Artykuł metodologiczny

Zoptymalizowane zarządzanie leczeniem wewnątrznaczyniowym ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

14.6K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/56397

⸱

18 stycznia 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Institute of Neuroradiology, University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology, University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology, Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology, University Medical Center Goettingen

W tym artykule

Podsumowanie

Wynik leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym zależy od szybkiego przywrócenia przepływu krwi w mózgu. Protokół ten ma na celu optymalizację postępowania z takimi pacjentami poprzez zminimalizowanie czasu okołozabiegowego i skrócenie czasu od przyjęcia do szpitala do reperfuzji.

Streszczenie

Ten manuskrypt opisuje uproszczony protokół postępowania z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym, który ma na celu zminimalizowanie czasu od przyjęcia do szpitala do reperfuzji. Szybkie przywrócenie przepływu krwi w mózgu ma zasadnicze znaczenie dla wyników leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Leczenie wewnątrznaczyniowe (EVT) stało się standardem opieki zdrowotnej u pacjentów z ostrym udarem mózgu spowodowanym niedrożnością dużych naczyń (LVO). Aby osiągnąć reperfuzję niedokrwionych obszarów mózgu tak szybko, jak to możliwe, należy starannie unikać wszelkich opóźnień w czasie pobytu w szpitalu. W związku z tym leczenie pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu zostało zoptymalizowane za pomocą interdyscyplinarnej standardowej procedury operacyjnej (SOP). Neurolodzy udarowi, neuroradiolodzy diagnostyczni i interwencyjni oraz anestezjolodzy usprawnili wszystkie niezbędne procesy, od przyjęcia pacjenta i diagnozy do EVT kwalifikujących się pacjentów. Ustalono docelowe czasy dla każdego kroku. Faktycznie osiągnięte czasy były rejestrowane prospektywnie wraz z danymi klinicznymi i wynikami obrazowania dla wszystkich pacjentów z udarem leczonych wewnątrznaczyniowo. Dane te były regularnie analizowane i omawiane na interdyscyplinarnych spotkaniach zespołu. Potencjalne problemy zostały ocenione, a wszyscy zaangażowani pracownicy zostali przeszkoleni w zakresie przestrzegania SOP. To usprawnione podejście do leczenia pacjentów i wzmocniona współpraca interdyscyplinarna znacznie skróciły czas od przyjęcia pacjenta do reperfuzji i miały korzystny wpływ na wyniki kliniczne.

Wprowadzenie

EVT to standard leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu spowodowanym LVO1,2,3,4,5. Dobry stan poboczny i wczesne przywrócenie przepływu krwi w dotkniętym chorobą obszarze mózgu decydują o wynikach klinicznych u takich pacjentów6,7. Dlatego tak ważne jest, aby unikać opóźnień w leczeniu. Czas od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala zależy od indywidualnej sytuacji każdego pacjenta i lekarze prowadzący leczenie udaru nie mają na niego wpływu. W związku z tym należy starannie unikać wszelkich czynników potencjalnie opóźniających leczenie związanych ze szpitalem. W tym celu w lutym 2014 r. w naszym szpitalu opracowano interdyscyplinarny SOP, który usprawnił proces od przyjęcia pacjenta do EVT8. Neurolodzy zajmujący się udarem mózgu, neuroradiolodzy diagnostyczni i interwencyjni oraz anestezjolodzy ustalili szczegółowy przebieg pracy i określili docelowe czasy dla każdego etapu. Faktycznie osiągnięte czasy zostały prospektywnie zarejestrowane wraz z danymi klinicznymi i wynikami obrazowania dla wszystkich pacjentów z udarem mózgu leczonych wewnątrznaczyniowo w obszernej bazie danych zatwierdzonej przez lokalną komisję etyczną. Dane te były regularnie analizowane i omawiane na interdyscyplinarnych spotkaniach zespołu. Potencjalne problemy zostały ocenione, a wszyscy zaangażowani pracownicy zostali przeszkoleni w zakresie przestrzegania SOP.

Analiza zarejestrowanych danych wykazała znaczne skrócenie czasu od przyjęcia pacjenta do reperfuzji. Oprócz tego zaobserwowano korzystny wpływ na wyniki kliniczne8. Opierając się na tych ustaleniach oraz na fakcie, że nie udało nam się osiągnąć dalszego skrócenia czasu po pełnym wykorzystaniu potencjału środków, takich jak zwiększone poczucie pilności i praca zespołowa, SOP został udoskonalony, aby jeszcze bardziej skrócić czas pobytu w szpitalu poprzez połączenie obrazowania i leczenia w zestawie angiografii9.

Ten udoskonalony SOP wszedł w życie w 2016 roku. U pacjentów z podejrzeniem udaru, czasem trwania objawów krótszym niż 6 godzin i znacznym upośledzeniem funkcjonalnym stwierdzono 7 lub więcej punktów w skali udaru mózgu National Institutes of Health (NIHSS) i byli leczeni tym podejściem do leczenia z jednym przystankiem. Ta wartość graniczna wynosząca 7 punktów została wybrana, ponieważ niedawna publikacja zidentyfikowała wynik NIHSS wynoszący 7 jako najlepszy predyktor dla LVO10. Pacjenci kwalifikujący się zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami są bezpośrednio przenoszeni do pracowni angiografii, gdzie stosuje się tomografię komputerową z płaskim detektorem (FDCT) w celu zobrazowania ostrych objawów niedokrwiennych i wykluczenia krwotoku śródczaszkowego. Wykonuje się dwufazową angiografię FDCT (FDCTA) w celu identyfikacji LVO. Następnie rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA) jest podawany dożylnie kwalifikującym się pacjentom, a EVT jest przeprowadzany natychmiast po ocenie obrazów w tym samym pomieszczeniu.

Wstępne dane wskazują na dalsze znaczne skrócenie czasu od przyjęcia do reperfuzji w porównaniu z innymi badaniami proponującymi usprawnienie leczenia pacjenta11. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów wymaganych dla podejścia "jednego okienka", tj. mają mniej poważne objawy (NIHSS poniżej 7) i/lub upłynęło więcej niż 6 godzin od wystąpienia objawów, są leczeni zgodnie z początkową rutyną, w tym obrazowaniem diagnostycznym za pomocą konwencjonalnej tomografii komputerowej z wieloma detektorami, angiografii CT (CTA) i perfuzji CT (CTP).

Tutaj szczegółowo opisano zoptymalizowany interdyscyplinarny przepływ pracy dla szybkiego leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Protokół jest dostosowany do kompleksowego centrum udarowego wyposażonego w system angiografii najnowszej generacji.

Protokół

Terminy procedur, cechy interwencyjne i dane kliniczne opisane w tym protokole pochodzą z obszernej obserwacyjnej bazy danych, która została zatwierdzona przez lokalną komisję etyki (numer zatwierdzenia 4/11/08 i 15/7/13). Zgodę pacjentów na leczenie uzyskano zgodnie ze wspólnymi wytycznymi klinicznymi; Komisja Bioetyczna odstąpiła od konieczności uzyskania odrębnej zgody na umieszczenie w bazie danych.

1. Opieka nad pacjentem na izbie przyjęć (ER) - Czas docelowy: 10 min

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neurologa udaru.

  1. Należy poinformować neuroradiologa, że przed przybyciem pacjenta spodziewany jest pacjent z objawami sugerującymi ostry udar mózgu. Podaj wiek i początek objawów, jeśli są znane.
    1. Ponadto poinformuj anestezjologa o potencjalnym zbliżającym się EVT (pierwsze wezwanie).
    2. Poproś neuroradiologa o poinformowanie neuroradiologa interwencyjnego o podejrzeniu zbliżającego się ostrego udaru mózgu.
  2. Wykonaj szybką ocenę kliniczną pacjenta po przybyciu, w tym kwantyfikację upośledzenia funkcjonalnego zgodnie z NIHSS. W ten sposób przetestuj poziom świadomości, wzroku, funkcji motorycznych i sensorycznych, języka i mowy, a także wygaszania i nieuwagi.
  3. W międzyczasie poproś pielęgniarkę na ostrym dyżurze o założenie dwóch dużych cewników do żył obwodowych i pobranie próbki krwi do natychmiastowej analizy laboratoryjnej.
  4. Poproś pielęgniarkę na ostrym dyżurze o podłączenie pacjentowi mobilnych systemów monitorowania EKG, ciśnienia krwi i saturacji krwi tlenem.
  5. W przypadku podejrzenia udaru należy eskortować pacjenta do pracowni angiografii (scenariusz A) lub do miejsca obrazowania TK sąsiadującego z gabinetem angiografii (scenariusz B), w zależności od wyniku NIHSS i czasu od wystąpienia objawów do przyjęcia.
    1. Weź plecak zawierający sprzęt ratunkowy i kompletny zestaw do trombolizy dożylnej. W zestawie znajduje się 90 mg rtPA, strzykawki, przewody dożylne i pompka strzykawkowa.
  6. Jeśli stan kliniczny pacjenta nie jest zgodny z udarem, należy leczyć pacjenta zgodnie z odpowiednimi wytycznymi neurologicznymi.

2. Obrazowanie diagnostyczne w scenariuszu A = NIHSS 7 lub więcej i mniej niż 6 godzin, które upłynęły od wystąpienia objawów - Docelowy czas do obrazowania: 15 min

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa.

  1. Poproś neurologa, aby odprowadził pacjenta bezpośrednio do pracowni angiografii.
  2. Ułóż pacjenta na stole angiograficznym razem z neurologiem i technikiem neuroradiologiem.
    1. Umieść głowę pacjenta w uchwycie głowy tak, aby linia oczodołowo-mięsna była równoległa do szyby obrotowej. Zakryj oczy i przymocuj głowę dwoma paskami, aby zapobiec ruchom.
  3. Wykonaj standardowe 20-sekundowe niewzmocnione rotacyjne FDCT i standardowe dwufazowe FDCTA.
    1. Wykonać FDCT na systemie angiografii przy następujących parametrach: obrót 20 s; kąt całkowity 200° z ~500 występami; 109 kV; 1,8 μGy/klatkę; dawka skuteczna ~2,5 mSv.
    2. W przypadku FDCTA w systemie angiografii należy wykonać dożylne wstrzyknięcie 60 ml środka kontrastowego z szybkością wstrzykiwania 5 ml / s, a następnie 60 ml roztworu soli fizjologicznej przy tej samej szybkości wstrzykiwania 5 ml / s.
    3. Użyj żyły łokciowej prawego ramienia, aby zoptymalizować stężenie bolusa. Do wtrysku należy użyć wtryskiwacza mocy.
    4. Należy stosować następujące specyfikacje FDCTA: Obrót 2 x 10 s; kąt całkowity 200° (0,8° na klatkę); 70 kV; 1,2 μGy/ramkę; dawka skuteczna ~2,5 mSv.
      UWAGA: Pierwsza rotacja jest mierzona w czasie po cyfrowej angiografii subtrakcyjnej z obserwacją bolusa w celu uchwycenia szczytowej fazy tętniczej, podczas gdy druga faza jest rejestrowana automatycznie po 5 sekundach korelujących z fazą żylną. Surowe dane są automatycznie przesyłane i automatycznie rekonstruowane na dostępnej na rynku stacji roboczej.
  4. Przejrzyj uzyskane obrazy razem z neuroradiologiem interwencyjnym, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy za pomocą FDCT i wykryć LVO za pomocą wczesnej fazy FDCTA. Użyj późnej fazy żylnej FDCTA do oceny statusu zabezpieczenia.
  5. Po wykluczeniu krwotoku śródczaszkowego i potwierdzeniu, że pacjent kwalifikuje się do badania, należy poprosić neurologa o rozpoczęcie dożylnego podawania rtPA (dawka: 0,9 mg/kg mc. podawana w infuzji przez 60 minut z 10% całkowitej dawki w bolusie początkowym).
    UWAGA: Całkowity docelowy czas od przyjęcia do rozpoczęcia leczenia rtPA: 20 min.
  6. Zadzwoń do anestezjologa (drugi telefon) i potwierdź zbliżający się EVT.
  7. Należy wymienić mobilne urządzenia monitorujące na urządzenia stacjonarne znajdujące się w pracowni angiografii i natychmiast rozpocząć przygotowania do EVT, jak opisano w kroku 3 niniejszego protokołu (patrz krok 3. "Przygotowanie EVT").
  8. Jeśli FDCT i FDCTA nie są zgodne z ostrym udarem niedokrwiennym, objawy utrzymują się, a pacjent kwalifikuje się do badania MRI, poproś neurologa, aby odprowadził pacjenta do pracowni MRI. Wykonaj rezonans magnetyczny, aby dokładniej zbadać stan neurologiczny pacjenta.

3. Obrazowanie diagnostyczne w scenariuszu B = NIHSS poniżej 7 i/lub więcej niż 6 godzin Upłynęło od wystąpienia objawów - Czas docelowy: 25 min

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa.

  1. Poproś neurologa, aby odprowadził pacjenta do pracowni tomografii komputerowej.
  2. Zleć technikowi neuroradiologicznemu wykonanie niewzmocnionej tomografii komputerowej natychmiast po przybyciu pacjenta do miejsca obrazowania.
    UWAGA: Można zdecydować się na wykonanie rezonansu magnetycznego zamiast tomografii komputerowej tylko wtedy, gdy tomografia komputerowa nie jest możliwa lub jeśli inne czynniki sprzyjają badaniu MRI.
  3. Szybko odczytaj obrazy tomografii komputerowej, aby wykluczyć krwotok śródczaszkowy i duży odgraniczony zawał.
  4. Po wykluczeniu obu, potwierdź, że pacjent kwalifikuje się do pomocy. Jeśli od wystąpienia objawów upłynęło mniej niż 4,5 godziny, należy zlecić neurologowi dożylne podanie rtPA (dawka: 0,9 mg/kg mc. podawana w infuzji przez 60 minut z 10% całkowitej dawki w bolusie początkowym).
    1. Podać początkowy bolus na miejscu, gdy pacjent leży na stole do tomografii komputerowej.
      UWAGA: Całkowity docelowy czas od przyjęcia do rozpoczęcia leczenia rtPA: 20 min.
  5. Poproś technika neuroradiologicznego o wykonanie angiografii CT (CTA) i perfuzji (CTP).
  6. Po zakończeniu CTA i CTP oceń, czy pacjent kwalifikuje się do EVT.
    UWAGA: Kryteria kwalifikacji to: obecność LVO w CTA wykryta przez brak zmętnienia i brak dużego odgraniczonego zawału określonego za pomocą Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS)12 na niewzmocnionym CT. Wartości ASPECTS 4 i poniżej wskazują na duże rozgraniczenie zawału.
    1. Użyj CTP, aby określić ilość tkanki, którą można jeszcze uratować. W tym celu należy ocenić ASPEKTY na mapach objętości krwi w mózgu (CBV); pacjenci kwalifikują się do EVT z CBV-ASPECTS powyżej 4.
  7. Jeśli pacjent kwalifikuje się do EVT, zadzwoń do anestezjologa i potwierdź zbliżający się EVT.
    1. Neurolog powinien natychmiast przenieść pacjenta do sąsiedniego gabinetu angiografii, gdzie pacjent jest umieszczany na stole angiograficznym, a mobilne urządzenia monitorujące są zastępowane urządzeniami stacjonarnymi znajdującymi się w pracowni angiografii.

4. Przygotowanie EVT - Czas realizacji: 10 min

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa.

  1. Przygotuj pacjenta do EVT wspólnie z technikiem neuroradiologicznym.
    1. Zleć technikowi neuroradiologicznemu ustawienie materiału wymaganego do EVT, tj. cewników, wlewów płuczących, strzykawek itp.
    2. Ogolić i zdezynfekować pachwiny pacjenta za pomocą środków antyseptycznych (np. nalewki kodan forte) i założyć sterylne zasłony, aby zapewnić aseptyczne warunki dla EVT.
  2. Należy skłonić anestezjologa do rozpoczęcia świadomej sedacji: indukować ketaminą (1 mg/kg) w połączeniu z propofolem (1 mg/kg) dożylnie i utrzymywać ciągły wlew propofolu (1-2 mg/kg mc./h), aby zapewnić wystarczający spontaniczny oddech i współpracę pacjenta.
    UWAGA: Świadoma sedacja jest preferowaną metodą podczas EVT.
    1. Jeśli świadoma sedacja wydaje się niewłaściwa z powodu długotrwałego pobudzenia lub ruchu pacjenta, poproś anestezjologa o intubację pacjenta, tak aby EVT została wykonana w znieczuleniu ogólnym.
      1. Indukować w bolusie sufentanylowym (0,2 - 0,4 μg/kg) i bolusie propofolowym (1,5 -2 mg/kg) dożylnie. Poprawa warunków intubacji poprzez rozluźnienie mięśni za pomocą rokuronium boli (0,6 mg/kg). W razie potrzeby należy utrzymać znieczulenie ogólne sewofluranem (0,5-1,5 MAC) i dodatkowym powtarzającym się boli sufentanylu (0,2-0,5 μg/kg). Aby ułatwić intubację, należy obrócić stół angiograficzny w kierunku aparatu wentylacyjnego.

5. Wydajność EVT

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa interwencyjnego.

  1. Nakłuć prawą tętnicę udową w pachwinie za pomocą igły do nakłuwania 18 G i wprowadzić obwodową osłonkę prowadzącą 8F. Następnie uruchom EVT; Całkowity docelowy czas od przyjęcia pacjenta do nakłucia pachwiny wynosi 30 minut w scenariuszu A i 45 minut w scenariuszu B.
  2. Wykonaj EVT.
    1. Wybierz technikę wspomaganej ekstrakcji próżniowej (SAVE)13 jako podstawowe podejście do leczenia. W razie potrzeby dostosuj procedurę do indywidualnych wymagań sytuacji. W przypadku okluzji tandemowej należy zastosować technikę ReWiSed CARe do jednoczesnej trombektomii zmiany wewnątrzczaszkowej i leczenia zwężenia szyjki macicy14.
  3. Niech anestezjolog będzie ściśle monitorował parametry życiowe pacjenta podczas całego zabiegu. W szczególności anestezjolog powinien podjąć natychmiastowe działania w celu zapobieżenia niedociśnieniu.
  4. Po tym, jak angiogram kontrolny potwierdzi pomyślną reperfuzję, zdefiniowaną jako zmodyfikowany wynik trombolizy w zawale mózgu (mTICI) wynoszący 2b – 3, należy wykonać angiograficzną tomografię komputerową z płaskim detektorem. Przeczytaj obrazy, aby wykluczyć powikłania leczenia, np. krwotok śródczaszkowy.
  5. Usuń wszystkie materiały i opatrz ranę w pachwinie. Użyj urządzenia do zamykania naczyń krwionośnych, aby zamknąć i uszczelnić nakłucie w tętnicy udowej.

6. Procedury po EVT i kontynuacja

UWAGA: Następujące kroki muszą być wykonane przez neuroradiologa.

  1. Zdejmij wszystkie zasłony, ułóż pacjenta na łóżku i przygotuj go do transportu na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM) lub Oddział Udarowy wraz z technikiem neuroradiologicznym.
  2. Poproś anestezjologa, aby odprowadził pacjenta na oddział intensywnej terapii lub oddział udarowy, gdzie pacjent jest leczony zgodnie z wytycznymi neurologicznymi.
  3. Wykonać kontrolną niewzmocnioną tomografię komputerową po 24 godzinach lub po pogorszeniu stanu klinicznego pacjenta.
  4. Wszystkie dane kliniczne, wyniki obrazowania i osiągnięte czasy są prospektywnie rejestrowane w obszernej bazie danych zatwierdzonej przez lokalną komisję etyczną.

Wyniki

Usprawnione postępowanie z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym, opisane powyżej i przedstawione w Rysunek 1 towarzyszyła poprawa czasów okołozabiegowych w naszym szpitalu. Mediana czasu od przyjęcia do szpitala do punkcji pachwiny uległa skróceniu o około pół godziny w porównaniu roku poprzedzającego rok po wdrożeniu pierwszej wersji SOP (94 min w 2013 r. i 65 min w 2014 r.). Rewizja SOP, obejmująca wdrożone w 2016 r. podejście zarządzania typu one-stop, doprowadziła do dalszego skrócenia mediany czasu od przyjęcia do punkcji pachwiny (65 min w 2014 r. i 45 min w 2016 r.; Rysunek 2). Porównanie pacjentów poddanych EVT w ramach podejścia „one stop” (scenariusz A) z pacjentami leczonymi endowaskularnie po podejściu wstępnym, obejmującym konwencjonalne obrazowanie TK (podobnie jak w scenariuszu B), wykazuje, że mediana czasu od przyjęcia do nakłucia pachwiny była zredukowana o nieco ponad połowę w przypadku bezpośredniego przekazania pacjentów do pracowni angiograficznej (20,5 min w scenariuszu A i 54,5 min w scenariuszu B, Tabela 1). Ponadto całkowity czas od przyjęcia do szpitala do reperfuzji był znacznie krótszy w przypadku zastosowania podejścia kompleksowego (tzw. one stop management) (65 min w scenariuszu A i 106 min w scenariuszu B, Tabela 1).

Zgodnie z oczekiwaniami, SOP nie miał wpływu na czas od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala (7 min przed i 80 min po wdrożeniu SOP), ponieważ zespół leczniczy udaru nie ma wpływu na ten okres. Przeanalizowano i porównano osiągnięte czasy poszczególnych etapów między przyjęciem do szpitala a reperfuzją przed i po wejściu w życie SOP (Rycina 2). Szybsze wykonanie badań obrazowych (średni czas między przyjęciem a obrazowaniem wynosił 31 min przed, 19 min po wstępnym i 9,5 min po zrewidowanym SOP) oraz w szczególności sprawny transport pacjentów kwalifikujących się do EVT do pracowni angiografii w największym stopniu przyczyniły się do skrócenia czasu do rozpoczęcia leczenia zaobserwowanego po wdrożeniu zarówno wstępnej, jak i zrewidowanej wersji SOP (Rycina 2). Czas trwania samego zabiegu EVT był również krótszy po wprowadzeniu wstępnego SOP w 2014 roku (mediana 58 min przed i 42 min po wdrożeniu wstępnego SOP). Było to niezależne od urządzeń stosowanych podczas EVT8. Czas od nakłucia pachwiny do reperfuzji nie zmienił się po wejściu w życie zrewidowanego SOP (Rycina 2). Wynik funkcjonalny pacjentów był istotnie lepszy po wdrożeniu pierwszej wersji SOP w 2014 roku (szczegółowe dane zostały opublikowane w innym miejscu)8. Po optymalizacji procesu pracy zaobserwowano zarówno wzrost liczby pacjentów bez trwałych zaburzeń funkcjonalnych, określonych przez wartość 0 w zmodyfikowanej skali Rankin (mRS) (1,5% przed i 9,1% po SOP), jak i ogólne przesunięcie w stronę niższego stopnia pozostałej niepełnosprawności (analiza uporządkowanej regresji logistycznej: OR 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p = 0,038)8.

Mimo że wynik NIHSS wynoszący 7 punktów lub więcej pozwala na ogólną ocenę obecności LVO10, objawy pacjenta mogą ewidentnie wynikać z innych patologii. Analiza obserwacyjna pierwszych 30 pacjentów leczonych zgodnie z opisanym podejściem typu „one stop” wskazuje na częstotliwość występowania znalezisk innych niż udar niedokrwienny spowodowany LVO w badaniach FDCT i FDCTA. Krwotok wewnątrzczaszkowy wykryto u 13% (4/30) pacjentów, a zamknięcie naczynia obwodowego u 7% (2/30) pacjentów. U kolejnych 13% (4/30) pacjentów nie stwierdzono ani krwotoku, ani zamknięcia naczynia, ani innych patologii, a zdiagnozowano u nich niedowład Todd'a15.

Schemat osi czasu leczenia udaru z tomografią komputerową i angiografią; przedstawia etapy proceduralne i role w czasie.
Rysunek 1: Oś czasu dla scenariusza A oraz dla scenariusza B. Poniższe harmonogramy przedstawiają ogólny przebieg działań podejmowanych po przyjęciu do szpitala pacjenta z podejrzeniem ostrego udaru. Miejsca realizacji poszczególnych etapów zaznaczono większymi polami, natomiast osobę odpowiedzialną za dany krok wskazano na dole. W mniejszych polach wstawkowych wymieniono kluczowe czynności dla każdego etapu. Szczegółowe informacje znajdują się w protokole. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres przedziałów czasowych reperfuzji przed i po wprowadzeniu SOP; czas od przyjęcia do reperfuzji, rtPA, parametry pachwinowe.
Rycina 2: Reprezentatywne czasy okołoproceduralne uzyskane dzięki optymalizacji procesu. Przedstawiono mediany czasów (w min) poszczególnych etapów od wystąpienia objawów do reperfuzji przed i po wprowadzeniu pierwotnej oraz zaktualizowanej standardowej procedury operacyjnej (SOP). Słupki błędów reprezentują rozstępy międzykwartylowe. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

czas od przyjęcia do dostępu pachwinowego (min)czas od przyjęcia do reperfuzji (min)
podejście jednostopniowe (scenariusz A)podejście konwencjonalne (podobnie jak w scenariuszu B)podejście jednostopniowe (scenariusz A)podejście konwencjonalne (podobnie jak w scenariuszu B)
n304304
Mediana20.554.565106
IQR17–2744–653–96.588.5–121.5
p- wartość               <0.01                <0.01

Tabela 1: Mediana czasu od przyjęcia do szpitala do punkcji pachwinowej i reperfuzji w 2016 roku.Scenariusz A obejmuje podejście typu „one stop management”, w którym kwalifikujący się pacjenci (ci z ciężkimi objawami, określonymi przez wynik w skali NIHSS wynoszący 7 lub więcej, przyjęci do szpitala w ciągu 6 h od wystąpienia objawów) są transportowani bezpośrednio do pracowni angiografii. Obrazowanie i EVT są wykonywane w tym samym miejscu. Pacjentów tych porównano z innymi, dopasowanymi (pod kątem NIHSS, czasu od wystąpienia objawów do przyjazdu do szpitala oraz dostępności pracowni angiografii) pacjentami, których postępowanie odbywało się zgodnie z przepływem pracy wdrożonym w pierwszej wersji SOP. Postępowanie to było zbliżone do Scenariusza B i obejmowało diagnostykę obrazową w postaci niekontrastowej TK, CTA oraz CTP. IQR, rozstęp międzykwartylny. Istotność statystyczną badano testem U Manna-Whitneya, a poziom istotności ustalono na α = 0,05.

Dyskusja

Protokół ten skutecznie usprawnia postępowanie z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym, co prowadzi do znacznego skrócenia czasu procesu. Interdyscyplinarna praca zespołowa i komunikacja mają kluczowe znaczenie dla powodzenia tej procedury. Ważne są regularne spotkania zespołu, w tym przegląd osiągniętych czasów procesów oraz dyskusja na temat problemów i potencjalnych rozwiązań. Wszyscy zaangażowani neuroradiolodzy, technicy, neurolodzy, anestezjolodzy i pielęgniarki muszą być regularnie szkoleni, aby utrzymać dobrą wydajność. Regularne spotkania i szkolenia powinny również koncentrować się na podtrzymywaniu zwiększonej świadomości znaczenia szybkiej reperfuzji. Nie można wykluczyć, że zwiększone poczucie pilności mogło również wpłynąć na sam EVT, ponieważ czas trwania EVT był krótszy po wdrożeniu pierwszej wersji SOP, niezależnie od zastosowanych urządzeń8. Potencjalnie zwiększona świadomość tego, jak ważna jest szybka reperfuzja dla wyników klinicznych, zmotywowała cały personel zaangażowany w EVT do szybszego wykonywania niezbędnych kroków. Efekty zwiększonej świadomości są jednak trudne do zmierzenia.

Podstawowe metody obrazowania stosowane do wykrywania wczesnych zmian niedokrwiennych i wykluczenia krwotoku śródczaszkowego w proponowanym protokole to odpowiednio FDCT i konwencjonalna CT. FDCTA i CTA, odpowiednio, są wykorzystywane do identyfikacji LVO i oceny statusu pobocznego. Protokół można jednak zmodyfikować tak, aby pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia w jednym miejscu, otrzymywali skan MRI mózgu w celu postawienia diagnozy. Ponadto wartość graniczna 6 godzin dla podejścia do zarządzania w jednym miejscu może zostać przedłużona na przyszłość. Wstępnewyniki badania " Obrazowanie zależne dyfuzją (DWI) lub ocena perfuzji tomografii komputerowej (CTP) z niedopasowaniem klinicznym w triażu udarów po wybudzeniu i późnym etapie prezentacji poddanych neurointerwencji" (DAWN) sugerują, że wybrani pacjenci z udarem mogą odnieść korzyści z EVT, nawet jeśli zostali przyjęci do szpitala ponad 6 godzin po wystąpieniu objawów20. Wyniki trwającego obecnie badania "Terapia wewnątrznaczyniowa po ocenie obrazowania udaru niedokrwiennego 3" (DEFUSE 3), w którym bada się EVT wykonywane u pacjentów 6–16 godzin po wystąpieniu udaru, mogą dostarczyć dalszych informacji na ten temat.

SOP jest przeznaczony dla kompleksowego centrum udarowego wyposażonego w system angiografii najnowszej generacji, pozwalający na wysokiej jakości obrazowanie FDCT i EVT. Pierwotne centra udarowe bez możliwości wykonania EVT mogą postępować zgodnie z protokołem zgodnie ze scenariuszem B. Jeśli krwotok śródczaszkowy został wykluczony za pomocą konwencjonalnej niewzmocnionej tomografii komputerowej, podawanie rtPA należy rozpocząć w pierwotnym ośrodku udarowym. Następnie pacjent powinien zostać przeniesiony do kompleksowego centrum udarowego w celu natychmiastowego leczenia EVT w ramach trwającej terapii rtPA ("kroplówka i wysyłka").

Proponowany protokół ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, wiarygodne wykluczenie udaru krwotocznego za pomocą FDCT jest niezbędne do wdrożenia podejścia do zarządzania w jednym miejscu. W przeszłości niedokładne wykrycie krwotoku śródczaszkowego było największą przeszkodą w stosowaniu FDCT w diagnostyce udaru mózgu21,22. Sytuacja wydaje się ulegać poprawie, gdy FDCT jest wykonywany przy użyciu najnowszej generacji systemów angiografii23. Leyhe i wsp. stwierdzili nie tylko wysoką czułość i swoistość w wykrywaniu krwotoku śródczaszkowego, ale także wykazali wykonalność różnicowania szaro-białego w okolicy nadnamiotowej za pomocą najnowszej generacji FDCT24. Jednak możliwość wykrycia krwawienia podnamiotowego lub krwotoku podpajęczynówkowego okołośródmózgowiowego za pomocą FDCT jest nadal ograniczona ze względu na artefakty utwardzania wiązki i niską rozdzielczość tkanek miękkich FDCT25. W związku z tym neuroradiolog z doświadczeniem w ocenie obrazów FDCT powinien dokładnie przejrzeć obrazy pod kątem braku krwotoku śródczaszkowego i ostatecznie oczyścić pacjenta z leczenia rtPA. Biorąc pod uwagę te aspekty, proponowane kompleksowe zarządzanie ogranicza się do szpitali wyposażonych w system angiografii najnowszej generacji i których personel doświadczony w interpretacji FDCT i FDCTA jest zawsze dostępny. W przeciwnym razie samo stosowanie FDCT i FDCTA w celu niezawodnego wykluczenia krwotoku i określenia niedrożności dużej tętnicy niesie ze sobą ryzyko błędnej diagnozy. Innym ograniczeniem FDCTA w porównaniu z konwencjonalnym CTA jest to, że w mniejszym stopniu obejmuje naczynia pozaczaszkowe. Podczas gdy tętnica szyjna zewnątrzczaszkowa i rozwidlenie tętnicy szyjnej są pokryte i można je ocenić, łuk aorty nie jest obecnie uwzględniony, ale będzie w przyszłości. Zaobserwowane przez nas skrócenie czasu od drzwi do reperfuzji pokazuje, że ten potencjalny problem nie prowadzi do żadnych poważnych opóźnień podczas interwencji. Wreszcie, protokół jest dostosowany do warunków panujących w naszym szpitalu i może nie działać równie dobrze w różnych warunkach. Uważamy jednak, że podobne podejście "one stop" można wdrożyć w innych szpitalach, pomimo różnic strukturalnych.

Szybka reperfuzja ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Każde 30 minut opóźnienia w czasie do reperfuzji zmniejsza prawdopodobieństwo osiągnięcia niezależnego poziomu funkcjonowania o 10%26. Niedawna metaanaliza pięciu randomizowanych badań, które wykazały korzyści płynące z EVT, wykazała, że wcześniejsze leczenie EVT w połączeniu z leczeniem medycznym wiązało się z lepszymi wynikami w porównaniu z samym leczeniem6. W związku z tym Akademicki Okrągły Stół Przemysłu Leczenia Udaru obejmował optymalizację zarządzania pacjentami w celu skrócenia czasu od przyjęcia do szpitala do reperfuzji jako jeden z priorytetów przyszłych badań nad EVT27. Co więcej, Towarzystwo Chirurgii Neurointerwencyjnej zasugerowało idealne wskaźniki czasu dla procesów udarowych28. Mediana czasu od przyjęcia do szpitala do nakłucia pachwiny osiągnięta za pomocą zmienionego SOP opisanego powyżej mieściła się w sugerowanym ideale wynoszącym <60 min. Ponadto mediana czasu od przyjęcia do reperfuzji u pacjentów leczonych metodą "jednego zatrzymania" mieści się w dużej mierze w granicach idealnych <90 min. Jednak ten idealny czas procesu nie został osiągnięty u pacjentów leczonych początkowym podejściem obejmującym konwencjonalną CT, CTA i CTP, ponieważ mediana czasu od przyjęcia do reperfuzji wynosiła 106 minut w tej podgrupie.

Ponieważ wstępne obserwacje znacznego skrócenia czasu od przyjęcia do szpitala do reperfuzji przy użyciu powyższego uproszczonego protokołu są obiecujące, obecnie planowane jest większe badanie prospektywne w celu dalszej oceny tego podejścia.

Oświadczenia

Instytut Neuroradiologii Medycyny Uniwersyteckiej w Getyndze zawarł umowę badawczą z firmą Siemens Healthcare. M.-N. Psychogios i M. Knauth otrzymali stypendia na podróże od Siemens Healthcare.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Actilyse (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu)Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Niemcynie dotyczyproduktów generycznych innych firm farmaceutycznych można stosować
Imeron 400 (środek kontrastowy)Bracco Imaging GmbH, Konstancja, Niemcynie dotyczyproduktów generycznych innych firm
angiografii Siemens ArtisQSiemens Healthcare, Forchheim, Niemcyn/ a. można zastosować system angiografii innego producenta; specyfikacje FDCT i FDCTA opisane w protokole obowiązują dla ArtisQ 
Siemens syngo X worklplaceSiemens Healthcare, Forchheim, Niemcynie dotyczystacji roboczej innego producenta można stosować
ketaminę (np. Ketanest)Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Niemcynie możnastosować produktów generycznych innych firm farmaceutycznych
propofol (np. Propofol-Lipuro)B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcyn/aMożna stosować produkty generyczne innych firm farmaceutycznych
sufentanyl (np. Sufenta)Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Niemcy,gdzie indziej niesklasyfikowanemożna stosować produkty generyczne innych firm farmaceutycznych można stosować
rokuroniumbromidB. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcynie dotyczyproduktów generycznych innych firm farmaceutycznych można stosować
sewofluran (np. Sevofluran)Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Niemcymożnastosować produkty generyczne innych firm farmaceutycznych można stosować
urządzenie do zamykania naczyń krwionośnych (np. Angio-Seal)Terumo Interventional Systems, Eschborn, Niemcynie dotyczymożna stosować produkty generyczne innych firm
peryferyjna osłona prowadząca 8FTerumo Interventional Systems, Eschborn, Niemcynie dotyczyMożna stosować produkty generyczne innych firm
antyseptyczne (np. Kodan Nalewka Forte, Coloured)Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Niemcyproduktygeneryczne innych firm można stosować
igłę do nakłuwania 18 G IntradynB. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcynie dotyczymożna stosować produkty generyczne innych firm
System można stosować

Bibliografia

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192(2016).
  9. Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916(2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794(2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Interdyscyplinarna wsp praca zespo owakompleksowe zarz dzaniestandardowa procedura operacyjnaczas do reperfuzjiobrazowanie FDCTangiografia FDCTnak ucie pachwinyocena w skali NIHSS

Powiązane artykuły