Artykuł metodologiczny

Zastosowanie 1% barwnika błękitu metylenowego jako pojedynczej techniki w biopsji węzła wartowniczego raka piersi

DOI:

10.3791/57201

⸱

1 czerwca 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgical Oncology, Dharmais Cancer Hospital, 2Department of Anatomical Pathology, Dharmais Cancer Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W Indonezji biopsja węzła wartowniczego (SNB) nie jest rutynowo wykonywana w chirurgii raka piersi ze względu na ograniczenie w dostarczaniu znacznika radioizotopowego i izosulfanu lub opatentowanego niebieskiego barwnika (PBD). Aby pokonać tę przeszkodę, zastosowaliśmy 1% barwnik błękitu metylenowego (MBD) jako pojedynczy środek do mapowania węzłów wartowniczych (SN).

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W tym badaniu wstrzyknęliśmy 1% barwnika błękitu metylenowego (MBD) do przestrzeni podotoczkowej lub okołoguzowej piersi. W przypadku operacji oszczędzającej pierś (BCS) wykonano osobne nacięcie w dolnej linii włosów pachy w celu znalezienia węzłów wartowniczych (SN). W przypadku mastektomii SN zostały zidentyfikowane przez to samo nacięcie po mastektomii. SN zostały opisane jako niebieskie węzły lub węzły z niebieskimi kanałami limfatycznymi. Anatomiczny punkt orientacyjny pod pachą został wykorzystany w celu ułatwienia identyfikacji SN. Przerzuty SN oceniano za pomocą śródoperacyjnej analizy zamrożonych skrawków i badania histopatologicznego, ponieważ jest to złoty standard. Tutaj opisaliśmy MBD jako jedyną technikę w biopsji węzła wartowniczego raka piersi (SNB), która może być przydatna, gdy nie można dostarczyć znacznika radioizotopowego lub opatentowanego lub niebieskiego barwnika izosulfanowego (PBD).

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stan przerzutów do pachowych węzłów chłonnych (ALN) jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym w raku piersi. Rozwarstwienie pachowych węzłów chłonnych (ALND) było konwencjonalną procedurą oceny stanu przerzutowego ALNs1,2. Niestety, ALND powoduje zachorowalność u pacjentów, co obniża jakość życia, zwłaszcza poprzez zwiększenie ryzyka obrzęku limfatycznego po tym zabiegu3,4. Obecnie biopsja węzła wartowniczego (SNB) zastąpiła ALND do oceny stopnia zaawansowania pachowego ze względu na minimalną zachorowalność wśród pacjentów5. Najpowszechniejszą metodą wykonywania SNB jest użycie znacznika radioizotopowego i PBD6. W niektórych częściach świata, w tym w krajach rozwijających się, te środki znacznikowe mogą być trudne do zdobycia, a poszukiwanie alternatywnego środka znacznikowego ma kluczowe znaczenie dla rozwiązania problemu.

Początkowo MBD był używany przez Wonga i in. jako agent znacznikowy do mapowania węzłów wartowniczych (SNs)7. W badaniu z wykorzystaniem modelu kota, śródskórne wstrzyknięcie MBD wykazało słaby wychwyt limfatyczny, a błękit izosulfanowy został wybrany jako preferowany barwnik do mapowania węzła wartowniczego (SN)7. Niebieski barwnik metylenowy jest stosowany w raku piersi SNB od czasu pierwszego udanego raportu Simmons et al.8. Kilka badań wykazało również, że MBD jest korzystnym barwnikiem do identyfikacji SN oraz że wskaźniki fałszywie ujemne techniki MBD były porównywalne z radioizotopem lub PBD9,10,11. Mniej reakcji alergicznych i niższa cena to kolejne powody, dla których warto rozważyć jego użycie w mapowaniu SN12.

Ostatnio badaliśmy zastosowanie samego 1% MBD dla SNB w klinicznie ujemnym raku piersi. We wczesnych stadiach MBD ma korzystny wskaźnik identyfikacji i ujemną wartość predykcyjną13. Wstrzykujemy 2 ml 1% MBD w przestrzeń podotoczkową lub obszar okołoguzowy, jeśli w górnym zewnętrznym kwadrancie lub kompleksie otoczki brodawki sutkowej (NAC) piersi znajdowała się blizna po biopsji wycinającej. Węzły niebieskie i węzły inne niż niebieskie z niebieskimi kanałami limfatycznymi są klasyfikowane jako SN. Anatomiczny punkt orientacyjny pod pachą służy jako wskazówka do znalezienia SN. Badanie śródoperacyjne jest stosowane do oceny przerzutów, a SN są wysyłane do analizy histopatologicznej w oparciu o wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) 14.

Jeśli przypadki zostaną starannie wyselekcjonowane, a umiejętności wymagane do tej techniki zostaną zdobyte przez chirurgów i patologów, wielu pacjentów można by uratować przed szkodliwym działaniem ALND, zachowując przy tym korzystne warunki przeżycia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszystkie procedury, w tym u ludzi, zostały zatwierdzone przez Komitet Etyki Szpitala Onkologicznego Dharmais z numerem certyfikatu 040/KEPK/VII/2017. Wszyscy pacjenci podpisali formularze zgody i wyrazili zgodę na udział w tym badaniu.

UWAGA: Kryteriami włączenia są pacjenci z rozpoznaniem wczesnego raka piersi, z guzem w stadium T1-T2 bez badania palpacyjnego i ultrasonograficznym powiększeniem węzłów chłonnych (cNo). Kryteriami wykluczenia są: miejscowo zaawansowany rak piersi, otrzymana chemioterapia neoadiuwantowa lub hormonalna oraz ciąża.

1. Przygotowanie 1% barwnika błękitu metylenowego i technika iniekcji

  1. Wysterylizuj pole operacyjne po znieczuleniu pacjenta.
  2. Odessać 2 ml 1% barwnika błękitu metylenowego z fiolki za pomocą strzykawki o pojemności 3 ml.
  3. Narysuj linię, aby zaznaczyć dolną linię włosów pachowych poniżej bocznej granicy mięśnia piersiowego większego.
  4. Wstrzyknąć 2 ml 1% barwnika błękitu metylenowego do przestrzeni podotoczkowej piersi.
  5. Jeśli w górnym zewnętrznym kwadrancie piersi lub NAC znajduje się blizna, wstrzyknąć 2 ml 1% barwnika błękitu metylenowego okołośnie do miąższu piersi po bocznej stronie blizny w kierunku pachy za pomocą igły 23G pod kontrolą ultrasonograficzną z sondą liniową (12 MHz).
  6. Masuj pierś okrężnie w miejscu wstrzyknięcia przez 5 minut, a następnie kontynuuj wykonywanie zabiegu.

2. Technika biopsji węzła wartowniczego w chirurgii oszczędzającej piersi (BCS)

UWAGA: Operacja jest wykonywana u pacjenta, który przeszedł BCS i SNB.

  1. Przygotuj narzędzia chirurgiczne: monopolarną elektrokoagulację, kleszcze DeBakeya/kleszcze anatomiczne i retraktory.
  2. Naciąć skórę, tkankę podskórną i powięź.
  3. Znajdź niebieskie węzły lub niebieskie drogi limfatyczne. Podążaj za niebieskimi drogami, aż będą możliwe zidentyfikowanie niebieskich węzłów lub węzłów innych niż niebieskie z niebieskimi drogami limfatycznymi.
  4. Szukaj węzłów wartowniczych wzdłuż nerwu międzyżebrowego i bocznej żyły piersiowej, jeśli nie można znaleźć niebieskich węzłów lub niebieskich dróg limfatycznych.
  5. Ostrożnie wytnij węzły wartownicze i unikaj ich uszkodzenia.
  6. Zbadaj palpacyjnie przestrzeń pachową, aby znaleźć dodatkowe podejrzane złośliwe powiększenie węzłów chłonnych.

3. Technika biopsji węzła wartowniczego w mastektomii

UWAGA: Operacja jest wykonywana u pacjentki, która przeszła mastektomię i SNB.

  1. Naciąć skórę i tkankę podskórną.
  2. Utwórz płaty skórne.
  3. Usuń pierś z mięśnia piersiowego większego, aż dół pachowy będzie mógł być całkowicie odsłonięty.
  4. Naciąć powięź obojczykowo-pektoralną, aby znaleźć węzeł wartowniczy.
  5. Jeśli nie można znaleźć niebieskich dróg limfatycznych, znajdź węzeł wartowniczy wzdłuż nerwu międzyżebrowego i bocznego obszaru żyły piersiowej.
  6. Usuń węzeł wartowniczy.
  7. Poszukaj dodatkowych podejrzanych węzłów chłonnych za pomocą badania palpacyjnego.

4. Badanie śródoperacyjne

  1. Pokrój węzły chłonne nie grubsze niż 2 mm, równolegle do długiej osi.
  2. Wykonaj cytologię odcisku dotykowego z każdego węzła.
  3. Umieść wycinek chirurgiczny na metalowym krążku tkankowym i zanurz w żelowym podłożu o tej samej gęstości co zamrożona tkanka.
  4. Prześlij wszystkie węzły do badania sekcji zamrożonej (FS).
  5. Kategoryzuj stan przerzutów węzłów wartowniczych na dodatni lub ujemny i zgłoś go chirurgowi podczas operacji.

5. Badanie patomorfologiczne

  1. Wykonaj końcową ocenę patologiczną węzłów wartowniczych na skrawkach tkanek utrwalonych formaliną i zatopionych w parafinie.
  2. Sklasyfikuj przerzuty do węzłów wartowniczych zgodnie z 6. wydaniem podręcznika American Joint Committee on Cancer (AJCC). Makroprzerzuty (MAC) definiuje się jako złogi guza większe niż 2 mm, mikroprzerzuty (MiC) definiuje się jako złogi guza od 0,2 do 2 mm, izolowane komórki nowotworowe (ITC) definiuje się jako skupiska komórek nie większe niż 0,2 mm.
  3. Wykonaj seryjne cięcie i analizę immunohistochemiczną cytokeratyny, gdy istnieją wątpliwości co do zdefiniowania ITC.
  4. Zbadaj resztę pachowych węzłów chłonnych w podobny sposób.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym opracowaniu przedstawiamy wyniki zastosowania opisanej techniki. Dwa mililitry 1% MBD wstrzyknięto do głębokiej przestrzeni podareolarnej zgodnie ze standardową techniką iniekcji (Ryc. 1A). W przypadku wskazań do iniekcji okołoguzowej, należy ją przeprowadzić pod kontrolą USG (Ryc. 1B). Po wejściu do przestrzeni pachowej zaobserwowano niebieskie węzły chłonne lub niebieskie drogi limfatyczne. Podążanie za niebieskimi...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W nowoczesnej erze chirurgii raka piersi SNB zastąpił ALND jako standard opieki w przypadku stopnia zaawansowania pachowego we wczesnym raku piersi i ALND należy zrezygnować, jeśli SN są wolne od przerzutów14,15. Technika mapowania limfatycznego, która jest powszechnie stosowana w krajach rozwiniętych, polega na zastosowaniu znacznika radioizotopowego i PBD jako techniki skojarzonej lub pojedynczej16,17. ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy Muhammadowi, doktorowi medycyny za przygotowanie i asystę przy operacji, panu Ali Abdul Aziz, panu Adhitya Bayu i panu Arianandzie Hariadi za pomoc w przygotowaniu manuskryptu. Dziękujemy również panu Tegarowi Kharismie za jego pomoc w montażu wideo.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Metiblo 50mg/5mlLaboratories Sterop NVBE475217Barwnik metylenowy
Jednorazowa strzykawka z igłą - 3 ml (końcówka Luer Lock)Terumo Europe NVdvr-3414Strzykawka do wstrzykiwań
Platforma energetyczna ForceTriadMedtronicForceTriadKauteryzacja chirurgiczna
Żywica do zatapiania Shandon CryomatrixThermo (naukowa)6769006Mrożone Sekcja
Cryotome FSEThermo (naukowy)77210153
Stacja robocza do osadzania HistoStarThermo (naukowy)A81000001Badanie histopatologiczne
Finesse Me+Thermo (naukowy)A77510272
Gemini ASThermo (naukowy)A81500002
Benchmark GXVentana Medical Systems750-850immunohistochemii
XTVentana Medical Systems750-700
MikroskopOlympusModel BX53
UltrasonografPhillipsHD 7XE
Test porównawczy

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Giuliano, A. E., Han, S. H. Local and regional control in breast cancer: role of sentinel node biopsy. Advances in Surgery. 45 (1), 101-116 (2011).
  2. D'Angelo-Donovan, D. D., Dickson-Witmer, D., Petrelli, N. J. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a history and current clinical recommendations. Surgical Oncology. 21 (3), 196-200 (2012).
  3. McLaughlin, S. A., et al. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. Journal of Clinical Oncology. 26 (32), 5213-5219 (2008).
  4. Erickson, V. S., Pearson, M. L., Ganz, P. A., Adams, J., Kahn, K. L. Arm edema in breast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute. 93 (2), 96-111 (2001).
  5. Veronesi, U., Stafyla, V., Luiniand, A., Veronesi, A. Breast cancer: from "maximum tolerable" to "minimum effective" treatment. Frontiers of Oncology. 2, 1-5 (2012).
  6. Kim, T., Giuliano, A. E., Lyman, G. H. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a meta-analysis. Cancer. 106 (1), 4-16 (2006).
  7. Wong, J. H., Cagle, L. A., Morton, D. L. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Annals of Surgery. 214 (5), 637(1991).
  8. Simmons, R. M., Smith, S. M. R., Osborne, M. P. Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. The Breast Journal. 7 (3), 181-183 (2001).
  9. Nour, A. Efficacy of methylene blue dye in localization of sentinel lymph node in breast cancer patients. Breast Journal. 10 (5), 388-391 (2004).
  10. Varghese, P., et al. Methylene blue dye versus combined dye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localisation in early breast cancer. European Journal of Surgical Oncology. 33 (2), 147-152 (2007).
  11. Bakhtiar, N., Jaleel, F., Moosa, F. A., Qureshi, N. A., Jawaid, M. Sentinel lymph node identification by blue dye in patients with breast carcinoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 32 (2), 448(2016).
  12. Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgical. 189 (2), 236-239 (2005).
  13. Brahma, B., et al. The predictive value of methylene blue dye as a single technique in breast cancer sentinel node biopsy: a study from Dharmais Cancer Hospital. World journal of Surgical Oncology. 15 (1), 41(2017).
  14. Lyman, G. H., et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 32 (13), 1365-1383 (2014).
  15. Mamounas, E. P., Kuehn, T., Rutgers, E. J., von Minckwitz, G. Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer. Lancet. , (2014).
  16. Peek, M. C., et al. Is blue dye still required during sentinel lymph node biopsy for breast cancer? Ecancermedicalscience. , (2016).
  17. Lyman, G. H., et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 23 (30), 7703-7720 (2005).
  18. Masannat, Y., Shenoy, H., Speirs, V., Hanby, A., Horgan, K. Properties and characteristics of the dyes injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery. EJSO. 32 (4), 381-384 (2006).
  19. Brahma, B., Haryono, S. J., Ramadhan,, et al. Methylene blue dye as a single agent in breast cancer sentinel lymph node biopsy: initial study of cancer centre hospital. 19th Asian Congress of Surgery & SingHealth Surgical Congress. , (2013).
  20. Borgstein, P. J., Meijer, S., Pijpers, R. J., van Diest, P. J. Functional Lymphatic Anatomy for Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer Echoes from the Past and the Periareolar Blue Method. Annals of Surgery. 232 (1), 81(2000).
  21. Tuttle, T. M., et al. Subareolar Injection of 99mTc Facilitates Sentinel Lymph Node Identification. Annals of Surgical Oncology. 9 (1), 77-81 (2002).
  22. Suami, H., Pan, W. R., Taylor, G. I. Historical Review of Breast Lymphatic Studies. Clinical Anatomy. 22 (5), 531-536 (2009).
  23. Sadeghi, R., et al. Axillary concordance between superficial and deep sentinel node mapping material injections in breast cancer patients: systematic review and meta-analysis of the literature. Breast Cancer Research and Treatment. 144 (2), 213-222 (2014).
  24. Clough, K. B., et al. New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy. British Journal of Surgery. 97 (11), 1659-1665 (2010).
  25. Ueda, N., et al. Identification of sentinel lymph node location based on body surface landmarks in early breast cancer patients. Breast Cancer. 16 (3), 219-222 (2009).
  26. Kang, B., Jun, H., Lee, K., Lee, K., Kim, S. Clinical application of sentinel lymph node biopsy based on axillary anatomy in breast cancer: A single institution experience. The Breast. 23 (6), 812-815 (2014).
  27. Layfield, D. M., Agrawal, A., Roche, H., Cutress, R. I. Intraoperative assessment of sentinel lymph nodes in breast cancer. British Journal of Surgery. 98 (1), 4-17 (2011).
  28. Weaver, D. L. Pathology evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer: protocol recommendations and rationale. Modern Pathology. 23 (S2), S26(2010).
  29. Bishop, J. A., Sun, J., Ajkay, N., Sanders, M. A. G. Decline in Frozen Section Diagnosis for Axillary Sentinel Lymph Nodes as a Result of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Trial. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 140 (8), 830-835 (2015).
  30. Thevarajah, S., Huston, T. L., Simmons, R. M. A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. American Journal of Surgery. 189 (2), 236-239 (2005).
  31. Stradling, B., Aranha, G., Gabram, S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for sentinel lymph node localization. American Journal of Surgery. 184 (4), 350-352 (2002).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia raka piersibiopsja w z w ch onnych pachyoperacja oszcz dzaj ca piertechnika mastektomiiidentyfikacja w z a wartowniczegoanaliza sekcji zamro onejbadanie histopatologicznemapowanie limfatyczne

Powiązane artykuły