Celem tego artykułu jest opisanie metodologii wyłącznie endoskopowego wycinka ucha środkowego ze zwłok. Ponadto naszym celem jest dostarczenie kompleksowego przewodnika po endoskopowej anatomii ucha środkowego.
Artykuł metodologiczny
Odkrywanie anatomii ucha środkowego za pomocą transkanałowej endoskopowej chirurgii ucha: podręcznik preparacji
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ucho środkowe znajduje się w środku kości skroniowej i ma bardzo skomplikowaną anatomię. Niedawno wprowadzony wyłącznie endoskopowy dostęp transkanałowy do ucha środkowego jest minimalnie inwazyjną techniką oszczędzającą kość i błonę śluzową wyrostka sutkowatego, ponieważ dostęp do ucha środkowego odbywa się przez zewnętrzny przewód słuchowy. Ta nowa metoda ma kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi (mikroskopijnymi) podejściami do ucha środkowego, takimi jak panoramiczne szerokokątne widoki anatomii, możliwość zbliżenia się i powiększenia małych struktur oraz możliwość patrzenia za róg za pomocą endoskopów kątowych.
Przedstawiona tutaj metoda sekcji zwłok składa się z przeglądu wymagań technicznych i dokładnego opisu protokołu krok po kroku, który pozwala odkryć anatomię ucha środkowego. Każdy etap i struktura anatomiczna jest dokładnie opisana, aby zapewnić kompleksowy przewodnik po endoskopowej anatomii ucha. Naszym zdaniem jest to szczególnie ważne dla każdego nowicjusza w endoskopowej chirurgii ucha, ponieważ zapewnia gruntowną wiedzę anatomiczną i może poprawić umiejętności chirurgiczne.
Wprowadzenie
Ucho środkowe znajduje się w środku kości skroniowej i ma bardzo skomplikowaną anatomię. Najbardziej przylegającymi strukturami są nerw twarzowy (FN), ślimak (CO), łańcuch kostny (OC), opuszka żyły szyjnej (JVB) i tętnica szyjna wewnętrzna (ICA). Rozszczep ucha środkowego jest anatomicznie podzielony na pięć części: epitympanon znajduje się wyżej i jest połączony antrum z systemem komórek powietrznych wyrostka sutkowatego (MACS); Tylna błona bębenkowa tylna to system mostów kostnych i mniej lub bardziej płytkich zatok; niżej leży hipotympanon; z przodu znajduje się protympanon z jego połączeniem z trąbką Eustachiusza; a w środku znajduje się mesotympanum1.
Fizjologiczny dostęp przez zewnętrzny przewód słuchowy (EAC) jest wąski. Dlatego standardowe podejście chirurgiczne do ucha środkowego wymaga nacięcia zausznego i wiercenia MACS. Tego rodzaju interwencje wykonuje się przy użyciu mikroskopu operacyjnego. Jego wprowadzenie było kamieniem milowym w chirurgii otologicznej, ponieważ umożliwiło leczenie mikroskopijnych struktur ucha środkowego. Jednak mikroskop ma wymuszony widok na wprost i niektóre obszary, zwłaszcza zatoka bębenkowa, są trudno dostępne. Wiąże się to z ryzykiem choroby resztkowej, zwłaszcza podczas operacji cholesteatoma2,3. Co więcej, zdrowe tkanki EAC, MAC i ucha środkowego muszą zostać usunięte po prostu w celu uzyskania dostępu. To nie tylko wydłuża czas operacji, ale także odpowiada za większą zachorowalność chirurgiczną i wydłużony czas gojenia4.
Ostatnie osiągnięcia doprowadziły do wprowadzenia endoskopu jako potężnego narzędzia do chirurgii ucha. Endoskop został po raz pierwszy użyty, aby pomóc konwencjonalnie operującemu chirurgowi w wizualizacji ukrytych obszarów ucha środkowego. Udoskonalenia techniczne i chirurgiczne pozwoliły na wprowadzenie endoskopu jako głównego narzędzia operacyjnego5. Głównymi zaletami endoskopu są panoramiczne i szerokokątne widoki ucha środkowego. Na przykład, do ukrytego retro- i hypotympanum można uzyskać dostęp za pomocą ekskluzywnego endoskopowego dostępu transkanałowego bez kanaloplastyki6. Niedawne badanie wykazało lepszą widoczność wszystkich przedziałów ucha środkowego przy użyciu endoskopu w porównaniu z techniką mikroskopową7. Zastosowanie endoskopów ustawionych pod kątem (30° i 45°) dodatkowo poprawia widoczność i umożliwia sekcję z widokiem na najbardziej ukryte obszary ucha środkowego.
Jednakże, endoskopowa chirurgia ucha (EES) jest techniką chirurgiczną wykonywaną jedną ręką, ponieważ druga ręka zazwyczaj trzyma endoskop. Ten problem oraz wąska przestrzeń wewnątrz EAC wymagają szkolenia w celu poprawy umiejętności chirurga w zakresie bezpiecznego stosowania tej techniki u pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, za złoty standard w szkoleniu chirurgicznym uważa się sekcję zwłok. W przypadku niedostępności okazów zwłok lub lokalnych problemów etycznych, niedawno opisano model zwierzęcy do treningu endoskopowej chirurgii ucha8. Szkolenie chirurgiczne jest uważane za ważny czynnik w kształceniu stażystów w zakresie nowatorskiej techniki9.
Pomimo znaczenia szkolenia chirurgicznego, w literaturze wciąż brakuje zwięzłego opisu ważnych zagadnień dotyczących przeprowadzania sekcji zwłok. Celem artykułu jest opisanie metodyki wyłącznie endoskopowej sekcji ucha środkowego zwłok. Ponadto naszym celem jest dostarczenie kompleksowego przewodnika po endoskopowej anatomii ucha środkowego.
Protokół
Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję rewizyjną (KEK-BE 2016-00887).
1. Przygotowanie próbki
- Umieść materac próżniowy na stole sekcyjnym i przykryj go sterylnym kocem. Połóż wycinek anatomiczny w pozycji chirurgicznej na materacu z głową lekko obróconą w stronę przeciwległą .
- Cofnij tragus za pomocą elastycznego haka na przeciwległą stronę.
- Przykryj próbkę kocem, oszczędzając ucho zewnętrzne, tak jak na sali operacyjnej.
UWAGA: Zapoznaj się z tabelą materiałów, aby uzyskać pełną listę wymaganego wyposażenia.
2. Pierwsze kroki
- Przyjmij wygodną pozycję stojącą lub siedzącą i wyreguluj ekran endoskopu. Jest to ważna kwestia, która ma zapobiec stwardnieniu mięśni szyi, a co za tym idzie szybszemu wyczerpaniu.
- Wykonaj balans bieli w menu aparatu i nałóż kroplę roztworu przeciwmgielnego na końcówkę endoskopu.
- Trzymaj narzędzia chirurgiczne w ręce dominującej, a endoskop w drugiej ręce.
- Wprowadzić endoskop o średnicy 0°, średnicy 3 mm i długości 15 cm do EAC. W pierwszej kolejności należy dokładnie oczyścić EAC z ewentualnie obecnej woskowiny za pomocą rurki ssącej. Opłucz EAC wodą. Obetnij włosy wewnątrz EAC za pomocą małych nożyczek, aby zapobiec zabrudzeniu endoskopu podczas każdego przejścia.
- Po oczyszczeniu EAC sprawdź błonę bębenkową (TM). Identyfikuj:
- Malleus z krótkim procesem, manubrium i umbo
- Pierścień błony bębenkowej
- Pars flaccida (błona Shrappnel)
3. Uniesienie płata bębenkowo-mięsnego (TMF)
Uwaga: W endoskopowej chirurgii ucha TMF jest wykonywany nieco mniejszy i w kształcie trójkąta. Powodem jest ograniczona przestrzeń wewnątrz EAC.
- Naciąć skórę EAC wyżej, nieco przed krótkim wyrostkiem młoteczka za pomocą sierpa lub okrągłego noża.
- Przedłuż nacięcie do tylnej górnej części EAC i przedłuż nacięcie do przedniej i dolnej granicy TM, aby skonfigurować płat w kształcie trójkąta.
- Za pomocą okrągłego noża pod kątem 45° odsłoń kość i unieś skórę, aż dotrze do pierścienia. Ważne jest, aby ściśle przylegać do kości.
- Podnieś pierścień za pomocą okrągłego noża, aby uzyskać dostęp do jamy bębenkowej (TC). Błona śluzowa TC jest nieco bardziej przezroczysta niż skóra i jest nacinana na poziomie struny bębenkowej za pomocą haczyka.
- Zmobilizuj pierścień dolnie i do przodu za pomocą dysekcji Thomassin.
- Zidentyfikuj lepiej więzadło tylne boczne młoteczka (PLML). To więzadło reprezentuje dolną granicę przestrzeni Prussaka. Chwyć więzadło kleszczami Hartmanna i delikatnie pociągnij je do przodu w kierunku baldachimka, aż do odsłonięcia krótkiego wyrostka młoteczka.
- Delikatnie rozetnij przednią przestrzeń Prussaka, aż dojdziesz do przedniego górnego przyczepu pierścienia. Teraz zidentyfikuj:
- Pierścień
- Chorda tympani
- Więzadło kostki tylnej
- Fałd więzadłowy kostki bocznej
- Fałd więzadłowy kostki przedniej
- Przestrzeń Prussak
4. Odłączenie TMF od rękojeści krzyżówki
- Od krótkiego wyrostka młoteczka kontynuuj sekcję i naciąć okostną uchwytu kostki w kierunku baldachimu za pomocą dysektora igły. Ważne jest, aby odłączyć TM w odpowiedniej płaszczyźnie, aby zapobiec przypadkowym perforacjom.
- Całkowicie odłącz TM od manubrium. Pomocny może być suchy bawełnianek, który ułatwia identyfikację właściwej warstwy i jej rozwarstwienie.
- Po osiągnięciu baldachimu odetnij pozostałą włóknistą warstwę TM za pomocą mikronożyczek.
- Teraz umieść całą klapę na przedniej ścianie EAC, aby umożliwić swobodny dostęp do TC. Identyfikuj:
- Warstwa włóknista błony bębenkowej
- Pierścień przedni górny
- Krótki proces krzyżówki, manubrium i umbo
- Struna bębenkowa przednia do młoteczka
5. Eksploracja ucha środkowego
UWAGA: Ta część sekcji pomaga w rozpoznawaniu i ćwiczeniu anatomii ucha środkowego. Każdy podpodział TC powinien być badany oddzielnie za pomocą endoskopów 0° i 45°. W końcu obecne fałdy lub przylegania należy ostrożnie usunąć.
- Epitympanon. Identyfikuj:
- Młoteczek: szyja, krótki wyrostek, manubrium i umbo
- Kowadełko: Ciało, wyrostek długi, wyrostek soczewkowy, staw półkę
- Przepona epitympanalna: więzadła kostki przedniej i bocznej, fałd więzadłowy boczny inkubaturowy
- Kręgosłup przedni i tylny
- Chorda tympani
- Przesmyk bębenkowy i schematy wentylacji do antrum
- Wyrostek ślimakowy
- Tensor bębenka mięśniowa, ścięgno i kanał kostny
- Zagięcie tensorowe - Mezotympanon. Identyfikuj:
- Strzemiączko: główka, przednia i tylna część podudzia, podnóżek
- Ścięgno mięśnia strzemiączkowego
- Wyniosłość piramidalna
- Kość cypla
- Nerw Jacobsona z tętnicą bębenkową dolną - Retrotympanon: Jeśli występują zrosty, należy je dokładnie usunąć. Zmiana pozycji chirurga na stronę przeciwległą ułatwia dostęp do zaciebłonku przez optykę kątową (45°). Identyfikuj:
- Zakątek twarzy
- Zatoka tylna
- Ponticulus
- Zatoka bębenkowa
- Subiculum
- Wyniosłość rylcowa
- Zatoka podbębenkowa
- Fustis bone
- Obszar concamerata
- Okrągła wnęka okienna z tegmenem, filarem przednim i tylnym
- Okrągła membrana okienna
- Kanał podślimakowy
- Finiculus (Skończeniec) - Hipotympanon
- Komórki hipotympaniczne
- Oszacuj lokalizację JVB, jeśli nie jest widoczny - Protympanon. Identyfikuj:
- Protiniculus
- Tętnica szyjna wewnętrzna
- Trąbka Eustachiusza (ET) - Odłącz staw inkubpediczny i usuń kowadełko. Za pomocą kirety usuń scutum. Identyfikuj:
- Odcinek bębenkowy nerwu twarzowego
- Kanał półkolisty boczny
- Antrum
- COG lub grzbiet poprzeczny
- Tegmen tympani - Przetnij ścięgno mięśnia napinacza błony bębenkowej i usuń młoteczek. Identyfikuj:
- Epitympanum przednie
- Zwój kolankowaty
Wyniki
Zgodnie z opisanymi instrukcjami przeprowadziliśmy sekcję łącznie pięciu całych głow oraz 12 okazów kości skroniowych (n=22 stron). Różne obszary TC zostały udokumentowane fotograficznie i poddane dalszej analizie. Wszystkie regiony zbadano przy użyciu endoskopów 0° i 45°. Przeprowadziliśmy pełną eksplorację wszystkich obszarów anatomicznych i zidentyfikowaliśmy wszystkie wymienione punkty orientacyjne.
Struktury anatomiczne zostały przedstawione zgodnie z przebiegiem sekcji. Rycina 1 przedstawia przestrzeń Prussaka oraz więzadła kostki, natomiast Rycina 2 obrazuje anatomię po całkowitym uniesieniu TMF. Szeroki kąt widzenia umożliwia wizualizację mezotympanum i hypotympanum, a także części epitympanum, retrotympanum i protympanum. Na Rycynie 3 przedstawiono górne retrotympanum w widoku z endoskopu 45°, podczas gdy chirurg stoi po przeciwnej stronie stołu. Rycina 4 szczegółowo ilustruje protympanum z odsłoniętą ICA. Po usunięciu OC i przeprowadzeniu transkanalnej attikotomii przeprowadzono inspekcję epitympanum aż do bocznego półkolistego kanału i antrum, jak pokazano na Rycynie 5.
Żaden z preparatów nie wymagał przeprowadzenia kanaloplastyki w celu pełnej eksploracji jamy bębenkowej. Identyfikacja struktur anatomicznych była możliwa we wszystkich preparatach przy użyciu endoskopu 0° i 45°. Jednakże w 27% przypadków (n=6) pełna eksploracja retrotympanum, w szczególności wnęki twarzowej i zatoki bębenkowej, nie była możliwa, ponieważ te kostne zagłębienia były zbyt głębokie, aby można było je w pełni zbadać.
Rycina 1. Lewe ucho, endoskop 0°: Widok przestrzeni Prussaka i otaczających fałdów więzadłowych młoteczka. tm: błona bębenkowa, an: pierścień bębenkowy, u: umbo, sp: krótki odgałęźnik młoteczka, amf: przedni fałd młoteczkowy, lmf: boczny fałd młoteczkowy, plm: tylne więzadło młoteczka, ct: struna bębenkowa, *: przestrzeń Prussaka Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 2. Lewe ucho, endoskop 0°: Widok jamny bębenkowej po odsunięciu płata bębenkowo-przewodowego. Widoczne są mezotympanum i hypotympanum, a także części epitympanum, retrotympanum i protympanum. pr: promontorium, jn: nerw Jacobsona, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: zatoka podbębenkowa, se: wyrostek stylowaty, pe: wyrostek piramidalny, st: ścięgno mięśnia strzemiączkowego, isj: staw kowadło-strzemiączkowy, fn: nerw twarzowy, u: umbo, m: trzonek młoteczka, sp: krótki wyrostek, n: szyjka młoteczka, ttm: mięsień napinacz bębenka, ttf: fałd mięśnia napinacza bębenka, ica: tętnica szyjna wewnętrzna Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 3. Prawe ucho, endoskop 45°, pozycja chirurga kontralateralna: Górna część retrotympanum przedstawiona przy użyciu endoskopu kątowego. fn: nerw twarzowy, s: strzemiączko, st: ścięgno mięśnia strzemiączkowego, ps: zatoka tylna, fp: stopka strzemiączka, po: ponticulus, pe: wyniesienie piramidalne, sit: sinus tympani, sub: subiculum, se: wyniesienie wyrostka rylcowatego, sst: sinus subtympanicus, ap: filar przedni, teg: tegmen, pp: filar tylny, rw: okno owalne, fu: fustis, tu: tunel podślimakowy Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 4. Lewe ucho, endoskop 45°: Szczegółowy widok protympanum. Zwróć uwagę na odsłoniętą tętnicę szyjną wewnętrzną. et: trąbka słuchowa, ica: tętnica szyjna wewnętrzna, pro: protiniculus, co: ślimak, ttm: mięsień napinacz błony bębenkowej Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 5. Lewe ucho, endoskop 0°: Po usunięciu kowadełka i młoteczka oraz kuretażu scutum, przedstawiono tutaj szeroki widok tegmen tympani i antrum. Zwróć uwagę, że boczny kanał półkolisty i mięsień napinacz błony bębenkowej znajdują się w jednej linii z przejściem nerwu twarzowego. teg: tegmen, cog: COG lub grzebień poprzeczny, gg: zwoj ganglionowy, cp: wyrostek ślimakowaty, ttm: mięsień napinacz błony bębenkowej, lsc: boczny kanał półkolisty, fn: segment bębenkowy nerwu twarzowego, s: strzemiączko, co: ślimaka, ica: wewnętrzna tętnica szyjna Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Dyskusja
Proponowana instrukcja preparacji jest przydatna do przeprowadzenia pełnej anatomicznej sekcji ucha środkowego. Wykazanie się dogłębną znajomością anatomii ucha środkowego jest podstawowym warunkiem wstępnym każdej interwencji chirurgicznej ucha środkowego. Rozwarstwienie zwłok pozwala na przeszkolenie obsługi kamery i narzędzi chirurgicznych w EAC. Dla nowicjusza w EES koordynacja między okiem a instrumentem, a także prawidłowe obchodzenie się z endoskopem (bez zginania, manewrowania między ważnymi strukturami anatomicznymi, takimi jak kosteczki słuchowe w ograniczonej przestrzeni i dwuwymiarowy obraz) są kluczowymi krokami, aby rozpocząć pracę z tą nową techniką chirurgiczną.
Głównym ograniczeniem tego modelu w porównaniu z rzeczywistą sytuacją chirurgiczną jest brak krwawienia. Dotyczy to każdego modelu sekcji zwłok. Ostatnio Dedmond i wsp. opisał model kości skroniowej, w którym symulowano krwawienie podczas podnoszenia TMF. Ten model może być w rzeczywistości dobrym rozwiązaniem dla zaawansowanych chirurgów, którzy są już przyzwyczajeni do EES. Z naszego doświadczenia wynika, że wstępne zapoznanie się z systemem wjazdu/wyjazdu powinno być tak proste, jak to tylko możliwe, ponieważ obsługa instrumentów jest już trudnym zadaniem. Rozwarstwienie zwłok jest uważane za złoty standard w edukacji chirurgicznej. Wiąże się to jednak z wysokimi kosztami i regulacjami etycznymi. Dla porównania, modele syntetyczne lub zwierzęce mogą przezwyciężyć te problemy 8,11. Jednak w modelach syntetycznych wyczucie dotykowe tkanek jest trudne, a rozdzielczość druku 3D nie jest jeszcze w stanie zapewnić wszystkich szczegółów, które może zapewnić próbka anatomiczna. Natomiast model zwierzęcy zapewnia doskonałe właściwości tkankowe, ale ma inną anatomię. Możemy uznać model zwłok za jedyny odpowiedni model do nauczania anatomii, podczas gdy modele syntetyczne i zwierzęce stanowią tanią alternatywę dla szkolenia chirurgicznego.
W porównaniu z mikroskopową techniką preparowania ucha środkowego, endoskop umożliwia obserwację i preparację delikatnych struktur ucha środkowego przez naturalny otwór, EAC. W związku z tym żadna kość nie musi być usuwana w celu uzyskania dostępu, a ucho środkowe może być badane w jego naturalnym stanie. Co więcej, endoskop pozwala na bardzo dokładną obserwację dowolnej struktury anatomicznej, a tym samym na powiększenie bez utraty oświetlenia. Oczywiście podejście endoskopowe nie uczy mastoidektomii, która może być wykonana na tej samej próbce po endoskopowej sekcji. Technika endoskopowa w chirurgii ucha rozprzestrzenia się na całym świecie i dlatego zapotrzebowanie na odpowiednie szkolenie chirurgiczne będzie rosło.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Stypendystka Fundacji Bangerter-Rhyner w Bernie w Szwajcarii oraz Karl Storz GmbH w Tuttlingen w Niemczech. Fundatorzy nie odgrywali żadnej roli w projektowaniu badania, gromadzeniu i analizie danych, podejmowaniu decyzji o publikacji lub przygotowaniu manuskryptu.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Endoskopy: średnica 3 mm, długość 15 cm, 0° i 45° | Karl Storz | ||
| Dyssektory otologiczne, noże okrągłe, haki, kireta, mikronożyczki (Bellucci) i mikrokleszcze (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Rury ssące proste i zakrzywione | Karl Storz | ||
| Nożyczki | |||
| Sprzęt wideo - HD-scree - Kamera 3-CCD - Ksenonowe źródło światła | Karl Storz | ||
| do aspiratora | |||
| Rękawice - Maska |
Bibliografia
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
Przedruki i uprawnienia
