Artykuł metodologiczny

Procedury operacyjne elektrochemioterapii w leczeniu nowotworów u psów i kotów

29.8K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/54760

⸱

24 października 2016

 ,  ,  ,  ,  , 
1Clinic for Surgery and Small Animals, Veterinary Faculty, University of Ljubljana, 2Department of Experimental Oncology, Institute of Oncology Ljubljana, 3Faculty of Health Sciences, University of Primorska, 4IPBS (Institut de Pharmacologie et de Biologie Structurale), CNRS, 5IPBS (Institut de Pharmacologie et de Biologie Structurale), Université de Toulouse

W tym artykule

Podsumowanie

Elektrochemioterapia to miejscowe leczenie guzów litych. Głównym mechanizmem jest przenikanie błony komórek nowotworowych za pośrednictwem elektroporacji, co umożliwia zwiększoną internalizację cytostatyków, takich jak bleomycyna i cisplatyna. W ten sposób skuteczność przeciwnowotworowa jest nasilana w miejscu zastosowania impulsów elektrycznych do guzów.

Streszczenie

Elektrochemioterapia (ECT) to metoda miejscowa, która jest stosowana w leczeniu guzów litych o różnej histologii. Jego mechanizm opiera się na przenikaniu błony komórkowej za pomocą "elektroporacji". Aby osiągnąć "elektroporację" komórek, impulsy elektryczne są generowane przez generator i dostarczane do tkanki docelowej za pomocą elektrod. Elektroporacja to metoda fizyczna, która służy do wprowadzania cząsteczek, takich jak leki cytostatyczne, do komórek, które nie mogły samodzielnie przejść przez błonę komórkową. W elektrochemioterapii obecnie klinicznie stosuje się cisplatynę i bleomycynę. Skuteczność przeciwnowotworowa elektrochemioterapii jest wysoka, na przykład osiągnięto do 100% całkowitej odpowiedzi guzów komórek tucznych psów mniejszych niż 2cm3. Dodatkowo elektrochemioterapia może być stosowana w leczeniu guzów nieoperacyjnych. Jedną z ważnych cech elektrochemioterapii jest to, że może być skuteczna tylko jako jednorazowe leczenie. Jednak w przypadku niepowodzenia lub częściowej odpowiedzi guza można go powtórzyć kilka razy z równą lub zwiększoną skutecznością. Elektrochemioterapia jest już standardowym leczeniem nowotworów skóry i podskórnych o różnych histologiach w onkologii ludzkiej i weterynaryjnej. Ponadto prowadzonych jest kilka badań klinicznych wykorzystujących elektrochemioterapię w przypadku głęboko osadzonych nowotworów.

Wprowadzenie

ECT to miejscowa technika ablacyjna do leczenia nowotworów o różnej histologii. Ablacja wynika z indukowanego lekiem zabicia komórek, które jest wynikiem zwiększonej akumulacji leku w komórkach z powodu zmienionej przepuszczalności błony komórkowej wywołanej bezpośrednim dostarczaniem impulsów elektrycznych na skórę wokół guza po donowotworowym lub dożylnym wstrzyknięciu leku. Głównym mechanizmem ECT jest zwiększenie skuteczności leków cytostatycznych poprzez zwiększenie wewnątrzkomórkowej akumulacji leku, poprzez elektropermeabilizację błony komórkowej (elektroporację)1,2. Elektroporacja powoduje zwiększony wychwyt dwóch cytostatyków: bleomycyny i cisplatyny, które są lekami hydrofilowymi o słabej przepuszczalności błony. Ze względu na zwiększoną cytotoksyczność bleomycyny i cisplatyny w miejscu podania impulsu elektrycznego, do uzyskania dobrej skuteczności przeciwnowotworowej potrzebne są niskie dawki leków, w związku z czym nie obserwuje się żadnych lub minimalne ogólnoustrojowe skutki uboczne leków3. Inną cechą charakterystyczną ECT jest działanie przeciwnaczyniowe guza, które skutkuje po pierwsze blokadą naczyniową, tj. zmniejszonym przepływem krwi w obrębie guza, a w konsekwencji zatrzymaniem w nim cytostatyków, a po drugie działaniem zaburzającym naczynia krwionośne, tj. bezpośrednim zabijaniem komórek śródbłonka małych naczyń krwionośnych prowadzącym do wtórnej śmierci komórek nowotworowych4-6. Trzecim mechanizmem skuteczności przeciwnowotworowej ECT jest aktywacja układu odpornościowego, ponieważ ECT wywołuje odpowiedź immunologiczną poprzez wydalanie antygenu nowotworowego w otoczeniu guza. Zaangażowanie układu odpornościowego ma kluczowe znaczenie dla całkowitego wyeliminowania guza7.

ECT wykazało ogromny potencjał w onkologii ludzkiej, gdzie ECT jest już stosowane jako standardowe leczenie nowotworów skórnych i podskórnych, ponieważ wykazuje do 80% obiektywnych odpowiedzi3. Ponadto elektrowstrząsy są stosowane w kilku badaniach klinicznych dotyczących przerzutów nowotworowych do mózgu8, kości9 i wątroby10. Badania kliniczne w dziedzinie onkologii weterynaryjnej wykazały już, że leczenie elektrowstrząsami powoduje do 80% długotrwałych obiektywnych odpowiedzi w leczeniu nowotworów skóry i podskórnych u psóww wieku 11, 12 lat, kotów13 i koni14. Skuteczność przeciwnowotworowa zależy od wielkości guza, a guzy mniejsze niż 2cm3 reagują lepiej niż większe guzy15.

Ponadto, badanie porównujące chirurgię z ECT w leczeniu guzów komórek tucznych u psów wykazało, że leczenie ECT skutkowało 70% całkowitych odpowiedzi, podczas gdy operacja skutkowała 50% całkowitymi odpowiedziami11, co pokazuje, że ECT jest równoważne leczeniu chirurgicznemu. Ponadto elektrowstrząsy stanowią alternatywną metodę leczenia guzów litych w stosunku do leczenia chirurgicznego, szczególnie w tych przypadkach, gdy właściciele nie wyrażają zgody na operację lub gdy guzy są trudne do wycięcia z wyraźnymi marginesami, głównie ze względu na ich lokalizację (np. naciekanie głównych naczyń, guzy głowy lub nogi, w okolicy odbytu itp.). Celem pracy jest określenie procedur operacyjnych elektrowstrząsów wraz z instrukcją stosowania cisplatyny i bleomycyny w połączeniu z zastosowaniem impulsów elektrycznych w celu bezpiecznego i właściwego leczenia nowotworów skóry i podskórnych u psów i kotów.

Protokół

Ten protokół został zatwierdzony przez Komisję Etyki Ministerstwa Rolnictwa, Leśnictwa i Żywności i jest zgodny z jego wytycznymi. Protokół został zweryfikowany na ponad 80 psach i 20 kotach.

UWAGA: Leczenie ECT polega na podawaniu cisplatyny lub bleomycyny i ekspozycji guzków nowotworowych na impulsy elektryczne.

1. Wybór pacjenta

UWAGA: Wybór pacjenta pozwala lekarzowi określić, czy pacjent jest odpowiedni do skorzystania z tego leczenia, czy też nie.

  1. Oceń historię pacjenta (ogólne dane dotyczące wieku, rasy, płci i obecności wszelkich chorób współistniejących, typu guza, ewolucji guza w czasie, poprzednich zabiegów i ich wyników, nawrotu i szybkości nawrotu, oczekiwań właściciela co do powodzenia terapii).
  2. Wykonaj badanie fizykalne pacjenta
    1. Szczegółowa ocena guza w celu dokonania możliwej klinicznej diagnostyki różnicowej i wykonanie aspiratu cienkoigłowego do oceny cytologicznej i ewentualnej biopsji tkanki w celu oceny histologicznej w celu określenia obszaru leczenia: jeśli występuje potencjalnie inwazyjny guz, należy leczyć szerokie marginesy (podjąć decyzję o wielkości leczonych marginesów zgodnie z zaleceniami dotyczącymi każdego innego leczenia tego samego typu nowotworu, np. guz komórek tucznych 2r ≤ 1 cm, należy leczyć 1 cm marginesu; r - promień).
    2. Oceń liczbę i wielkość guzków, aby przygotować podejście do leczenia.
  3. Egzamin ogólny
    1. Przeprowadź pełne badanie ogólne w celu określenia stopnia zaawansowania choroby i sprawdzenia:
      1. Jeśli nie występuje żadna inna choroba współistniejąca, która mogłaby wykluczyć leczenie, jeśli pacjent ma historię jakiegokolwiek przewlekłego zakażenia (zgodnie z epidemiologią na pewnym obszarze) lub choroby o podłożu immunologicznym, która mogłaby zmienić zmiany hematologiczne lub krzepnięcia (należy wykonać specjalne badania), Jeśli zwierzę jest w stanie wytrzymać serię głębokich sedacji i/lub znieczulenia ogólnego, Jeśli pacjent ma nadwrażliwość na cisplatynę (standardowa dawka wynosi 60-70 mg/m2 powierzchni ciała / 21 d) lub bleomycynę lub otrzymał już skumulowaną dawkę bleomycyny przekraczającą 400 000 j.m./m2.
    2. Stosować techniki diagnostyki obrazowej (radiografia klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej) w celu sprawdzenia ewentualnych przerzutów w zależności od typu guza.

2. Analiza laboratoryjna

  1. Badanie krwi
    1. Wykonać pełne analizy hematologiczne z panelem biochemicznym azotu mocznikowego (BUN), kreatyniny, aminotransferazy alaninowej (ALT), fosfatazy alkalicznej (AF) i wapnia w celu wykluczenia zaawansowanych przewlekłych chorób nerek i wątroby oraz ewentualnie najczęstszych zespołów paranowotworowych w celu określenia stopnia zaawansowania klinicznego, które może mieć wpływ na rokowanie.
    2. Wykonaj dodatkową, specyficzną analizę krwi:
      1. Jeśli pacjentowi podawany jest jakikolwiek lek, który może potencjalnie zmienić zmiany w zdolności krzepnięcia, należy sprawdzić profil krzepnięcia.
      2. W przypadku leczenia inwazyjnego (elektrody igłowe) należy sprawdzić liczbę płytek krwi; liczba płytek krwi powinna wynosić >100 lub, w przypadku <100, profil krzepnięcia (PT, APTT, fibrynogen, D-dimer) powinien być prawidłowy.
      3. W szczególnych przypadkach, w zależności od choroby nowotworowej i stanu klinicznego pacjenta, należy sprawdzić stężenie białek całkowitych, albuminy, fosforów, sodu (Na), potasu (K), chlorku (Cl) i lipazy.
  2. Analiza histologiczna guza (guzów)
    1. Analiza histologiczna nie jest konieczna, jeśli diagnostyka cytologiczna została wykonana wcześniej. W przypadku niektórych typów nowotworów, w których stopień histologiczny jest kluczowym czynnikiem prognostycznym (np. guzy komórek tucznych), należy wykonać barwienie hematoksyliną i eozyną16,
      UWAGA: Biopsję (nacinającą lub "dziurkującą") można wykonać przed elektrowstrząsami podczas tej samej wizyty. W każdym razie dobrą praktyką kliniczną jest zdiagnozowanie typu nowotworu.
      UWAGA: Po pełnej ocenie sprawy konieczna jest dokładna rozmowa i wyjaśnienie z właścicielem zwierzęcia. Wyjaśnij właścicielowi, czym jest EW i czego można oczekiwać od EW, jeśli chodzi o wyniki kliniczne. Omów z właścicielem przebieg leczenia: liczbę sesji ECT w znieczuleniu ogólnym lub głębokiej sedacji, całkowity czas trwania leczenia, koszt leczenia, możliwości nawrotu. Uzyskanie pisemnej zgody właściciela w przypadku włączenia pacjenta do badania klinicznego EW, jeśli pacjent faktycznie się do tego kwalifikuje.

3. Wybór metody leczenia

UWAGA: Do ECT u psów użyj cisplatyny i bleomycyny. W przypadku EW u kotów należy stosować wyłącznie bleomycynę, ponieważ cisplatyna jest przeciwwskazana u kotów.

  1. Traktuj każdy guz osobno. Określ lokalizację i rozmiar każdego guzka oraz liczbę guzków, aby nakreślić protokół leczenia.
  2. Oblicz objętość guzków nowotworowych za pomocą wzoru V = ab²π/6 ("a" to większa średnica guzka nowotworowego, a "b" średnica guzka guza prostopadłego do "a") lub V = abcπ/6 ("a", "b" i "c" to trzy prostopadłe średnice guzka nowotworowego) .

4. Wybór trybu działania

  1. Dobór elektrod
    UWAGA: Ważne jest, aby wybrać optymalny typ elektrody, ponieważ konfiguracja elektrod wpływa na rozkład pola elektrycznego w tkance. Stosowane są dwa rodzaje elektrod: elektrody płytkowe i igłowe. Elektrody płytkowe mają równoległe płytki ze stali nierdzewnej: wewnętrzna odległość między elektrodami zależy od wielkości guza i pojemności generatora impulsów elektrycznych. Zwykle odległość między elektrodami wynosi 6-8 mm. Elektrody igłowe mogą być ułożone w rzędy (układ równoległy) lub w geometrii sześciokątnej. Elektroda sześciokątna ma centralną igłę i 6 igieł w okrągłym układzie. Impulsy są umieszczane między elektrodami w układzie kołowym oraz między nimi a elektrodą centralną. Impulsy są podawane w obu kierunkach między każdą parą elektrod. Dobierz rodzaj elektrody w zależności od głębokości guzka nowotworowego i zapewnij odpowiednią elektroporację w całym pożądanym obszarze poddanym zabiegowi. Wybierz elektrody zgodnie z konkretną tkanką docelową. Ogólnie rzecz biorąc, do zabiegu można stosować oba rodzaje elektrod.
  2. Wybór i przygotowanie cisplatyny lub bleomycyny
    UWAGA: ECT polega na doguzowym podawaniu cisplatyny lub bleomycyny lub dożylnym podawaniu bleomycyny i ekspozycji guzków nowotworowych na impulsy elektryczne.
    1. Należy wybrać odpowiedni cytostatyk i drogę jego podania.
    2. Rozpuścić cisplatynę (cis-diaminodichloroplatynę II), jeśli jest ona otrzymywana w postaci proszku, w wodzie destylowanej o stężeniu 1 mg/ml (w przeciwnym razie można użyć roztworów przygotowanych farmaceutycznie). Cisplatynę podawać domięśniowo.
    3. Bleomycynę rozpuścić w soli fizjologicznej o stężeniu 3 mg/ml i podać doguzowo lub dożylnie.
  3. Anesthesia
    UWAGA: W zależności od metody operacyjnej (Tabela 1) można zastosować głęboką sedację lub znieczulenie ogólne.
    1. Oceń pacjenta zgodnie z klasyfikacją stanu fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) i według typu guza z powodu możliwych zespołów paranowotworowych.
  4. Głęboka sedacja
    1. Stosować medetomidynę (0,08 mg/kg) lub podwójną kombinację medetomidyny (0,025 mg/kg) z winianem butorfanolu (0,1 mg/kg) u psów lub postępować zgodnie ze standardowymi procedurami głębokiej sedacji w danym szpitalu.
  5. Znieczulenie ogólne
    1. Premedykacja acepromazyną (0,02 mg/kg) i metadonem (2 mg/kg).
    2. Trzydzieści minut później wywołać znieczulenie ogólne tiopentalem (5 mg/kg) lub propofolem (1 mg/kg).
    3. Umieść rurkę dotchawiczą i utrzymuj znieczulenie izofluranem w tlenie dostarczanym przez obwód znieczulający w kształcie trójnika.
    4. W znieczuleniu stosuje się leczenie płynami roztworem Hartmanna w ilości 10 ml/kg/godz. oraz analgezję pojedynczą dawką niesteroidowego leku przeciwbólowego (np. karprofen 2-4 mg/kg).
    5. Użyj maści do oczu, aby zapobiec wysuszeniu pod narkozą. Po leczeniu należy nadzorować pacjenta do momentu odzyskania przez niego wystarczającej przytomności do pozycji leżącej mostka. Trzymaj pacjenta w klinice przez około 2 do 4 godzin.
      UWAGA: Można również postępować zgodnie ze standardowymi procedurami znieczulenia ogólnego w danym szpitalu.
  6. Środowisko pracy
    UWAGA: Personel obsługujący to przeszkoleni operatorzy ECT (DVM), anestezjolodzy i asystenci.
    1. Korzystaj z dowolnego pomieszczenia karetki pogotowia, gdy wykonywane jest EW, w głębokiej sedacji, lub z dowolnej sali operacyjnej, w której dozwolone jest znieczulenie ogólne.
    2. Do sedacji i/lub znieczulenia ogólnego należy użyć całego wymaganego sprzętu zgodnie z procedurami znieczulenia.
    3. Aby zapoznać się z procedurą ECT, zobacz wszystkie wymagane materiały w Liście materiałów.
  7. Ochrona operatora i personelu znajdującego się w pobliżu
    UWAGA: Kropelkowe narażenie skóry na leki przeciwnowotworowe rzadko powoduje ostre problemy. Cisplatyna i bleomycyna nie są wchłaniane przez nieuszkodzoną skórę. Cisplatyna może powodować jedynie podrażnienie. Wyciek cisplatyny i bleomycyny może wystąpić podczas wstrzykiwania twardych guzków lub guzów. W przypadku zranienia igłą należy przemyć ją dużą ilością wody i zająć się raną zgodnie ze standardową praktyką medyczną.
    1. Chroń operatora i otaczających asystentów za pomocą masek i rękawiczek. W przypadku narażenia skóry na cisplatynę lub roztwór bleomycyny należy natychmiast i obficie spłukać wodą.
    2. Ustal środki bezpieczeństwa biologicznego zgodnie z wysokiej jakości programem ubezpieczeniowym zgodnym z lokalnymi przepisami dotyczącymi stosowania leków przeciwnowotworowych, jeśli takie istnieją.
  8. Generatory impulsów elektrycznych
    UWAGA: Zastosowania impulsów elektrycznych można przeprowadzić za pomocą generatora impulsów elektrycznych. Zazwyczaj urządzenie jest generatorem impulsów o fali prostokątnej ze zintegrowanym oprogramowaniem i interfejsem ekranu dotykowego do wyboru wstępnie zaprojektowanych impulsów elektrycznych. Wyposażony jest w ręczny uchwyt elektrody z przyciskiem aktywującym impulsy, przymocowany do generatora za pomocą. Dostarczanie impulsów elektrycznych może być kontrolowane za pomocą przełącznika nożnego. Generator impulsów elektrycznych powinien spełniać normy Unii Europejskiej: 2006/95/WE z dnia 12.12.2006 r. dotyczącej materiału elektronicznego stosowanego w określonych granicach napięcia, 2004/108/WE z dnia 15.12.2004 r. dotyczący kompatybilności elektromagnetycznej oraz powinien być zgodny z przepisami FDA.
  9. Procedura stosowania impulsów elektrycznych
    UWAGA: Podanie impulsów elektrycznych następuje po doguzowym podaniu cisplatyny lub bleomycyny lub dożylnym podaniu bleomycyny. Podczas podawania donowotworowego cytostatyki należy stosować powoli, aby zapobiec wyciekowi. Do podania dożylnego cytostatyki należy podawać w bolusie trwającym około 30 sekund. Żel na bazie wody stosuje się w celu uzyskania dobrego kontaktu między skórą a elektrodami, płytką lub igłą, oraz w celu uzyskania mniej niejednorodnego rozkładu pola elektrycznego. Przewodność żeli powinna wynosić od 0,5 do 1 S/m 17,18. Przewodność elektryczna zastosowanego żelu wynosiła 0,5 S/m. Elektrody płytkowe powinny być umieszczone w taki sposób, aby guz znajdował się między nimi. Ponadto, aby uzyskać lepszy rozkład pola elektrycznego, zastosowanie impulsów elektrycznych powinno być wykonane dwukrotnie w kierunku prostopadłym. Jeśli guz jest większy niż odległość między elektrodami, stosowanie elektrod powinno rozpocząć się od brzegów guza (w tym marginesu bezpieczeństwa) i postępować w kierunku środka guza. W przypadku elektrod igłowych należy zwrócić uwagę, aby wszystkie igły zostały wprowadzone do tkanki, aby uzyskać odpowiedni rozkład pola elektrycznego. Aplikacja żelu nie jest potrzebna. W przeciwnym razie procedura jest taka sama, jak w przypadku elektrod płytkowych.
    1. Depilować skórę w miejscu aplikacji impulsów elektrycznych
    2. Podawać cisplatynę lub bleomycynę. Jeśli cytostatyk jest podawany dożylnie, należy odczekać 8 minut, a odstęp czasu na dostarczenie impulsów elektrycznych wynosi 20 minut. Jeśli cytostatyk jest podawany donowotworowo, należy natychmiast rozpocząć od podania impulsów elektrycznych (w ciągu 1 minuty po wstrzyknięciu).
    3. Przed zastosowaniem impulsów elektrycznych nałóż na depilowaną skórę żel na bazie wody.
    4. W przypadku elektrod płytkowych należy zastosować następujące parametry impulsu: czas trwania impulsu 100 μs, stosunek amplitudy do odległości elektrody 1 300 V/cm, częstotliwość 1 Hz lub 5 kHz. Dostarcz każdy przebieg 8 jednobiegunowych impulsów elektrycznych w dwóch ciągach po cztery impulsy, w odstępie 1 sekundy, w dwóch prostopadłych kierunkach.
    5. W przypadku elektrod igłowych z rzędami należy zastosować parametry impulsu: czas trwania impulsu 100 μs, stosunek amplitudy do odległości elektrody 1 000 V/cm, częstotliwość 1 lub 5 kHz. Każdy przebieg jednobiegunowych impulsów elektrycznych składa się z ośmiu impulsów.
    6. W przypadku elektrod igłowych należy ułożyć w konfiguracji sześciokątnej i użyć parametrów impulsu: czas trwania impulsu 100 μs; elektroda sześciokątna ma stałe napięcie 730 V (jeśli odległość między elektrodami wynosi 7 mm; 1,040 V/cm), z częstotliwością 5 kHz, a liczba impulsów zależy od liczby igieł. W przypadku 7 igieł aplikowane są 24 impulsy
  10. Utylizacja skażonego materiału.
    1. Wszystkie skażone materiały (strzykawki, igły, fiolki, gazy, rękawiczki) należy wyrzucić do pojemnika przeznaczonego do spalenia.

5. Kontynuacja

UWAGA: Podczas każdej wizyty, guzki guza są mierzone suwmiarką z noniuszem i fotografowane. Wizyty te służą również ocenie możliwych miejscowych i ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Odpowiedź na leczenie ocenia się po 4 tygodniach na podstawie kryteriów "Kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych" (RECIST)19 jako odpowiedź całkowita (CR) — ustąpienie guzka, odpowiedź częściowa (PR) — zmniejszenie sumy średnic zmiany docelowej o co najmniej 30%, przyjmując za punkt odniesienia wyjściową sumę średnic, postępująca choroba (PD) – co najmniej 20% wzrost sumy średnic docelowych zmian, przyjmując jako odniesienie najmniejszą badaną sumę, stabilna choroba (SD) – ani wystarczający wzrost, aby zakwalifikować się do PD, ani wystarczający wzrost, aby zakwalifikować się do PD, przyjmuje jako odniesienie najmniejsze średnice sumy. W przypadku wszystkich definicji odpowiedzi wymagany jest minimalny 4-tygodniowy czas trwania w celu zakwalifikowania każdego typu odpowiedzi. Czas obserwacji liczony jest jako odstęp czasu pomiędzy datą pierwszego zabiegu a datą ostatniego badania pacjenta. Możliwe działania niepożądane są określane zgodnie ze skalą toksyczności Veterinary Cooperative Oncology Group (VCOG - CTCAE)20 podczas każdego badania kontrolnego.

  1. Umów się na wizytę 1 tydzień po terapii. Umów się na wizytę 2 tygodnie po terapii. Umów się na wizytę 4 tygodnie po terapii. Po 4 tygodniach umów się na wizytę raz w miesiącu.

Wyniki

Opisany przypadek dotyczy guza komórek tucznych zlokalizowanego na powiece psa. Pacjent został poddany leczeniu polegającemu na wewnątrzguzowym wstrzyknięciu cisplatyny oraz zastosowaniu 8 impulsów elektrycznych z użyciem elektrod płytkowych.

Wielkość guza wynosiła 5 mm. Ze względu na wrażliwość obszaru, w którym znajdował się guz, zastosowano znieczulenie ogólne. Zgodnie z rozmiarem guza, wewnątrznowotworowo wstrzyknięto 0,5 ml (0,5 mg) cisplatyny. Minutę po iniekcji przyłożono impulsy elektryczne za pomocą elektrody płytkowej o rozmiarze 8 mm. Zastosowano tylko jedną serię impulsów elektrycznych. Po zabiegu pacjent pozostawał pod nadzorem do czasu odzyskania pełnej świadomości. Pacjent został wypisany po dwóch godzinach. Po jednym tygodniu pacjent zgłosił się na rutynową kontrolę. Guz uległ owrzodzeniu, a obszar wokół niego był lekko obrzęknięty. Guz zmierzono suwmiarką i sfotografowano. Miesiąc po leczeniu nie stwierdzono dalszych oznak obecności guza. Rana była zamknięta, a w miejscu zabiegu widoczna była blizna z alopecją. Po leczeniu pies nie wykazywał żadnych objawów bólowych, funkcja powieki została zachowana przez cały okres gojenia, a efekty kosmetyczne po zabiegu są doskonałe.

Pomiar powieki psa, schemat z linijką do badania zdrowia oka psów, badanie w zbliżeniu.
Rycina 1. Leczenie elektrochemioterapią. Rycina przedstawiająca psa przed leczeniem (A), tydzień (B), miesiąc (C) i trzy miesiące po leczeniu (D). (A) Guz komórek tucznych na dolnej powiece. 2,5-letni bokser niemiecki z guzem o wielkości 5 mm przed terapią. (B) Po terapii guz zaczął ulegać owrzodzeniu, a tkanka wokół obszaru poddanego elektroporacji stała się lekko obrzęknięta. Dwa tygodnie po terapii w miejscu guza utworzył się strup, który następnie odpadł (nie pokazano). (C) Miesiąc po elektrochemioterapii nie stwierdzono obecności guza; w miejscu jego występowania widoczna była blizna z łysieniem. (D) Trzy miesiące po elektrochemioterapii w miejscu guza nastąpiła całkowita reeksfoliacja nabłonka. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

tryb pracy (OM)
Liczba, objętość i lokalizacja guzków nowotworowychAB
1–3 guzki < 1 cm³ guzy skóry i jamy ustnej√
> 3 guzki, dowolna objętość, nowotwory skóry i jamy ustnej, głowa√
dowolna liczba i dowolna objętość guzów skóry i jamy ustnej głowy√

Tabela 1. Wybór trybu operacyjnego opiera się na liczbie i wielkości guzków nowotworowych.Głęboka sedacja = OM A; znieczulenie ogólne = OM B.

Lek chemioterapeutyczny/wielkość guzaAplikacja wewnątrzguzaPodanie dożylne
Dawka cisplatyny (1 mg/ml) < 1 cm31 ml (1 mg)/cm3 nowotworu
Dawka cisplatyny (1 mg/ml) > 1 cm30,5-1 ml (0,5-1 mg)/cm3 guza
Dawka bleomycyny (3 000 IU/ml) < 1 cm30,5 ml (1500 IU)/cm3 nowotworu300 IU/kg
Dawka bleomycyny (3 000 IU/ml) > 1 cm30,5–1 ml (1500–3000 IU)/cm3 guza300 IU/kg

Tabela 2. Odpowiednia objętość iniekcji cytostatyków w zależności od drogi podania i wielkości guza u psów.

Lek chemioterapeutyczny/wielkość guzaAplikacja wewnątrzguzaPodanie dożylne
Dawka bleomycyny (3 000 IU/ml) < 1 cm30,5 ml (1500 IU)/cm3 guza300 IU/kg
Dawka bleomycyny (3 000 IU/ml) > 1 cm30,5 – 1 ml (1500 – 3000 IU)/cm3 guza300 IU/kg

Tabela 3. Odpowiednia objętość iniekcji cytostatyków w zależności od wielkości guza u kotów.

Dyskusja

Elektrochemioterapia okazała się bardzo skuteczna w przypadku różnych guzów pierwotnych lub przerzutów u psów i kotów. Elektrochemioterapia może być stosowana z zamiarem leczniczym w przypadku pojedynczych lub mnogich guzków nowotworowych skóry lub podskórnej lub jako leczenie uzupełniające zabieg chirurgiczny. Standardowym leczeniem z wyboru w przypadku kilku nowotworów u psów, w tym guzów komórek tucznych, jest chirurgiczne wycięcie guza. Badanie porównujące chirurgię jako standardowe leczenie z elektrowstrząsami w leczeniu guzów komórek tucznych u psów wykazało, że leczenie elektrowstrząsami spowodowało 70% całkowitych odpowiedzi, podczas gdy operacja spowodowała 50% całkowitychodpowiedzi11 , co pokazuje, że ECT jest leczeniem równoważnym z operacją.

Aby uzyskać wyraźną skuteczność przeciwnowotworową elektrowstrząsów, muszą być spełnione dwa warunki, które są krytycznymi etapami w protokole. Pierwszym z nich jest podawanie cytostatyków. Obecność leku w tkankach docelowych decyduje o skuteczności elektrowstrząsów, ponieważ lek musi być obecny wewnątrz komórek, aby je zabić. Podczas wstrzykiwania leku donowotworowo oznaką dobrej retencji tkanek jest wybielanie tkanek. Również pewien wyciek roztworu po podaniu może wystąpić przez otwory wytworzone przez igłę w guzie lub w martwiczych tkankach podczas dalszych sesji ECT. Tak więc osiągnięcie stężeń 1 mg/cm3 (cisplatyna) lub 3000 UI/cm3 (bleomycyna) może być w tych przypadkach czysto teoretyczne, jednak celem jest próba zatrzymania jak największej ilości roztworu w tkankach docelowych. Ponadto impulsy elektryczne powinny być stosowane tak szybko, jak to możliwe, w celu uzyskania efektu zwężającego naczynia krwionośne, co przyczynia się do zatrzymywania roztworu.

W przypadku EW można stosować dwie różne drogi podawania: donowotworową i dożylną. Skuteczność przeciwnowotworowa elektrowstrząsów z doguzową cisplatyną lub bleomycyną lub bleomycyną lub bleomycyną podawaną dożylnie jest porównywalna21 , podczas gdy elektrochemioterapia z dożylnym podawaniem cisplatyny jest mniej skuteczna22 , dlatego cisplatynę stosuje się tylko w podawaniu doguzowym. Inną ważną cechą leku cisplatyny jest to, że jego stosowanie u kotów jest przeciwwskazane, ponieważ wykazano, że cisplatyna jest wysoce toksyczna u kotów23. Jeśli pacjent ma jeden lub tylko kilka guzków, zalecana jest droga doguzowa. Jeśli liczba guzków przekracza ~5 guzków, zalecana jest droga dożylna. Donowotworowe wstrzyknięcie cisplatyny ma pewną skuteczność przeciwnowotworową nawet bez stosowania impulsów elektrycznych, podczas gdy bleomycyna, ze względu na swój wysoki hydrofilowy charakter, nie. Dlatego cisplatyna jest lekiem pierwszego wyboru, jeśli możliwe jest podanie donowotworowe u psów. Jest to ważne ze względu na drugi warunek, który musi być spełniony, aby skuteczne działanie przeciwnowotworowe EW, a mianowicie pokrycie całego guza odpowiednio silnym polem elektrycznym. Aby uzyskać wzrost przepuszczalności błony komórkowej, indukowane pole elektryczne w tkance musi przekroczyć pewien próg. Rozkład pola elektrycznego w tkance zależy od elektrod, dlatego ważne jest, jakiego rodzaju elektrody są używane. Elektrody płytkowe lub równoległe mogą być bezpiecznie stosowane w przypadku małych guzów powierzchownych24. Jeśli guzy są grubsze i większe, bardziej odpowiednie są elektrody sześciokątne. Ważnym faktem jest to, że zastosowanie impulsów elektrycznych można powtarzać, tak aby pokryty był cały obszar guza, w tym marginesy bezpieczeństwa. Ponieważ impulsy elektryczne powodują blokadę naczyniową, ich stosowanie powinno rozpocząć się od krawędzi guza, w kierunku jego środka.

Obecnie ograniczeniem tej techniki jest dostępność elektrod, co uniemożliwia leczenie głęboko osadzonych nowotworów. Jednak konfiguracja elektrod jest cechą technologiczną, która szybko się rozwija i obecnie do określonych zastosowań stosuje się różne zestawy elektrod: pojedyncze elektrody długoigłowe do przerzutów guzów jelita grubego w wątrobie25, przerzuty do kości7, mięsaki tkanek miękkich26, elektrody endoluminalne do guzów jelita grubego, żołądka i przełyku27 oraz elektrody rozciągliwe typu "parasolowego" do guzów mózgu8.

Elektrowstrząsy mogą być skuteczne tylko jako jednorazowe leczenie, ale w przypadku niepowodzenia lub częściowej odpowiedzi guza można je powtórzyć kilka razy z lepszą skutecznością. Elektrowstrząsy są miejscowym leczeniem ablacyjnym. Jego skuteczność miejscowa wynosi do 80% miejscowej kontroli nowotworu, ale bez zauważalnego wpływu na przerzuty odległe7, co jest kolejnym ograniczeniem terapii. Dlatego, aby uzyskać odpowiedź ogólnoustrojową, elektrowstrząsy można łączyć z innymi terapiami. Ostatnio zaproponowaliśmy połączenie elektrowstrząsów z innym biomedycznym zastosowaniem elektroporacji, czyli elektrotransferem genów immunomodulującej cząsteczki interleukiny-12 (IL-12), która znana jest ze swojego działania przeciwnowotworowego. Wykazano już, że połączenie elektrotransferu elektrowstrząsów i genów z IL-12 jest bezpieczną terapią skojarzoną bez skutków ubocznych i z dobrym miejscowym guzem z wysokim odsetkiem całkowitej odpowiedzi28, co również zapobiegało nawrotom odległych przerzutów.

Podsumowując, zaletami elektrochemioterapii są jej prostota, krótki czas trwania sesji leczniczych, niskie dawki cytostatyczne i nieznaczne skutki uboczne. Ponadto jest wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, dzięki czemu pacjenci nie muszą przebywać w szpitalu.

Obecnie na rynku rośnie dostępność różnych generatorów impulsów elektrycznych, co prowadzi również do obniżenia ceny generatorów bez utraty niezawodności, a tym samym sprawia, że elektrochemioterapia jest jeszcze bardziej przystępna cenowo. To wszystko powinno prowadzić do szerszego zastosowania tej terapii w medycynie weterynaryjnej.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy dziękują za wsparcie finansowe otrzymane z budżetu państwa przez Słoweńską Agencję Badawczą (nr programu P3-0003, nr projektu J3-6796). Badania zostały przeprowadzone w ramach EBAM European Associated Laboratory (LEA). Niniejszy manuskrypt jest wynikiem działań sieciowych prowadzonych w ramach COST Action TD1104. Pragniemy podziękować Alence Seliskar, Mocji Juvan (Wydział Weterynaryjny, Klinika Chirurgii i Małych Zwierząt) oraz Jakobowi Kondzie (Instytut Onkologii, Lublana, Lublana, Słowenia) za ich cenną pomoc.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Cisplatin KobiFresenius Kobi Oncology, Hampshire, Wielka Brytanialek cytostatyczny
Bleomycin PCHPharmachemie B.V., Haarlem, holenderskilek cytostatyczny
AquaUltra BasicUltragel, Budapeszt, Węgryżel na bazie wody 
Elektropulsator ELECTROvetS13 Leroy biotech, Tuluza, Francjagenerator impulsów fali prostokątnej

Bibliografia

  1. Mir, L. M., Orlowski, S., Belehradek, J. Jr, Paoletti, C. Electrochemotherapy potentiation of antitumour effect of bleomycin by local electric pulses. Eur J Cancer. 27 (1), 68-72 (1991).
  2. Sersa, G., Cemazar, M., Miklavcic, D. Antitumor effectiveness of electrochemotherapy with cis-diamminedichloroplatinum(II) in mice. Cancer Res. 55 (15), 3450-3455 (1995).
  3. Sersa, G., et al. Electrochemotherapy in treatment of tumours. Eur J Surg Oncol. 34 (2), 232-240 (2008).
  4. Sersa, G., Cemazar, M., Miklavcic, D., Chaplin, D. J. Tumor blood flow modifying effect of electrochemotherapy with bleomycin. Anticancer Res. 19 (5B), 4017-4022 (1999).
  5. Markelc, B., Sersa, G., Cemazar, M. Differential mechanisms associated with vascular disrupting action of electrochemotherapy: intravital microscopy on the level of single normal and tumor blood vessels. PLoS One. 8 (3), e59557(2013).
  6. Bellard, E., et al. Intravital microscopy at the single vessel level brings new insights of vascular modification mechanisms induced by electropermeabilization. J Control Release. 163 (3), 396-403 (2012).
  7. Sersa, G., et al. Electrochemotherapy of tumors as in situ vaccination boosted by immunogene electrotransfer. Cancer Immunol Immunother. 64 (10), 1315-1327 (2015).
  8. Linnert, M., Iversen, H. K., Gehl, J., et al. Multiple brain metastases - current management and perspectives for treatment with electrochemotherapy. Radio Oncol. 46 (4), 271-278 (2012).
  9. Bianchi, G., Campanacci, L., Donati, D. Electrochemotherapy in bone metastases: results of a phase II study. 7th Conference on Experimental and Translational Oncology, , Association of Radiology and Oncology. Portorož, Slovenia. 46-47 (2013).
  10. Edhemovic, I., et al. Intraoperative electrochemotherapy of colorectal liver metastases. J Surg Oncol. 110 (3), 320-327 (2014).
  11. Kodre, V., et al. Electrochemotherapy compared to surgery for treatment of canine mast cell tumours. In Vivo. 23 (1), 55-62 (2009).
  12. Spugnini, E. P., et al. Electrochemotherapy for the treatment of recurring aponeurotic fibromatosis in a dog. Can Vet J. 54 (6), 606-609 (2013).
  13. Tozon, N., Pavlin, D., Sersa, G., Dolinsek, T., Cemazar, M. Electrochemotherapy with intravenous bleomycin injection: an observational study in superficial squamous cell carcinoma in cats. J Feline Med Surg. 16 (4), 291-299 (2014).
  14. Tamzali, Y., et al. Successful treatment of equine sarcoids with cisplatin electrochemotherapy: a retrospective study of 48 cases. Equine Vet J. 44 (2), 214-220 (2012).
  15. Mali, B., et al. Tumor size and effectiveness of electrochemotherapy. Radiol Oncol. 47 (1), 32-41 (2013).
  16. Blackwood, L., et al. European consensus document on mast cell tumors in dogs and cats. Vet Comp Oncol. 10 (3), e1-e29 (2012).
  17. Ivorra, A., Al-Sakere, B., Rubinsky, B., Mir, L. M. Use of conductive gels for electric field homogenization increases the antitumor efficacy of electroporation therapies. Phys Med Biol. 53 (22), 6605-6618 (2008).
  18. Suzuki, D. O. H., Marques, C. M. G., Rangel, M. M. M. Conductive Gel Increases the Small Tumor Treatment With Electrochemotherapy Using Needle Electrodes. Artif Organs. , (2016).
  19. Eisenhauer, E. A., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 45 (2), 228-247 (2009).
  20. Veterinary Co-operative Oncology Group (VCOG). Veterinary Co-operative Oncology Group - Common Terminology Criteria for Adverse Events (VCOG-CTCAE) following chemotherapy or biological antineoplastic therapy in dogs and cats v1.0. Veterinary and Comparative Oncology. 2 (4), 195-213 (2004).
  21. Cemazar, M., et al. Electrochemotherapy in veterinary oncology. J Vet Intern Med. 22 (4), 826-831 (2008).
  22. Sersa, G. Electrochemotherapy: animal model work review. Methods Mol Med. 37, 119-136 (2000).
  23. Knapp, D. W., Richardson, R. C., DeNicola, D. B., Long, G. G., Blevins, W. E. Cisplatin toxicity in cats. J Vet Intern Med. 1 (1), 29-35 (1987).
  24. Cemazar, M., Golzio, M., Sersa, G., Rols, M. P., Teissie, J. Electrically-assisted nucleic acid delivery to tissues in vivo: where do we stand? Curr Pharm Des. 12 (29), 3817-3825 (2006).
  25. Edhemovic, I., et al. Electrochemotherapy: a new technological approach in the treatment of metastases in the liver. Technol Cancer Res Treat. 10 (5), 475-485 (2011).
  26. Campana, L. G., et al. Electrochemotherapy treatment of locally advanced and metastatic soft tissue sarcomas: results of a non-comparative phase II study. World J Surg. 38 (4), 813-822 (2014).
  27. Soden, D. M., et al. Successful application of targeted electrochemotherapy using novel flexible electrodes and low dose bleomycin to solid tumours. Cancer Lett. 232 (2), 300-310 (2006).
  28. Cemazar, M., Avgustin Ambrozic, J., Pavlin, D., Sersa, G., Poli, A., Krhac Levacic, A., Tesic, N., Lampreht Tratar, U., Rak, M., Tozon, N. Efficacy and safety of electrochemotherapy combined with peritumoral IL-12 gene electrotransfer of canine mast cell tumours. Vet Comp Oncol. , (2016).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

ElektroporacjaCisplatynaBleomycynaImpulsy elektryczneElektrody płytoweElektrody igłoweLeczenie nowotworówPodawanie lekówBlokada naczyniowa
Procedury operacyjne elektrochemioterapii w leczeniu nowotworów u psów i kotów
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.