Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Dacryocystorhinostomia wspomagana laserem transkanalikowym w leczeniu pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego

11K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/55981

⸱

13 października 2017

 ,  ,  , 
1Department of Ophthalmology, University of Cologne

W tym artykule

Podsumowanie

Celem tego protokołu jest przedstawienie transkanalicyjnej laserowo wspomaganej dacryocystorhinostomii jako minimalnie inwazyjnego podejścia w leczeniu pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego.

Streszczenie

Dzisiejszym złotym standardem w leczeniu pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego (PANDO) jest zewnętrzna dakriocystorhinostomia (DCR), stosunkowo inwazyjna procedura, którą można wykonać po niepowodzeniu leczenia reanalizującego. Jednak wraz z postępem w dziedzinie technologii laserów diodowych pojawiły się nowe podejścia. Wspomagany laserowo przezkanałowy DCR z późniejszą dwukanałową intubacją silikonową to nowa opcja, która jest bardzo obiecująca jako realna procedura minimalnie inwazyjna. Pod stałą endoskopową kontrolą wizualną z jamy nosowej do worka łzowego wprowadza się włókno lasera diodowego, a energia lasera jest stosowana w celu wytworzenia ujścia kostnego między workiem łzowym a jamą nosową. Ponieważ nie ma potrzeby wykonywania nacięć skóry, zaletą tej metody jest oszczędność skóry, a także przyśrodkowych struktur powiekowych oraz fizjologiczny mechanizm pompy powiekowo-kanałowej. Czas trwania operacji, jak również rekonwalescencji jest na ogół krótszy niż w przypadku zewnętrznego DCR. Powikłania obejmują wypadnięcie rurki silikonowej, łagodny obrzęk i, rzadko, infekcję kanałową i uraz termiczny. Roczne wskaźniki sukcesu funkcjonalnego, definiowane jako całkowite ustąpienie objawów i drożność ujścia zębia, są wysokie, ale nadal pozostają w tyle za zewnętrznymi DCR. Jednak wtórny zewnętrzny DCR po awarii wspomaganego laserowo DCR można wykonać bez trudności. W związku z tym wspomagany laserowo przezkanałowy DCR jest ważną opcją, którą należy rozważyć jako procedurę drugiego kroku po niepowodzeniu procedur rekanalizacji i przed zewnętrznym DCR.

Wprowadzenie

Pierwotna nabyta niedrożność przewodu nosowo-łzowego (PANDO) jest częstym zaburzeniem u pacjentów w średnim i starszym wieku, prowadzącym do przewlekłej epiforii i zapalenia powiek, a także nawracającego lub przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego. Najczęściej u pacjentów dochodzi do niedrożności podworkowej jednego lub obu przewodów nosowo-łzowych, co skutkuje niewystarczającym drenażem łez.

W leczeniu PANDO, zewnętrzna dakriocystorhinostomia (DCR) jest nadal uważana za złoty standard, mimo że ta procedura historycznie sięga ponad stu lat, kiedy została po raz pierwszy przeprowadzona1. Po nacięciu skóry i przygotowaniu ściany nosa worka łzowego za pomocą wiertła tworzy się ujście kostne prowadzące do jamy nosowej, omijając w ten sposób niedrożny przewód. Wskaźniki sukcesu funkcjonalnego powyżej 85% zostały zgłoszone dla tej metody2,3. Wyniki te odbywają się jednak kosztem wykonania stosunkowo inwazyjnej procedury, która zagraża strukturom przyśrodkowym powieki, w tym fizjologicznemu mechanizmowi pompy kanałowej4,5 i może pozostawić pacjentów z niepożądaną blizną, chociaż nowoczesne nacięcia skóry nosowo-żujkowej poprawiły wyniki. Zagrożeń tych można potencjalnie uniknąć, wykonując mniej inwazyjne techniki lub wybierając podejście donosowe.

Aby obejść inwazyjną chirurgię, wykonano wiele pracy w dziedzinie minimalnie inwazyjnej rekanalizacji drenażu łez. Dwie metody zostały uznane za potencjalne procedury pierwszego etapu: dakrioplastyka mikrowiertła i dacryoplastyka wspomagana laserem. Zabiegi te opierają się na endoskopii przezkanałowej systemu drenażu łez i mogą być wykonywane w leczeniu krótkoodcinkowych błoniastych zwężeń przewodu nosowo-łzowego. Chociaż są one tylko minimalnie inwazyjne i charakteryzują się szybką rekonwalescencją, powszechną wadą tych technik reanalizy są stosunkowo niskie wskaźniki sukcesu funkcjonalnego w odniesieniu do długoterminowych wyników6,7,8,9.

W celu wypełnienia luki między tymi procedurami pierwszego kroku a zewnętrznym DCR jako ostatecznym leczeniem, ostatnio opracowano nowe podejścia. Najbardziej obiecującym z nich jest wspomagany laserowo DCR w leczeniu bezwzględnego PANDO podworkowego. Podobnie jak w przypadku wszystkich wyżej wymienionych podejść, pacjentom zaleca się poddanie ich znieczuleniu ogólnemu w przypadku tej procedury. Włókno lasera diodowego jest wprowadzane przez dowolny kanał słuchowy, a następnie jest wprowadzane do worka łzowego. Następnie energia lasera jest przykładana do bocznej ściany nosa, aż do powstania ujścia kostnego, łączącego się z jamą nosową na wysokości przedniego brzegu środkowej małżowiny10,11. Przez cały czas prowadzona jest stała kontrola wzrokowa za pomocą endoskopii donosowej. Nowo powstałe zespolenie służy jako bypass dla drenażu łez. Po udanym irygacji przeprowadza się dwukanałową intubację silikonową, aby zapobiec wczesnemu bliznowaceniu nowo powstałego ujścia. Leczenie pooperacyjne składa się z kropli do oczu zmniejszających przekrwienie, steroidowych i antybiotykowych, aby zapobiec odpowiednio obrzękowi, stanowi zapalnemu i infekcji.

Czas trwania operacji i rekonwalescencji jest zazwyczaj krótszy niż w przypadku zewnętrznego DCR (10 - 25 min w DCR wspomaganym laserowo vs. 35 - 75 min w zewnętrznym DCR). Wskaźniki powikłań są stosunkowo niskie, a najczęstszymi są dyskretny obrzęk powiek i wypadanie rurki silikonowej. Infekcja kanalikowa i uraz termiczny są rzadkimi zdarzeniami10. Roczne wskaźniki sukcesu funkcjonalnego wynoszą 74 - 88%10,11,12,13,14,15,16,17,18, a zatem plasuje się tuż za zewnętrznymi DCR, nie odczuwając wad związanych z zewnętrznym podejściem chirurgicznym. Długoterminowe wyniki nie zostały jednak jeszcze przedstawione. Dodatkowo, nawet po awarii wspomaganego laserowo DCR, wtórny zewnętrzny DCR może być nadal wykonywany bez trudności. W związku z tym wspomagany laserowo DCR kwalifikuje się jako realna procedura drugiego etapu, która powinna być optymalnie wykonana po niepowodzeniu operacji rekanalizacji i przed zewnętrznym DCR.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Dla tej procedury wymagana jest świadoma zgoda, która została uzyskana od każdego pacjenta, który przeszedł operację na Wydziale Okulistyki Uniwersytetu w Kolonii, Kolonia, Niemcy. Wszystkie badania i interwencje chirurgiczne zostały wykonane zgodnie z prawem krajowym oraz Deklaracją Helsińską z 1975 roku w jej obecnej wersji.

UWAGA: O ile nie zaznaczono inaczej, instrukcje zawsze będą odnosić się tylko do strony, po której wykonywana jest procedura. Używaj wysterylizowanego sprzętu.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Przeprowadź dokładne badanie okulistyczne (ze szczególnym uwzględnieniem powiek, górnego i dolnego punktu, a także drenażu łez), w tym irygację i sondowanie, aby przetestować PANDO10.
    1. Aby uzyskać znormalizowane nawadnianie, włóż sondę Bangerter do górnego, a następnie dolnego punktu. Zacznij od włożenia go pionowo, a następnie przechyl go w kierunku skroni do pozycji poziomej, aby podążać za fizjologicznym tworzeniem się kanału. Gdy sonda znajdzie się na swoim miejscu, ostrożnie wstrzyknij sól fizjologiczną, aby sprawdzić, czy nie ma niedrożności dróg łzowych.
      UWAGA: W podworkowym PANDO kaniula Bangerter z łatwością dotrze do bocznej ściany nosa bez oporu sprężystości ("twardego zatrzymania"). Próba irygacji spowoduje kontralateralny refluks przez przeciwległy punctum bez dotarcia płynu do gardła pacjenta10.
  2. Wyklucz ostre infekcje, guzy systemu drenażu łez, a także niedrożność pourazową, wrodzoną lub przedstawkową.
    1. Aby wykluczyć ostre infekcje, należy zwrócić uwagę na bolesne zaczerwienienie, obrzęk lub ropną wydzielinę z drenażu łez. Aby wykluczyć guzy, poszukaj powolnego obrzęku, owrzodzenia lub pigmentacji. Niedrożność przedpiersiowa powoduje sprężysty opór podczas próby wsunięcia sondy Bangerter do worka łzowego ("miękkie zatrzymanie"). Wrodzoną i urazową niedrożność można wykluczyć, zbierając wywiad z pacjentem10,19,20.
  3. Wyklucz patologie rynologiczne donosowe, np. poważne skrzywienie przegrody. Należy to zrobić, zbierając wywiad z pacjentem w połączeniu z badaniem rynologicznym jamy nosowej 21.
  4. Poddać pacjenta znieczuleniu ogólnemu, np. poprzez dożylne wstrzyknięcie propofolu, remifentanylu i atrakurium w celu indukcji i inhalacji desfluranu oraz dożylnego remifentanylu w celu leczenia podtrzymującego, stosując standardowe dawkowanie dostosowane do masy ciała10. Należy przeprowadzić intubację, ale możliwe jest również użycie maski krtaniowej.
    UWAGA: Środki znieczulające, a także dawki mogą się różnić w zależności od kliniki. W przypadku DCR wspomaganego laserowo nie jest wymagany specjalny protokół znieczulenia.

2. Laserowo wspomagany DCR

  1. Włóż endoskop wspomagany wideo do jamy nosowej, ostrożnie przesuwając go przez nozdrze. Uwidocznij przedni brzeg środkowej małżowiny usznej, lekko przechylając endoskop w kierunku bocznej ściany nosa.
  2. Skonfiguruj sprzęt laserowy i ustawienia lasera na prawidłowe wartości. Załóż okulary ochronne.
    1. Podłącz światłowód laserowy (średnica 400 μm) do lasera diodowego (długość fali 810 nm). Ustaw laser diodowy na 6 - 8 W, czas trwania impulsu 200 ms, przerwa w ekspozycji 100 ms.
    2. Dopasuj światłowód laserowy do rękojeści w celu manewrowania i przez kaniulę. Niech 2-3 mm włókna wystaje z końcówki kaniuli.
    3. Wykonaj karbonizację końcówki włókna laserowego, przytrzymując ją na drewnianej szpatułce i przykładając energię lasera przez kilka sekund, aż końcówka zostanie wystarczająco poczerniała.
      UWAGA: Ograniczy to niepożądaną dystrybucję energii do tkanki worka łzowego.
  3. Umieść włókno laserowe prawidłowo na bocznej ścianie nosa.
    1. Użyj sondy łzowej, aby rozszerzyć dolne punctum (Rysunek 2a). Najpierw włóż sondę w orientacji pionowej, a następnie ustaw ją w orientacji poziomej, a następnie przesuwaj ją w kierunku worka łzowego. Pozwoli to na płynne wprowadzenie światłowodu laserowego w kolejnym kroku.
    2. Włóż światłowód laserowy do dolnego kanału ( Rysunek 2b, 2c). Zacznij od włożenia go pionowo, a następnie przechyl go w kierunku skroni do pozycji poziomej, aby podążać za fizjologicznym tworzeniem się dolnego kanału.
    3. Ostrożnie wsuń włókno laserowe do worka łzowego, aż dotknie bocznej ściany nosa, tj. przyśrodkowej ściany łzowej worka. Tam skieruj końcówkę w kierunku przednio-dolnym, tak aby wskazywała na przedni brzeg środkowej małżowiny.
    4. Sprawdź poprawność ustawienia endoskopowo, monitorując transluminescencję wiązki celowniczej na wysokości przedniego brzegu środkowej małżowiny (Rysunek 2d).
  4. Stwórz wystarczające obejście nosowo-łzowe poprzez przyłożenie impulsowej energii lasera do ściany nosa.
    1. Zastosuj energię lasera (używając parametrów ustawionych powyżej), utrzymując stały kontakt ze ścianą bez nacisku, dążąc do przedniego brzegu środkowej małżowiny. Laser odparuje tkankę znajdującą się bezpośrednio przed nim, tworząc bypass nosowo-łzowy (Rysunek 2d, 2e).
      UWAGA: Całkowita wymagana energia waha się od 0,9 do 1,8 kJ i ma tendencję do różnic w zależności od pacjenta.
    2. Upewnij się, że końcówka światłowodu nie jest aktywnie dociskana do ściany. Uważaj, aby końcówka nie wsunęła się z powrotem do metalowej kaniuli, ponieważ spowoduje to obrażenia termiczne z powodu nagrzania metalu. Unikaj również ruchów bocznych, ponieważ końcówka może się oderwać.
    3. Po penetracji bocznej ściany nosa odciągnij nieco włókno laserowe do tyłu i powiększ ujście, ostrożnie odparowując brzegi w okrężny sposób. Postaraj się utworzyć jak największe obejście (Rysunek 2f).
    4. Celuj w całkowitą średnicę ujścia 5 mm.
    5. Przestań stosować energię i usuń włókno laserowe wraz z rękojeścią i kaniulą, ostrożnie chowając sprzęt.
  5. Sprawdzić drożność ujścia moczowego przez irygację solą fizjologiczną za pomocą sondy Bangerter, jak opisano w 1.1.1. Jeśli powstało ujście patentowe, udane irygacja powinna być widoczne endoskopowo.
  6. Wyjmij sondę Bangerter.
  7. Umieść rurkę silikonową (Rysunek 2g).
    1. Przez dolny punctum włóż jednokanałową rurkę silikonową i ostrożnie przesuwaj ją, aż wiodąca metalowa końcówka przejdzie przez ujście kostne i wystaje do jamy nosowej.
    2. Użyj kleszczyków Blakesleya, aby chwycić końcówkę z wnętrza jamy nosowej i wyciągnij silikonową rurkę z nosa i umieść ją na miejscu (Rysunek 2h).
    3. Użyj nożyczek, aby skrócić silikonową rurkę. Koniec nie powinien wystawać z nosa.
    4. Wykonaj również intubację silikonową przez górny kanał (wykonując kroki od 2.7.1 do 2.7.3) (Rysunek 2h).
  8. Usuń endoskop nosa.

3. Opieka pooperacyjna i obserwacja

  1. Po zabiegu należy rozpocząć leczenie antybiotykowymi kroplami do oczu (np. ofloksacyną), kroplami do oczu zmniejszającymi przekrwienie (np. ksylometazoliną) i steroidowymi kroplami do oczu (np. octanem prednizolonu). Antybiotyki można odstawić po tygodniu, podczas gdy steroidowe i zmniejszające przekrwienie krople do oczu należy powoli odstawiać w ciągu jednego miesiąca.
  2. Obserwacja po sześciu tygodniach i trzech miesiącach po zabiegu. Poszukaj ustąpienia objawów, wypadania rurki silikonowej, infekcji i wydzielania.
  3. Usuń silikonowe rurki po trzech miesiącach od zabiegu, po prostu chwytając koniec w kształcie litery T na wysokości puncta i ostrożnie je wyciągając.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Optymalny wynik:

Opisana powyżej procedura trwa około 10 - 25 min i jest zazwyczaj bardzo dobrze tolerowana. Podczas badania następnego dnia w około 60% przypadków może wystąpić niewielki obrzęk powieki. Ten niewielki obrzęk zawsze całkowicie ustępuje w ciągu maksymalnie trzech dni. Pacjenci nie skarżą się na ból, wypadanie silikonu ani oznaki urazu lub infekcji. Jednakże ze względu na wykonaną podczas zabiegu dwukanalikową intubac...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Przezkanałowy DCR wspomagany laserem, jak opisano powyżej, jest dość szybkim, minimalnie inwazyjnym sposobem skutecznego leczenia bezwzględnej niedrożności przewodu nosowo-łzowego podworkowatego bez konieczności nacinania skóry, oszczędzając w ten sposób nie tylko skórę, ale także przyśrodkowe ścięgno kantalowe i fizjologiczny mechanizm pompy kanałowej. Chociaż procedura jest odpowiednia dla pacjentów z pierwotną nabytą niedrożnością przewodu nosowo-łzowego, patologie inne niż zwężenie idiopatyczne nie kwalifikują się do...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Brak konfliktu interesów.

Podziękowania

Deutsche Forschungsgemeinschaft (Niemieckie Stowarzyszenie Badawcze; DLA 2240 "(Limfa)Angiogeneza i odporność komórkowa w chorobach zapalnych oka" do LMH; HE 6743/2-1 i HE 6743/3-1 do LMH), program GEROK Uniwersytetu w Kolonii do KRK i LMH. Jesteśmy wdzięczni firmie Dr. Kühner za wsparcie techniczne.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
C1.multiLUT05.0082h.1Kamera endoskopowa
HL 250LUT95.2048nEndoskopowe źródło światła
MD-19EACL GmbH1119Ekran endoskopowy
FOX (laser)A.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, Niemcynie dotyczyLaser diodowy
Laser światłowodowyA.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, NiemcyLL13001s
Rękojeść laseraA.R.C. Laser GmBH, Nü rnberg, Niemcyn/aRękojeść
Szeroki kołnierz MonokaFa. FCL, Paryż, FrancjaS1.1630jednokanałowa rurka silikonowa
Winda ssącaStorz474015Do użytku donosowego
Kleszcze (Grü nwald)Storz426620Do użytku donosowego
Kleszcze (Blakesley-Wilde)Storz456502Aby chwycić silikonową rurkę
Kaniula łzowaStorz81071kaniula
Sonda Bangerter KaniulaStorz81055Kaniula sondy Bangerter Drewniana
szpatułkadowolnan/aDrewniana szpatułka
Ksylometazolin 0,05% krople do oczuGlaxoSmithKline Consumer Healthcaren/aKrople do oczu zmniejszające przekrwienie
Dexapos comod krople do oczuUrsapharmbezsterydów
Krople do oczu FloxalDr. Gerhard Mannbezantybiotyku krople do oczu
światłowodowego

Bibliografia

  1. Toti, A., et al. Nuovo metodo conservatoire di cura radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (dacriocistorinostomia). Clin. Mod. Pisa. 1 (10), 385-387 (1904).
  2. Alnawaiseh, M., et al. Long-Term Outcomes of External Dacryocystorhinostomy in the Age of Transcanalicular Microendoscopic Techniques. J. Ophthalmol. , (2016).
  3. Tooley, A. A., et al. Dacryocystorhinostomy for Acquired Nasolacrimal Duct Stenosis in the Elderly (≥80 Years of Age). Ophthalmology. , (2016).
  4. Detorakis, E. T., Drakonaki, E., Papadaki, E., Pallikaris, I. G., Tsilimbaris, M. K. Watery eye following patent external DCR: an MR dacryocystography study. Orbit. 29 (5), 239-243 (2010).
  5. Kakizaki, H., et al. The lacrimal canaliculus and sac bordered by the Horner's muscle form the functional lacrimal drainage system. Ophthalmology. 112 (4), 710-716 (2005).
  6. Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Mikroendoskopische Tränenwegschirurgie. Ophthalmologe. 106 (3), 196-204 (2009).
  7. Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Meyer-Rüsenberg, H. W., Steinhauer, J. Dacryoendoskopie und Laserdacryoplastik: Technik und Ergebnisse. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 211 (6), 375-379 (1997).
  8. Meyer-Rüsenberg, H. W., Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Steinhauer, J. Endoskopische Laserdacryoplastik - Methodik und Ergebnisse nach 3 Monaten. Ophthalmologe. 96 (5), 332-334 (1999).
  9. Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Transcanalicular microendoscopic laser DCR: technique and results. Klin Monbl Augenheilkd. 229 (1), 39-41 (2012).
  10. Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Transcanalicular Laser Dacryocystorhinostomy: One-Year-Experience in the Treatment of Acquired Nasolacrimal Duct Obstructions. Klin. Monbl. Augenheilkd. 233 (2), 182-186 (2016).
  11. Koch, K. R., Kühner, H., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Significance of transcanalicular laser assisted dacryocystorhinostomy in modern lacrimal drainage surgery. Ophthalmologe. 112 (2), 122-126 (2015).
  12. Uludag, G., Yeniad, B., Ceylan, E., Yildiz-Tas, A., Kozer-Bilgin, L. Outcome comparison between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int. J. Ophthalmol. 8 (2), 353-357 (2015).
  13. Ozcimen, M., Uysal, I. O., Eryilmaz, M. A., Kal, A. Endocanalicular diode laser dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction: short-term results of a new minimally invasive surgical technique. J. Craniofac. Surg. 21 (6), 1932-1934 (2010).
  14. Drnovsek-Olup, B., Beltram, M. Transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Indian. J. Ophthalmol. 58 (3), 213-217 (2010).
  15. D'Ecclesia, A., et al. Endoscopic laser-assisted dacryocistorhinostomy DCR with the placement of a customised silicone and Teflon bicanalicular stent Endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy (DCR). Clin. Ter. 165 (6), e391-e394 (2014).
  16. Ayintap, E., et al. Analysis of age as a possible prognostic factor for transcanalicular multidiode laser dacryocystorhinostomy. J. Ophthalmol. , (2014).
  17. Dogan, R., Meric, A., Ozsütcü, M., Yenigun, A. Diode laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy: a comparison of three different combinations of adjunctive procedures. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 270 (8), 2255-2261 (2013).
  18. Plaza, G., Beteré, F., Nogueira, A. Transcanalicular dacryocystorhinostomy with diode laser: long-term results. Ophthal Plast Reconstr Surg. 23 (3), 179-182 (2007).
  19. Heindl, L. M., Junemann, A., Holbach, L. M. A clinicopathologic study of nasal mucosa in 350 patients with external dacryocystorhinostomy. Orbit. 28 (1), 7-11 (2009).
  20. Heindl, L. M., Treutlein, E., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M. Selective lacrimal sac biopsy for external dacryocystorhinostomy: a clinical pathological study. Ophthalmologe. 107 (12), 1139-1144 (2010).
  21. Aziz, T., Biron, V. L., Ansari, K., Flores-Mir, C. Measurement tools for the diagnosis of nasal septal deviation: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 43, 11(2014).
  22. von Goscinski, C., Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Tumors of the lacrimal drainage system. HNO. 64 (6), 386-393 (2016).
  23. Heindl, L. M., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M. Tumors of the lacrimal drainage system. Orbit. 29 (5), 298-306 (2010).
  24. Kaynak, P., et al. Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy in primary acquired nasolacrimal duct obstruction: 2-year follow up. Ophthal Plast Reconstr Surg. 30 (1), 28-33 (2014).
  25. Goel, R., et al. Transcanalicular Laser-Assisted Dacryocystorhinostomy With Endonasal Augmentation in Primary Nasolacrimal Duct Obstruction: Our Experience. Ophthal Plast Reconstr Surg. , (2016).
  26. Yildirim, Y., et al. Comparison of Transcanalicular Multidiode Laser Dacryocystorhinostomy with and without Silicon Tube Intubation. J Ophthalmol. , (2016).
  27. Kar, T., Yildirim, Y., Topal, T., Çolakoğlu, K., Ünal, M. H. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy in different age groups. Eur. J. Ophthalmol. 26 (1), 1-5 (2016).
  28. Ozsutcu, M., Balci, O., Tanriverdi, C., Demirci, G. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 274 (2), 873-877 (2016).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Transkanalikularna DCRbypass nosowo zowyworeczek zowykontrola wizyjna endoskopowaintubacja silikonowawska nik sukcesu funkcjonalnegowt rna zewn trzna DCRprocedura ma oinwazyjnazapobieganie urazom termicznym
Dacryocystorhinostomia wspomagana laserem transkanalikowym w leczeniu pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.