Stworzenie multidyscyplinarnej symulacji urazów jamistych tętnic szyjnych w celu szkolenia rezydentów neurochirurgii, otolaryngologii i anestezjologii

Podsumowanie

Ten protokół ustanawia multidyscyplinarny model do szkolenia uczniów w zakresie leczenia uszkodzeń tętnic szyjnych jamistych. Głowy zwłok ulegają rozszerzonemu dostępowi endonosowemu i uszkodzeniu tętnicy szyjnej jamistej, a pompa perfuzyjna symuluje przepływ krwi do miejsca urazu. Uczniowie mają za zadanie zarządzać medycznie i chirurgicznie w 3 scenariuszach.

Streszczenie

Urazy tętnicy szyjnej są poważnymi powikłaniami endoskopowej operacji endoskopowej. Ponieważ zdarzają się one rzadko, szkolenie symulacyjne oferuje możliwość rozwoju techniki i algorytmów u uczniów rezydentów. W niniejszym badaniu opracowano realistyczny model zwłok do szkolenia w zakresie zarządzania zasobami kryzysowymi w warunkach uszkodzenia tętnicy szyjnej jamistej. Rozszerzony dostęp donosowy i uszkodzenie prawej jamistej tętnicy szyjnej wykonuje się na głowie zwłok. Prawa tętnica szyjna wspólna zwłok jest kaniulowana i podłączona do pompy perfuzyjnej dostarczającej symulowaną krew pod ciśnieniem. Manekin symulacyjny jest wbudowany w model, aby umożliwić uzyskanie informacji zwrotnej o parametrach życiowych. Studenci specjalizujący się w chirurgii i anestezjologii mają za zadanie uzyskać kontrolę naczyniową za pomocą techniki łaty mięśniowej i postępowania medycznego w ciągu 3 scenariuszy klinicznych o rosnącym stopniu złożoności. Przed rozpoczęciem symulacji uczniom przekazano instrukcje postępowania kryzysowego dotyczące endoskopowego dostępu donosowego do tętnicy szyjnej jamistej i kontroli ciśnienia krwi. Niezależny recenzent ocenił uczniów pod kątem umiejętności komunikacyjnych, algorytmów zarządzania kryzysowego i wdrożenia odpowiednich zestawów umiejętności. Po każdym scenariuszu mieszkańcy byli instruowani, jak poprawić technikę w oparciu o wyniki oceny w obszarach świadomości sytuacyjnej, podejmowania decyzji, komunikacji i pracy zespołowej oraz przywództwa. Po przeprowadzeniu symulacji uczniowie przekazali informacje zwrotne na temat symulacji, a dane te wykorzystano do ulepszenia przyszłych symulacji. Zaletą tego modelu zwłok jest łatwość konfiguracji, opłacalność i powtarzalność.

Wprowadzenie

Urazy tętnicy szyjnej wewnętrznej są poważnym, choć rzadkim, powikłaniem endoskopowego dostępu do zatoki donosowej, które wymagają chirurgicznego wypreparowania guza lub patologii naczyniowej przylegającej do zatoki jamistej ¹. Techniki i algorytmy radzenia sobie z tego typu komplikacjami można uzyskać tylko poprzez realistyczną symulację². Wormald i jego koledzy opracowali pionierski protokół szkoleniowy dotyczący radzenia sobie z urazami tętnicy szyjnej za pomocą symulacji modelu owcy³. Użyli plastra na mięśnie zmiażdżenia z bezpośrednim naciskiem na miejsce urazu w celu hemostazy, a następnie bezpośredniego zamknięcia naczynia. Ta symulacja z powodzeniem poprawiła wyniki w rzeczywistej praktyce dla wielu chirurgów⁴. Chociaż jest to korzystne, wykazano, że model trupia uszkodzenia naczyń krwionośnych jest zarówno bardziej istotny klinicznie, jak i opłacalny niż wykorzystanie owiec i może być wykorzystany do szkolenia z zarządzania kryzysowego⁵. Szkolenie symulacyjne daje uczniom z oddziałów neurochirurgii i otolaryngologii możliwość opracowania algorytmów radzenia sobie z powikłaniami w czasie rzeczywistym5^,6. To, co jest ważne w przyszłości, to stworzenie powtarzalnego modelu dla szerokiego szkolenia w różnych instytucjach oraz multidyscyplinarna współpraca w ramach symulacji.

Celem tego badania jest podkreślenie kroków prowadzących do stworzenia realistycznego modelu zwłok dla uszkodzenia tętnicy szyjnej jamistej oraz jak skonfigurować multidyscyplinarną symulację zarządzania kryzysowego. Model ten zapewnia metodę dla rezydentów neurochirurgii i otolaryngologii, we współpracy z rezydentami anestezjologii, do szkolenia w zakresie postępowania medycznego w przypadku uszkodzenia jamistych tętnic szyjnych. Zaletą tego modelu jest jego powtarzalność, opłacalność i łatwość konfiguracji. W tym badaniu wykorzystano model głowy zwłok z pompami perfuzyjnymi, który jest łatwiejszy w transporcie i tańszy niż model perfuzji całego ciała opracowany przez Phama⁷. Może być używany niezliczoną ilość razy do szkolenia uczniów rezydentów w trakcie kilku sesji. Zaletą replikacji jest to, że można opracować różne scenariusze kliniczne, aby przeszkolić uczniów w zakresie ważnych kwestii klinicznych w kontekście czasu rzeczywistego oraz przeszkolić mieszkańców w zakresie ważnych kroków zarządzania kryzysowego. Model głowy zwłok został połączony z symulowanym ciałem manekina, aby umożliwić odwzorowanie klinicznych parametrów życiowych podczas scenariuszy i ułatwić współpracę z rezydentami anestezjologii. Poniższy protokół przedstawia procedurę krok po kroku dotyczącą konfigurowania modelu.

Protokół

Głowy zwłok użyte w tym protokole zostały pozyskane z Programu Dawstwa Ciał Uniwersytetu Zdrowia i Nauki w Oregonie. Wszystkie opisane metody zostały zatwierdzone przez Oregon Health & Science University Institutional Review Board (IRB).

1. Przygotowanie głowy

1. Zabezpiecz świeżą głowę zwłok w zlewie szyjką skierowaną do góry.
2. Używając antykoagulacyjnego roztworu dekstrozy cytrynianu w proporcji 1:100, obustronnie przepłucz żyły szyjne, tętnice kręgowe i szyjne. Zacznij od włożenia kaniuli o średnicy 5 mm do prawej żyły szyjnej i zabezpiecz naczynie wokół kaniuli za pomocą 5-calowego zacisku hemostatu. Uruchom pompę perfuzyjną na 15 minut. Obróć rurkę do lewej żyły szyjnej, a następnie do tętnic szyjnych i powtarzaj wymywanie przez 15 minut w każdym naczyniu. Użyj kaniuli o średnicy 3 mm do tętnic kręgowych. Płyn powinien być klarowny, nie krwawy, pod koniec wypłukiwania.
3. Pozostaw głowy do wyschnięcia przez noc z twarzą do góry i szyją ustawioną pod kątem 45° z blokiem umieszczonym pod nią. Przechowywać w chłodni w temperaturze 5 °C.
4. Następnego dnia zanurz głowę w 2 litrach roztworu do balsamowania i przechowuj w wiadrze z utrwalaczem formaliny.
   Uwaga: roztwór balsamujący i utrwalacz formaliny są. Proszę nosić sprzęt ochronny.

2. Sekcja tkanek

1. Podeprzyj głowę blokiem i ustaw ją w neutralnej orientacji, unikając nadmiernego zgięcia lub wyprostu.
2. Użyj endoskopu o zerowym stopniu średnicy 4 mm i długości 18 cm.
3. Lateralizować środkowe małżowiny uszne i wykonać obustronną sfenoidotomię. Wykonaj nacięcie w miejscu artykulacji mównicy i vomeru.
4. Oczyść błonę śluzową okostnej za pomocą elewatora cottle i usuń kość rostralną obustronnie za pomocą rongeur.
5. Wiercić równo z dnem zatoki klinowej i bocznie do przyśrodkowych ścian oczodołu obustronnie za pomocą szybkoobrotowej wiertarki i głowicy wiertarskiej typu zapałka.

3. Przygotowanie do uszkodzenia jamistej tętnicy szyjnej

1. Wizualizuj obszary selli, struktury pochyłe i jamiste tętnice szyjne. Usuń kość leżącą nad siodłem i tętnicą szyjną jamistą po prawej stronie za pomocą rongeur.
   UWAGA: W przypadku urazu tętnicy szyjnej można zastosować wiele opcji. Opcja 1: użyj noża z 11 ostrzami, aby wykonać 3-milimetrową ranę w prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej na poziomie genu. Opcja 2: nakłuć bezpośrednio do naczynia za pomocą haka nerwowego, aby spowodować rozdarcie. Opcja 3: weź mały kawałek ściany naczynia za pomocą rongeur.

4. Konfiguracja perfuzji

1. Włóż kaniulę o średnicy 5 mm do wspólnej tętnicy szyjnej i zabezpiecz 5-calowym zaciskiem hemostatowym.
2. Podłącz kaniulę do ciśnieniowej pompy perfuzyjnej.
3. Przygotuj sztuczną krew składającą się z czerwonego barwnika spożywczego, wody i zakupionej na rynku krwi wampira [patrz Tabela Materiałów]. Stwórz sztuczną krew o tej samej względnej gęstości co prawdziwa krew, używając proporcji wody do krwi wampira 3:1. Dodaj 2 krople czerwonego barwnika spożywczego na każde 250 ml dodanej wody.
   UWAGA: Sztuczna krew może być ponownie wykorzystana do wielu symulacji. Przed rozpoczęciem symulacji należy przygotować 3 litry krwi dla każdej głowy zwłok. Może być przechowywany w temperaturze pokojowej, ale przed użyciem należy go wstrząsnąć i wymieszać.

5. Ustal realistyczne krwawienie

1. Ustawić linię tętniczą przez kaniulowaną tętnicę szyjną.
2. Uruchomić pompę perfuzyjną i zmierzyć rzeczywiste średnie ciśnienie tętnicze (MAP) dostarczane do głowy zwłok za pomocą przetwornika linii tętniczej i monitora parametrów życiowych. Wizualizacja realizmu urazu tętnicy szyjnej za pomocą badania endoskopowego.
   UWAGA: W celu uzyskania realistycznych parametrów krwawienia należy stosować MAP o sile 65-110 mm Hg, w zależności od scenariusza symulacji klinicznej. Natężenie przepływu można regulować na pompie perfuzyjnej, aby osiągnąć fizjologiczne MAP.

6. Szkolenie rezydentów

1. Sparuj jednego rezydenta neurochirurgii lub laryngologa z jednym rezydentem anestezjologii dla każdego ze scenariuszy symulacji.
   1. Daj zespołom rezydentów około 10 minut na wykonanie każdego scenariusza, z 10-minutowym podsumowaniem (5 minut specyficznym dla specjalizacji, 5 minut międzybranżowym) po każdym scenariuszu.
   2. Zapewnij specjalistyczne podsumowanie przez 5 minut.
   3. Przeprowadź międzybranżowe podsumowanie dla mieszkańców obu specjalności przez 5 minut.
2. Rezydenci chirurgii
   UWAGA: Poniższe kroki należy wykonać zgodnie z instrukcjami wydziału nadzorującego.
   1. Zapewnij każdemu uczniowi taką samą ekspozycję, lokalizację i rozmiar kości jamistej kości szyjnej.
   2. Trzymaj endoskop i przekaż instrukcje rezydentowi operacji, jak radzić sobie z kontrolą naczyniową. Rezydenci współpracują z kadrą nadzorującą w celu opanowania uszkodzenia naczyniowego przy użyciu podejścia 4-ręcznego.
   3. Zarządzaj scenariuszem, 1) udzielając instrukcji mieszkańcom anestezjologii, aby obniżyć ciśnienie krwi, 2) prosząc o kontrolę naczyń proksymalnych, 3) używając ssania w celu skierowania krwawienia z dala od endoskopu i 4) używając przysadki mózgowej, aby umieścić pół bawełnianego pasztecika na miejscu krwawienia i wywierać nacisk. Krwawienie musi być odpowiednio kontrolowane za pomocą ssania, aby zobaczyć, gdzie umieścić bawełniany pasztecik.
   4. Zamień bawełniany pasztecik na wolny przeszczep mięśniowy pobrany z mięśnia skroniowego. Umieść mięsień bezpośrednio nad uszkodzeniem prawej tętnicy szyjnej jamistej z dobrym uszczelnieniem nad miejscem nacięcia. Krew nie powinna napływać do jamy jamistej, gdy łata mięśniowa jest na swoim miejscu.
3. Rezydenci anestezjologii
   1. Podłącz stację anestezjologiczną do symulowanego manekina, który jest podłączony do laptopa, monitora pacjenta, wózka anestezjologicznego z tacą na leki, aparatu do znieczulenia, monitora znieczulenia, stojaków do kroplówek, worka dożylnego i dwóch funkcjonalnych jednostek dożylnych.
   2. Ustaw linię tętniczą z monitorem ciśnienia.
   3. Przed rozpoczęciem symulacji należy przekazać mieszkańcom anestezjologii instrukcje dotyczące korzystania z dostarczonych materiałów, komputera i monitora.
   4. Zazadaniowe rezydenty anestezjologii z zarządzaniem medycznym i pracą zespołową z rezydentem chirurgicznym podczas scenariuszy symulacyjnych.

7. Zwiększanie realizmu

1. Daj uczniom różne scenariusze kliniczne dla pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi. Współistniejące czynniki spowodują zmiany w częstości krwawień i ciśnieniu, które powinny być ręcznie kontrolowane przez wydział poprzez dostosowanie ustawień pompy perfuzyjnej.
2. Zadaj uczniom zadania związane z technicznymi i medycznymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem katastrofalnym krwawieniem i spraw, aby uczniowie docenili wynikające z tego konsekwencje medyczne.
3. Dołącz symulowany manekin do modelu głowy zwłok, aby zapewnić realistyczne informacje zwrotne na temat zmian parametrów życiowych i stabilności pacjenta.

8. Zarządzanie kryzysowe

1. Przedstaw uczniom przypadki o rosnącym stopniu złożoności i pozwól im radzić sobie z wieloma zmianami parametrów życiowych, jednocześnie skutecznie utrzymując kontrolę naczyniową.
   UWAGA: Uczniowie powinni skutecznie komunikować się, aby członkowie zespołu szybko i skutecznie zareagowali na pogarszający się stan pacjenta.

9. Wyniki wykresów

1. Zapewnij uczniom ankiety po symulacji, aby ocenić wartość symulacji.
2. Facylitatorzy powinni zapewnić ukierunkowane sesje z indywidualnym uczniem, aby omówić sposoby poprawy komunikacji i techniki.
3. Przeprowadzaj egzaminy anatomiczne przed i po symulacji, aby ocenić zdobytą wiedzę.

Wyniki

Aby pomyślnie skonfigurować model, ważne jest, aby wybrać odpowiednią pompę perfuzyjną i odpowiednio przygotować głowę zwłok. Pompa powinna być doprowadzona do tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak pokazano na rysunku Rysunek 1. Po ustawieniu pompy perfuzyjnej należy zastosować opisane powyżej kroki, aby uzyskać ekspozycję na tętnicę szyjną jamistą i spowodować realistyczne uszkodzenie jamistej tętnicy szyjnej. Wizualizację urazu wraz z późniejszym umieszczeniem ł...

Dyskusja

Uraz tętnicy szyjnej jest rzadkim zdarzeniem, ale występuje w przypadkach, które obejmują rozszerzone dostęp transfenoidalny⁸. To podejście jest powszechnie stosowane w patologii przestrzeni sella, nadsiodłowej, parasellarnej i clival. Większość chirurgów podstawy czaszki w pewnym momencie swojej kariery będzie musiała zmierzyć się z urazem naczyń szyjnych. Wiedzę specjalistyczną i pewność siebie, które pozwolą Ci poradzić sobie z takim dylematem, można uzyskać jedynie poprzez odpowiednie szkoleni...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Antykoagulantowy roztwór dekstozy cytrynianu	Pierce Laboratories	117037
Roztwór do balsamowania	Chemisphere
Formalin utrwalacz	Chemisphere	B2915DR55
Endoskop zerowego stopnia (długość 4 mm i 18 cm)	Karl Storz	H3-Z TH100
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3mm/180 mm
Wiertarka szybkoobrotowa Anspach eMax 2 Plus	Depuy-Synthes	eMax2 plus
3 mm kulka tnąca	Depuy-Synthes
11-ostrzowe ostrze chirurgiczne	Bard-Parker	371111
Zacisk
Kaniula tętnicza	Projektowanie i Mfg. Co.	ART187-2-CT
Pompa perfuzyjna	Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USA	System zarządzania płynami Belmont 2000
Vampire blood	Forum Novelties, Inc., Melville, NY, USA	65368
Bawełniane paszteciki chirurgiczne	Codman	80-1480
Laerdal SimMan	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Laerdal SimMan Laptop	Laerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USA	SimMan 3G
Przysadka mózgowa rongeur	Aesculap	FF806R
Bayonet	Aesculap	BD 845
Ssanie - 7 i 10 FR	V. Mueller
Stojaki dożylne Jednostka dożylna	Pedigo
		Opieka Fusion Jednostka
Moduły pomp	Care Fusion	Zestaw modułów
Linia tętnicza	Arrow International	Zestaw RA-04020
Monitor ciśnienia	ICU/BMP Inc	426340405
Fluid IV NaCl 0,9 1000CC)	Baxter Healthcare	2B1324X
Płyn IV Dzwonki z mleczanami 1000CC	Baxter Healthcare	2B2324X
Integra SL Aparat anestezjologiczny	DRE	00104RS
AVS2 Zdalny wentylator	DRE	409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour Fill	DRE	39001O
MP5 Monitor przyłóżkowy	Philips Healthcare	PMS-M8105A