Kwasom żółciowym, obok ich klasycznej roli detergentów ułatwiających wchłanianie tłuszczów z jelit, przypisuje się funkcję silnych cząsteczek sygnałowych wpływających na wiele organów, poza tymi powiązanymi z ich krążeniem wątrobowo-jelitowym1,2. Oprócz kontrolowania własnego metabolizmu, kwasy żółciowe modulują kilka aspektów fizjologii przewodu pokarmowego (np. motorykę jelit i produkcję hormonów inkretynowych, fizjologię okrężnicy oraz podatność na nowotwory) i wywierają systemowy wpływ na napięcie naczyniowe, metabolizm glukozy i lipidów oraz wykorzystanie energii. Podczas gdy niektóre z tych efektów są zapośredniczone w jelitach, inne wynikają z poposiłkowych zmian systemowych poziomów kwasów żółciowych, co zauważono u pacjentów z otyłością lub po operacji pominięcia żołądka (gastric by-pass). Aby wyjaśnić złożone działania metaboliczne kwasów żółciowych, wymagana jest nowa technologia umożliwiająca jednoczesne monitorowanie poziomów kwasów żółciowych w różnych przedziałach anatomicznych, w przewodzie pokarmowym i tkankach metabolicznych (wątrobie, trzustce, mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej). Uzyskanie takich informacji czasowych i przestrzennych wymaga innowacyjnej technologii – obrazowanie in vivo z wykorzystaniem nowych znaczników kwasów żółciowych, opisane w niniejszym materiale, stanowi właśnie takie nowatorskie podejście.
Skład i rozkład kwasów żółciowych w przedziałach anatomicznych są regulowane przez czynniki modulujące ich syntezę wątrobową i wchłanianie w jelicie krętym, w tym dietę, zabiegi chirurgiczne, stosowanie antybiotyków oraz zmiany w florze jelitowej. Kluczowym regulatorem wchłaniania kwasów żółciowych w jelitach w celu ich krążenia wątrobowo-jelitowego3 (Rysunek 1) jest apikalny transporter kwasów żółciowych zależny od sodu w jelicie krętym (ASBT; SLC10A2). Chociaż pasywne wchłanianie zachodzi w całym jelicie, ASBT pośredniczy w pobieraniu 95% jelitowych kwasów żółciowych, dzięki czemu w warunkach prawidłowych do kału przedostaje się niewielka ilość kwasów żółciowych. Myszy z niedoborem Asbt (Slc10a2-/-) wykazują zwiększoną zawartość kwasów żółciowych w kale oraz zmniejszoną pulę kwasów żółciowych4.

Rycina 1: Krążenie wątrobowo-jelitowe kwasów żółciowych.
Ilustracja krążenia wątrobowo-jelitowego, w którym kwasy żółciowe są syntetyzowane w wątrobie, wydzielane do dróg żółciowych, magazynowane w pęcherzyku żółciowym, uwalniane do proksymalnego odcinka jelita cienkiego podczas posiłków i aktywnie pobierane poprzez ASBT w końcowym odcinku jelita krętego. Podczas gdy niewielkie ilości kwasów żółciowych są wchłaniane pasywnie w całym przewodzie pokarmowym, około 95% jelitowych kwasów żółciowych jest transportowanych aktywnie przez ASBT, co skutkuje minimalną (około 5%) utratą z kałem, która jest rekompensowana syntezą podobnej ilości nowych kwasów żółciowych w wątrobie, co pozwala na utrzymanie stałej puli kwasów żółciowych. Strzałki po prawej stronie wskazują czynniki, które mogą wpływać na stabilność natywnych i znakowanych fluorem kwasów żółciowych, w tym kwas żołądkowy, enzymy trzustkowe i błonówki jelitowej oraz, co najważniejsze, enzymy hydrolityczne uwalniane przez gatunki Clostridial kolonizujące dystalny odcinek jelita cienkiego i jelito grube. (Zmodyfikowano za zgodą16) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Złe wchłanianie kwasów żółciowych można podzielić na trzy typy, z których każdy zwiększa ilość dihydroksylowych kwasów żółciowych w kale, powodując tym samym przerywaną lub przewlekłą biegunkę. Typ 1 wynika z rozległych zmian patologicznych w jelicie krętym (np. resekcja, choroba Crohna)5. Typ 3 jest następstwem cholecystektomii, wagotomii, celiakii, przerostu bakteryjnego oraz niewydolności trzustki. Z kolei osoby z „pierwotnym” (typ 2) złym wchłanianiem kwasów żółciowych stanowią ogromne wyzwanie diagnostyczne, ponieważ nie występują u nich takie stany poprzedzające ani nie ma dowodów na patologię w jelicie krętym. W związku z tym pierwotne złe wchłanianie kwasów żółciowych jest często błędnie diagnozowane jako zespół jelita drażliwego z przewagą biegunek (IBS-D), który jest prawdopodobnie najczęstszym powodem wizyt ambulatoryjnych w gabinetach gastroenterologicznych. Szacuje się, że jedna trzecia pacjentów z IBS-D cierpi na pierwotne złe wchłanianie kwasów żółciowych; w USA może to dotyczyć kilku milionów osób5. Niedawne odkrycia wskazują, że pierwotne BAM wynika z upośledzonego hamowania zwrotnego syntezy kwasów żółciowych w wątrobie przez jelitowy czynnik wzrostu fibroblastów-19 (FGF19), a nie ze zmniejszonej ekspresji lub funkcji ASBT.
W pierwotnym zaburzeniu wchłaniania kwasów żółciowych niskie stężenie FGF19 w osoczu nie hamuje syntezy kwasów żółciowych w wątrobie – wynikający z tego wzrost poziomu kwasów żółciowych w jelitach nasyca transportery kwasów żółciowych, w tym ASBT, a zwiększone wydalanie kwasów żółciowych z kałem powoduje biegunkę6 (Rycina 2). Myszy z niedoborem Fgf15 (mysi odpowiednik FGF19) charakteryzują się powiększoną pulą kwasów żółciowych oraz zwiększoną ilością kwasów żółciowych w kale7.

Rysunek 2: Mechanizmy złego wchłaniania kwasów żółciowych w jelitach.
W warunkach prawidłowych, jak pokazano na panelu A, około 95% kwasów żółciowych w jelitach jest wchłaniane poprzez transport aktywny w końcowym odcinku jelita krętego za pośrednictwem ASBT. Gdy ekspresja lub aktywność ASBT jest obniżona (panel B), upośledzone pobieranie kwasów żółciowych w jelitach prowadzi do przedostania się kwasów żółciowych do jelita grubego. W przypadku upośledzenia sygnalizacji FGF19 (panel C), brak hamowania zwrotnego syntezy kwasów żółciowych w wątrobie skutkuje zwiększeniem stężeń kwasów żółciowych w jelitach, co przekracza pojemność transportową ASBT i prowadzi do przedostania się kwasów żółciowych do jelita grubego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Długotrwałe, przewlekłe podwyższenie poziomu kwasów żółciowych w kale może sprzyjać powstawaniu nowotworów jelita grubego. Nowotwory jelita grubego rozwijają się w wyniku postępującej dysplazji błony śluzowej związanej z somatycznymi mutacjami genów, jednak czynniki środowiskowe zwiększające ilość kwasów żółciowych w kale mogą przyspieszać i potęgować ten proces. U gryzoni zwiększona ilość kwasów żółciowych w kale, wynikająca z podaży egzogennej lub niedoboru Asbt, sprzyja dysplazji jelita grubego oraz tworzeniu się guzów8-10.
Warto zauważyć, że prowokacyjne wyniki badań wskazują, iż powszechnie stosowane leki zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) silnie hamują transport kwasów żółciowych przez ASBT in vitro11. Jeśli leki te ograniczają transport kwasów żółciowych w jelicie cienkim in vivo i zwiększają ich poziom w kale, potencjalny wpływ na patologię jelita grubego byłby niepokojący. Nawet niewielki wzrost patologii jelita grubego przypisywany stosowaniu takiego leku mógłby mieć istotny wpływ na zdrowie publiczne. Zestaw narzędzi umożliwiający ocenę prawdopodobieństwa tych wyników in vitro oraz obserwacji epidemiologicznych mógłby stymulować dalsze badania, w tym badania bezpieczeństwa po wprowadzeniu produktu do obrotu.
Mimo zapotrzebowania, brakuje praktycznych testów pozwalających zidentyfikować osoby z zespołem złego wchłaniania kwasów żółciowych. Bezpośredni pomiar kwasów żółciowych w kale został odrzucony lata temu jako uciążliwy, niepraktyczny i niewiarygodny5. Alternatywne podejścia obejmują pomiar retencji pochodnej kwasu cholewego znakowanej radioaktywnym selenem (75SeHCAT) i poziomu 7α-hydroksy-4-cholesten-3-onu (C4) w osoczu, lub próbę terapeutyczną z zastosowaniem adsorbentów kwasów żółciowych. Test 75SeHCAT ma ograniczoną dostępność w Europie i nie jest zatwierdzony przez FDA ani dostępny do użytku w USA. Ponadto nawet niewielka ekspozycja na promieniowanie (0,26 mSv/test 75SeHCAT) podczas diagnostyki budzi obawy, a przerost bakteryjny i zaawansowana choroba wątroby mogą zafałszować wyniki 75SeHCAT. Badanie C4 jest potencjalnie atrakcyjne, ponieważ wymagany jest jedynie materiał z osocza, jednak charakteryzuje się niską wartością predykcyjną dodatnią i nie jest powszechnie dostępne. Pomiar poziomu FGF19 w surowicy wiąże się z podobnymi ograniczeniami. Klinicyści często decydują się na próbę terapeutyczną z sekwestrantami kwasów żółciowych, lecz podejście to nie pozwala na postawienie definitywnej diagnozy zespołu złego wchłaniania kwasów żółciowych5.
Z tych powodów opracowano nowatorskie podejście MRI w celu pomiaru transportu i dystrybucji kwasów żółciowych in vivo z wykorzystaniem innowacyjnych wielofluorowanych kwasów żółciowych (MFBA-MRI). MFBA zawierające trzy atomy fluoru (19F), stabilny izotop o 100% naturalnej obfitości, są transportowane podobnie jak rodzime kwasy żółciowe12 i mogą być wykorzystane do wizualizacji transportu kwasów żółciowych przy użyciu kombinacji MRI protonowego (1H) i fluorowego (19F), co stanowi czułą i bezpieczną metodę bez narażenia na promieniowanie jonizujące13,14.