Celem tego badania jest wykazanie preferencyjnego miejsca nakłucia transseptalnego podczas procedury ablacji cewnika kriobalonowego w leczeniu migotania przedsionków.
Artykuł metodologiczny
Zmniejszenie jatrogennych ubytków przegrody międzyprzedsionkowej z przednim i dolnym miejscem nakłucia przegrodowego podczas obsługi cewnika do ablacji kriobalonowej
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Cewnik kriobalonowy abluje migotanie przedsionków (AF) w lewym przedsionku (LA) i żyłach płucnych (PVs) poprzez dostęp transseptalny. Typowym miejscem nakłucia przegrodowego jest dół owalny (FO) – najcieńszy odcinek przegrody przedsionkowej. Potencjalnie korzystne miejsce transseptalne dla kriobalonu znajduje się w pobliżu rąbka dolnego (IL). W tym badaniu przeanalizowano alternatywne miejsce transseptalne w pobliżu IL, które może zmniejszyć częstość występowania ostrego jatrogennego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (IASD). W badaniu oceniano również wskaźnik powodzenia ostrej izolacji żył płucnych (PVI) z wykorzystaniem lokalizacji IL. 200 pacjentów oceniano za pomocą retrospektywnego przeglądu kart pod kątem wskaźnika powodzenia ostrego PVI w miejscu transseptalnym IL. Dodatkowych 128 pacjentów z przegrodą przezprzegrodową IL porównano z 45 pacjentami z przezprzegrodową metodą FO, wykonując echokardiografię dopplerowską wewnątrzsercową (ICE) po ablacji w celu oceny przepływu przezprzegrodowego po usunięciu osłonki transseptalnej. Po usunięciu osłonki i obrazowaniu dopplerowskim ICE 42 ze 128 (33%) pacjentów z IL transseptal wykazało ostry przepływ transseptalny, podczas gdy 45 z 45 (100%) pacjentów z nakłuciem transseptycznym FO miało ostry przepływ transseptalny. Różnica w wykrywaniu ostrego przepływu transprzegrodowego między miejscami FO i IL była istotna statystycznie (P <0,0001). Co więcej, 186 z 200 pacjentów (z nakłuciem przegrodowym IL) nie wymagało dodatkowej ablacji (ablacji) i osiągnęło ostry PVI za pomocą techniki "tylko kriobalonu". Miejsce nakłucia przegrodowego IL do ablacji kriobalonów AF jest skutecznym miejscem pośredniczącym w PVI we wszystkich czterech PV. Dodatkowo, lokalizacja transseptalna IL może obniżyć częstość występowania ostrego przepływu transseptalnego przez Doppler ICE w porównaniu z FO. Potencjalnie miejsce transseptalne IL może zmniejszyć późniejsze powikłania IASD po zabiegach kriobalonowych.
Wprowadzenie
Haïssaguerre et al. pierwotnie opisali mięśniowe rękawy otaczające żyły płucne (PV), które są arytmogenne i inicjują utrzymywanie się objawów migotania przedsionków (AF)1. Od czasu wstępnego opisu, izolacja żył płucnych (PVI) stała się kamieniem węgielnym strategii ablacji cewnika w leczeniu migotania przedsionków2. Następnie zbudowano urządzenia do ablacji cewników, aby ułatwić PVI z różnymi źródłami energii3, a te specjalnie skonstruowane cewniki PVI są czasami określane jako "jednostrzałowe" cewniki ablacyjne. Obecnie kriobalon jest jedynym zatwierdzonym przez FDA cewnikiem jednodawkowym, który jest zatwierdzony do leczenia opornego na leki, nawrotowego i objawowego napadowego migotania przedsionków4. Wyjątkowo, system kriobalonów pozwala na uproszczone podejście do PVI z korzystnym profilem bezpieczeństwa. W kluczowym badaniu STOP AF IDE 69,9% pacjentów nie wystąpiło w ciągu 4 lat.
Dostarczenie cewnika kriobalonowego do PV wymaga cewnikowania transseptalnego z osłoną sterowaną o zewnętrznej średnicy 15 French (Fr). Typowe nakłucie przezprzegrodowe wykonuje się w dole owalnym (FO), który jest najcieńszą częścią przegrody, a FO może być łatwym punktem dostępu do lewego przedsionka (LA) ze względu na rzadkość (lub zmniejszenie) głębokości tkanki przegrody. System kriobalonów wykorzystuje dostarczanie prowadnika z napompowanym cewnikiem balonowym, a prowadniki mogą być tradycyjną konstrukcją końcówki J lub proponowanym cewnikiem mapującym (wielobiegunowy okrągły wewnętrzny balon o światło) dla systemu cewnika kriobalonowego. Jednak w odróżnieniu od ogniskowych cewników ablacyjnych, cewnik kriobalonowy wykorzystuje przednią powierzchnię balonu do naciskania na tkankę przedsionkową otaczającą ujście PV, co powoduje jednoczesne dostarczanie energii kriotermicznej do kontaktującej się tkanki przedsionkowej i ostatecznie powstawanie zmiany. W związku z tym kąt podejścia cewnika kriobalonowego, który jest bardziej przedni i niższy (w pobliżu rąbka dolnego (IL)) może zapewnić mechaniczną przewagę w odniesieniu do wektorów siły pchania, szczególnie podczas ablacji dolnych PV. Ponadto pozycja transseptalna IL może potencjalnie zmniejszyć występowanie jatrogennych ubytków przegrody międzyprzedsionkowej (IASD) po zabiegu kriobalonowym5.
W tym badaniu, główną hipotezą było, że lokalizacja nakłucia transseptalnego może wpływać na częstotliwość ostrego IASD, który jest wykrywany natychmiast po ablacji za pomocą transseptalnego przepływu dopplerowskiego podczas korzystania z badania echokardiografii wewnątrzsercowej (ICE). Ponadto drugorzędnym celem była ocena ostrego wskaźnika PVI osiągniętego za pomocą systemu kriobalonowego przy użyciu przedniego i dolnego kąta podejścia transprzegrodowego (lokalizacja IL). Badając dwie alternatywne lokalizacje nakłucia transseptalnego (FO i IL), w badaniu podjęto próbę określenia, które podejście jest najbardziej korzystne w przypadku stosowania systemu kriobalonów do leczenia migotania przedsionków za pomocą PVI.
STUDIUM PRZYPADKU
Od sierpnia 2012 do sierpnia 2013, to badanie przeanalizowało 200 kolejnych pacjentów, którzy zostali skierowani na zabieg ablacji migotanie przedsionków kriobalonem w jednym specjalistycznym ośrodku kardiologicznym. Wszyscy wyżej wymienieni pacjenci zostali poddani ablacji AF kriobalonem, gdzie miejsce nakłucia przegrodowego znajdowało się w pobliżu IL. W ramach przeglądu retrospektywnego te karty pacjentów zostały zbadane w celu określenia częstości występowania ostrego PVI, który można było osiągnąć poprzez pojedyncze użycie cewnika do ablacji kriobalonów bez użycia wspomagających cewników do ablacji AF. To badanie przeglądowe wykresów było jednoramiennym, jednoośrodkowym zbieraniem danych. Ponadto w tym samym okresie pobierania 173 pacjentów przebadano w prospektywnym badaniu, w którym porównano miejsce nakłucia przegrodowego (FO i IL) za pomocą ostrego pozabiegowego obrazowania ICE dynamiki przepływu dopplerowskiego. Ta analiza porównawcza była dwuramiennym jednoramiennym badaniem prospektywnym w skali 3:1 (odpowiednio miejsce transseptalne IL do FO). W obu ocenach wszyscy pacjenci byli objawowi i oporni na leczenie z migotaniem przedsionków w wywiadzie.
WYBÓR PACJENTA
W obu ocenach, kryteriami włączenia dla wszystkich pacjentów były udokumentowana historia kliniczna objawowego migotania przedsionków, leczenie oporne na leczenie migotania przedsionków jednym lekiem przeciwarytmicznym klasy I lub III, oraz strategia leczenia ablacji AF, która obejmowała cewnik kriobalonowy PVI PVI jako podstawową metodę ablacji PV. Kryteriami wykluczenia byli pacjenci poniżej 18 roku życia, pacjenci w wieku powyżej 90 lat, pacjenci, którzy przeszli wcześniejszą ablację LA, pacjenci, którzy przeszli wcześniej nakłucie transseptalne, pacjenci, którzy wymagali podwójnego podejścia transprzegrodowego do ablacji AF lub pacjenci z trwałym migotaniem przedsionków. Wszystkie zabiegi ablacji kriobalonów przeprowadzono w jednym doświadczonym ośrodku kardioterapii, w którym wykonano ponad 600 zabiegów kriobalonowych, a wszyscy pacjenci byli leczeni cewnikiem kriobalonowym drugiej generacji.
Protokół
Oświadczenie etyczne: Wszystkie metody i procedury wykonywane w tych badaniach były typowe i zgodne ze standardem opieki w tym okresie zbierania danych. Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów, a w przypadku obu badań udzielono zgody lokalnej komisji oceniającej.
1. Dostęp transseptalny
UWAGA: Metody i techniki proceduralne zostały już dobrze opisane w kilku publikacjach6-11, a strategia ablacji kriobalonami była tutaj podobna do opublikowanych opisów.
- Zbadaj pacjentów z echokardiogramem przezprzełykowym w dniu zabiegu ablacji AF. Użyj obrazowania echokardiogramu przezprzełykowego, aby ocenić LA pod kątem obecności lub tworzenia skrzepliny.
- Ponownie zaplanuj ablację u każdego pacjenta z obecną skrzepliną LA i skoryguj strategię przeciwzakrzepową pacjenta.
- Ustal sedację pacjenta za pomocą znieczulenia ogólnego (ze środkiem takim jak dożylny propofol) lub sedacji świadomej (ze środkami takimi jak dożylny fentanyl i versed). W obu metodach sedacji nie należy stosować środka paralitycznego, aby podczas zabiegu ablacji można było zastosować monitorowanie nerwu przeponowego.
- Podczas procedury ablacji migotania przedsionków należy korzystać ze wskazówek ICE dotyczących cewnikowania przezprzegrodowego z osłonką typu Mullins. Skorzystaj z wytycznych ICE, aby umieścić igłę transseptalną w przegrodzie, aby uniknąć nakłucia aorty i zabezpieczyć się przed niezamierzonym nakłuciem igły przez boczną ścianę LA (poprzez sprawdzenie odległości "namiotowania" igły podczas nakłucia przezprzegrodowego)12.
UWAGA: W tradycyjnej lokalizacji FO punkt dostępu transseptalnego znajduje się na najcieńszej głębokości tkanki przegrody w pobliżu środka przegrody, która jest oceniana przez "namiotowanie" przegrody za pomocą igły transseptalnej pod obrazowaniem ICE (ryc. 1). - W przypadku lokalizacji transseptalnej IL wprowadź około jednego centymetra poniżej tradycyjnego miejsca FO i w przedniej lokalizacji przegrody (ryc. 1; panele A i B). Lokalizację IL ustala się poprzez ocenę ICE i fluoroskopii po ustaleniu miejsca FO.
- Użyj obrazowania płaszczyzny ICE, aby zdefiniować punkt wejścia w lokalizacji IL. Przesuń obraz ICE do przodu w kierunku płaszczyzny wartości mitralnej, aby określić przednie położenie miejsca.
- Dolna lokalizacja będzie zależała od IL, który ma trójkątny przekrój. Umieść transseptalne nakłucie igły na środku tego trójkątnego obszaru.
- Ułatw nakłucie IL, dalej zginając igłę transseptalną około 1/2 cala od tej dystalnej końcówki. Gięcie igły jest dostosowane do kąta natarcia w widoku LAO żyły głównej dolnej do prawego przedsionka. Używaj więcej zginania igły, gdy kąt podejścia jest pionowy, a nie poziomy do osi ciała pacjenta.
- Opcjonalnie należy użyć igły transseptalnej o częstotliwości radiowej, aby ułatwić technikę ułożenia IL, jednak w tym badaniu użyto tylko standardowych igieł transseptalnych.
- Bezpośrednio po nakłuciu przegrodowym należy podać bolus heparyny zgodnie z protokołem opartym na masie ciała pacjenta, a następnie podawać dodatkowe dawki heparyny przez cały zabieg, w celu utrzymania aktywnego czasu krzepnięcia między 350 a 400 sekund.
- Ustalić drogę dostępu przez przegrodę poprzez wymianę igły transseptalnej na prowadnik.
2. Ablacja kriobalonem
- Użyj prowadnika, aby wprowadzić osłonę kriobalonu. Następnie włóż cewnik kriobalonowy i dedykowany cewnik do mapowania kołowego wewnętrznego światła do LA przez osłonę kriobalonu.
- Podczas każdej ablacji kriobalonem napompuj kriobalon i przesuń go przez okrągły cewnik mapujący wewnętrzne światło, który jest podłączony w kierunku ujścia PV.
- Wstrzyknąć od 5 do 10 ml nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich środka kontrastowego (isovue 300) przez wewnętrzne światło cewnika kriobalonowego.
- Potwierdź okluzję kriobalonu do PV, stosując zatrzymanie środka kontrastowego po wstrzyknięciu na dystalnym końcu balonu.
- Dodatkowo (lub alternatywnie) potwierdź okluzję kriobalonu do PV za pomocą obrazowania ICE pod Dopplerem przepływu kolorów, wykorzystując brak przepływu wokół przedniej powierzchni balonu jako wskaźnik okluzji.
- Rozpocznij krioablację kriobalonową po ustaleniu okluzji, naciskając przycisk "start" na kriokonsoli. To działanie wepchnie krioczynnik chłodniczy do cewnika kriobalonowego i rozpocznie krioablację.
- W przypadku prawostronnych PV należy użyć cewnika diagnostycznego w prawym połączeniu przedsionkowym/żyły głównej górnej i ustawić go tak, aby nadawać tempo prawemu nerwowi przeponowemu.
- Utrzymuj tempo nerwu przeponowego przy amplitudzie 20 mA i szerokości impulsu 2,0 ms oraz monitoruj funkcję nerwu przeponowego poprzez ręczne wykrywanie skurczów przepony. Natychmiast zakończ ablację, jeśli funkcja nerwu przeponowego jest zmniejszona, opóźniona lub utracona.
- Wykonaj co najmniej dwa zamrożenia, z których każde trwa od 120 do 180 sekund, używając cewnika do mapowania wewnętrznego światła do monitorowania PVI zarówno w czasie rzeczywistym, jak i po ablacji, poprzez testowanie bloku wejściowego i wyjściowego.
- Po ustanowieniu bloku wejściowego i wyjściowego na każdym PV należy wyjąć kriobalon, osłonę i cewnik do mapowania wewnętrznego światła kołowego.
- Stosuj standardową opiekę medyczną, aby zatrzymać krwawienie w punktach wejścia do naczyń krwionośnych i wypisać pacjentów zgodnie z protokołami szpitalnymi, które mogą obejmować lekową terapię przeciwzakrzepową i wskazówki dotyczące leków przeciwarytmicznych.
Wyniki
W ramach retrospektywnego przeglądu dokumentacji medycznej 200 kolejnych pacjentów poddano punkcji przezprzedziałkowej w pobliżu pozycji IL. Analiza listy sprzętu i zapisów z zabiegów ablacji posłużyła do ustalenia odsetka pacjentów, u których uzyskano PVI przy jednorazowym użyciu cewnika z balonem kriowym. Dodatkowa grupa 173 pacjentów została poddana ocenie i badaniu pod kątem różnic w lokalizacji wejścia przezprzedziałkowego. Dane zebrano w stosunku 3:1, gdzie zbadano 128 pacjentów z lokalizacją przezprzedziałkową IL i porównano ich z 45 pacjentami z miejscem wejścia FO. Częstość występowania ostrego IASD dla lokalizacji FO w porównaniu z IL oceniono za pomocą obrazowania Doppler ICE, a następnie porównano przy użyciu dokładnego testu Fishera. W niniejszym badaniu istotność statystyczną określono jako P <0.05.
W grupie 200 pacjentów poddanych punkcji transseptalnej w miejscu IL, 186 pacjentów (93%) nie wymagało użycia dodatkowego cewnika do ogniskowej ablacji radiofrekwencyjnej. Reprezentatywne obrazy fluoroskopowe każdej z czterech żył płucnych (PV) podczas ablacji kriobalonem przedstawiono na Rysunku 2A-D. Analiza Rysunku 2 wykazuje, że w celu uzyskania izolacji żył płucnych (PVI) w obrębie dolnych PV nie było konieczne stosowanie pełnego odgięcia cewnika i pochewki. Ponadto analizy kątów odgięcia cewnika i pochewki podczas krioablacji dolnych PV poprzez punkcję transseptalną w miejscu IL u wszystkich 328 pacjentów wykazały, że pełne odgięcie cewnika i pochewki kriobalonu nigdy nie było niezbędne do uzyskania okluzji kriobalonu w obrębie PV.
Analiza przepływu w Dopplerze ICE bezpośrednio po usunięciu pochewki ablacyjnej wykazała, że u wszystkich 45 pacjentów z miejscem punkcji w FO stwierdzono przepływ przez przegrodę przedsionkową, co było zgodne z małym ubytkiem w przegrodzie przedsionkowej z przepływem płynu z lewego do prawego przedsionka (stosunek Qp—Qs większy niż 1). W przeciwieństwie do tego, u 42 z 128 pacjentów (32,8%) z miejscem punkcji w IL stwierdzono ostry przepływ w Dopplerze ICE po usunięciu pochewki transseptalnej (Rysunek 3). Różnica w wykrywaniu ostrego przepływu w Dopplerze pomiędzy miejscem punkcji transseptalnej w IL a FO była istotna statystycznie zgodnie z testem dokładnym Fishera (P <0,0001).
Wreszcie, podczas badania 373 pacjentów, u żadnego z nich nie wystąpił wysięk w osłoncetce serca ani tamponada. Ponadto, w przypadku obu technik transseptalnych (FO oraz IL) nie zaobserwowano rozwarstwienia przegrody ani powstania krwiaków. Połączenie obrazowania ICE i fluoroskopii podczas wszystkich procedur wykazało jakościowo, że w pozycji IL często występowała wystarczająca odległość od miejsca nakłucia tkanek sąsiednich przy niższej pozycji wejścia. W pozycji IL igła transseptalna była skierowana w stronę zastawki mitralnej, a nie ucha lewego przedsionka lub sklepienia lewego przedsionka. Te dwie ostatnie boczne struktury lewego przedsionka wymagały większej uwagi podczas obrazowania przy zastosowaniu podejścia transseptalnego FO.
Rycina 1 obrazuje, że „podnoszenie” (tenting) FO może pomóc w ustaleniu dolnego i przedniego miejsca przejścia przez przegrodę w pobliżu IL. Takie przednie i dolne miejsce przejścia przez przegrodę pozwala na wykorzystanie cewnika z balonem krioterapeutycznym przy minimalnym odgięciu cewnika i/lub pochewki. W szczególności, podczas ablacji w dolnych żyłach płucnych (PV), miejsce przejścia przez przegrodę w okolicy IL umożliwia „bardziej bezpośrednie” ustawienie cewnika z balonem krioterapeutycznym względem odcinka rurkowatego każdej żyły PV. Jak pokazano na Rycynie 2, takie ustawienie żyły PV i cewnika z balonem krioterapeutycznym pozwala na najbardziej bezpośredni przekaz siły okluzji, co jest niezbędne dla zapewnienia powstania pełnej, okalającej zmiany wokół każdej żyły PV podczas procedury ablacji balonem krioterapeutycznym. Niepełne zestawy zmian po kriobalonie powstają, gdy występują przerwy w kontakcie między balonem a żyłą PV, co skutkuje zmniejszonym przekazywaniem zimna z balonu do tkanki.
Rysunek 3 ilustruje kolejną doraźną zaletę wykorzystania lokalizacji IL podczas procedury ablacji balonem kriogenicznym. W przypadku zastosowania lokalizacji FO, natychmiastowe wycofanie balonu kriogenicznego i pochewki często powoduje powstanie ostrego przecieku krwi z lewej strony na prawą w miejscu punkcji przezprzeponkowej, co można zaobserwować w badaniu kolorowego Dopplera. Z kolei lokalizacja IL dla punkcji przezprzeponkowej znajduje się zazwyczaj w grubszej części przegrody. W konsekwencji, po usunięciu balonu kriogenicznego i pochewki z LA, przeciek krwi z lewej strony na prawą jest mniejszy, a w niektórych przypadkach w badaniu kolorowego Dopplera nie stwierdza się żadnego wykrywalnego przecieku krwi.
Rysunek 1: Obrazy ICE punkcji przezprzedsionkowej w obrębie FO i IL. (A) Tradycyjne umieszczenie miejsca wejścia przezprzedsionkowego w obrębie fossa ovalis wykaże „namiotowanie” tkanki przegrody ze względu na jej niewielką grubość w obrazowaniu fluoroskopowym. (B) Dolne i przednie podejście przezprzedsionkowe w obrębie dolnego brzegu (inferior limbus) zapewni korzyść mechaniczną podczas stosowania cewnika z balonem kriogenicznym. Żółte strzałki wskazują miejsca punkcji przezprzedsionkowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Krioablacja w obrębie żył płucnych (PV). Umiejscowienie balonu kriogenicznego w czterech lokalizacjach żył płucnych (PV) z pozycjonowaniem balonu w obrębie przedsionka każdej żyły w obrazie fluoroskopowym. Wszystkie PV są widoczne w rzucie LAO przy dolnym i przednim dostępie transseptalnym (lokalizacja IL). (A) Lewa górna żyła płucna (LSPV) jest dostępna niemal w linii prostej z punktu wejścia transseptalnego i zazwyczaj jest pierwszą ablowaną żyłą ze względu na łatwość wprowadzenia drutu prowadzącego. (B) W przypadku lewej dolnej żyły płucnej (LIPV) stosuje się odgięcie pochewki, aby uzyskać prawidłową okluzję między żyłą a balonem. (C oraz D) Stymulacja nerwu przeponowego jest wykorzystywana do monitorowania funkcji nerwu podczas ablacji po stronie prawej. W obu żyłach stosuje się odgięcie pochewki, przy czym prawa dolna żyła płucna (RIPV) zazwyczaj wymaga największego stopnia odgięcia. Należy jednak zauważyć, że przy dostępie dolnym i przednim ablacja RIPV nie wymaga maksymalnego zakresu odgięcia oferowanego przez system balonu kriogenicznego. Żółte nawiasy oznaczają balon kriogeniczny, a niebieskie nawiasy – sterowalną pochewkę. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3: Obrazowanie ICE z kolorowym Dopplerem przepływów. Obrazy dopplerowskie z wewnątrzsercowej echokardiografii. Zwróć uwagę na ilość przepływu w Dopplerze obecną po wycofaniu cewnika z przegrody przy porównaniu pozycji przezprzedsionkowej w obrębie fossa ovalis (A) do pozycji w obrębie inferior limbus (B). Żółte strzałki wskazują miejsce nakłucia przezprzedsionkowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Kąty podejścia balonika kriogenicznego do żył płucnych (PV). Wirtualna rekonstrukcja lokalizacji przezprzegrodowej FO w porównaniu z IL. W przypadku miejsca punkcji FO uzyskano całkowitą okluzję przy następujących kątach odchylenia: 131°, 32°, 206° i 329°. Dla porównania, w przypadku miejsca przezprzegrodowego IL okluzję uzyskano przy następujących kątach odchylenia: 121°, 45°, 182° i 349°. Należy zauważyć, że dla lokalizacji IL wymagane jest mniejsze odchylenie cewnika w przypadku dolnych żył płucnych. Linie zielone reprezentują kierunek cewnika z balonikiem kriogenicznym z miejsca FO, a linie czerwone oznaczają kierunek balonika kriogenicznego z miejsca IL. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Dyskusja
W badaniu tym zaobserwowano, że zastosowanie podejścia do przedniego i dolnego miejsca transseptalnego spowodowało, że 93% pacjentów nie wymagało dodatkowej ablacji ogniskowej za pomocą wspomagającego cewnika do ablacji ogniskowej w celu uzyskania ostrego zabiegowego PVI. Dla porównania, w badaniu STOP AF wykazano odsetek 83% ostrych proceduralnych PVI, gdy użyto tylko cewnika kriobalonowego4. Wskaźnik 97,6% ostrego proceduralnego PVI uzyskano, gdy podczas STOP AF 4 stosowano wspomagające ogniskowe cewniki ablacyjne, a typowe przezprzegrodkowe nakłucie igły podczas badania STOP AF znajdowało się w pozycji FO. Jednak ostatnio odnotowano wyższe wskaźniki ostrego PVI podczas korzystania z cewnika kriobalonowego drugiej generacji, który nie wymaga idealnego wyrównania osiowego kriobalonu do PV w celu uzyskania PVI6-11.
Obserwacja (że zastosowanie przegrodowego nakłucia w miejscu IL spowodowało zmniejszenie kąta między kriobalonem a PV) może wyjaśniać wysoki stopień sukcesu, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że miejsce nakłucia znajduje się na tym samym poziomie, co gorsze PV. Ten mniejszy kąt odchylenia cewnika kriobalonowego i osłonki skutkuje bardziej bezpośrednią ścieżką pozycjonowania ujścia kriobalonu do PV, co ułatwia okluzję. W przeciwieństwie do tego, większy kąt między kriobalonem a PV zazwyczaj utrudnia osiągnięcie okluzji PV, a tym samym skutkuje zmniejszeniem PVI. W związku z tym wcześniejsze badania (z cewnikiem kriobalonowym pierwszej generacji) opisywały zastosowanie konfiguracji podejścia "kija hokejowego" kriobalonu, gdy miejsce transseptalne znajduje się powyżej poziomu dolnych PVs13,14. Ten ruch proceduralny (kij hokejowy) nie jest konieczny w przypadku kriobalonu drugiej generacji, gdy stosowane jest miejsce transseptalne IL.
W wirtualnej rekonstrukcji wewnątrzsercowej (ryc. 4) cewnik kriobalonowy wykonuje ostry skręt, aby dotrzeć do prawostronnych PV z lokalizacji transseptalnej FO. W tradycyjnym miejscu nakłucia FO kąty kriobalonu do PV potrzebne do uzyskania pełnej okluzji wynoszą odpowiednio 131 °, 32 °, 206 ° i 329 ° dla prawego górnego PV (RSPV), lewego górnego PV (LSPV), prawego dolnego PV (RIPV) i lewego dolnego PV (LIPV). Dla porównania, dolne miejsce transseptalne IL pozwala kątom okluzji kriobalonu do PV osiągnąć pełną okluzję odpowiednio pod kątem 121 °, 45 °, 182 ° i 349 °. Porównując kąty potrzebne do uzyskania okluzji kriobalonu, widoczna staje się mechaniczna przewaga przedniego i dolnego miejsca transseptalnego.
Dodatkowo, przez bezpośrednie porównanie, badanie to wykazało, że pozycja IL była statystycznie lepsza niż miejsce transseptalne FO w zapobieganiu ostremu IASD, monitorowanemu przez przepływ dopplerowski na ICE. Ostre przetoki od lewej do prawej wykryto u 100% pacjentów, u których wykonano nakłucie przegrodowe FO, podczas gdy wskaźnik ten zmniejszył się do 33% podczas badania pacjentów z miejscem nakłucia IL. Pozornie oczywistym wyjaśnieniem jest to, że grubsza i bardziej umięśniona przegroda, w podejściu przednim i dolnym, pozwala na zagęszczenie i zminimalizowanie rozerwania tkanki. Dla porównania, cienkościenny FO nie ma wystarczającej ilości tkanki, aby zamknąć się przez kontakt z tkanką po ustaleniu portalu przegrody 15 Fr. Konieczne będzie jednak dalsze badanie kontrolne w celu określenia długoterminowej trwałości IASD wywołanych dostępem transseptalnym. Dzięki systematycznemu badaniu lokalizacji dostępu transseptalnego, badanie to było w stanie wykazać zalety stosowania dostępu przedniego i dolnego w pobliżu IL.
W obecnym badaniu zbadano tylko ostry przypadek IASD za pomocą obrazowania ICE z przepływem dopplerowskim. Długotrwałe i utrzymujące się zastawki przedsionków od lewej do prawej mają większe znaczenie dla ogólnego stanu zdrowia pacjentów. Jest możliwe (i prawdopodobne), że większość (jeśli nie wszyscy) pacjentów nie wykazuje szkodliwych objawów sercowych w długoterminowej opiece kontrolnej. Ponadto, chociaż nakłucie transseptalne IL miało pewne zalety w tym badaniu, ważne jest, aby wyjaśnić, że wielu innych lekarzy korzystających z kriobalonów ma udane procedury ablacji z wykorzystaniem pozycji transseptalnej FO i że ostateczny punkt wejścia transseptalnego powinien być wybrany według uznania lekarza. Badanie to przedstawia wyniki kliniczne z jednoośrodkowego badania retrospektywnego, a zatem powtarzalność i użyteczność techniki może w dużym stopniu zależeć od doświadczenia lekarza-użytkownika.
Decydując się na użycie pozycji IL, wymagane jest obrazowanie ICE. Bardziej przednia i dolna lokalizacja nakłucia transseptalnego IL może predysponować pacjenta do większego ryzyka perforacji przedsionków i/lub nakłucia aorty. Obrazowanie ICE ma kluczowe znaczenie dla zachowania bezpieczeństwa podczas nakłucia przezprzegrodowego i co ważne, może być wykorzystane do określenia lokalizacji, która znajduje się daleko za korzeniem aorty. W kierunku przednim obrazowanie ICE zapewni, że nakłucie transseptalne nie będzie zbyt przednie i nie będzie anatomicznie blisko trójkąta Kocka, co pozwoli uniknąć potencjalnego uszkodzenia węzła przedsionkowo-komorowego. Podczas stosowania ICE podczas wszystkich 373 procedur opisanych w tym badaniu nie stwierdzono powikłań związanych z nakłuciem przegrodowym i nie było przypadków rozwarstwienia przegrody międzyprzedsionkowej i powstania krwiaka lewego przedsionka, które wcześniej odnotowano podczas stosowania cewników do ablacji ogniskowej o częstotliwości radiowej15.
Lokalizując miejsce dostępu transseptalnego do około jednego centymetra poniżej typowego poziomu FO, wprowadzono kilka korzyści podczas operacji cewnika kriobalonowego do ablacji migotania przedsionków. Poprawiony kąt między miejscem nakłucia przegrodowego a każdym z czterech ogniw fotowoltaicznych zaowocował lepszym wyrównaniem i mechaniczną przewagą między kriobalonem a ujściem PV. W rezultacie, wskaźnik PVI "tylko z balonem" był solidny. Dodatkowo, dolne miejsce nakłucia (w grubszej przegrodzie) zmniejszyło częstość występowania ostrych IASD, co może mieć dalsze implikacje w długoterminowej opiece nad pacjentem.
Wreszcie, lekarze biorący udział w tym badaniu jakościowo zaobserwowali, że łatwiej było przepchnąć osłonę 15 Fr przez pozycję IL w porównaniu z lokalizacją FO. Mechaniczna przewaga (przepychania się przez bardziej centralną i sztywniejszą strukturę serca) ułatwiła duże pchanie pochwy podczas wchodzenia i bardziej kontrolowany ruch podczas przejścia. Dla porównania, pozycja FO była podatna na "zawieszanie się" z powodu cieńszej (i zgodnej) przegrody podczas "podkręcania" wejścia osłonki 15 Fr.
Oświadczenia
Konflikt interesów: Michael Rich – brak; Andrew Tseng – brak; Hae Lim – pracownik firmy Medtronic plc; Paul Wang – brak; Wilbur Su – badania naukowe i honorarium; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.
Podziękowania
To badanie zostało zaprezentowane na konferencji American Heart Association: Streszczenie 17990 AHA 2013. Sponsoring filmu w otwartym dostępie był częściowo wspierany przez firmę Medtronic plc.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Cewnik do krioablacji serca Arctic Front Advance Medtronic | , Inc. | 2AF284 | Cewnik kriobalonowy 28 mm |
Bibliografia
- Haïssaguerre, M., Jais, P., Shah, D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 339 (10), 659-666 (1998).
- Calkins, H., Kuck, K. H., Cappato, R., et al. Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
- Gerstenfeld, E. P. New technologies for catheter ablation of atrial fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 13 (5), 393-401 (2011).
- Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 61 (16), 1713-1723 (2013).
- Chan, N. Y., Choy, C. C., Lau, C. L., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after pulmonary vein isolation by cryoballoon: an under-recognized complication. Europace. 13 (10), 1406-1410 (2011).
- Chierchia, G. B., Di Giovanni, G., Ciconte, G., et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: 1-year follow-up. Europace. 16 (5), 639-644 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Schmidt, M., et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 293-299 (2014).
- Metzner, A., Reissmann, B., Rausch, P., et al. One-year clinical outcome after pulmonary vein isolation using the second-generation 28-mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 288-292 (2014).
- Giovanni, G. D., Wauters, K., Chierchia, G. B., et al. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: A comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 834-839 (2014).
- Bordignon, S., Dugo, D., et al. Improved 1-year clinical success rate of pulmonary vein isolation with the second-generation cryoballoon in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 840-844 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Vogt, J., et al. Differences of two cryoballoon generations: insights from the prospective multicentre, multinational FREEZE Cohort Substudy. Europace. 16 (10), 1434-1442 (2014).
- Mitchell-Heggs, L., Lellouche, N., Deal, L., et al. Transseptal puncture using minimally invasive echocardiography during atrial fibrillation ablation. Europace. 12 (10), 1435-1438 (2010).
- Chun, K. R., Schmidt, B., Metzner, A., et al. The 'single big cryoballoon' technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J. 30 (6), 699-709 (2009).
- Chun, K. R., Nuyens, D., et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the 'single big cryoballoon' technique. Heart Rhythm. 7 (2), 184-190 (2010).
- Ciçekçioğlu, H., Diker, E., Aydoğdu, S. A rare complication of radiofrequency catheter ablation of left atrial tachycardia: atrial septal dissection and left atrial hematoma formation. Turk Kardiyol Dern Ars. 38 (4), 279-281 (2010).
Przedruki i uprawnienia
