dwa lata, w którym można przywrócić zadowalającą funkcję po unerwieniu za pomocą zabiegów unerwiania⁵. W późniejszym okresie atrofia denerwacji mięśni twarzy wyklucza ich przydatność do dalszej rekonstrukcji. Renerwację można uzyskać poprzez pierwotną naprawę nerwów, przeszczepy nerwów międzypozycyjnych, przeszczep nerwów międzytwarzowych lub transfer nerwu czaszkowego. Techniki rekonstrukcji statycznej są ukierunkowane na korekcję niepełnosprawności funkcjonalnej (ochrona rogówki, poprawa przepływu powietrza przez nos, zapobieganie ślinotokowi) oraz poprawę symetrii w spoczynku. Typowe zabiegi to lifting brwi w przypadku opadania brwi lub kantoplastyka w przypadku ektropii dolnej powieki. Rekonstrukcja statyczna jest preferowana u pacjentów w podeszłym wieku ze znacznymi chorobami współistniejącymi lub w przypadku masywnych wad twarzy wtórnych do urazu lub resekcji nowotworu.

Chirurgiczne techniki dynamicznej rekonstrukcji można podzielić na regionalny transfer mięśniowy i swobodny transfer mięśni mikronerwowo-naczyniowych z koaptacją do gałęzi motorycznej żwacza lub przeszczepem nerwu poprzeczno-twarzowego. To ostatnie stanowi kryterium standardowe dla rekonstrukcji uśmiechu w porażeniu twarzy, ponieważ żadna inna opcja leczenia nie pozwala niezawodnie osiągnąć spontanicznego uśmiechu, który ma kluczowe znaczenie dla poprawy niepełnosprawności społecznej. Koaptacja do gałąź motorycznej żwacza jest metodą leczenia z wyboru u pacjentów z obustronnym paraliżem, jednak wskazania się rozszerzyły, ponieważ pacjenci w podeszłym wieku lub pacjenci ze znacznymi chorobami współistniejącymi zwykle preferują procedurę jednoetapową⁶.

Klapa Gracilis

Anatomia regionalna

Mięsień gracilis to raczej powierzchowny mięsień przyśrodkowej części uda, reprezentujący najdłuższy mięsień mięśni przywodzicieli. Wywodzi się z dolnego spojenia i dolnego ramusa łonowego. Biegnąc dystalnie, mięsień staje się wąski i wprowadza się dystalnie do stawu kolanowego na kości piszczelowej, co umożliwia nie tylko przywodzenie uda, ale także zgięcie kolana. Mięsień gracilis ma wzorzec krążenia typu II po Mathes i Nahai z zaopatrzeniem tętniczym z dominujących i niektórych mniejszych szypułek naczyniowych⁷. Tętnica dominująca wychodzi z mięśnia we wnęce, aby przebiegać bocznie i zwykle kończy się w tętnicy przyśrodkowej obwodowej. Rzadko tętnica dominująca kończy się bezpośrednio w tętnicy udowej głębokiej. Zaopatrzenie żylne mięśnia gracilis jest zwykle osiągane przez dwie żyły główne, które biegną głęboko do mięśnia przywodziciela długiego, aby podążać za tętnicą dominującą. Unerwienie mięśnia uzyskuje się przez przednią gałąź nerwu zasłonowego, która wchodzi do mięśnia 1-2 cm wyżej od wnęki.

Zastosowanie kliniczne

Mięsień gracilis jest cennym mięśniem dawcy dla mikrochirurgii rekonstrukcyjnej i stał się mięśniem wybieranym przez wielu chirurgów do funkcjonalnego swobodnego transferu mięśni. Wynika to z faktu, że zachorowalność w miejscu dawczym jest niewielka, a płat wykazuje optymalne proporcje pod względem wychylenia odpowiednio wymiarów mięśnia i szypułki naczyniowej. Długi, pojedynczy unerwiony nerw ruchowy łagodzi funkcjonalne żniwo płatowe⁸.

Prezentujemy tutaj przypadek 49-letniej kobiety, która początkowo przedstawiła pełny obraz lewego obwodowego paraliżu twarzy po resekcji nerwiaka słuchowego (schwannoma przedsionkowego) 2 lata wcześniej. Pacjent najbardziej odczuwał asymetrię twarzy, szczególnie podczas uśmiechania się. Inne istniejące wcześniej choroby współistniejące nie zostały udokumentowane.

Po badaniu klinicznym pacjent wykazał całkowity niedowład mięśnia czołowego, jednak zadowalającą symetrię czoła w spoczynku. Zamknięcie pokrywy było niewystarczające po lewej stronie z lagophthalmos 5 mm i zjawiskiem Bella. Objawy podrażnienia rogówki i ektropium były nieobecne. W stanie spoczynku pacjent wykazywał umiarkowaną asymetrię kącika ust z odległością tragus-modiolus wynoszącą 11 cm po prawej stronie i 11,5 cm po lewej w spoczynku. Po uśmiechnięciu się, odległość tragus-modiolus zmniejszyła się do 9 cm po prawej stronie i wydłużyła się po lewej do 12 cm. Po szeroko zakrojonej konsultacji pacjent życzył sobie jednoetapowej dynamicznej rekonstrukcji uśmiechu z bezpłatnym funkcjonalnym transferem gracilis przy użyciu żwacza jako nerwu dawczego. Pacjentka została również poinformowana o różnych technikach rekonstrukcji zamknięcia powieki, jednak na tym etapie odmówiła leczenia operacyjnego. Przebieg leczenia był nieskomplikowany. Oznaki unerwienia po raz pierwszy zauważono trzy miesiące po operacji. Cztery miesiące po operacji u pacjenta pojawiły się niepozorne blizny wzdłuż dawnej zmodyfikowanej linii nacięcia po liftingu. Symetria w spoczynku i celowy uśmiech były doskonałe z zadowalającym zarysowaniem bruzdy nosowo-wargowej. Pacjent wykazywał również całkowicie spontaniczny uśmiech. Przed- i 9-miesięczny okres wychylania kącika ust przed i 9 miesięcy po operacji został udokumentowany za pomocą wideografiki.

Protokół

UWAGA: Pacjent pokazany w filmie wyraził zgodę na publikację materiału wideo. Uzyskano pisemną zgodę. Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Uniwersytetu we Fryburgu. Chociaż chirurdzy mogą mieć różne preferencje, poniższy protokół skupi się na preferowanej przez autorów technice.

1. Badanie przedoperacyjne

1. Przeprowadź ustandaryzowaną pracę przedoperacyjną, która składa się z ustrukturyzowanego wywiadu i dokładnego badania w celu dokładnego zaplanowania leczenia. W związku z tym poproś o etiologię choroby i poproś o ograniczenia funkcjonalne. Niezwykle ważne jest określenie czasu, jaki upłynął od wystąpienia paraliżu, ponieważ ma to wpływ na planowanie leczenia.
2. Weź historię funkcjonalną, w tym trzymanie mowy ustnej, ślinotok i mowę. Zapytaj pacjenta, w jaki sposób jest ograniczony w życiu społecznym ze względu na problemy estetyczne i psychologiczne.
3. Następnie przeprowadź ogólny wywiad medyczny, aby wykluczyć wszelkie choroby współistniejące, które wpłynęłyby na plan chirurgiczny.
4. Zbadaj pacjenta od brwi w dół. Oceń stopień opadania brwi, dermatochalozy, lagoftalusu i ektropii.
5. Sprawdź, czy nie występuje opadanie powieki w środkowej części twarzy i asymetria zagięć nosowo-wargowych oraz określ ilościowo wychylenie spoidła ustnego. Zwróć uwagę na symetrię ekspozycji zębów podczas uśmiechania się i kształt uśmiechu.
6. Zbadaj nerw czaszkowy V, aby ustalić dostępność jako nerw dawczy i zbadaj palpacyjnie pulsy tętnicze twarzy i powierzchowne skroniowe, aby pomóc określić ich dostępność jako naczyń biorczych. Zwykle po ugryzieniu należy dotknąć mięśnia żwaczego, aby wskazać na funkcjonujący nerw żwaczowy. Jeśli nie masz pewności, wykonaj EMG (elektromiografię), aby wykluczyć jakiekolwiek deficyty nerwu żwaczowego.
7. Na koniec zrób serię standardowych zdjęć lub nagrań wideo do dokumentacji medycznej z twarzą pacjenta w spoczynku, uśmiechając się z otwartymi i zamkniętymi ustami. Uwzględnij widok boczny, ponieważ sam widok z przodu nie jest w stanie uchwycić całego ruchu.
8. Informuj pacjenta o możliwościach leczenia i ściśle angażuj go w proces podejmowania decyzji, ponieważ stanowi to klucz do pomyślnego wyniku.
   UWAGA: W tym miejscu skupimy się na dynamicznej rekonstrukcji uśmiechu u pacjentów, u których występuje nieodwracalny zanik mięśni twarzy, którzy nie są kandydatami lub nie życzą sobie dwuetapowego zabiegu.
9. Zilustruj ryzyko związane z zabiegiem, takie jak utrata płata, tworzenie się krwiaka, infekcja, ból, blizny i niezadowalający pooperacyjny wypad spoidła doustnego i uzyskaj świadomą zgodę pacjenta. Zademonstruj zdjęcia pooperacyjne poprzednich pacjentów, ponieważ da to pacjentowi wyobrażenie o tym, czego może się spodziewać i jak będą wyglądały blizny.
10. Wykonaj operację w znieczuleniu ogólnym bez rozluźnienia mięśni, aby móc użyć stymulatora nerwów do identyfikacji nerwu żwacza i gałęzi zasłonowej do mięśnia gracilis. Okołooperacyjnie należy podawać profilaktycznie antybiotyk cefalosporynę drugiej generacji (np. 1,5 g cefuroksymu) dożylnie.
11. Ułóż pacjenta na wznak. Zapobiegaj powstawaniu punktów nacisku, stosując wyściółkę ochronną. Przymocuj rurkę oddechową do żuchwy za pomocą szwu międzyzębowego (0-0), aby zapobiec zwichnięciu głowy podczas operacji.
12. Użyj mięśnia gracilis z ipsilateralnego uda. Nałóż roztwór jodu powidonu (250 ml) na nogę, która została wybrana do zbioru z klap i użyj chlorowodorku oktenidyny (500 ml) do dezynfekcji skóry i błon śluzowych głowy i szyi.

2. Przygotowanie twarzy

UWAGA: Przeprowadź procedurę z podejściem dwóch zespołów. Tutaj kroki chirurgiczne są opisane jeden po drugim.

1. Obróć głowę pacjenta na zdrową stronę i dostosuj wysokość stołu operacyjnego zgodnie z potrzebami, aby ułatwić kolejne etapy przygotowania. Wraz z lupami lornetkowymi medycznymi, lampa czołowa LED (dioda elektroluminescencyjna) jest niezwykle przydatna do sekcji twarzy.
2. Ostrożnie podłącz gazę tłuszczową do przewodu słuchowego. Zapobiega to napływowi i krzepnięciu krwi.
   UWAGA: Dzięki zastosowaniu spinek do włosów golenie skóry głowy ze słuchem nie jest konieczne.
3. Zaznacz linię nacięcia twarzy. Rozpocznij w skórze głowy około 2 cm czaszki do górnego bieguna ucha. Następnie idź w dół w obszarze przedusznym przed tragusem. Wykonaj podżuchwowe przedłużenie linii nacięcia o około 1,5 cm, aby uzyskać odpowiednią ekspozycję i kontrolowane umieszczenie szwów wzdłuż spoidła ustnego w trakcie operacji.
4. Przed wykonaniem nacięcia należy podać podskórnie suprareninę rozcieńczoną w roztworze soli fizjologicznej (rozcieńczenie: 1:200 000, maksymalnie 40 ml). Zapobiega to nadmiernemu krwawieniu podczas sekcji. Poczekaj na zwężenie naczyń krwionośnych, które jest widoczne wkrótce potem.
5. Rozpocznij sekcję na poziomie SMAS (powierzchowny aporozwinowy układ mięśniowy). Na przedniej granicy mięśnia żwacza kontynuuj rozwarstwienie sub-SMAS w celu zidentyfikowania tętnicy twarzowej i żyły. Zapobiegaj ograniczeniom wizualnym w polu operacyjnym poprzez przyzwoitą hemostazę przy użyciu kauteryzacji dwubiegunowej.
6. Wyżej rozciągnij sekcję w górę na ciało jarzmowej i skroń.
7. Zlokalizuj naczynia skroniowe, które przechodzą powierzchownie nad tylnym korzeniem wyrostka jarzmowego kości skroniowej, pokrywając się w ten sposób cienką powięzią.
   UWAGA: W przypadku niepowodzenia rozwarstwienia naczyń krwionośnych twarzy, naczynia te mogą służyć jako ratunkowe zaopatrzenie naczyniowe do płata mięśniowego.
8. Zidentyfikuj naczynia twarzowe z przodu mięśnia żwacza. Zidentyfikuj tętnicę na podstawie pulsacji i grubego aspektu ściany naczyniowej. Najpierw biegnie do przodu równolegle do trzonu żuchwy, a następnie zakrzywia się w górę. Podczas spoidła doustnego dzieli się, aby zapewnić dopływ naczyń do dolnej wargi.
   1. Zlokalizuj żyłę, która w przeciwieństwie do tętnicy składa się z cienkiej ściany naczyniowej, wykazując w ten sposób typowy niebieskawy wygląd. Jeśli naczynia są trudne do zidentyfikowania, zlokalizuj je na brodzie, gdzie przecinają żuchwę.
9. Kontynuuj sekcję do przodu tuż nad naczyniami do spoidła i górnej wargi. Osiągnij długą ekspozycję, ponieważ jest to konieczne, aby umożliwić przemieszczenie naczyń w kierunku mięśnia żwacza w celu łatwego zespolenia mikronaczyniowego z szypułką mięśnia gracilis. Staraj się unikać nożyczek chirurgicznych do przygotowania naczyń. Zamiast tego używaj narzędzi nieurazowych.
10. Przyłóż klips do mikronaczyń do bliższego końca tętnicy twarzowej i odpowiedniej żyły, a następnie przytnij dystalną część. Odbij naczynia do tyłu, aby złagodzić późniejszą rewaskularyzację płata.
    UWAGA: Poniższe kroki są niezbędne do uzyskania satysfakcjonującego wyniku pooperacyjnego.
11. Rozpocznij pozycjonowanie szwów w celu bezpiecznego zakotwiczenia mięśnia w modiolusie w pobliżu spoidła ustnego. Zakładać szwy w materiale ścięgnistym zaniku mięśni okołoustnych. Użyj dwuramiennego szwu polipropylenowego 3-0.
12. Umieść drugi szew w dolnej wardze tak, aby przy trakcji uniósł dolną wargę.
    UWAGA: Ten szew będzie służył jako odblokowany szew czasowy, aby odciążyć przyczepność płata w ciągu pierwszych dni po operacji i zostanie zawiązany na bolsterze po włożeniu płatka. Wyciągany szew nie wymaga ugryzienia mięśnia i zostanie usunięty w 7 dniu po operacji. Jest wyprowadzany w obszarze skroniowym, jak opisano w kroku 4.16.
13. Umieść trzeci i czwarty szew w górnej wardze wzdłuż przebiegu tętnicy twarzowej.
14. Dokładnie sprawdź rozmieszczenie czterech szwów, równomiernie pociągając wszystkie szwy. Obecność harmonijnej, naturalnie wyglądającej bruzdy nosowo-wargowej wraz z brakiem wywinięcia lub odwrócenia skóry wskazuje na przyjemny efekt. W przypadku odwrócenia warg szwy są najprawdopodobniej umieszczone zbyt głęboko, w przypadku wywinięcia najprawdopodobniej zbyt powierzchowne. Popraw je, wybierając odpowiednie rozmieszczenie warstw.
    UWAGA: Zazwyczaj do optymalnego ustawienia potrzebna jest więcej niż jedna próba. Ten krok ma największe znaczenie dla estetycznego efektu zabiegu. Weź pod uwagę, że po uśmiechnięciu się górna warga wykazuje niezwykły stopień ruchu czaszki, co wskazuje na znaczenie szwów górnej wargi.
15. Gdy jest zadowolony z pozycji szwu, zakryj sam szew ogonowy dla ułatwienia technicznego, aby nie pomylić go ze szwami, które będą używane do mocowania płata. Ostrożnie zablokuj pozostałe szwy i pozostaw igły na miejscu.
16. Zlokalizuj nerw ruchowy żwaczy. Dlatego należy zdefiniować punkt znajdujący się 3 cm przed tragusem i 1 cm poniżej łuku jarzmowego⁹.
    1. Stąd zacznij lokalizować nerw, który jest pokryty kroczem i pojawia się z żółtawym wyglądem. Na tylnym brzegu mięśnia żwacza nerw "wskazuje" na spoidło ustne i tworzy kąt 50° z łukiem jarzmowym. Wypreparuj żwacz tępo równolegle do jego włókien za pomocą cienkich nożyczek i staraj się nie rozciągać nerwu.
17. Aby uzyskać łatwiejszy dostęp, wypreparuj pochodzenie mięśnia żwacza od łuku jarzmowego.
18. Następnie przeprowadź sekcję w dół do dolnej powierzchni mięśnia. Zastosuj stymulator nerwów, ponieważ jest to niezwykle pomocne, aby nie mylić nerwu z innymi strukturami. Użyj unipolarnej sondy elektrycznej podłączonej do źródła stymulatora, która umożliwia zmienne napięcie i kontrolę częstotliwości.
19. Po zidentyfikowaniu prześledź nerw do mięśnia i usuń połączenia włókniste.
    UWAGA: Nerw zacznie dzielić się na liczne gałęzie po 1 cm przebiegu domięśniowym.
20. Usuń nerw tak dystalny, jak to możliwe i odwróć go tak, aby leżał na powierzchownym poziomie w celu koaptacji mikrochirurgicznej.
    UWAGA: W tym momencie twarz jest w pełni przygotowana do przeszczepu mięśni.

3. Żniwa z klap

UWAGA: Klapa gracilis jest zbierana jednocześnie z sekcją twarzy.

1. Przed sekcją należy pamiętać, że zbiór płatów gracilis w celu reanimacji twarzy najlepiej osiągnąć w bliższej jednej trzeciej uda. Skoncentruj się na tym obszarze podczas sekcji.
2. Zacznij od nacięcia skóry górnej przyśrodkowej części uda o długości około 10 cm na przedniej granicy gracilis. Jako punkt orientacyjny zbadaj palpacyjnie ścięgniste pochodzenie mięśnia przywodziciela długiego w przyśrodkowej części uda. Zastosuj elektrodysekcję monopolarną, aby wejść głęboko.
   UWAGA: Żyła odpiszczelowa jest napotykana jako pierwsza i zachowywana przez retrakcję przyśrodkową.
3. Odsłoń powięź przywodziciela i zidentyfikuj mięsień przywodziciela długiego i gracilis. Mięsień gracilis znajduje się za mięśniem przywodziciela długiego.
4. Po napotkaniu mięśnia gracilis najpierw zlokalizuj szypułkę nerwowo-naczyniową, aby zachować ją podczas przygotowania. Dlatego rozprowadź do cienkiej powięzi między przywodzicielem długim a przywodzicielem wielkim i zidentyfikuj tutaj szypułkę nerwowo-naczyniową. Następnie śledź szypułkę do wnęki na głębokiej powierzchni gracilis.
5. Aby zlokalizować szypułkę nerwowo-naczyniową, określ odległość około 8 do 10 cm od początku mięśnia do dystalnie, ponieważ jest to obszar wnęki. Alternatywnie zidentyfikuj perforator skórny mięśnia, który również pochodzi z wnęki.
6. Rozetnij szypułkę nerwowo-naczyniową między mięśniem gracilis a mięśniem przywodziciela długiego.
7. Przytrzymaj mięsień przywodziciela wielkiego na boku i prześledź szypułkę bocznie pod mięśniem przywodziciela długiego.
   UWAGA: Połączenia naczyniowe z przywodzicielem długim i krótkim są koagulowane lub podwiązane i dzielone.
8. Wypreparuj szypułkę proksymalnie do gałęzi do przywodziciela długiego i przyłóż pętlę naczyniową do bardzo bliższego końca szypułki naczyniowej.
9. Zidentyfikuj nerw ruchowy do gracilis, który jest przednią gałęzią nerwu zasłonowego, która wchodzi do mięśnia 1-2 cm wyżej od wnęki. Wycofaj mięsień przywodziciela długiego, aby ułatwić śledzenie nerwu do otworu zasłonowego, aby zapewnić maksymalną długość.
10. Określ segment, który ma zostać zebrany. Należy pamiętać, że długość przeszczepu mięśni musi być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta. Odległość od spoidła ustnego do tragusa plus 2 cm da długość przeszczepu mięśnia¹⁰, ponieważ 1 cm z każdej strony płata będzie potrzebny do zakotwiczenia płata.
11. Umieść szypułkę w środku lub lekko dystalnie usuniętego segmentu mięśniowego, ponieważ dystalny koniec płata zostanie umieszczony na spoidle ustnym, a bliższy koniec blisko tragusa.
12. Wyciąć mięsień obwodowo na odległość co najmniej 2 cm przekraczającą wymaganą długość za pomocą nożyczek chirurgicznych.
13. Zaznacz wymagany segment mięśniowy, w tym wnękę naczyniową, w środku segmentu. Nie należy całkowicie wycinać szypułki naczyniowej z nerwu, ponieważ może to uszkodzić naczynia.
14. Aby zmniejszyć masę mięśniową, zbierz około 30% obwodu mięśnia. Idealnie oddziel przedni i tylny segment mięśniowy, który nie jest dołączony do szypułki. Zastosuj stymulację nerwów, aby potwierdzić integralność oddzielonego segmentu. Powinien być widoczny silny skurcz.
15. Ostrożnie podziel naczynia w miejscu ich początków lub w pobliżu ich początku za pomocą klipsów do mikropodwiązania i usuń segment mięśniowy.
16. Osiągnąć hemostazę za pomocą kauteryzacji bipolarnej i dokładnie przepłukać miejsce operacyjne za pomocą sterylnego roztworu soli fizjologicznej (250 ml).
17. Umieść drenaż Redonu przez nacięcie kłute, aby zapobiec powstawaniu krwiaka pooperacyjnego lub surowicy.
18. Zamknąć ranę przerwanymi wchłanialnymi szwami podskórnymi (2-0) i śródskórnym szwem polipropylenowym (2-0).
19. W celu przygotowania płata mięśniowego ex vivo, należy umieścić segment gracilis na osobnym stole operacyjnym i dokładnie przepłukać tętnicę rozcieńczonym roztworem heparyny (4-5 ml, 10 jednostek/ml), aby zapobiec wewnątrznaczyniowemu tworzeniu się skrzepliny.
20. Sprawdź integralność nerwu ruchowego poprzez zastosowanie stymulatora nerwów. Silny skurcz mięśnia musi być widoczny. Często płukać izolowany płat mięśniowy sterylnym roztworem soli fizjologicznej, aby zapobiec wysuszeniu tkanki.
21. Włóż dystalny koniec mięśnia do bruzdy nosowo-wargowej. Aby zapobiec pęknięciu, należy założyć niewchłanialne szwy materacowe lub alternatywnie szew ciągły wzdłuż dystalnego końca (3-0 polipropylen). Szwy te zapewnią stabilność szwów kotwicznych.
    UWAGA: Szwy te można również umieścić na końcu skroniowym, jednak nie są one tak ważne, jak na ustnym końcu mięśnia.

4. Wkładanie klapy

1. Zszyj szwy kotwiczne, które zostały umieszczone w jamie ustnej przez mięsień w sposób zazębiający się, tak aby zachodziły na dystalnie umieszczony ciągły szew mięśnia.
2. Szwy prowadzone, ostrożnie włóż płat do jamy twarzowej przez dwóch chirurgów. Rozciągnij jeden i ułóż szwy kotwiczne, podczas gdy drugi chirurg wkłada płat. Następnie usuń igły i mocno zawiąż szwy, aby zapobiec wtórnemu uwolnieniu.
3. Niech personel pielęgniarski przesunie się w mikroskopie operacyjnym. Ustaw zaciśnięte końce tętnicy twarzowej i żyły w odpowiedniej pozycji do rewaskularyzacji za pomocą mikronożyczek.
4. Wyreguluj szypułkę mięśnia gracilis. Zwykle pod mikroskopem operacyjnym zespolenia większej z dwóch żył z żyły twarzowej wykonuje się połączenie.
5. Umieść kawałek drenu Penrose pod końcami naczynia, aby zwiększyć kontrast i zatrzymać nadmiar tkanki.
6. Rozpocznij naprawę naczyń krwionośnych od tętnicy i ostrożnie zbliż końce naczynia do siebie.
   UWAGA: Bezstresowa regulacja jest niezbędna, aby zapobiec tworzeniu się skrzepliny.
7. Użyć rozcieńczonego roztworu heparyny (5 ml; 10 jednostek/ml w roztworze soli fizjologicznej) do przepłukania światła naczyń. Da to wyobrażenie o jakości błony wewnętrznej, ponieważ uszkodzenie śródbłonka stanie się widoczne. W razie potrzeby przytnij koniec naczynia, aby usunąć uszkodzony śródbłonek. Skrupulatnie usuwaj nadmierną przydankę.
8. Użyj przerywanych szwów nylonowych 9-0, aby najpierw wyregulować przednią stronę tętnicy, a następnie obróć końce naczynia o 180°, aby zakończyć zespolenie po tylnej stronie. Upewnij się, że nie penetrujesz przedniej i tylnej strony jednym szwem poprzez wielokrotne sprawdzanie światła naczynia.
9. Kontynuuj zespolenie żylne, które może być bardziej wymagające. Ściany naczyń żylnych są znacznie cieńsze i, w przeciwieństwie do tętnicy, mają tendencję do zapadania się wkrótce po przepłukaniu. Stosować przerywane szwy nylonowe 9-0 do zespolenia żylnego.
10. Po zwolnieniu klamer powinna być widoczna pulsacja tętnicy i ładunek żylny. W celu sprawdzenia, czy żyła jest odpowiednio wypełniona, należy użyć dwóch par pęset mikrochirurgicznych, aby usunąć fragment żyły dystalny do zespolenia. Następnie otwórz pęsetę proksymalną, aby obserwować szybkość ładowania, aby wykluczyć fałszywie dodatnie napełnianie wsteczne.
11. Zastosuj wszczepialną sondę dopplerowską do monitorowania płata względem żyły drenującej. Dlatego przytnij silikonowy mankiet, aby luźno przylegał do żyły. Następnie zabezpiecz mankiet za pomocą nylonowych szwów (9-0)¹¹. Należy unikać zwężenia żyły, ponieważ może to sprzyjać tworzeniu się skrzepliny.
12. Wyprowadź Dopplera z rany i połącz go ze skrzynką sterowniczą. Powinien być słyszalny gładki szum żylny. W przypadku pulsacji tętniczej spróbuj przesunąć mankiet z dala od tętnicy.
13. Zwróć uwagę na naprawę nerwów. Dostosuj długość nerwu ruchowego gracilis do minimum, które jest wymagane do koaptacji bez napięcia. Na tym etapie rozciągnij mięsień do jego skroniowego punktu fiksacji, aby sprawdzić, jaka długość szypułki nerwowej jest konieczna, gdy mięsień jest całkowicie rozciągnięty. Każda nadmierna długość niepotrzebnie wydłuży czas do reinerwacji.
    1. Użyj powiększenia o dużej mocy do koaptacji z przerywanymi szwami nylonowymi 9-0 w sposób epinuralny. Następnie nałóż klej fibrynowy, który zapewni dodatkową stabilność miejscu koaptacji.
14. Następnie zamknij powięź mięśniową żwacza za pomocą szwów wchłanialnych (3-0), aby zapewnić pewien stopień ochrony miejsca koaptacji. Unikaj zbyt ciasnego zszywania powięzi, ponieważ może to uciskać nerw.
15. Po naprawach nerwowo-naczyniowych przymocuj początek mięśni do powięzi skroniowej i powięzi przedusznej za pomocą szwów materacowych (4-0 polipropylen). Zapewnić wystarczające napięcie płata mięśniowego, aby wywołać boczny ruch spoidła ustnego. Zapewni to maksymalny ruch spoidła ustnego po ponownym unerwieniu. W razie potrzeby rozłóż mięśnie równomiernie, aby zapobiec nabraniu masy.
16. Odwróć wyciągany szew na skroniowym końcu rany i zawiąż go z wystarczającym napięciem na bolsterze, aby utrzymać napięcie z dala od mięśnia przez pierwszy tydzień po operacji.
17. Sprawdź, czy nie ma krwawiących naczyń i wykonaj skrupulatną hemostazę za pomocą kauteryzacji dwubiegunowej.
18. Po dokładnym przepłukaniu miejsca operacyjnego umieść silikonowy drenaż (Jackson-Pratt) przez nacięcie kłujące, aby zapobiec tworzeniu się krwiaka pooperacyjnego, który może ograniczać perfuzję płata. Alternatywnie użyj odpływu Penrose'a.
19. Zmień położenie płata policzkowego i zamknij ranę za pomocą szwów zszywkowych w obszarach nośnych włosów i ciągłego szwu nylonowego 5-0.
20. Przed zakończeniem zamykania rany należy wprowadzić klej fibrynowy do jamy rany w celu hemostazy i stabilizacji szypułki¹².
21. Przymocuj pępowinę dopplerowską bandażem samoprzylepnym i nałóż maść z antybiotykiem na ranę. Następnie można nałożyć bandaż na głowę, aby zakryć obszar nacięcia przedusznego. Ponieważ szypułka naczyniowa znajduje się bardziej z przodu, nie wpłynie to negatywnie na perfuzję płata.

5. Leczenie pooperacyjne i obserwacja

1. Po operacji należy pozostawić pacjenta na sali pooperacyjnej na około 4-6 godzin, a następnie przenieść go na oddział chirurgii plastycznej. Utrzymuj ciało pacjenta w lekko uniesionej pozycji, aby zminimalizować obrzęk. Mobilizację można rozpocząć w pierwszej dobie pooperacyjnej.
2. Zapewnij miękkie jedzenie i zabroń mówić przez trzy dni. Zapobiega to poluzowaniu szwów kotwiczących w bruzdie nosowo-wargowej. Usuń drenaż twarzy w drugim dniu po operacji, a drenaż Redon przyśrodkowego uda, gdy wydajność spadnie poniżej 30 ml / 24 godziny.
3. Poinstruuj personel pielęgniarski, jak obchodzić się ze skrzynką kontrolną Dopplera i kontrolować sygnał Dopplera co godzinę. W przypadku upośledzenia przepływu krwi konieczna jest natychmiastowa operacja rewizyjna.
4. Ponieważ wydzielinę można zwykle uzyskać po 5 dniach, szwy na twarzy wraz z wyciąganym szwem należy usunąć po 7 dniach. Wyjmij sondę Dopplera, wyciągając ją z rany 3 tygodnie po zabiegu.
   UWAGA: Mięsień zwykle zaczyna się kurczyć w ciągu 3 miesięcy po operacji. Pacjenci często zgłaszają "zabawne uczucie" na policzkach, po którym wkrótce następuje aktywny ruch kącika ust i uśmiech.
5. Wykonuj wizyty kontrolne 3 i 6 miesięcy po operacji z dokładnym badaniem pacjenta. Oceń symetrię wychylenia spoidła ustnego, symetrię objętości policzka i zidentyfikuj ewentualną synkinezę. Udokumentuj obecność spontanicznego uśmiechu.
6. Na koniec wykonaj serię standardowych zdjęć zgodnie z opisem w kroku 1.7 lub filmowanie dokumentacji medycznej.

Wyniki

Zastosowanie nerwu żwacza do reinnerwacji przeszczepu mięśniowego oceniono u 5 pacjentów (Tabela 1). Główną przyczyną porażenia nerwu twarzowego u tych osób była resekcja nerwiaka akustycznego. 3 kandydatów preferowało procedurę jednoetapową zamiast „złotego standardu”, czyli podejścia dwuetapowego. U dwóch pacjentów zabieg ten został przeprowadzony jako procedura ratunkowa po niewystarczającej stymulacji za pomocą przeszczepu nerwu twarzowego w poprzek twarzy (CFNG).

Reinnerv...

Dyskusja

Mimo że opisano różne techniki chirurgiczne mające na celu odzyskanie dynamicznego uśmiechu u pacjentów z długotrwałym paraliżem twarzy, dwuetapowa naprawa z początkowym przeszczepem nerwu krzyżowego i kolejnym wolnym transferem mięśni gracilis jest postrzegana jako "standard kryterialny".

Chociaż jest to procedura dwuetapowa, technika ta pozwala na spontaniczność uśmiechu, który jest postrzegany jako kluczowy czynnik w przezwyciężaniu niepełnosprawności społecznej związanej z porażeniem twarz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Szew nylonowy, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Szew polipropylenowy	Ethicon-Wiele		rozmiarów gwintów
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	-	°
Sonda dopplerowska Cook-Swartz	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Monitor przepływu krwi	Cook Medical	-	°
Mikroskop zabiegowy OPMI Vario	Carl Zeiss	-	°
Zestaw laboratoryjny narzędzi mikrochirurgicznych	S& T	767	°
Klamr do naczynia Biemer	Diener	64,562	°
Kleszcze aplikacyjne	Diener	64,568	do klisza do naczyń Biemer
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
System neuromonitoringu ISIS	Inomed	-	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Klej fibrynowy
Jackson-Pratt Drenaż ran	Medline	SU130-1060
Maść myacynowa	Schur Pharma	-