Leczenie przewlekłego lub neuropatycznego bólu twarzy może być trudne, gdy zawiodą leczenie medyczne lub standardowe. Podskórna stymulacja pola nerwowego jest najmniej inwazyjną formą neuromodulacji i jest stosowana w przypadku przewlekłego bólu pleców. Zastosowaliśmy tę technologię w leczeniu przewlekłego i neuropatycznego bólu nerwu trójdzielnego twarzy.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Podskórna stymulacja pola nerwu trójdzielnego w leczeniu opornego na leczenie bólu twarzy
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Przewlekły lub neuropatyczny ból nerwu trójdzielnego twarzy może być trudny do leczenia. Zabiegi neurochirurgiczne należy stosować, gdy leczenie zachowawcze nie powiedzie się. Techniki neuromodulacji przewlekłego bólu twarzy obejmują głęboką stymulację mózgu i stymulację kory ruchowej, które są skomplikowane do wykonania. Podskórna stymulacja pola nerwowego jest certyfikowana do leczenia przewlekłego bólu pleców i jest najmniej inwazyjną formą neuromodulacji. Zastosowaliśmy tę technikę do leczenia przewlekłego i neuropatycznego bólu nerwu trójdzielnego jako indywidualnej koncepcji terapii. Najpierw przeprowadzana jest próbna stymulacja. Elektrody podskórne umieszcza się w bolesnym dermatomie nerwu trójdzielnego w znieczuleniu miejscowym. Przewody są podłączone do zewnętrznego neurostymulatora, który stosuje ciągłą stymulację. Pacjenci poddawani są 12-dniowemu badaniu ambulatoryjnemu w celu oceny efektu stymulacji. Elektrody są usuwane po próbie. Jeśli pacjent zgłasza zmniejszenie intensywności bólu i/lub częstotliwości ataków o co najmniej 50%, zmniejszenie dawki leków lub poprawę jakości życia, planowana jest implantacja na stałe. Nowe elektrody są wszczepiane w znieczuleniu ogólnym i są podskórnie tunelowane do wewnętrznego generatora impulsów podobojczykowych. Pacjenci są w stanie włączać i wyłączać stymulację oraz zwiększać lub zmniejszać amplitudę stymulacji w zależności od potrzeb.
Ta technika stanowi minimalnie inwazyjną alternatywę dla innych, bardziej inwazyjnych metod neuromodulacji bólu trójdzielnego, takich jak stymulacja kory ruchowej lub głęboka stymulacja mózgu.
Wprowadzenie
Neurochirurgiczne arsenał do leczenia bólu trójdzielnego jest tak duży i różnorodny, jak jego etiologie. W przypadku klasycznej neuralgii nerwu trójdzielnego (TN) spowodowanej uciskiem tętniczym w strefie wejścia korzenia pnia mózgu nerwu trójdzielnego, dekompresja mikronaczyniowa (MVD) 1 jest wysoce skuteczna. Przezskórne techniki destrukcyjne w Ganglion Gassera (takie jak termokoagulacja o częstotliwości radiowej, wstrzyknięcie glicerolu lub kompresja balonu2) oraz radiochirurgia stereotaktyczna w neuralgii nerwu trójdzielnego3 mogą być stosowane w przypadkach bez konfliktu nerwowo-naczyniowego lub wszędzie tam, gdzie istnieją przeciwwskazania do otwartej mikrochirurgii. Jednak wszystkie techniki wiążą się z pewnymi wskaźnikami nawrotów bólu. Co więcej, samo leczenie niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia nerwów skutkującego bólem neuropatycznym lub nawet bolesną pourazową neuropatią nerwu trójdzielnego. W końcu, ból nerwu trójdzielnego pochodzenia centralnego (np. ból po udarze) nie będzie reagował na MVD lub techniki destrukcyjne w zwoju Gassera, ale musi być leczony przez neuromodulację, taką jak głęboka stymulacja mózgu (DBS) lub stymulacja kory ruchowej (MCS).
Neuromodulacja to termin używany dla technik chirurgicznych, które wydają się zmieniać aktywność neuronalną, nie powodując nieodwracalnych uszkodzeń tkanek. Terapie neuromodulacyjne są odwracalne, adaptacyjne i zwykle działają z przerywanym lub ciągłym przyłożeniem prądów elektrycznych do części obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Dostępnych jest kilka certyfikowanych (zatwierdzonych przez CE i/lub FDA) metod leczenia przewlekłego i/lub neuropatycznego bólu tułowia i kończyn, takich jak zewnątrzoponowa stymulacja rdzenia kręgowego (SCS), stymulacja obwodowego pola nerwowego (PNFS) lub stymulacja zwoju korzenia grzbietowego (DRG)4. Jednak obecnie nie ma zatwierdzonego przez CE lub FDA leczenia przewlekłego neuropatycznego bólu twarzy i nerwu trójdzielnego.
Głęboka stymulacja mózgu (DBS) i stymulacja kory ruchowej (MCS) zostały zastosowane w wielu seriach przypadków dla pacjentów z przewlekłym bólem twarzy różnego pochodzenia5. Obie techniki charakteryzują się jednak wysokim poziomem złożoności i wymagają specjalistycznej wiedzy lekarza. Istnieje zapotrzebowanie na prostą, opłacalną i skuteczną neuromodulację w przypadku przewlekłego bólu nerwu trójdzielnego i twarzy, gdy leczenie zachowawcze zawodzi i chce się uniknąć destrukcyjnych technik.
Oprócz metod chirurgicznych dostępny jest szereg nieinwazyjnych lub tymczasowych form neuromodulacji do leczenia przewlekłego bólu (np. PENS: przezskórna neurostymulacja elektryczna, TENS: przezskórna neurostymulacja elektryczna, TMS: przezczaszkowa stymulacja magnetyczna).
Podskórna stymulacja obwodowego pola nerwowego (sPNFS) jest najmniej inwazyjną formą neuromodulacji6. Jedną lub więcej elektrod umieszcza się w tkance podskórnej w bolesnym obszarze. Stosuje się ciągłą stymulację elektryczną w celu wytworzenia przyjemnej parestezji, która pokrywa bolesny obszar. Dokładny mechanizm działania nie jest znany. Jednak mimo wszystkich niedociągnięć najczęściej stosuje się podobne mechanizmy, jak w teorii sterowania bramkami – lub jej odmianach – która postuluje modulację bodźców nocyceptywnych przez włókna hamujące. Ponadto omówiono miejscowy blok depolaryzacyjny obwodowych włókien nerwowych o zmniejszonej pobudliwości i zmianach w mikrośrodowisku dotyczącym białek zapalnych7.
Podobnie jak w większości procedur neuromodulacji, przeprowadza się próbę testową z zewnętrznymi elektrodami podłączonymi do generatora impulsów w celu oceny skuteczności przed umieszczeniem w tkance podskórnej w pełni wszczepialnego generatora impulsów (IPG) i podłączeniem do elektrod jako źródła zasilania dla stymulacji w przypadku sukcesu terapeutycznego. Nie ma ogólnej definicji pozytywnego badania testowego, jednak zmniejszenie bólu o 50% lub więcej w wizualnej skali analogowej (VAS) jest najczęściej uważane za kryterium rozpoznawcze. Co więcej, zmniejszenie dawki doustnych leków przeciwbólowych lub poprawa jakości życia mogą być czynnikami sprzyjającymi implantacji stałego systemu.
Stymulacja pola nerwów obwodowych jest certyfikowana do stosowania w przewlekłym bólu krzyża8 i jest stosowana w zlokalizowanych zespołach bólu przewlekłego (np. ból po przepuklinie). Jest również stosowany jako stymulacja nerwu potylicznego (ONS) w leczeniu przewlekłej migreny i klasterowych bólów głowy9. Kilka nierandomizowanych badań wykazało zastosowanie sPNFS w dermatomach nerwu trójdzielnego w przewlekłym i neuropatycznym bólu nieuleczalnym różnego pochodzenia (klasyczny TN, atypowy TN, popółpaścowa neuropatia nerwu trójdzielnego, neuropatia nerwu trójdzielnego związana ze stwardnieniem rozsianym, uporczywy idiopatyczny ból twarzy)10,11,12.
Podskórna stymulacja nerwu trójdzielnego (sTNFS) jest łatwa i szybka do wykonania. W przeciwieństwie do DBS lub MCS, sTNFS może być wykonywany w trybie ambulatoryjnym (jeśli jest refundowany). Nie ma ryzyka krwawienia śródczaszkowego lub zewnątrzoponowego. Napady nie występują. Stymulacja próbna jest wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, dzięki czemu pacjent może ocenić efekt stymulacji podczas wykonywania codziennych czynności, a nie będąc przywiązanym do łóżka szpitalnego. Nie jest konieczne obszerne obrazowanie śródoperacyjne lub przedoperacyjne w celu określenia prawidłowego położenia elektrod. sTNFS można rozważyć jako opcję terapeutyczną mającą na celu modulację percepcji i przetwarzania bólu przed zastosowaniem przezskórnej procedury destrukcyjnej lub jako mniej inwazyjny rodzaj neuromodulacji przed myśleniem o MCS lub DBS u pacjentów z bólem neuropatycznym lub ośrodkowym.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
UWAGA: Wszystkie procedury są wykonywane jako indywidualne próby uzdrowienia ("Individueller Heilversuch"). I przestrzegaj lokalnych zasad etyki (Ethikkommission Heidelberg), a także krajowych przepisów dotyczących indywidualnych prób uzdrowienia. Pacjenci są obszernie informowani przez lekarza prowadzącego o naturze terapii, procedurach, ryzyku i korzyściach. Wszyscy pacjenci wyrażają pisemną świadomą zgodę przed rozpoczęciem zabiegu. Indywidualne próby uzdrowienia wymagają zgody na zwrot kosztów przez służbę zdrowia pacjenta. Musi to uzyskać lekarz prowadzący przed zaplanowaniem zabiegów.
1. Wskazanie
- Postaw diagnozę przewlekłego, opornego na leczenie, nocyceptywnego i/lub neuropatycznego bólu nerwu trójdzielnego w jednej lub kilku jednostronnych gałęziach nerwu trójdzielnego.
- Uwzględnij osoby, które spełniają następujące kryteria: czas trwania bólu wynoszący co najmniej 6 miesięcy oraz dwie lub więcej nieudanych prób standardowej terapii medycznej i/lub chirurgicznej.
- Udokumentuj informacje o liczbie i czasie trwania codziennych ataków, a także o rodzaju i dawce leków przeciwbólowych (zarówno w przypadku bólu stałego, jak i napadowego). Oceń jakość życia za pomocą kwestionariusza SF-36, prosząc pacjenta o ocenę jego obecnego stanu.
UWAGA: SF-36 to kwestionariusz składający się z ośmiu domen dotyczących jakości życia (np. witalność, ból fizyczny), które należy ocenić w skali od 0 do 100. - Należy wykluczyć osoby z jakąkolwiek poważną chorobą psychiczną (np. depresją, schizofrenią), przeciwwskazaniami medycznymi, ciężkimi stanami chorobowymi do operacji i znieczulenia ogólnego, alergiami na tytan lub odczynniki do znieczulenia miejscowego (np. Mepiwakaina).
2. Próbne umieszczenie elektrody
- Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i obróć jego głowę w stronę przeciwległą do bólu.
- Dokładnie zdezynfekuj okolice twarzy niebarwionym środkiem do dezynfekcji skóry.
- Zastosuj sterylne obłożenia wokół pola operacyjnego, aby zminimalizować ryzyko zakażenia i infekcji.
- Zaznacz bolesny obszar zgodnie z informacjami pacjenta sterylnym pisakiem, aby zaplanować położenie elektrody i pozycję nakłucia skóry.
- Zaplanuj nakłucie skóry nie dalej niż 9 cm (długość kaniuli Tuhoya) od przyśrodkowej granicy bolesnego obszaru.
- W przypadku pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego wybierz pozycję do nakłucia skóry po bocznej stronie czoła, około 10 cm bocznie i 1 cm powyżej przyśrodkowej granicy brwi.
- W przypadku drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego wybierz pozycję około 1 cm przed tragusem.
- W przypadku trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego wybierz pozycję, która znajduje się około 1 cm z przodu i 4 cm poniżej tragus, aby wykonać nakłucie skóry.
- Nie wykonuj nakłuwania skóry 2 lub więcej cm przed tragusem, aby oszczędzić włókna nerwu twarzowego przed uszkodzeniem.
- Zaznacz żądany kierunek wszczepionej elektrody sterylnym długopisem chirurgicznym w celu uzyskania wskazówek.
- Wstrzyknąć 1 ml środka znieczulającego miejscowo (np. 1% mepiwakainy) za pomocą kaniuli 20 G w tkankę podskórną w każdym miejscu planowanego nakłucia skóry i odczekać kilka minut na efekt znieczulenia miejscowego. Percepcja bólu jest nieobecna, jednak nacisk i ruch są nadal odczuwane.
- Wykonaj nakłucie skóry igłą Tuhoy 14 G w zaznaczonym wcześniej miejscu. Umieść końcówkę kaniuli Tuhoy około 0,5 cm poniżej powierzchni skóry, aby pozostać w tkance podskórnej.
- Wyjąć igłę i powtórzyć krok 2.5 w przypadku, gdy pacjent odczuwa ból w miejscu nakłucia skóry.
- Delikatnie przepchnij kaniulę Tuhoy przez tkankę podskórną w zaznaczonym wcześniej kierunku i celuj w przyśrodkową granicę bolesnego obszaru.
- W przypadku pierwszej gałęzi trójdzielnej celuj w kierunku linii środkowej równolegle do brwi. W przypadku drugiej gałęzi trójdzielnej celuj w stronę skrzydła nosa. W przypadku trzeciej gałęzi trójdzielnej celuj w podbródek.
- Upewnij się, że zachowujesz głębokość 0,5 cm i odkręć ostrą końcówkę igły Tuhoy od skóry, aby zapobiec niezamierzonej perforacji skóry.
- Lekko zegnij ręcznie kaniulę Tuhoy, aby w razie potrzeby uwzględnić krzywiznę czaszki.
- Wyjmij trzpień kaniuli Tuhoy i włóż elektrodę testową do igły Tuhoy. Miękki opór jest wykrywany, gdy elektroda dotrze do końca igły Tuhoya.
UWAGA: Elektroda ma 60 cm długości i średnicę 1,3 mm. Osiem styków do stymulacji (każdy o długości 3 mm) jest ustawionych w rzędzie z zachowaniem odległości 6 mm między stykami. Elektroda jest stabilizowana za pomocą wewnętrznego wyjmowanego trzpienia. - Wyjmij kaniulę Tuhoya, utrzymując elektrodę na miejscu, delikatnie uciskając w kierunku przyśrodkowej granicy bolesnego obszaru.
- Wyciągnij trzpień elektrody na około 5 cm i włóż styki do portu ekranującego podłączonego do zewnętrznego neurostymulatora.
- Powtórz kroki 2.6-2.10 dla każdej dodatkowej elektrody.
- Rozpocznij stymulację testową. Poinformuj pacjenta, że po aktywacji zostanie dostrzeżone uczucie mrowienia (parestezje) w bolesnym obszarze.
- Użyj programatora lekarza, aby aktywować stymulację.
- Zastosuj stymulację bipolarną z naprzemiennymi anodami i katodami na stykach (np. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) o częstotliwości 30-40Hz i szerokości impulsu 120-180 μs.
- Zwiększaj amplitudę stymulacji, aż pacjent będzie mógł łatwo dostrzec stymulację bez odczuwania bólu.
UWAGA: Pacjenci zwykle zgłaszają odczuwanie stymulacji przy amplitudzie od 0,5 do 2 V.- Zwróć uwagę na oznaki bezpośredniej stymulacji mięśni, takie jak opadanie powieki lub skurcze mięśni twarzy, wskazujące, że elektroda jest zbyt głęboko osadzona.
- Zapytaj pacjenta, jaki procent bolesnego obszaru jest pokryty parestezjami. Postaraj się osiągnąć co najmniej 80% pokrycie parestezjów.
- Zwiększ amplitudę stymulacji i/lub szerokość impulsu za pomocą lekarza programisty, aby powiększyć pole stymulacji.
- W przypadku bezpośredniej stymulacji mięśni i/lub niewystarczającego pokrycia parestezjami, należy przerwać stymulację, odłączyć elektrodę od ekranującego, wyjąć elektrodę i powtórzyć kroki 2.6-2.13.
- Przerwij stymulację, odłącz elektrodę od ekranującego i całkowicie zdejmij trzpień elektrody, jednocześnie przytrzymując elektrodę na miejscu za pomocą kleszczy.
- Użyj urządzenia mocującego z aplikatorem, aby utrzymać elektrodę na miejscu w miejscu nakłucia skóry. Zszyj go ze skórą za pomocą niewchłanialnego jedwabnego szwu 3-0.
- Przesuń urządzenie mocujące z aplikatorem po dystalnym końcu elektrody do końca, aż dotknie powierzchni skóry. Naciśnij dźwignię, aby przyłożyć element mocujący do elektrody. Wyjmij aplikator.
- Zszyj elektrodę za pomocą urządzenia mocującego do skóry pacjenta za pomocą dwóch pojedynczych szwów.
- Zastosuj sterylne drapowanie w miejscu nakłucia skóry.
- Podłącz ponownie elektrodę do ekranującego.
3. Próba stymulacji i ocena terapii
- Zaprogramuj schemat stymulacji.
UWAGA: Aktywne kontakty, częstotliwość stymulacji, szerokość i amplituda impulsu są regulowane w celu optymalnego łagodzenia bólu. Schematy stymulacji będą się różnić w zależności od pacjenta. Jednak stymulacja dwubiegunowa (naprzemienne katody i anody w elektrodach) oraz stymulacja o niskiej częstotliwości (30-40 Hz) są powszechne u większości pacjentów. - Poinstruuj pacjenta, aby używał ręcznego kontrolera pacjenta do włączania i wyłączania stymulacji oraz zwiększania lub zmniejszania stymulacji.
- Aby włączyć lub wyłączyć stymulację oraz zmienić amplitudę stymulacji, aktywuj ręczny kontroler pacjenta, naciskając przycisk włączania/wyłączania. Umieść ręczny kontroler pacjenta na zewnętrznym generatorze impulsów i naciśnij przycisk "komunikuj się" z boku sterownika pacjenta.
- Naciśnij szary przycisk "Stymulacja wyłączona" z boku kontrolera pacjenta, aby wyłączyć stymulację, a biały przycisk "Stymulacja włączona", aby włączyć stymulację.
- Naciśnij przyciski "+" i "-" z przodu kontrolera pacjenta, aby zwiększyć lub zmniejszyć amplitudę stymulacji.
UWAGA: Informacje o amplitudzie stymulacji, stanie stymulacji i pojemności baterii są wyświetlane na wyświetlaczu sterownika pacjenta. - Poproś pacjenta o ciągłą stymulację. Poinstruuj, aby wyłączyć stymulację na 1 godzinę dziennie, aby porównać ból ze stymulacją i bez stymulacji.
- Wypisać pacjenta na 12-dniowe badanie stymulacji ambulatoryjnej.
- Oceń efekt stymulacji w przychodni.
- Poproś pacjenta, aby ocenił ból ze stymulacją i bez stymulacji liczbą od 0 do 10 na VAS
UWAGA: Zmniejszenie bólu o co najmniej 50% w wizualnej skali analogowej (VAS) jest uważane za udaną stymulację próbną. VAS to numeryczna skala ocen, która waha się od 0 "brak bólu" do 10 "najbardziej bolesny, jaki można sobie wyobrazić" i jest subiektywna w stosunku do oceny pacjenta. Kolejnymi środkami prowadzącymi do sukcesu są: zmniejszenie częstotliwości ataków o 50% lub więcej, zmniejszenie dawki leków i poprawa jakości życia. Porównaj dane ze stanem przedoperacyjnym .
- Poproś pacjenta, aby ocenił ból ze stymulacją i bez stymulacji liczbą od 0 do 10 na VAS
- Wykonaj zdjęcia rentgenowskie A/P (przednio-tylne) i boczne czaszki, aby udokumentować położenie elektrod dla drugiej procedury14.
- Zdejmij zasłonę, przetnij szwy i usuń elektrody testowe. Nałożyć nową obłożenie po dezynfekcji i oględzinach miejsca nakłucia skóry.
- W przypadku udanej stymulacji próbnej należy umówić się na zabieg wszczepienia elektrod i wewnętrznego generatora impulsów (IPG).
UWAGA: Drugą operację należy zaplanować 4-6 tygodni po usunięciu elektrod próbnych, aby umożliwić dobre gojenie się ran, zminimalizować ryzyko infekcji i dać pacjentowi czas na zastanowienie się nad stopniem redukcji bólu podczas stymulacji próbnej. - Udokumentuj skuteczny schemat stymulacji podczas stymulacji próbnej w celu zaprogramowania IPG po drugiej operacji.
- Podłącz antenę programisty lekarza do zewnętrznego generatora impulsów
- Wybierz opcję "połącz" na wyświetlaczu programatora
- Przejdź do sekcji "Ustawienia stymulacji" i udokumentuj schemat stymulacji pacjenta w pliku.
4. Implantacja elektrod stałych i IPG
- Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach w znieczuleniu ogólnym. Obróć głowę na przeciwległą stronę bólu. Umieść poduszkę pod ipsilateralnym ramieniem, aby odsłonić obojczyk.
- Antybiotyki jednorazowe należy podać dożylnie (np. 2 g cefazoliny) na 20 minut przed rozpoczęciem zabiegu.
- Ogol obszar wokół ucha po bolesnej stronie twarzy. Usuń luźne włosy. W razie potrzeby zaklej otaczające włosy taśmą, aby zapobiec ich przemieszczaniu się w pole operacyjne.
- Dokładnie zdezynfekuj pole operacyjne od okolicy twarzy, wokół ucha aż do okolicy obojczyka.
- Zaznacz żądaną pozycję elektrod stałych, korzystając ze zdjęć rentgenowskich uzyskanych podczas wizyty ambulatoryjnej oraz śladów poprzednich nakłuć skóry w celu uzyskania wskazówek.
- Zastosuj sterylne obłożenie na całym polu operacyjnym.
- Wykonaj nakłucie skóry kaniulą Tuhoya 14 G i wszczepij elektrody stałe, jak opisano wcześniej dla pierwszej procedury próbnej.
UWAGA: Rozmiar i długość elektrod są identyczne jak elektrod próbnych (długość 60 cm, średnica 1,3 mm, 8 styków). - Wykonaj pionowe nacięcie o długości 1 cm w okolicy nadusznej i uformuj tam małą kieszeń podskórną.
- Włóż kaniulę Tuhoya, aby podskórnie tunelować od nacięcia nadusznego do miejsc nakłucia skóry. Usuń stylety kaniuli Tuhoya i elektrody i włóż dystalny koniec elektrody do kaniuli.
UWAGA: Trzecia gałąź nerwu trójdzielnego wymaga długości dwóch kaniul Tuhoya i dodatkowego małego nacięcia skóry w okolicy przedusznej, aby w pełni pokryć odległość.- Wyjmij kaniulę Tuhoya, trzymając elektrodę na miejscu za pomocą kleszczy.
- Użyj niewchłanialnego jedwabnego szwu 3-0, aby przyszyć elektrodę do powięzi mięśniowej, aby zapobiec zwichnięciu elektrody.
- W przypadku, gdy pacjent nosi okulary, zamocuj elektrody w pozycji, która znajduje się nad ramką okularów, aby zapobiec miejscowemu bólowi i erozji skóry.
- Wykonaj nacięcie podobojczykowe o długości 6 cm i ręcznie uformuj kieszeń podskórną, w której umieści się IPG. Użyj bipolarnych kleszczy elektrycznych, aby skoagulować wszelkie krwawiące naczynia.
- Włóż włócznię do tunelowania w nacięciu podobojczykowym i podskórnie tuneluj za uchem w kierunku nacięcia nadusznego.
- Wykonaj małe nacięcie zauszne, aby włócznia wyszła ze skóry. Następnie użyj drugiej włóczni, aby przedrążyć tunel od nacięcia nadusznego do zausznego.
- Usuń stylety włóczni i włóż elektrody, aż zostaną zakopane w tkance podskórnej bez żadnych pętli i załamań.
- Usuń włócznię, wyciągając ją z nacięcia podobojczykowego, przytrzymując elektrody na miejscu za pomocą kleszczy.
- Zwróć uwagę, aby nie przebić skóry włócznią tunelową (szczególnie u pacjentów, którzy wcześniej przeszli operację dekompresji mikronaczyniowej, ponieważ mają bliznę zauszną).
- Podłącz elektrody do IPG i zabezpiecz je dynamometrycznymi.
- Zszyj IPG do powięzi mięśnia piersiowego za pomocą niewchłanialnego jedwabnego szwu (3-0), aby zapobiec zwichnięciu IPG.
- Sprawdź impedancję systemu, aby wykryć wadliwe połączenie lub uszkodzone styki elektrody.
- Umieść antenę Physician Programmer w sterylnym serwecie i umieść ją nad IPG. Podłącz programator do IPG i przejdź do sekcji "sprawdź impedancję elektrody".
UWAGA: Niskie impedancje poniżej 250 Ohm wskazują na przerwy w obwodach. Wysokie impedancje powyżej 500 OHM wskazują na niewystarczające połączenie elektrody z IPG lub pęknięcie elektrody.
- Zamknięcie skóry należy wykonać za pomocą podskórnych wchłanialnych szwów 3-0 i niewchłanialnych szwów skórnych 3-0 w okolicy twarzy oraz wchłanialnych szwów śródskórnych w miejscu IPG.
- Zdezynfekuj wszystkie rany, oczyść pole operacyjne solą fizjologiczną i nałóż sterylne obłożenie.
5. Opieka pooperacyjna
UWAGA: Pacjent jest przenoszony na oddział na noc, gdzie podaje mu się doustne leki przeciwbólowe.
- Zaprogramować IPG przy użyciu schematu stymulacji badania klinicznego (patrz 3.8).
- Umieść antenę Lekarza Programisty na skórze nad IPG i wybierz opcję "połącz", aby komunikować się z neurostymulatorem.
- Wstaw schemat stymulacji udokumentowany na końcu stymulacji próbnej w sekcji "ustawienia stymulacji".
- Dostosuj ustawienia stymulacji zgodnie z oświadczeniami pacjenta dotyczącymi pokrycia parestezji. Zwiększ amplitudę i/lub szerokość impulsu, aby uzyskać szersze pole stymulacji. Zmniejsz amplitudę i/lub szerokość impulsu w przypadku bolesnej stymulacji bezpośredniej stymulacji mięśni.
- Należy zapewnić pacjentowi osobisty kontroler pacjenta, tak jak podczas stymulacji próbnej, aby umożliwić mu włączanie i wyłączanie stymulacji lub zmianę amplitudy stymulacji.
- W przypadku wszczepienia akumulatora IPG należy poinstruować pacjenta, jak sprawdzić pojemność baterii za pomocą urządzenia przenośnego i jak przeprowadzić procedurę ładowania.
UWAGA: Pacjenci otrzymują doustne profilaktyczne antybiotyki pooperacyjne (np. 960 mg trimetoprime sulfametoksazolu dwa razy na dobę) przez 5 dni.
- Wypisz pacjenta następnego dnia po zabiegu.
- Zdejmij szwy siedem dni po operacji w przychodni.
- Umów się na wizyty kontrolne 4 i 12 tygodni po zabiegu, aby ocenić efekt stymulacji i w razie potrzeby zmienić ustawienia stymulacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ponieważ podskórna stymulacja pola nerwu trójdzielnego (sTNFS) nie jest standardową metodą leczenia, a liczba pacjentów, którzy potencjalnie mogą z niej odnieść korzyść, jest stosunkowo niewielka w porównaniu z innymi schorzeniami, dostępne są jedynie niewielkie serie przypadków przedstawiające wyniki sTNFS. W jednej z serii 10 pacjentów poddano stymulacji testowej w ramach sTNFS. Osiem z tych pacjentów zareagowało na terapię i otrzymało stałą implantację elektrod oraz IPG
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Za pomocą podskórnej stymulacji pola nerwu trójdzielnego (sTNFS) przedstawiamy technikę chirurgiczną do wykonywania małoinwazyjnej neuromodulacji w przewlekłym, opornym na leczenie bólu nerwu trójdzielnego o różnej etiologii.
Aby zmniejszyć liczbę powikłań, niezbędna jest dokładna dezynfekcja całego pola operacyjnego. Każda niepotrzebna perforacja skóry może zwiększyć ryzyko infekcji urządzenia, a następnie utraty systemu. Lekarze powinni zawsze zwracać uwagę na głębokość implantacji elektrod,...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Ta praca była częściowo wspierana przez Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 From nocyception to chronic pain: Structure-Function properties of neural pathways and their reorganization), finansowane przez DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Programator pacjenta myStim | Medtronic | 97740 | umożliwia pacjentowi wyłączanie i włączanie stymulacji |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | jednorazowy IPG jako źródło zasilania do stymulacji |
| Przywróć akumulator Ultra | Medtronic | 97712 | IPG jako źródło zasilania do stymulacji |
| System ładowania | Medtronic | 97754 | używany przez pacjenta do ładowania programatora Restore Ultra IPG |
| N'Vision | Medtronic | 8840 | używany przez lekarza do programowania IPG i definiowania parametrów stymulacji |
| Zewnętrzny neurostymulator | Medtronic | 37022 | zewnętrzny IPG jako źródło zasilania do stymulacji próbnej za pomocą eksternizowanych elektrod |
| Zaawansowany przesiewowy | Medtronic | 355531 | łączy zewnętrznie zewnętrzizowane elektrody z zewnętrznym neurostymulatorem podczas stymulacji próbnej |
| Włócznia tunelowa 60 cm | Medtronic | 3655-60 | służy do podskórnego tunelowania elektrod stałych do kieszeni podobojczykowej, w której mieści |
| się włócznia tunelowa IPG 38 cm | Medtronic | 3655-38 | służy do podskórnego tunelowania elektrod stałych do kieszonki podobojczykowej, w której mieści |
| się kaniula IPG Tuhoy | Medtronic | 3550-32 | 14 G Zewnątrzoponowa kaniula Tuhoya (długość 9 cm) do podskórnego implantacji elektrod |
| Urządzenie InjexFixation | Medtronic | 97791 / 97792 | służy do mocowania elektrod na skórze lub na powięzi mięśniowej |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | elektroda (długość 60 cm) wszczepiana w tkankę podskórną z 8 kontaktami |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | elektroda zewnętrzna (długość 60 cm) używana podczas próby stymulacji |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | niewchłanialny szew do zamykania skóry |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | niewchłanialny jedwabny szew do mocowania elektrod i IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | wchłanialny szew do podskórnego zamykania ran |
| Pióro jednorazowe skalpel | Pióro | 5205052 | jednorazowy skalpel do nacinania skóry i przecinania szwów |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% roztwór mepiwakainy do znieczulenia miejscowego |
| Cosmopor E steryl 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterylne obłożenie na ranę IPG |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterylne obłożenie do nakłuć skóry i małych nacięć |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterylne obłożenie pola operacyjnego |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Jednodawkowy antybiotyk okołooperacyjny |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Pooperacyjny profilaktyczny antybiotyk doustny |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Kolorowy płyn do dezynfekcji skóry stosowany podczas implantacji stałej |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Niebarwiony środek do dezynfekcji skóry stosowany podczas implantacji próbnej |
Bibliografia
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5(2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
