Korzyści z terapii resynchronizującej serce w asynchronicznym modelu niewydolności serca wywołanej ablacją lewej gałęzi pęczka Hisa i szybką stymulacją

Podsumowanie

Przedstawiono ustanowienie modelu przewlekłej asynchronicznej niewydolności serca (HF) poprzez szybką stymulację połączoną z ablacją lewej gałęzi pęczka Hisa. Dwuwymiarowe obrazowanie ze śledzeniem plamek i całka w czasie prędkości aorty są stosowane do walidacji tego stabilnego modelu HF z asynchronicznością lewej komory i korzyściami płynącymi z terapii resynchronizującej serce.

Streszczenie

Obecnie dobrze wiadomo, że pacjenci z niewydolnością serca (HF) z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) czerpią znaczne korzyści kliniczne z terapii resynchronizującej serce (CRT), a LBBB stało się jednym z ważnych predyktorów odpowiedzi CRT. Konwencjonalny model HF indukowany tachypacingiem ma kilka głównych ograniczeń, w tym brak stabilnego LBBB i szybkie odwrócenie dysfunkcji lewej komory (LV) po ustaniu stymulacji. W związku z tym konieczne jest ustalenie optymalnego modelu przewlekłej niewydolności serca z izolowanym LBBB w celu zbadania korzyści płynących z CRT. W niniejszym badaniu ustalono psi model asynchronicznej HF indukowanej ablacją lewej gałęzi pęczka Hisa (LBB) i 4-tygodniową szybką stymulacją prawej komory (RV). Elektrody stymulujące RV i prawego przedsionka (RA) przez dostęp do żyły szyjnej, wraz z elektrodą stymulującą LV nasierdzia, wszczepiono w celu wykonania CRT. Przedstawiono tutaj szczegółowe protokoły ablacji cewnika o częstotliwości radiowej (RF), implantacji elektrod stymulacyjnych i strategii szybkiej stymulacji. Dostarczono również elektrogramy wewnątrzsercowe i powierzchniowe podczas operacji, aby lepiej zrozumieć ablację LBB. Dwuwymiarowe obrazowanie ze śledzeniem plamek i całka czasowa z prędkością aorty (aVTI) zostały uzyskane w celu walidacji przewlekłego stabilnego modelu HF z korzyściami płynącymi z asynchroniczności LV i CRT. Koordynując aktywację i skurcz komór, CRT ujednolicił pracę mechaniczną lewej komory i przywrócił funkcję pompy lewej komory, po czym nastąpiło odwrócenie dylatacji lewej komory. Ponadto badanie histopatologiczne wykazało znaczne przywrócenie średnicy kardiomiocytów i frakcji objętościowej kolagenu (CVF) po wykonaniu CRT, co wskazuje na histologiczną i komórkową przebudowę wsteczną wywołaną przez CRT. W tym raporcie opisaliśmy wykonalną i ważną metodę opracowania przewlekłego asynchronicznego modelu HF, który był odpowiedni do badania strukturalnego i biologicznego odwrotnego przebudowy po CRT.

Wprowadzenie

Zaawansowana przewlekła niewydolność serca jest główną przyczyną śmiertelności z powodu różnych chorób układu krążenia. W podgrupie pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (CHF) rozwija się również dyskoordynacja przewodnictwa komorowego, która pogarsza objawy i rokowanie. CRT, określany również jako stymulacja dwukomorowa, jest wprowadzany jako alternatywna terapia dla tych pacjentów od ponad 20 lat^1,2. Niestety, około 20-40% pacjentów wykazuje słabą odpowiedź na CRT. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań w celu maksymalizacji odpowiedzi CRT³. Obecnie powszechnie wiadomo, że pacjenci z LBBB mogą odnieść większe korzyści z CRT niż pacjenci z nie-LBBB⁴, ponieważ wzorzec LBBB powoduje większą dyssynchronizację serca z powodu asymetrii w swobodnym ruchu ścian między ścianami przegrody i bocznych. Tymczasem ostatnie badania rozpoczęły badania nad zmianami w ekspresji genów i przebudowie molekularnej związanymi z CRT⁵. Bardzo interesujące jest strukturalne odwrócenie remodelingu wywołane przez CRT, powrót komórek i molekularnych do normalnego poziomu⁶. W związku z tym konieczne jest ustalenie optymalnego modelu CHF z izolowanym LBBB do badania korzyści z CRT.

Chroniczna, szybka stymulacja komorowa była kiedyś używana do wytwarzania CHF w modelu psów. Stymulacja RV może niewątpliwie powodować opóźniony skurcz LV jako model wzorca skurczu podobnego do LBBB. Jednak ten rodzaj funkcjonalnej asynchroniczności z nienaruszonym układem przewodzącym może nie naśladować anatomicznego LBBB i nie jest uważany za odpowiedni model do badania wydajności CRT, której istotą jest koordynacja upośledzonej aktywacji elektrycznej i skurczu mięśnia sercowego. Odnotowano również szybkie przywrócenie kurczliwości LV i częściowe odzyskanie wymiarów LV po ustaniu stymulacji⁷.

Badania eksperymentalne wywołały przewlekłe LBBB za pomocą ablacji RF w celu ustalenia asynchronicznego skurczu komorowego⁸. Połączenie zmniejszenia globalnej funkcji pompy i regionalnej nieprawidłowej pracy mechanicznej może zaostrzyć niewydolność serca poprzez generowanie niewydolności serca, a także przebudowę serca na poziomie tkankowym, komórkowym i molekularnym. W sercach LBBB obciążenie pracą jest najmniejsze w przegrodzie, a największe w ścianie bocznej LV. W konsekwencji przebudowa serca jest najbardziej widoczna w ścianie bocznej⁹. Celem niniejszego badania jest: (i) opracowanie stabilnego i przewlekłego modelu HF z mechaniczną asynchronicznością międzykomorową i wewnątrzkomorową za pomocą szybkiej stymulacji RV w połączeniu z ablacją LBB; (ii) potwierdzenie dyssynchronicznej HF w naszym modelu i korzyści CRT w koordynowaniu skurczu za pomocą dwuwymiarowej echokardiografii śledzenia plamek i aVTI; oraz (iii) wstępne zbadanie komórkowej przebudowy wstecznej wywołanej przez CRT.

Protokół

Zakupiono piętnaście samców psów rasy beagle (w wieku od 12 do 18 miesięcy, ważących około 10,0-12,0 kg) i poddano je eksperymentom. Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z Przewodnikiem dotyczącym opieki i użytkowania zwierząt laboratoryjnych opublikowanym przez amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia (publikacja nr 85-23, poprawiona w 1996 r.) i zostały zatwierdzone przez Komitet ds. Opieki nad Zwierzętami w Szpitalu Zhongshan na Uniwersytecie Fudan. Rysunek 1 pokazuje schematyczny przebieg pracy dla wszystkich kroków protokołu.

1. Przygotowanie do operacji i zbieranie danych wyjściowych

1. Ogol włosy jednej tylnej kończyny do nakłucia żyły. Ustalić dostęp żylny przez boczną gałąź żyły odpiszczelowej małej żyły odpiszczelowej doświadczalnych psów rasy beagle za pomocą cewnika żylnego (22 G, 0,9 mm × 25 mm). Pentobarbital sodu (30 mg/kg) należy wstrzykiwać powoli przez cewnik żylny w celu wywołania znieczulenia, które potwierdza się utratą odruchu rzęs. Podać dodatkowo pentobarbital sodu w dawce 10 mg/kg w przypadku powrotu do zdrowia po znieczuleniu podczas operacji.
2. Przymocuj kończyny do stołu operacyjnego za pomocą grubej liny i utrzymuj zwierzę w pozycji leżącej.
3. Przytnij włosy kończyn, kończyn i klatki piersiowej. Wklej elektrody odprowadzające kończyny do kończyn kończyn, a elektrody ołowiane przedsercowe w sześciu wyznaczonych miejscach na ścianie klatki piersiowej. Zapisz wyjściowy elektrokardiogram (EKG).
4. Ocena echokardiograficzna
   1. Wklej elektrody ołowiane echokardiografu do kończyn zwierzęcia.
   2. Przeprowadzić standardowe badanie echokardiograficzne. Z konwencjonalnych wierzchołkowych czterokomorowych (A4C) i wierzchołkowych dwukomorowych (A2C) uzyskaj objętość końcoworozkurczową LV (LVEDV), objętość końcowoskurczową LV (LVESV) i frakcję wyrzutową LV (LVEF) obliczoną przy użyciu dwupłatowej metody Simpsona.
   3. Oceń odkształcenie podłużne lewej komory za pomocą dwuwymiarowego obrazowania śledzenia plamek. Wykonaj śledzenie plamek w widoku A4C, A2C i wierzchołkowym widoku długiej osi (APLAX).
   4. Uzyskaj podłużne krzywe odkształcenia z powyższych trzech widoków wierzchołkowych na poziomie podstawy, środkowej i wierzchołkowej w każdej ścianie (A4C: przegroda i ściana boczna; A2C: ściana przednia i ściana dolna; APLAX: przegroda przednia i ściana tylna). Oprogramowanie automatycznie zintegruje te dane, aby stworzyć mapę 17 segmentów, w tym 6 segmentów na poziomie podstawowym (przegroda, ściana boczna, ściana przednia, ściana dolna, przegroda przednia i ściana tylna), 6 segmentów na poziomie środkowej komory (przegroda, ściana boczna, ściana przednia, ściana dolna, przegroda przednia i ściana tylna), 4 segmenty na poziomie wierzchołkowym (przegroda, ściana boczna, ściana przednia, ściana dolna) i jedna czapeczka wierzchołkowa.
   5. Czas do szczytowego odkształcenia (TTP) definiuje się jako przedział czasu od początku zespołu QRS do najniższego punktu krzywej odkształcenia, który wskazuje maksymalne odkształcenie podłużne. Obliczyć odchylenie standardowe 17-segmentowego TTP (PSD) w celu oceny synchronizacji mechanicznej niskiego napięcia.
   6. Rejestruj prędkości przepływu dopplerowskiego przez aortę w wierzchołkowym widoku pięciokomorowym. Zmierz i uśrednij aVTI w 3-4 kolejnych uderzeniach.
5. Intubacja ustno-tchawicza i wentylacja mechaniczna
   1. Delikatnie wyciągnij język i utrzymuj wyprost języka, przygotowując się do intubacji jamy ustnej i tchawicy. Ustaw zwierzę w pozycji "wąchania".
   2. Powoli przesuwaj zakrzywione ostrze laryngoskopu, aż końcówka ostrza znajdzie się między podstawą języka a nagłośnią. Podnieś laryngoskop do góry, aby odsłonić struny głosowe. Włóż rurkę dotchawiczą do jamy ustnej i przeprowadź rurkę poza struny głosowe. Przymocuj rurkę do głowy zwierzęcia za pomocą taśmy klejącej.
   3. Osłuchiwanie obu płuc w celu potwierdzenia prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej, o czym świadczą obustronne i symetryczne dźwięki oddechu podczas wentylacji nadciśnieniowej.
   4. Podłącz zewnętrzny koniec rurki dotchawiczej do respiratora z cykliczną objętością. Uruchomić i utrzymać pomocniczą wentylację mechaniczną za pomocą powietrza w pomieszczeniu. Ustaw częstotliwość oddychania na 8-20 razy na minutę z objętością oddechową na 8-15 ml/kg. Ustaw parametry zgodnie z SpO₂ mierzone za pomocą pulsoksymetrii.

2. Implantacja elektrody stymulującej nasierdzie LV

1. Podłącz przewody defibrylatora/monitora serca do elektrod skórnych, które są przymocowane do kończyn. Wstępnie podaj zwierzęciu dożylnie 0,3 g lewofloksacyny.
2. Po zgoleniu włosów na szyi i klatce piersiowej wysterylizuj przedni odcinek klatki piersiowej i lewy odcinek szyjny jodoforem i ułóż sterylne prześcieradła.
3. Torakotomia
   1. Wykonaj torakotomię oszczędzającą mięśnie w prawostronnej pozycji odleżynowa. Po podaniu dożylnym fentanylu w ciągłym wlewie (0,01 mg/kg mc./godz.) należy naciąć skórę poprzecznie od lewej linii przymostkowej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.
   2. Po rozwarstwieniu 3 warstw mięśnia piersiowego (mięsień piersiowy większy, mięsień piersiowy mniejszy, międzyżebrowe), otwórz lewą jamę opłucnej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej (między 4. a 5. żebrem) przez ostre rozwarstwienie. Umieść zwijacz żeber w przestrzeni międzyżebrowej. Spakuj sterylną gazę zanurzoną w 0,9% NaCl wokół płatów płuc, aby chronić płuca i zachować czyste pole widzenia.
   3. Ostrożnie naciąć boczną osierdzie za pomocą elektrokoagulacji. Otwórz osierdzie, aby całkowicie odsłonić boczną ścianę lewej komory za pomocą szwów podtrzymujących (0-szew).
4. Implantacja elektrody stymulującej nn
   1. Zszyj jednobiegunową elektrodę stymulującą LV do mięśnia sercowego na bocznej ścianie lewej komory za pomocą jednego szwu za pomocą szwu 4-0. Wykonaj delikatny węzeł na szwie, aby zapobiec uszkodzeniu tkanek mięśnia sercowego.
   2. Podłącz metalowy styk zacisku przewodu stymulacyjnego do mostkowego, aby przetestować parametry przewodu. Po osiągnięciu zadowalających parametrów przewodu przy progu stymulacji <2,0 V przy 0,48 ms i impedancji przewodu <2 000 Ω, należy lekko pociągnąć przewód elektrody, aby zagwarantować mocne zamocowanie.
5. Usuń szwy podtrzymujące i dokładnie zbadaj obszar operacji, aby wyeliminować aktywne krwawienie.
6. Zamknij osierdzie dwoma szwami za pomocą szwów 2-0/T. Usuń wypchaną gazę i zwijacz żeber.
7. Użyj dwóch szwów okołożebrowych (szew 0), aby przybliżyć 4. i 5. żeber. Zamknij powięź międzyżebrową kilkoma szwami za pomocą szwów 2-0/T. Odpowiednio napompuj płuca za pomocą balonu pomocniczego poprzez intubację ustno-tchawiczą przed ostatnim szwem. Spójrz przez przestrzenie międzyżebrowe, aby potwierdzić normalne rozszerzanie się płuc.
8. Zmień położenie warstw mięśni z powrotem na miejsce bez szwów. Elektroda stymulująca przenika kolejno przez osierdzie, powięź międzyżebrową i warstwy mięśniowe przez szczelinę między węzłami operacyjnymi.
9. Naciąć skórę lewej części szyjki macicy i wypreparować tkankę podskórną, aż do dotarcia do powięzi głębokiej za pomocą zakrzywionego zacisku. Zbuduj podskórny tunel nad głęboką powięzią od obszaru przedsercowego do lewej okolicy szyjnej za pomocą prostego zacisku.
10. Przeciągnij kołek końcowy przewodu przez tunel do lewej części szyjki macicy za pomocą prostego zacisku. Zakryj kołek końcowy tuleją izolacyjną, która jest podwiązywana za pomocą szwów 2-0/T. Zszyj przewód wokół rękawa do powięzi i miejscowo osadź przewód po lewej stronie szyi.
11. Zamknij tkankę podskórną i skórę zarówno nacięć klatki piersiowej, jak i szyjki macicy za pomocą szwów 0.
12. Przerwij indukcję znieczulenia, gdy zwierzę zaczyna spontanicznie oddychać, odłącz rurkę dotchawiczą od respiratora. Po wyzdrowieniu zwierzęcia ze znieczulenia należy usunąć intubację tchawicy i cewnik żylny. Zwierzę należy obserwować aż do całkowitego wyzdrowienia.
13. Wstrzykiwać domięśniowo 800 000 j. penicyliny co 12 godzin przez 2 tygodnie po operacji.

3. Implantacja elektrod stymulacyjnych RA i RV

1. Wszczepić elektrody stymulujące RA i RV 2 tygodnie po implantacji elektrod LV, kiedy zwierzę dochodzi do siebie po torakotomii. Operację przeprowadzić w sali operacyjnej cewnikowania serca wyposażonej w aparat do fluoroskopii.
2. Wywołaj znieczulenie, jak w kroku 1.1. Przymocuj kończyny do stołu operacyjnego i utrzymuj zwierzę w pozycji leżącej. Wstępnie podaj zwierzęciu dożylnie 0,3 g lewofloksacyny.
3. Przytnij włosy kończyn. Podłącz przewody prowadzące monitora EKG do elektrod skóry i wklej elektrody skóry do kończyn. Włącz monitor EKG i wybierz przewód II do monitorowania śródzabiegowego.
4. Po ogoleniu włosów na szyi wysterylizuj lewą okolicę szyjki macicy jodoforem i udrapuj sterylne prześcieradło. Fentanyl należy podawać dożylnie w infuzji o ciągłej szybkości (0,01 mg/kg/godz.) podczas całego zabiegu.
5. Dostęp żylny
   1. Wykonaj małe pionowe nacięcie w pobliżu poprzedniej rany po lewej stronie szyjki macicy. Za pomocą rozwarstwienia oddziel powięź, aby odsłonić lewą żyłę szyjną zewnętrzną. Ostrożnie oddziel żyłę od tkanek łącznych za pomocą zacisku na komary.
   2. Delikatnie pociągnij żyłę do góry za pomocą zakrzywionego zacisku i przełóż dwa szwy 2-0/T poniżej żyły. Zawiąż szew dystalny.
   3. Delikatnie podnieś szew dystalny i wytnij mały otwór tuż pośrodku dwóch szwów nożyczkami do tęczówki. Za pomocą wytrychaka do żył włóż pasywny przewód RA w kształcie litery J i aktywny przewód RV do lewej zewnętrznej żyły szyjnej.
6. Implantacja odprowadzeń RV
   1. Gdy odprowadzenie RV zostanie przesunięte do dolnego prawego przedsionka lub dolnej żyły głównej pod wpływem fluoroskopii, wyjmij prosty trzpień z przewodu RV. Uformuj kształt litery J w dystalnej części sztyftu i włóż go ponownie przez przewód RV.
   2. Za pomocą zakrzywionego trzpienia wprowadzić przewód przez zastawkę trójdzielną do drogi odpływowej. Powoli wycofaj zarówno ołowianie, jak i sztylet, pozwalając, aby końcówka ołowiu wypadała w kierunku wierzchołka RV.
   3. Zamień zakrzywiony stylik na prosty. Przesuń smycz w kierunku wierzchołka.
   4. Przetestuj parametry ołowiu przy trzpieniu trzpienia mniej więcej do połowy. Zadowalające parametry to próg stymulacji <1,0 V przy 0,48 ms, amplituda fali R >5,0 mV oraz impedancja przewodu <2 000 Ω. Po uzyskaniu akceptowalnych parametrów elektrycznych wysuń aktywną spiralę, usuń sfatyg i ponownie zmierz parametry.
7. Implantacja odprowadzeń RZS
   1. Trzymając przewód RA skierowany w stronę wysokiego przedniego przedsionka, powoli wycofaj prosty sztyft, umożliwiając wycofanie wstępnie uformowanego przewodu w kształcie litery J, którego końcówka wchodzi do wyrostka. Można zaobserwować charakterystyczny ruch elektrody w przód i w tył wraz z aktywnością przedsionkową.
   2. Zadowalające parametry to próg stymulacji <1,0 V przy 0,48 ms, amplituda fali P >2,0 mV oraz impedancja przewodu <2 000 Ω. Podobnie, gdy zostaną uzyskane akceptowalne parametry, należy wyregulować luz przewodu i usunąć stryft.
8. Po sprawdzeniu stabilności obu odprowadzeń zaciśnij szew proksymalnie do wenotomii. Przywiąż oba przewody do leżącej poniżej powięzi głębokiej za pomocą dwóch lub trzech szwów 2-0/T wokół rękawów szwów. Po zszyciu ponownie sprawdź parametry elektryczne i położenie obu przewodów pod fluoroskopią.
9. Wykonaj kieszeń generatora impulsów w pobliżu wejścia żylnego i w płaszczyźnie tuż nad warstwą powięziową i poniżej podskórnej tkanki tłuszczowej. Utwórz kieszeń za pomocą rozwarstwienia za pomocą zakrzywionego zacisku. Powinien być wystarczająco duży, aby pomieścić zarówno generator, jak i nadmiarowe przewody.
10. Oczyść i osusz kołki ołowiane. Przykryj trzpień końcowy przewodu przedsionkowego tuleją izolacyjną i przymocuj przewód do dna kieszeni. Włóż przewód komorowy do generatora impulsów rozrusznika serca i dokręć go dystalnym stykiem złącza obok ustalających generatora.
11. Umieść generator w kieszeni z nadmiarowymi przewodami zwijającymi się pod urządzeniem. Przymocuj generator do deski rozdzielczej za pomocą szwu 2-0/T przez otwór mocujący w głowicy generatora. Wykonaj badanie fluoroskopowe całego układu.
12. Po sprawdzeniu, czy nie ma hemostazy, zamknij kieszeń i powięź powierzchowną warstwami za pomocą szwów 2-0/T. Na koniec przybliż krawędzie skóry za pomocą szwów 0 i zaprogramuj rozrusznik w trybie OVO za pomocą różdżki telemetrycznej.
13. W przypadku zwierząt z grupy pozorowanej należy wszczepić przewody LV, RV i RA w podobny sposób, ale bez wprowadzania generatora.

4. Ablacja LBB

1. Ablację cewnika należy przeprowadzić pod kontrolą fluoroskopii bezpośrednio po implantacji odprowadzeń RV i RA. Ogol włosy na klatce piersiowej, plecach i prawej okolicy pachwinowej. Trzymaj zwierzę w pozycji leżącej.
2. Przygotuj wielokanałowy rejestrator elektrofizjologiczny do jednoczesnego zapisu elektrogramu powierzchniowego i wewnątrzsercowego, z ustawieniami filtrów 30-400 kHz (bipolarny) lub 0,05-500 kHz (unipolarny) i wzmocnieniem sygnału 5,000-krotnym. Przymocuj akumulatorową elektrodę powrotną z tyłu, a standardowe elektrody 12-odprowadzeniowe do kończyn i klatki piersiowej. Podłącz wszystkie przewody do rejestratora elektrofizjologicznego i zapisz elektrogram z prędkością przemiatania 100 mm/s.
3. Dostęp żylny i tętniczy
   1. Po rutynowej dezynfekcji i nałożeniu na prawą okolicę pachwinową wykonaj małe nacięcie pionowo przez skórę. Za pomocą rozwarstwienia oddziel powięź, aby zidentyfikować prawą żyłę udową i tętnicę udową.
   2. Delikatnie pociągnij żyłę udową do góry i umieść dwa szwy rozciągowe (szew 2-0/T) pod żyłą. Zawiąż żyłę na dystalnym końcu. Wykonaj ten sam manewr na tętnicy udowej.
   3. Lekko podnieś żyłę udową i wprowadź igłę do mikronakłucia proksymalnie do żyły między dwoma szwami. Trzymać igłę stabilnie i wprowadzić przez nią prowadnik z elastyczną końcówką (w kształcie miękkiej litery J).
   4. Gdy wystarczająca ilość prowadnika zostanie wprowadzona do żyły, należy wyjąć igłę i wprowadzić kombinację rozszerzacza i osłonki (6-Fr) nad prowadnikiem do żyły udowej. Usuń prowadnik i rozszerzacz z pozostałą osłoną do wprowadzenia cewnika. Zawiązać luźny szew wokół żyły proksymalnie do wenotomii z założoną osłonką żylną.
   5. Podobnie włóż osłonkę 7-Fr do tętnicy udowej. Dostarczyć bolus 100 j./kg heparyny rozcieńczonej solą fizjologiczną do osłonki tętniczej, aby zapobiec zakrzepom.
4. Mapowanie prawostronnego potencjału Jego wiązki
   1. Wprowadzić sterowany cewnik czterobiegunowy 6-Fr do żyły udowej przez osłonkę żylną. Podłącz koniec cewnika do wielokanałowego rejestratora elektrofizjologicznego za pomocą modułu wejściowego cewnika za pomocą.
   2. Przełóż cewnik do prawego przedsionka i przez zastawkę trójdzielną, aż znajdzie się wyraźnie w prawej komorze. W widoku fluoroskopii 30° prawego skośnego przedniego (RAO) należy wycofać cewnik w poprzek otworu trójdzielnego, aż pojawi się potencjał przedsionkowy i stanie się większy. Lekki moment obrotowy zgodnie z ruchem wskazówek zegara pomaga utrzymać elektrody w kontakcie z przegrodą. Gdy potencjały przedsionkowy i komorowy są w przybliżeniu równej wielkości, pojawia się między nimi dwufazowe lub trójfazowe odchylenie, reprezentujące prawostronny potencjał jego pęczka hisa.
5. Mapowanie potencjału lewej gałęzi pęczka Hisa (LBP) i ablacja
   1. Wprowadzić sterowany cewnik ablacyjny 7-Fr 4 mm z końcówką do tętnicy udowej przez osłonkę tętniczą. Podłącz końcówkę cewnika ablacyjnego do generatora RF i wielokanałowego rejestratora elektrofizjologicznego za pomocą.
   2. Przełóż cewnik tętniczy wstecznie przez zastawkę aortalną i przejdź do lewej komory w widoku RAO 30°. Odchylić końcówkę cewnika w kierunku przegrody międzykomorowej. Utrzymuj elektrodę w bliskim kontakcie z przegrodą.
   3. W widoku fluoroskopowym 45° lewego skośnego przedniego (LAO) powoli wycofaj cewnik wzdłuż przegrody, aż lewostronny potencjał jego pęczka zostanie zarejestrowany między elektrogramem przedsionkowym a komorowym, tuż poniżej zastawki aortalnej. Następnie powoli przesuwaj cewnik wzdłuż przegrody i manipuluj końcówką, aby zidentyfikować dyskretny LBP, który jest rejestrowany pod zastawką aortalną, zwykle 1-1,5 cm niżej od lewostronnego miejsca rejestracji pęczka He.
   4. Gdy odstęp między elektrogramem potencjału a komorą jest o około 10 ms krótszy niż odstęp HV i obserwuje się stosunek elektrogramów A/V <1:10, identyfikuje się LBP. Zwykle LBP do najwcześniejszego interwału elektrogramu komorowego (LBP-V) jest krótszy niż 20 ms, co może zminimalizować ryzyko całkowitego bloku AV.
   5. Po osiągnięciu satysfakcjonującej pozycji LBP rozpocznij ablację cewnika za pomocą generatora RF, dostarczając niemodulowaną energię fali sinusoidalnej 500 kHz (zakres mocy 30-40 W). Dostosuj moc, aby osiągnąć temperaturę docelową 60 °C na granicy faz elektroda-tkanka. Jeśli temperatura nie wzrośnie powyżej 50 °C w ciągu 15 sekund, przerwij podawanie energii, wyreguluj końcówkę cewnika i zacznij od nowa.
   6. Monitoruj impedancję w sposób ciągły podczas aplikacji energetycznej. Spadek impedancji większy niż 6-8 Ω podczas dostarczania energii jest uważany za oznakę dobrego kontaktu z tkanką i odpowiedniego ogrzewania.
   7. Typowy LBBB definiuje się przez: wydłużenie czasu trwania zespołu QRS; QRS dodatni w odprowadzeniach I, II, V5, V6 z karbowanym załamkiem R i ujemny w odprowadzeniach aVR, V1; i utrata elektrogramu LBP. Jeśli po 10 sekundach nie ma zmian w morfologii zespołu QRS, przerwij dostarczanie energii i wyreguluj cewnik, aby znaleźć nowy cel LBP. Gdy na elektrogramie powierzchniowym pojawi się typowa morfologia LBBB QRS, kontynuuj podawanie energii przez 60-90 s lub do nagłego wzrostu impedancji.
   8. W przypadku całkowitego (3 stopnia) bloku przedsionkowo-komorowego lub migotania komór (VF) należy natychmiast przerwać podawanie energii. Szybko wdrażaj defibrylację elektryczną za każdym razem, gdy wystąpi VF.
   9. Po uzyskaniu morfologii LBBB QRS obserwuj elektrogram powierzchniowy przez okres stabilizacji wynoszący 30 minut. Jeśli prawidłowa morfologia zespołu QRS powróci, powtórz powyższą procedurę ablacji.
6. Po zakończeniu procedury ablacji cewnika usuń oba cewniki. Usuń osłonkę żylną i tętniczą i szybko zawiąż ciasne węzły na szwach proksymalnych, aby zapobiec krwotokowi.
7. Po dokładnym zbadaniu w celu wykluczenia czynnego krwawienia, zamknij powięź warstwami za pomocą szwów 2-0/T. Na koniec zamknij skórę za pomocą szwów 0.
8. Odłącz wszystkie elektrody od zwierzęcia i często monitoruj zwierzę, aż do pełnego wyzdrowienia ze znieczulenia. Wstrzykiwać domięśniowo 800 000 j. penicyliny co 12 godzin przez 1 tydzień po operacji.
9. Nie wykonuje się ablacji LBB w grupie pozorowanej.

5. Szybkie tempo indukcji HF

1. Gdy zwierzę dojdzie do siebie po operacji, należy ponownie zarejestrować powierzchniowe EKG, aby potwierdzić stałą obecność LBBB 1 tydzień później. Następnie zaprogramuj rozrusznik do trybu VVI przy 260 uderzeniach na minutę (bpm) za pomocą różdżki telemetrycznej.
2. Wywołaj znieczulenie (jak w kroku 1.1) i zaprogramuj rozrusznik w tryb OVO po 4 tygodniach szybkiej stymulacji.
3. Wykonać echokardiografię w celu oceny LVEF (w odniesieniu do kroku 1.4). Jeśli LVEF spadnie poniżej 35%, przygotuj zwierzę do wykonania CRT. Jeśli LVEF nadal przekracza 35%, ponownie poddaj zwierzę szybkiemu stymulacji RV, przeprogramowując rozrusznik do trybu VVI przy 260 uderzeniach na minutę.
4. Wykonuj echokardiografię co 2 tygodnie, aż LVEF spadnie poniżej 35%. Po osiągnięciu celu LVEF zakończ szybkie tempo RV i przygotuj się na strategię CRT.
5. Zwierzęta z grupy pozorowanej nie są poddawane szybkiemu tempu.

6. Skuteczność terapii resynchronizującej serce

1. Podziel losowo zwierzęta z HF na grupę kontrolną i grupę CRT. W przypadku grupy kontrolnej HF pozwól zwierzęciu przeżyć kolejne 8 tygodni bez interwencji. W przypadku grupy CRT rozpocznij wykonywanie CRT za pomocą stymulacji dwukomorowej.
2. Po indukcji znieczulenia (jak w kroku 1.1) utrzymuj zwierzę w pozycji leżącej, przymocowując kończyny do stołu operacyjnego. Poddać zwierzę premedykacji 0,3 g lewofloksacyny dożylnie. Ogol włosy na szyi, wysterylizuj lewą okolicę szyjki macicy i udrapuj sterylne prześcieradło.
3. Po podaniu fentanylu w infuzji ciągłej (0,01 mg/kg mc./godz.) dożylnie, należy wykonać małe pionowe nacięcie bezpośrednio obok poprzedniej rany po lewej stronie szyi. Używając sekcji, oddziel powięź, aby odizolować generator impulsów i przewody stymulacyjne (w tym przewody RV, LV i RA) bez obrażeń.
4. Odłącz bolec zaciskowy przewodu RV od głowicy generatora, poluzowując. Ostrożnie odetnij szwy zaciśnięte na przewodach LV i RA i odkręć kołki zaciskowe. Oczyść styki wszystkich przewodów, zanurzając je w etanolu i kolejno używając suchej gazy.
5. Włóż prawidłowo przewody RA, RV i LV do nagłówka generatora impulsów CRT i dokręć. Powiększ kieszeń za pomocą sekcji, aby pasowała do nowego generatora. Umieść generator w kieszeni i przywiąż generator do podłogi kieszeni za pomocą szwu 2-0/T.
6. Sprawdź kieszeń pod kątem hemostazy. Zamknij kieszeń i powięź powierzchowną warstwami za pomocą szwów 2-0/T. Następnie zamknij skórę szwami 0.
7. Zaprogramuj rozrusznik serca w trybie DDD z opóźnieniem przedsionkowo-komorowym (AV) ustawionym na wartość 70 ms i opóźnieniem międzykomorowym (VV) wynoszącym 0 ms. Często badaj zwierzę, aż do wyzdrowienia ze znieczulenia. Wstrzykiwać 800 000 j. penicyliny domięśniowo co 12 godzin przez 1 tydzień.
8. Po 8 tygodniach od wykonania CRT należy ponownie wykonać echokardiografię przezklatkową na zwierzętach ze wszystkich grup (jak w kroku 1.4).

7. Zwierzęta ofiarne i analiza histologiczna

1. Przymocuj kończyny zwierzęcia do stołu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym. Wstrzyknąć 100 mg/kg dożylnie pentobarbitalu w celu złożenia ofiary ze zwierząt. Upewnij się, że zwierzę umrze z powodu braku bicia serca i ruchów oddechowych.
2. Naciąć skórę w lewej okolicy szyjki macicy. Dzięki połączeniu ostrej i sekcji uwolnij generator i przewody. Odłącz wszystkie przewody od generatora, poluzowując.
3. Stopniowo uwalniaj przewody z tkanki podskórnej i śledź je aż do punktu wejścia żylnego. Zidentyfikuj rękawy do szwów i odetnij wszystkie szwy retencyjne. Cofnij aktywną spiralę mocującą przewodu RV, aby ułatwić usunięcie.
4. Wykonaj poprzeczne nacięcie w czwartej przestrzeni międzyżebrowej od linii mostka do lewej linii środkowej obojczyka. Uwolnić przewód LV z powięzi przedsercowej, wzdłuż tunelu podskórnego, aż do lewej okolicy szyjnej, za pomocą prostego zacisku.
5. Po rozwarstwieniu mięśni piersiowych otwórz lewą jamę opłucnej. Umieść zwijacz żeber w przestrzeni międzyżebrowej. Całkowicie otwórz osierdzie.
6. Przeciąć szew na elektrodzie ołowianej nasierdzia LV. Oddziel elektrodę od serca, odcinając mały kawałek tkanki mięśnia sercowego owijającego się wokół elektrody.
7. Rozetnij prawe komory wraz z przegrodą. Odłącz elektrody RA i RV od mięśnia sercowego, stosując zarówno ostre, jak i rozwarstwienie. Zwykle końcówki elektrod są otoczone tkankami włóknistymi i mięśnia sercowego. W razie potrzeby odetnij otaczające tkanki od serca.
8. Przełóż prosty trzpień do końcówki każdego przewodu przez kołek zaciskowy. Wyciągnij przewody RV i RA z wejścia żylnego i usuń przewód LV z tunelu podskórnego. Jeśli nie można usunąć przewodów z powodu zrostów włóknistych, usuń zrosty włókniste wzdłuż przewodów za pomocą rozwarstwienia.
9. Delikatnie pociągnij serce do góry i przeciśnij się przez tkankę serca w pobliżu aorty, aby wyciąć serce. Umieść serce w sterylnej misce i opłucz je kilkakrotnie solą fizjologiczną. Wytnij przezścienny mięsień sercowy od bocznej ściany lewej komory w celu analizy histologicznej.
10. Napraw tkanki mięśnia sercowego buforowaną formaliną, a następnie odwodnij i zanurz w parafinie. Po pocięciu na skrawki o grubości 5 μm należy odparafinować próbki i wybarwić je hematoksyliną i eozyną (HE) oraz trichromem Massona.
11. Zmierz średnice komórek z odcinków podłużnych barwionych HE. Wyraź CVF jako procent obszaru barwionego kolagenem podzielony przez całkowitą powierzchnię tkanki w skrawkach barwionych trichromem Massona. Wybierz i policz losowo pięć pól o dużej mocy (400x) dla każdej sekcji. Rób zdjęcia cyfrowe i analizuj je za pomocą systemu cyfrowej analizy obrazu o wysokiej rozdzielczości.

Wyniki

Udana ablacja LBB:

Rysunek 2 przedstawia typowy elektrogram powierzchniowy i wewnątrzsercowy w trakcie ablacji cewnika. Średni zmierzony LBP-V wynosi 18,8 ±2,8 ms, czyli o około 10 ms krótsze niż wyjściowy interwał H-V (28,8 ±2,6 ms, p <0,01). Czas trwania zespołu QRS wydłużył się z 59,2 ±6,8 ms do 94,2 ±8,6 ms (p <0,01) po ablacji LBB. Utrata elektrogramu LBP potwierdziła powod...

Dyskusja

Kardiomiopatia rozstrzeniowa stanowi główną przyczynę niewydolności serca, która charakteryzuje się rozszerzeniem komór, dysfunkcją skurczową ze zmniejszoną LVEF oraz nieprawidłowościami w wypełnianiu rozkurczowym¹¹. Ponieważ przewlekła niewydolność serca wywołana tachykardią jest uznanym stanem klinicznym, szybka stymulacja przedsionka lub komory przez co najmniej 3 do 4 tygodni służy jako często stosowany model zwierzęcy do indukcji CHF¹¹. Zmiany hemodynamiczne zachodzą j...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Zamknięty system cewnika dożylnego (0,9 mm i razy; 25mm)	Becton Dickinson Medical	5264442	Używany jako igła do zatrzymywania żył
Pentobarbital sodu	Sigma-Aldrich Company	130205	Do znieczulenia
Maszynka do strzyżenia zwierząt	Wuhan Shernbao pet supplies Co., Ltd.	PGC-660	Do golenia włosów
Elektrokardiograf	Szanghaj fotoelektryczny medyczny instrument elektroniczny Co., Ltd.	ECG-6511	Do zapisu elektrokardiogramu
Echokardiograf	GE-Vingmed Ultrasound Company	VIVID E9	Do oceny echokardiograficznej
Oprogramowanie EchoPAC	GE healthcare	Version201	Analiza offline
Laryngoskop	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd		Intubacja ustno-tchawicy
Rurka dotchawicza	SIMS Portex Inc, Wielka Brytania	274093	Intubacja ustno-tchawicza
Respirator z cyklicznymi zmianami objętości	Newport Corporation	C100	Sztuczna wentylacja
Defibrylator/monitor HeartStart XL	Philips Medical Systems	M4735A	Monitor elektrokardiogramu podczas operacji
Nalewka z bromku benzalkoniowego	Shanghai Yunjia Pharmaceutical Co., Ltd.	H31022694	Używany do dezynfekcji skóry
Retraktor żeber	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd.		Do torakotomii
4-0 szew	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., LTD.	24L1005	Szew elektrody nasierdziowej LV
Szew 2-0/T	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., LTD.	11M0505	Szwy elektrod stymulacyjnych, powięzi, naczyń krwionośnych itp.
0-szwy	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., LTD.	11P0501	szwów skórnych
w proszku	North China Pharmaceutical Co., Ltd.
Aparat rentgenowski DSA	Philips	Allura Xper FD10	X-ray do fluoroskopii
, elektroda stymulująca LV	Medtronic, Inc.	LBT 4965
Elektroda stymulująca RV	St. Jude	Medical Tendril 1888
Elektroda stymulująca	RA St. Jude Medical	IsoFlex 1642T
Generator impulsów rozrusznika serca	Medtronic, Inc.	Enpulse E2DR01	Do szybkiego tempa RV
Generator impulsów CRT	St. Jude Medical	Anthem PM 3212	Do wydajności CRT
Wielokanałowy rejestrator elektrofizjologiczny	GE Medical Systems	2003232-004	Do elektrogramu powierzchniowego i wewnątrzsercowego
Moduł wejściowy cewnika	GE Medical Systems	301-00202-08	Przełączniki wielobiegunowe do stymulacji lub nagrywania
Generator częstotliwości radiowej	Johnson-Johnson Company	ST-4460	Do dostarczania prądu RF
Bezprzewodowa elektroda powrotna	Covidien	E7509	Do tworzenia obwodów prądowych
Cordis 6-Fr	osłona Johnson-Johnson Company	504-606X	Dostęp do cewnika mapującego
Osłona Cordis 7-Fr	Johnson-Johnson Company	504-607X	Dostęp do mapowania i cewnika ablacyjnego
Cewnik czterobiegunowy 6-Fr		Cewnik mapujący	F6QRA005RT firmy Johnson-Johnson Cewnik
ablacyjny sterowany 7-Fr 4 mm	. Jude Medical		402823 Cewnik do mapowania i ablacji
Prucka Cardio-Lab® 2000	GE Medical Systems	6.9.00.000	Pakiet oprogramowania do zapisu elektrogramu
Heparin	Haitong Pharmaceutical Co., Ltd	160505	Antykoagulant podczas ablacji cewnika
Cyfrowy system analizy obrazu	Leica Microsystems	Qwin V3	Do analizy histologicznej